Keuhkokuumeen syyt

Yleisimmät keuhkokuumeen aiheuttajat ovat grampositiiviset ja gramnegatiiviset bakteerit, solunsisäiset patogeenit ja harvemmin sienet ja virukset. Nuorilla keuhkokuumeen aiheuttaa usein yksi ainoa patogeeni (monoinfektio), kun taas iäkkäillä potilailla ja samanaikaisia sairauksia sairastavilla keuhkokuumeen aiheuttavat usein bakteeri- tai virus-bakteeri-yhdistelmät (sekainfektio), mikä aiheuttaa vakavia vaikeuksia riittävän etiotrooppisen hoidon valinnassa.

Jokaiselle keuhkokuumeen muodolle (yhteisössä hankittu, sairaalassa hankittu jne.) on ominaista oma todennäköisimpien taudinaiheuttajien kirjo. Tämä on perusta sekä keuhkokuumeen nykyaikaiselle luokittelulle että empiirisen etiotrooppisen hoidon alkuperäisen valinnan periaatteille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Yhteisössä hankittu keuhkokuume

Tällä hetkellä on kuvattu useita kymmeniä mikro-organismeja, jotka kykenevät aiheuttamaan yhteisössä hankittua keuhkokuumetta. Johtava rooli annetaan sellaisille bakteeripatogeeneille kuin:

• pneumokokit (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• mykoplasmat (Mycoplasma-suvun bakteerit);
• klamydia (Chlamydophila tai Chlamydia pneumoniae);
• Legionella (Legionella-suvun bakteerit).

Luetellut taudinaiheuttajat aiheuttavat noin 70–80 % yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksista, ja pneumokokki on edelleen johtavassa asemassa aiheuttaen infektion 30–50 %:lla yhteisössä hankittua keuhkokuumetta sairastavista potilaista.

Pneumokokit ovat grampositiivisia bakteereja (diplokokkeja), joita ympäröi polysakkaridikapseli, joka estää opsonisaation ja sitä seuraavan makrofagien fagosytoosin. Merkittävässä osassa väestöä pneumokokit ovat yksi osa ylempien hengitysteiden normaalia mikroflooraa. Pneumokokkien oireettoman kantajuuden esiintyvyys aikuisilla on 2,5 % ja koulu- ja esikouluikäisillä lapsilla 56 %. Pneumokokit voivat levitä ilmassa olevien pisaroiden välityksellä sekä keuhkokuumepotilailta että bakteerien kantajilta.

Pneumokokkikeuhkokuumeen epidemioita havaitaan talvella ja ruuhkaisissa paikoissa (päiväkodit, sisäoppilaitokset, vankilat, armeijan kasarmit jne.). Suurin pneumokokkikeuhkokuumeen riski on iäkkäillä ihmisillä, joilla on samanaikaisia sisäelinten sairauksia.

Noin 5–10 % aikuisilla esiintyvistä yhteisössä hankituista keuhkokuumeista johtuu gramnegatiivisesta Haemophilus influenzae -bakteerista, erityisesti tupakoitsijoilla ja kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta sairastavilla potilailla. 6 kuukauden – 5 vuoden ikäisillä lapsilla Haemophilus influenzaen aiheuttaman yhteisössä hankitun keuhkokuumeen ilmaantuvuus on 15–20 % tai enemmän. Haemophilus influenzae leviää ilmassa olevien pisaroiden välityksellä. Kuten pneumokokit, Haemophilus influenzae ovat usein osa nenänielun normaalia mikrobistoa. Oireettoman kantajuuden ilmaantuvuus vaihtelee suuresti ja on 50–70 %.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) on gramnegatiivinen kokkobasilli, joka on suhteellisen harvinainen yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttaja (1–2 %:ssa tapauksista), pääasiassa henkilöillä, joilla on samanaikainen krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus. Moraxella on myös normaali suun ja nenänielun asukas. Tämän taudinaiheuttajan erityispiirre on beetalaktamaasi-antibiooteille resistenttien kantojen merkittävä esiintyvyys beetalaktamaasien aktiivisen tuotannon vuoksi.

Viime vuosina niin sanottujen "epätyypillisten" patogeenien - mykoplasmojen, klamydian, legionellan jne. - epidemiologinen merkitys on kasvanut merkittävästi. Solunsisäisinä patogeeneinä ne kykenevät lisääntymään makroorganismin solussa ja ylläpitämään korkeaa resistenssiä antibakteerisille lääkkeille.

Mykoplasmainfektio aiheuttaa useimmiten yhteisössä hankitun keuhkokuumeen lapsilla, nuorilla ja nuorilla (alle 35-vuotiailla), jotka asuvat eristyksissä tai osittain eristyksissä olevissa yhteisöissä (päiväkodit, koulut, sotilasyksiköt jne.). Mykoplasmakeuhkokuumeiden osuus voi olla 20–30 % tai enemmän kaikista yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksista, mikä usein aiheuttaa mykoplasmainfektioepidemioiden puhkeamisen näissä järjestäytyneissä yhteisöissä. Vanhemmissa ikäryhmissä mykoplasmat ovat harvemmin yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttaja (1–9 %).

Mykoplasmojen kahdella ominaisella biologisella ominaisuudella on käytännön merkitystä, ja ne selittävät tämän infektion resistenssin joillekin bakteerilääkkeille ja mykoplasman pitkäaikaisen pysyvyyden ihmiskehossa:

1. Mykoplasmoilla ei ole jäykkää ulkokalvoa, johon penisilliinit ja muut beetalaktaamiantibiootit ensisijaisesti kohdistuvat.
2. Mykoplasmat pystyvät sitoutumaan tiukasti tartunnan saaneen solun kalvoon ja siten "välttää" fagosytoosin ja makro-organismin luonnollisen puolustusjärjestelmän (makrofagien) solujen tuhoutumisen.
3. Makroorganismin solun sisällä mykoplasmat kykenevät lisääntymään.

Klamydia kuuluu myös "epätyypillisten" solunsisäisten patogeenien joukkoon.

Aikuisilla klamydia aiheuttaa noin 10–12 % yhteisössä hankituista keuhkokuumeista, ja ne ovat usein keskivaikeita tai vakavia. Nuoret ovat alttiimpia klamydiaaliselle keuhkokuumeelle. Klamydia tarttuu ihmisiin ilmassa olevien pisaroiden välityksellä, ja näiden mikro-organismien oireeton kolonisaatio ylähengitysteissä on epätodennäköistä. Klamydia pääsee elimistöön ja tunkeutuu soluihin muodostaen siellä sytoplasmisia sulkeumia – niin sanottuja alkeellisia ja retikulaarisia kappaleita. Jälkimmäisten solunsisäisen lisääntymisen kierto jatkuu 40–72 tuntia, minkä jälkeen isäntäsolu repeää.

Solujen väliseen tilaan tunkeutuvat klamydiat kykenevät infektoimaan uusia soluja aiheuttaen asteittaista vauriota makroorganismin soluissa ja vastaavan kudoksen ja elimen tulehdusreaktion. Klamydian pitkäaikainen pysyvyys solujen sisällä on myös mahdollista, eikä siihen toistaiseksi liity taudin kliinisiä ilmenemismuotoja.

Erityinen klamydiakeuhkokuumeen muoto on ornitoosi (psittakoosi), jonka aiheuttaa Chlamydia psittaci ja joka tarttuu ihmisiin tartunnan saaneiden lintujen kanssa kosketuksissa. Ornitoosikeuhkokuumeen esiintyvyys on enintään 1–3 %.

Legionellat aiheuttavat yhteisössä hankittua keuhkokuumetta 2–8 %:ssa tapauksista. Ne ovat aerobisia gramnegatiivisia sauvabakteereja, jotka luokitellaan "epätyypillisiksi" solunsisäisiksi patogeeneiksi. Ihmiskehoon päästyään ne tunkeutuvat soluihin ja lisääntyvät nopeasti, pääasiassa alveolaarisissa makrofageissa, polymorfonukleaarisissa neutrofiileissä ja veren monosyyteissä. Aivan kuten mykoplasmat, myös makroorganismin soluissa elävät legionellat ovat resistenttejä beetalaktaamiantibioottien vaikutukselle eivätkä alttiita fagosytoosille.

Luonnollisissa olosuhteissa legionella-bakteerit ovat yleisiä makean veden vesistöissä, mutta niillä on kyky asuttaa keinotekoisia vesistöjä - ilmastointilaitteita, vesiputkia, kompressoreita ja suihkuja, erilaisia teollisuus- ja kotitalousaerosolijärjestelmiä, mukaan lukien lääketieteelliset kiinteät aerosolilaitteet, joita käytetään esimerkiksi keuhkoputkien obstruktiivisen oireyhtymän hoitoon. Tartunta leviää yleensä ilmassa olevien pisaroiden välityksellä, mutta suora tartunta sairaalta henkilöltä on lähes mahdotonta, koska tartunnan levittämiseen tarvitaan hienojakoista aerosolia.

Legionella-keuhkokuume vaikuttaa useimmiten keski-ikäisiin ja iäkkäisiin ihmisiin, erityisesti jos heillä on samanaikaisia sairauksia ja riskitekijöitä, aiheuttaen yleensä vakavan keuhkokuumeen, jota on vaikea hoitaa beetalaktaamiantibiooteilla. Legionella-keuhkokuume on toiseksi yleisin kuolinsyy (pneumokokkikeuhkokuumeen jälkeen). Legionella-keuhkokuume on melko harvinainen lapsilla ja nuorilla, joilla ei ole samanaikaisia sairauksia.

Yleisin yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttaja on pneumokokki. Pneumokokit, Haemophilus influenzae ja Moraxella ovat osa ylempien hengitysteiden normaalia mikrobiflooraa, ja ne aiheuttavat melko usein oireettomia bakteerikantoja.

"Epätyypilliset" taudinaiheuttajat (mykoplasmat, klamydia ja legionella), jotka ovat solunsisäisiä taudinaiheuttajia, eivät kuulu suun ja nenänielun normaaliin mikrobiflooraan, vaikka ne makroorganismiin tartuttaessaan pystyvät säilymään pitkään solun sisällä ja säilyttämään korkean resistenssin antibakteeriselle hoidolle. Mykoplasmat ja klamydia aiheuttavat useimmiten keuhkokuumetta nuorilla ja legionella keski-ikäisillä ja iäkkäillä potilailla. Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen epidemioita havaitaan useimmiten eristyksissä tai osittain eristyksissä elävien ryhmien ihmisillä.

Luetellut taudinaiheuttajat ovat yleisimpiä yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttajia. Harvemmin (5–15 %:ssa tapauksista) etiologisena tekijänä toimivat jotkut Enterobacillus-sukuun kuuluvat gramnegatiiviset bakteerit, Staphylococcus aureus, anaerobiset bakteerit, Pseudomonas aeruginosa ja muut. Niiden rooli yhteisössä hankitun keuhkokuumeen etiologiassa kasvaa vanhemmilla ikäryhmillä ja henkilöillä, joilla on samanaikaisia kroonisia sisäelinten sairauksia.

Staphylococcus aureus on suhteellisen harvinainen yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttaja (noin 3–5 %), mutta sen aiheuttamat keuhkokuumeet ovat vakavia ja yleensä tuhoavat keuhkokudosta. Staphylococcus aureus on grampositiivinen kokki, joka muodostaa viinirypäleterttujen muotoisia ryppäitä. Stafylokokki-infektio on yleisempi talvella, ja 40–50 %:ssa tapauksista se liittyy virusinfektioon (ARI, influenssa). Iäkkäät potilaat, huumeidenkäyttäjät, kystistä fibroosia sairastavat potilaat ja potilaat, joilla on samanaikaisia kroonisia sairauksia, ovat alttiimpia stafylokokkikeuhkokuumeelle.

Enterobakteriaceae-heimon gramnegatiiviset enterobakteerit (Klebsiella ja E. coli) ovat erittäin virulentteja ja voivat aiheuttaa vakavan sairauden, jonka kuolleisuus on 20–30 %. Tiedetään, että gramnegatiivisia enterobakteereja esiintyy myös ylähengitysteiden normaalissa mikrobistossa, ja niiden määrä lisääntyy iän myötä. Enterobakteerien aiheuttama yhteisössä hankittu keuhkokuume kehittyy yleensä iäkkäillä, heikentyneillä potilailla, hoitokodeissa asuvilla, joilla on vakavia samanaikaisia keuhko- ja sydänsairauksia (keuhkoahtaumatauti, krooninen sydämen vajaatoiminta jne.).

Klebsiella pneumoniae aiheuttaa usein keuhkokuumetta kroonisesta alkoholismista kärsivillä miehillä.

Escherichia coli tartuttaa useimmiten keuhkokudosta ja leviää sinne hematogeenisesti keuhkojen ulkopuolisesta infektiosta, joka sijaitsee ruoansulatuskanavassa, virtsateissä jne. Altistavia tekijöitä ovat myös diabetes mellitus, munuaisten vajaatoiminta, krooninen sydämen vajaatoiminta jne.

Anaerobiset bakteerit (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. jne.) ovat myös osa ylempien hengitysteiden normaalia mikrobiflooraa. Näiden taudinaiheuttajien aiheuttama keuhkokuume kehittyy ylempien hengitysteiden sisällön massiivisen aspiraation seurauksena potilailla, joilla on neurologisia sairauksia, joihin liittyy tajunnan ja nielemisvaikeuksia, alkoholismista, huumeriippuvuudesta tai unilääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden väärinkäytöstä kärsivillä henkilöillä. Kariesta tai parodontiittia esiintyminen näillä potilailla lisää merkittävästi suurten anaerobisten bakteerimäärien aspiraation ja aspiraatiokeuhkokuumeen kehittymisen riskiä.

Pseudomonas aeruginosa aiheuttaa harvoin yhteisössä hankittua keuhkokuumetta. Infektio voi levitä aspiraation ja hematogeenisen tartunnan kautta. Yleensä Pseudomonas aeruginosan aiheuttama sairaalakeuhkokuume kehittyy potilailla, joilla on bronkiektasia, kystinen fibroosi ja jotka saavat kortikosteroidihoitoa. Pseudomonas aeruginosan aiheuttamalle keuhkokuumeelle on ominaista vaikea kulku ja korkea kuolleisuus.

Siten erityinen kliininen ja epidemiologinen tilanne, jossa yhteisössä hankittu keuhkokuume kehittyi - potilaiden ikä, samanaikaisten sairauksien esiintyminen ja jotkut riskitekijät (alkoholismi, tupakointi, huumeriippuvuus) määräävät suurelta osin sen, mikä taudinaiheuttajista on yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttaja tietyssä erityistapauksessa.

Todennäköisimmät yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aiheuttajat kliinisestä ja epidemiologisesta tilanteesta sekä riskitekijöiden esiintymisestä riippuen

Kliininen ja epidemiologinen tilanne ja riskitekijät	Todennäköisimmät taudinaiheuttajat
6 kuukauden – 6 vuoden ikäiset lapset	Pneumokokki. Stafylokokki. Haemophilus influenzae. Moraxella. Hengitystievirukset. Mykoplasmat
7–15-vuotiaat lapset	Pneumokokki. Haemophilus influenzae. Moraxella. Hengitystievirukset. Mykoplasma. Klamydia
Ikä 16–25 vuotta	Mykoplasma. Klamydia. Pneumokokki
Ikä yli 60 vuotta	Pneumokokki. Haemophilus influenzae. Gramnegatiiviset enterobakteerit
Talviaikana, eristyksissä oleminen ryhmässä	Pneumokokki
Keuhkokuumeen puhkeaminen influenssaepidemian aikana	Pneumokokki. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Virus-bakteeri-yhteydet
Keuhkokuumeepidemia sotilasyksikössä	Pneumokokki. Klamydia. Adenovirukset. Mykoplasmat. Virus-bakteeri-yhteydet
Keuhkokuumeepidemia turvakodeissa ja vankiloissa	Pneumokokki. Mycobacterium tuberculosis
Keuhkokuume-epidemia hoitokodeissa	Klamydia. Pneumokokki. Influenssa A -virus. Virus-bakteeri-yhteydet
Hoitokotien potilaat (satunnaisia keuhkokuumetapauksia)	Pneumokokki. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobit. Klamydia.
Äskettäinen oleskelu hotelleissa, joissa on käytetty ilmastointia ja suljettuja vesihuoltojärjestelmiä	Legionella
Tupakointi, keuhkoahtaumataudin esiintyminen	Pneumokokki. Haemophilus influenzae. Mykoplasma. Legionella.
Hengitysteiden tukkeuman esiintyminen	Anaerobit. Pneumokokki. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronkiektasia ja kystinen fibroosi	Pseudomonas aeruginosa ja Staphylococcus aureus
Alkoholismi	Pneumokokki. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaerobit
Suonensisäinen huumeiden käyttö	Staphylococcus aureus. Anaerobit. Mycobacterium tuberculosis. Pneumokokki
Antibakteerinen hoito edellisen 3 kuukauden aikana	Penisilliiniresistentit pneumokokkikannat. Pseudomonas aeruginosa
Viimeaikaiset kontaktit lintujen kanssa	Chlamydia psittaci
Äskettäinen kontakti kissojen, nautojen, lampaiden ja vuohien kanssa	Chlamydia burnetii
Diabetes mellitus, diabeettinen ketoasidoosi	Pneumokokki. Staphylococcus aureus
Parodontiitti, karies	Anaerobiset bakteerit
Lisääntynyt aspiraatioriski (aivohalvaukset, neurologiset sairaudet, tajunnan heikkeneminen jne.)	Anaerobiset bakteerit

Huomautus: * - hengitystievirukset: PC, influenssa, parainfluenssa, adenovirukset, enterovirukset.

Taulukossa esitetyt tiedot voivat kaikesta epävarmuudestaan huolimatta olla hyödyllisiä valittaessa alkuperäistä empiiristä etiotrooppista hoitoa sekä optimaalista valintaa keuhkokuumeen aiheuttajien todentamiseksi tarvittavista diagnostisista testeistä.

On lisättävä, että yhteisössä hankitun keuhkokuumeen etiologisen tekijän ja taudin vakavuuden välillä on myös tietty keskinäinen riippuvuus.

Vaikeaa yhteisössä hankittua keuhkokuumetta sairastavilla potilailla yleisimmät taudinaiheuttajat ovat:

• pneumokokit
• Staphylococcus aureus
• legionella
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sairaalaan hankittu (nosokomiaalinen) keuhkokuume

Sairaalassa hankittu (nosokomiaalinen) keuhkokuume johtuu useimmissa tapauksissa potilaiden, mukaan lukien antibiooteille altistuneiden potilaiden, erittäin virulenttista autogeenisesta mikrofloorasta tai sairaalassa kiertävistä patogeenisistä mikro-organismien kannoista:

• pneumokokki (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• anaerobiset bakteerit (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Yksittäisten sairaalainfektioiden aiheuttajien havaitsemistiheys.

Herätin	Havaitsemisaste, %
Streptococcus pneumoniae	10–16.3
Staphylococcus aureus	2.7-30
Escherichia coli	17.3–32.3
Legionella pneumophila	Jopa 23
Proteus vulgaris	8.2–24
Klebsiella pneumoniae	8.2–12
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaerobinen kasvisto	5–10

Taulukko osoittaa, että sairaalassa hankitun keuhkokuumeen taudinaiheuttajista gramnegatiivisten mikrofloorajen ja anaerobisten bakteerien osuus on erittäin korkea, mikä yleensä aiheuttaa vaikean sairaalakeuhkokuumeen kehittymisen, jolle on ominaista korkea kuolleisuus. Esimerkiksi Klebsiellan, Escherichia colin tai Staphylococcus aureuksen aiheuttaman keuhkokuumeen sairaalakuolleisuus on 32–36 % ja Pseudomonas aeruginosan aiheuttaman infektion tapauksessa 51–70 %.

Kuten yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksessa, sairaalainfektion aiheuttavan taudinaiheuttajan tyyppi riippuu pitkälti kliinisestä tilanteesta, jossa tauti kehittyy. Esimerkiksi yleisimmät aspiraatiokeuhkokuumeen syyt sairaaloissa potilailla, joilla on tajunnan heikkenemistä, ruoansulatuskanavan tai hermo-lihassairauksia, jotka johtuvat patogeenisten mikro-organismien pääsystä alempaan hengitysteihin, ovat:

• anaerobiset mikro-organismit (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (usein antibiooteille vastustuskykyiset kannat);
• gramnegatiiviset euterobakteerit (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

On muistettava, että aspiraatiosairaalakeuhkokuumeen aiheuttavien taudinaiheuttajien kirjo on jonkin verran erilainen kuin aspiraation seurauksena syntyneen sairaalakeuhkokuumeen aiheuttavien taudinaiheuttajien kirjo. Jälkimmäisiä aiheuttavat anaerobisten taudinaiheuttajien lisäksi useammin Staphylococcus aureus ja Pneumococcus.

Tällä hetkellä erotetaan myös erityinen sairaalakeuhkokuumeen muoto, joka kehittyy potilailla, jotka saavat keuhkojen tekohengitystä (AVL), ja jota kutsutaan ventilaattoriin liittyväksi keuhkokuumeeksi (VAP). Tässä tapauksessa erotetaan varhainen VAP, joka kehittyy alle 7 päivän kuluttua ALV:n alkamisesta, ja myöhäinen VAP, joka ilmenee, kun ALV kestää yli 7 päivää. Näiden kahden ventilaattoriaspiraatiokeuhkokuumeen tärkein ero on näiden sairaalakeuhkokuumeen muotojen etiologinen heterogeenisuus (RG Wunderik).

Varhaisen ventilaattoriaspiraatiokeuhkokuumeen yleisimmät aiheuttajat ovat pneumokokit, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ja anaerobiset bakteerit. Myöhäisessä ventilaattoriaspiraatiokeuhkokuumeessa lääkeresistentit Enterobacteriaceae-, Pseudomonas aeruginosa-, Acinetobacner spp.- ja metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) -kannat ovat merkittävämpiä.

Sairaalakeuhkokuumeen aiheuttajien kirjo riippuu pitkälti potilaan sairaalaprofiilista sekä sairaalahoidon kohteena olevan patologian luonteesta. Siten urologisen profiilin omaavilla potilailla sairaalakeuhkokuumeen aiheuttajat ovat useimmiten Escherichia coli, Proteus ja enterokokit, hematologisilla potilailla Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ja Staphylococcus aureus. Leikkauksen läpikäyneillä potilailla sairaalakeuhkokuumeen aiheuttavat useimmiten Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus ja Pseudomonas aeruginosa. Sairaalakeuhkokuumeen aiheuttaja potilailla, joilla on kroonisia bronkopulmonaalijärjestelmän sairauksia, on useimmiten enterokokit, Pseudomonas aeruginosa ja Klebsiella.

Sairaaloissa kehittyvät "epätyypilliset" keuhkokuumeet johtuvat useimmiten legionellainfektiosta. Taudin kehittymisen riski kasvaa potilailla, jotka ovat saaneet pitkään glukokortikoidihoitoa tai sytostaattihoitoa, sekä käytettäessä sairaalassa itsenäisiä vesihuoltolähteitä. On muistettava, että mykoplasmat ja klamydia ovat hyvin harvoin sairaalakeuhkokuumeen aiheuttajia.

Pitkäaikaista antibioottihoitoa tai glukokortikoideja saavilla potilailla sairaalainfektion aiheuttaman keuhkokuumeen voivat aiheuttaa sienet, kuten Aspergillus spp.

Sairaalakeuhkokuumeen viruksen aiheuttama etiologia liittyy influenssavirusten A ja B sekä RSV:n aiheuttamiin infektioihin, vaikka keuhkojen parenkyymin "puhtaasti" viruksen aiheuttaman vaurion todennäköisyys on kyseenalainen. Kuten yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksessa, sairaalapotilaiden virusinfektiot ovat ilmeisesti tekijä, joka myötävaikuttaa heidän oman puolustusmekanisminsa heikkenemiseen ja edistää sairaalakeuhkokuumeelle ominaisen bakteeri-infektion kehittymistä.

On korostettava, että sairaalainfektion aiheuttavan keuhkokuumeen likimääräisen aiheuttajan suositukset ovat luonteeltaan vain yleisimpiä ja todennäköisimpiä. Näiden taudinaiheuttajien kirjo ja niiden herkkyys antibakteeriselle hoidolle voivat vaihdella merkittävästi eri laitoksissa ja jopa saman sairaalan eri osastoilla, mikä tulisi ottaa huomioon empiiristä etiotrooppista hoitoa määrättäessä.

Sairaalakeuhkokuumeiden todennäköisimmät aiheuttajat riippuvat kliinisestä tilanteesta, jossa keuhkokuume kehittyi.

Kliiniset tilanteet	Todennäköisimmät taudinaiheuttajat
Reparatiivinen keuhkokuume potilailla, joilla on heikentynyt tajunta, ruoansulatuskanavan sairaudet, neuromuskulaariset sairaudet jne.	Anaerobit: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Gramnegatiiviset enterobasillit: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
Varhainen VAP	Pneumokokki. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobiset bakteerit
Myöhäinen VAP	Enterobakteerit. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter-lajit. Staphylococcus aureus
Pysy urologisessa sairaalassa	Escherichia coli. Proteus. Enterokokit.
Hematologiset potilaat	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa ja Staphylococcus aureus
Leikkauksen jälkeinen aika	Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus ja Pseudomonas aeruginosa.
Liittyvät krooniset keuhkoputkien ja keuhkojen sairaudet	Enterokokit. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
"Epätyypillinen" keuhkokuume potilailla, jotka ovat saaneet glukokortikoideja, sytostaattisia lääkkeitä jne. pitkään.	Legionella
Autonomisten vesilähteiden ja ilmastointilaitteiden käyttö sairaalassa	Legionella
Potilaat, jotka ovat käyttäneet antibiootteja tai glukokortikoideja pitkään	Sienet (Aspergillus-lajit)

Keuhkokuume kehittyi immuunipuutostilojen taustalla

Immuunijärjestelmän häiriöt ovat erittäin yleisiä kliinisessä käytännössä. AIDSin lisäksi yleisimmät immuunipuutostilojen syyt ovat:

1. Pahanlaatuiset kasvaimet.
2. Elin- tai luuytimensiirto.
3. Synnynnäinen tai hankittu humoraalinen tai soluvälitteinen immuunipuutos (multippeli myelooma, hankittu hypogammaglobulipemia, hypogammaglobulipemiaan liittyvä tymooma, selektiivinen: IgA- tai IgG-puutos, krooninen lymfosyyttinen leukemia, lymfogranulomatoosi, hankittu ihmisen immuunipuutos (HIV).
4. Krooniset sairaudet tai kliiniset tilat:
   • diffuusi sidekudossairaudet;
   • Keuhkoahtaumatauti;
   • diabetes mellitus;
   • munuaisten vajaatoiminta;
   • maksan vajaatoiminta;
   • amyloidoosi;
   • kortikosteroidihoito;
   • beryllioosi;
   • vanhuus.

Erilaisissa immuunipuutostiloissa, mukaan lukien lääkkeiden käyttöön liittyvissä, kaikki keuhkosairauksien syntymistä estävät ihmisen puolustusjärjestelmän lenkit häiriintyvät. Tämä tarkoittaa suuontelon mikroflooran normaalin koostumuksen muutosta, trakeobronkiaalisen eritteen limakalvokuljetuksen häiriintymistä, paikallisten epäspesifisten puolustusmekanismien vaurioitumista (komplementin ja sekretorisen IgA:n, alveolaaristen makrofagien pitoisuuksien laskua) sekä spesifisten (humoraalisten ja soluvälitteisten) puolustusmekanismien vaurioitumista. Tämä luo edellytykset patogeenisten ja opportunististen mikro-organismien kolonisaatiolle alempien hengitysteiden alueella ja keuhkoparenkyymin tulehduksen esiintymiselle.

Yleisimmät keuhkokuumetta immuunipuutostiloissa olevilla aiheuttavat taudinaiheuttajat ovat:

• Hemophilus influenzae;
• Legionella-lajit;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• alkueläimet;
• sienet;
• virukset (herpesvirus, sytomegalovirus);
• Mycobacterium tuberculosis.

Pneumocystis carinin aiheuttama keuhkokuume on erityisen tappava. Suhteellisen nuorilla ja keski-ikäisillä potilailla jopa 20–30 % immuunipuutostilojen taustalla kehittyvistä keuhkokuumeista johtuu "epätyypillisistä" solunsisäisistä taudinaiheuttajista:

• Mykoplasma;
• Legionella-lajit;
• Klamydia-lajit.

Iäkkäillä potilailla mykoplasma ei kuitenkaan juuri koskaan aiheuta keuhkokuumeen (EL Aronseu) kehittymistä, ja merkittävimmät taudinaiheuttajat ovat edelleen pneumokokit, Haemophilus influenzae ja virukset.

On muistettava, että pitkäaikainen kemoterapia-aineiden tai suurten kortikosteroidiannosten käyttö lisää Pneumocystis carinan tai Nocardia-steroidien aiheuttaman keuhkokuumeen riskiä.