Gestoosi - Hoito

Turvotuksen sattuessa hoito voidaan suorittaa synnytystä edeltävillä klinikoilla. Raskaana olevat naiset, joilla on pre-eklampsia, pre-eklampsia tai eklampsia, tulee hoitaa synnytyssairaaloissa, jotka sijaitsevat moniammatillisissa sairaaloissa, joissa on tehohoitoyksikkö ja keskosten hoito-osasto, tai perinataalikeskuksissa.

Raskaana olevien naisten hoito perustuu gestosiksen toissijaisten ilmentymien oireiden ja merkkien hoitoon, jonka tavoitteena on vähentää äidin ja sikiön komplikaatioiden esiintyvyyttä.

Gestoosin hoidon periaatteisiin kuuluvat terapeuttisen ja suojaavan hoito-ohjelman luominen, elintärkeiden elinten toiminnan palauttaminen sekä nopea ja hellävarainen synnytys.

Terapeuttisen ja suojaavan järjestelmän luominen suoritetaan normalisoimalla keskushermoston toimintaa.

Elintärkeiden elinten toiminnan palauttaminen yhdessä verenpainetta alentavan, infuusio-verensiirto- (ITT) ja vieroitushoidon kanssa, veden ja suolan aineenvaihdunnan normalisointi, veren reologiset ja hyytymisominaisuudet, kohdun ja istukan verenkierron parantaminen sisältää solukalvojen rakenteellisten ja toiminnallisten ominaisuuksien normalisoinnin.

Gestoosin hoito on tällä hetkellä suoritettava seuraavien valvonnassa:

• CVP (3–4 cm H2O:n sisällä);
• diureesi (vähintään 35 ml/h);
• veren pitoisuusindikaattorit (hemoglobiini vähintään 70 g/l, hematokriitti vähintään 0,25 l/l, punasolujen lukumäärä vähintään 2,5 × 10 ¹² /l ja verihiutaleiden lukumäärä vähintään 100 × 10 ⁹ /l);
• biokemialliset veriparametrit (kokonaisproteiini vähintään 60 g/l, alkalinen fosfataasi, ASAT, ALAT, kokonaisbilirubiini, kreatiniini fysiologisen normin rajoissa määritysmenetelmästä riippuen);
• elektrolyytit (K ⁺ enintään 5,5 mmol/l, Na ⁺ enintään 130–159 mmol/l). Keskushermoston toiminta normalisoituu rauhoittavilla ja psykotrooppisilla hoidoilla.

Lievää tai kohtalaista preeklampsiaa sairastavilla potilailla, joilla ei ole ekstragenitaalista patologiaa, etusijalla ovat kasviperäiset rauhoittavat lääkkeet (valeriaanan juurakot juurineen tai valerianan juurakkotinktuura 3 kertaa päivässä; äitiyrtti - nestemäinen uute - 20 tippaa 3-4 kertaa; pionin juurakoista, juurakoista ja juurista tehty tinktuura - 1 tl 3 kertaa) yhdessä unilääkkeiden (nitrasepaami 1 tabletti yöllä) tai rauhoittavien lääkkeiden (diatsepaami, oksatsepaami) kanssa annoksina tilasta riippuen.

Kohtalaisen preeklampsian ja preeklampsian tapauksessa kaikki alkuperäiset manipulaatiot suoritetaan neuroleptoanalgesian taustalla käyttäen bentsodiatsepiinien rauhoittavia aineita, neuroleptejä, kipulääkkeitä, antihistamiineja, barbituraatteja tarpeen mukaan.

Intubaatio ja tekohengitys ovat aiheellisia eklampsian ja sen komplikaatioiden yhteydessä. Leikkauksen jälkeisenä aikana äiti voidaan siirtää itsenäiseen hengityshoitoon aikaisintaan 2 tuntia synnytyksen jälkeen ja vasta systolisen verenpaineen vakiintuessa (enintään 140–150 mmHg), keskuslaskimopaineen, sykkeen ja diureesinopeuden normalisoituessa (yli 35 ml/h) tajunnan palautuessa.

Gamma-hydroksibutyyrihapon, kalsiumsuolan, käyttö on vasta-aiheista, koska se kykenee aiheuttamaan valtimoverenpainetta ja psykomotorista agitaatiota.

Verenpainetta alentavaa hoitoa annetaan, kun systolinen verenpaine ylittää raskautta edeltävän lähtötason 30 mmHg ja diastolinen verenpaine 15 mmHg. Tällä hetkellä suositellaan seuraavaa:

• kalsiumkanavan salpaajat (magnesiumsulfaattia jopa 12 g/vrk, verapamiilia 80 mg 3 kertaa päivässä, amlodipiinia 5 mg 1 kerran päivässä);
• adrenergisten reseptorien salpaajat ja stimulantit (klonidiini 150 mg 3 kertaa päivässä, betaksololi 20 mg 1 kerran päivässä, nebivololi 2,5 mg 2 kertaa päivässä);
• vasodilataattorit (hydralatsiini 10–25 mg 3 kertaa päivässä, natriumnitroprussidi 50–100 mikrog, prazosiini 1 mg 1–2 kertaa päivässä);
• ganglioblokkerit (atsametoniumbromidi 5% 0,2–0,75 ml, heksametoniumbentsosulfonaatti 2,5% 1–1,5 ml).

Lievässä gestoosissa käytetään monoterapiaa (kalsiumantagonistit, kouristuslääkkeet); kohtalaisessa gestoosissa käytetään monimutkaista hoitoa 5–7 päivän ajan, minkä jälkeen siirrytään monoterapiaan, jos vaikutusta havaitaan.

Seuraavat yhdistelmät ovat tehokkaimpia:

• kalsiumkanavan salpaajat + klonidiini (85 %);
• vasodilataattorit + klonidiini (82 %).

Vaikeissa preeklampsia- ja eklampsiamuodoissa, mukaan lukien pre-eklampsia ja eklampsia, suoritetaan monimutkainen verenpainelääkitys. Alhaisilla keskushermoston painearvoilla (alle 3 cm H2O) verenpainelääkitystä tulisi edeltää ITT-hoito. Magnesiumsulfaatti on ensisijainen lääke. Aloitusannos on 2,5 g kuiva-ainetta. Magnesiumsulfaatin kokonaisvuorokausiannos on vähintään 12 g laskimoon hengitystiheyden, tunnin diureesin ja polven refleksiaktiivisuuden hallinnassa. Kalsiumantagonisteja voidaan käyttää samanaikaisesti magnesiumsulfaatin kanssa: verapamiilia 80 mg/vrk tai amlodipiinia 5-10 mg/vrk. Kalsiumantagonisteja voidaan yhdistää klonidiinin kanssa yksilöllisellä annoksella. Jos verenpainelääkityksestä ei ole vaikutusta, käytetään lyhytvaikutteisia gangliosalpaajia (atsametoniumbromidi) tai nitraattijohdannaisia (natriumnitroprussidi).

Infuusio-verensiirtohoitoa (ITT) käytetään verenkierron tilavuuden, plasman kolloidisen osmoottisen paineen, veren reologisten ja hyytymisominaisuuksien sekä makro- ja mikrohemodynaamisten parametrien normalisoimiseen.

• Kiteiden (Mafusol - kaliumkloridi + magnesiumkloridi + natriumkloridi + natriumfumaraatti, Khlosol - natriumasetaatti + natriumkloridi + kaliumkloridi) lisäksi ITT sisältää myös infukolia.
• Kolloidien ja kristalloidien suhde ja ITT:n tilavuus riippuvat hematokriittiarvosta (vähintään 0,27 l/l ja enintään 0,35 l/l), diureesista (50–100 ml/h), keskuslaskimopaineesta (vähintään 3–4 cm H2O), hemostaasin parametreista (antitrombiini III:n taso vähintään 70 %, endogeeninen hepariini vähintään 0,07 U/ml), valtimopaineesta ja plasman proteiinipitoisuudesta (vähintään 50 g/l).

Jos kolloidit ovat vallitsevia ITT-koostumuksessa, komplikaatiot, kuten kolloidinen nefroosi ja paheneva verenpainetauti, ovat mahdollisia; kristalloidien yliannostuksen yhteydessä kehittyy hyperhydraatio.

ITT:tä suoritettaessa nesteen annon nopeus ja sen suhde diureesiin ovat tärkeitä. Infuusion alussa liuosten antonopeus on 2–3 kertaa suurempi kuin diureesin, ja myöhemmin nesteen annon aikana tai lopussa virtsan määrän tunnissa tulisi ylittää annetun nesteen määrä 1,5–2 kertaa.

Lievässä tai kohtalaisessa gestoosissa virtsanerityksen normalisoimiseksi, jos vuodeleposta ei ole hyötyä, käytetään diureettisia yrttiuutteita (katajanmarjat, 1 rkl 3 kertaa päivässä, sianpuolukan lehdet, 30 ml 3 kertaa päivässä, peltokorte, ortosifonin lehdet, puolukan lehdet, sinisen ruiskaunokin kukat, koivun nuput) ja yrttidiureetteja (lespedeza capitata -tinktuura, lespedeza bicolor -versot) 1–2 teelusikallista päivässä.

Jos jälkimmäiset ovat tehottomia, määrätään kaliumia säästäviä diureetteja (hydroklooritiatsidi + triamtereeni, 1 tabletti 2-3 päivän ajan).

Salureetteja (furosemidi) määrätään kohtalaiseen ja vaikeaan preeklampsiaan, kun keskuslaskimopaine palautuu 3–4 cm H2O:hon, veren kokonaisproteiinipitoisuus on vähintään 50 g/l, nesteytys on riittävä ja diureesi on alle 30 ml/h.

Jos furosemidin antaminen maksimiannoksella (500 mg/vrk jaettuina annoksina) ei tehoa, nestehukan poistamiseksi käytetään eristettyä ultrafiltraatiota.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan sattuessa potilas siirretään hemodialyysiin erikoistuneelle nefrologian osastolle. Veren reologisten ja hyytymisominaisuuksien normalisointiin tulisi sisällyttää jokin verihiutaleiden muodostusta estävä lääke. Määrätään dipyridamolia (2 tablettia 3 kertaa) tai pentoksifylliiniä (1 tabletti 3 kertaa) tai ksantinolinikotinaattia (1 tabletti 3 kertaa) tai asetyylisalisyylihappoa. Dipyridamoli on yksi tehokkaimmista lääkkeistä, se korjaa istukan verenkiertoa, estää istukan dystrofiaa ja poistaa sikiön hypoksian. Voidaan käyttää antikoagulantteja - pienimolekyylipainoisia hepariineja (kalsiumnadropariini, natriumenoksapariini, natriumdaltepariini). Verihiutaleiden muodostusta estäviä lääkkeitä käytetään aluksi suonensisäisinä liuoksina, sitten tabletteina, vähintään 1 kuukauden ajan.

Pienimolekyylipainoisten hepariinien (kalsiumnadropariini, natriumenoksapariini, natriumdaltepariini) käyttöaiheet ovat endogeenisen hepariinin pitoisuuden lasku 0,07–0,04 U/ml:aan tai sen alle, antitrombiini III:n pitoisuus 85,0–60,0 %:iin tai sen alle, tromboelastogrammin mukainen kronometrinen ja rakenteellinen hyperkierto sekä verihiutaleiden aggregaation lisääntyminen 60 %:iin tai sen yli. Pienimolekyylipainoisia hepariineja käytetään silloin, kun veren hyytymisominaisuuksien dynaaminen laboratorioseuranta on mahdollista. Niitä ei tule käyttää trombosytopeniassa eikä vaikeassa verenpainetaudissa (verenpaine 160/100 mmHg tai enemmän), koska verenvuotoriski on olemassa.

Solukalvojen rakenteellisten ja toiminnallisten ominaisuuksien sekä solujen aineenvaihdunnan normalisointi suoritetaan antioksidanttien (E-vitamiini, aktovegiini, solkoseryyli) ja monityydyttymättömiä rasvahappoja sisältävien kalvostabilisaattoreiden (fosfolipidit, soijaöljy + triglyseridit, omega-3-triglyseridit [20 %]) avulla.

Lievää gestoosia sairastavien raskaana olevien naisten solukalvojen rakenteellisten ja toiminnallisten häiriöiden korjaus saavutetaan sisällyttämällä hoitokompleksiin tabletteja (E-vitamiinia jopa 600 mg/vrk) sekä fosfolipidejä (2 tippaa 3 kertaa päivässä).

Keskivaikeassa ja vaikeassa gestoosissa kalvoaktiivisia aineita annetaan lihaksensisäisesti ja laskimonsisäisesti, kunnes vaikutus saavutetaan, minkä jälkeen siirrytään tabletteihin, kurssi kestää jopa 3–4 viikkoa.

Potilaille, joilla on kohtalainen gestoosi ja sikiön kohdunsisäinen kasvun hidastuminen raskausajan ollessa enintään 30–32 viikkoa, annetaan soijaöljyä + triglyseridejä 100 ml 2–3 päivän välein ja Solcoseryliä 1 ml 15–20 päivän ajan.

Gestoosin monimutkainen hoito pyrkii normalisoimaan kohtu-istukan verenkiertoa. Lisäksi tähän tarkoitukseen käytetään beeta-adrenomimeettisiä lääkkeitä (heksoprenaliinia).

Immunoterapia aviomiehen allogeenisilla lymfosyyteillä (immunosytoterapia) ja immunoglobuliinilla. Allogeenisillä lymfosyyteillä tehtävän immunosytoterapian terapeuttisen vaikutuksen mekanismi liittyy äidin elimistön sikiön alloantigeenien immuunitunnistusprosessien normalisoitumiseen ja suppressorimekanismien tehostumiseen [34]. Äidin immunisointi aviomiehen allogeenisilla lymfosyyteillä, joka aktivoi heikentyneen paikallisen immuunivasteen, aktivoi interleukiinien ja kasvutekijöiden synteesiä sekä istukan proteiinien eritystä, mikä varmistaa raskauden normaalin kehityksen. Immunosytoterapia suoritetaan kerran kuukaudessa. Optimaaliset raskausajat immunosytoterapialle ovat 15–20, 20–24, 25–29 ja 30–33 viikkoa.

Seuranta suoritetaan viikoittaisella yleisellä kliinisellä tutkimuksessa yhden kuukauden ajan. Lymfosyyttien antamistiheys riippuu kliinisestä vaikutuksesta, proteinuriasta, hemodynaamisista parametreista, ruumiinpainosta ja istukan proteiinien pitoisuudesta veressä seerumissa.

Vakavien gestoosin muotojen hoidossa käytetään kehon ulkopuolisia vieroitus- ja dehydraatiomenetelmiä - plasmafereesiä ja ultrasuodatusta.

Plasmafereesin käyttöaiheet:

• vaikea raskausgestoosi, jonka raskausaika on jopa 34 viikkoa eikä ITT:stä ole ollut vaikutusta raskauden pidentämiseen;
• monimutkaiset gestoosin muodot (HELLP-oireyhtymä ja akuutti ruoansulatuskanavan sairaus) hemolyysin, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (DIC) ja hyperbilirubinemian poistamiseksi. Ultrafiltraation käyttöaiheet:
• posteklamptinen kooma;
• aivoödeema;
• hoitamaton keuhkoödeema;
• anasarka.

Diskreetin plasmafereesin ja ultrasuodatuksen suorittaa erikoislääkäri, joka on kouluttautunut kehonulkoisten vieroitusmenetelmien osastolla.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että kalsiumlisät voivat vähentää verenpainetaudin, raskausmyrkytysoireyhtymän ja ennenaikaisen synnytyksen esiintyvyyttä. On mielenkiintoista huomata, että raskaana olevilla, munuaissiirteen saaneilla naisilla ei kehittynyt gestoosia glukokortikoidien (metyyliprednisoloni) ja immunosuppressiivisen sytostaattihoidon (siklosporiini) aikana, eikä olemassa oleva vesipöhö edennyt vakavampaan muotoon. Lisäksi, kun glukokortikoideilla ehkäistiin ahdistuneisuusoireyhtymää vaikeaa gestoosia sairastavilla naisilla, havaittiin heidän tilan paranemistaan ja mahdollisuutta pidentää raskautta yli kahdella viikolla.

Raskaana olevien naisten gestoosin hoidossa hoidon kesto on erittäin tärkeä. Lievässä gestoosissa osastohoitoa suositellaan 14 päivän ajan, kohtalaisessa 14-20 päivän ajan. Myöhemmin ryhdytään toimenpiteisiin gestoosin uusiutumisen estämiseksi naistentautien erikoislääkärin vastaanotolla. Vaikeassa gestoosissa osastohoitoa suoritetaan synnytykseen asti.

HELLP-oireyhtymän ja AFGB:n hoito raskaana oleville naisille:

• intensiivinen preoperatiivinen valmistelu (IPT);
• hätäsynnytys vatsaonteloon;
• korvaava ja maksansuojahoito;
• massiivisen verenhukan ehkäisy leikkauksen aikana ja synnytyksen jälkeisenä aikana;
• antibakteerinen hoito.

Raskaana olevien ja synnyttäneiden naisten hoito edellä mainittujen komplikaatioiden kanssa suoritetaan lisäseurannalla 6 tunnin välein:

• punasolujen ja verihiutaleiden määrä;
• kokonaisproteiini;
• bilirubiini;
• protrombiini-indeksi;
• APTT-testi;
• Lee-Whiten veren hyytymisaika;
• maksan transaminaasitasot.

Kiireellinen vatsan synnytys suoritetaan monimutkaisen tehohoidon taustalla.

Infuusio-verensiirtohoitoa täydennetään maksansuojaimilla (10 % glukoosiliuos yhdessä askorbiinihapon makroannosten kanssa - jopa 10 g / vrk), korvaushoidolla [tuorepakastettu plasma vähintään 20 ml / (kg x vrk), verihiutalekonsentraatin siirto (vähintään 2 annosta), jos verihiutaleiden määrä on alle 50x109 ^/ l]. Verihiutalekonsentraatin puuttuessa on sallittua antaa vähintään 4 annosta verihiutalerikasta plasmaa, joka voidaan valmistaa varasolunvuotojista erityyppisillä sentrifugeilla pehmeässä sedimentaatiotilassa. Jos systolinen verenpaine nousee yli 140 mmHg, suhteellinen kontrolloitu hypotensio on aiheellista.

Määritelty monimutkainen hoito suoritetaan glukokortikoidien (prednisoloni vähintään 500 mg/vrk laskimonsisäisesti) antamisen taustalla.

Leikkauksen jälkeisenä aikana jatketaan plasman hyytymistekijöiden täydennystä [jäädytetty plasma 12–15 ml/(kg x vrk)], massiivisen antibakteerisen hoidon taustalla annetaan maksansuojahoitoa (glutamiinihappo) ja plasmafereesi ja ultrafiltraatio suoritetaan tarpeen mukaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Raskauden ja synnytyksen hallinnan taktiikat

Jos gestoosin hoito on tehokasta, raskaus jatkuu, kunnes elinkelpoisen sikiön syntymä on taattu tai kunnes synnytys tapahtuu.

Tällä hetkellä vaikeissa preeklampsiamuodoissa käytetään aktiivisempia raskauden hallintamenetelmiä. Ennenaikaisen synnytyksen indikaatioihin kuuluvat paitsi eklampsia ja sen komplikaatiot, myös vaikea preeklampsia ja raskausmyrkytys, joihin ei ole vaikutusta hoidosta 3–12 tunnin kuluessa, sekä kohtalainen preeklampsia, johon ei ole vaikutusta hoidosta 5–6 päivän kuluessa.

Tällä hetkellä keisarileikkauksen indikaatioita on laajennettu:

• eklampsia ja sen komplikaatiot;
• gestoosin komplikaatiot: kooma, aivoverenvuoto, akuutti munuaisten vajaatoiminta, HELLP-oireyhtymä, akuutti munuaisten vajaatoiminta, verkkokalvon irtauma ja verenvuoto siihen, normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen jne.;
• vaikea preeklampsia ja raskausmyrkytys, johon liittyy valmistautumaton kohdunkaula ja merkkejä ennenaikaisesta synnytyksestä;
• gestoosin yhdistelmä muiden synnytyssairauksien kanssa;
• pitkäaikainen gestoosi (yli 3 viikkoa).

Gestoosissa keisarileikkaus tehdään epiduraalipuudutuksessa. Sikiön poistamisen jälkeen verenvuodon estämiseksi on suositeltavaa antaa 20 000 IU aprotiniinia laskimoon boluksena ja sen jälkeen 5 IU oksitosiinia. Leikkauksen aikainen verenvuoto korvataan tuoreella pakasteplasmalla, hydroksietyylitärkkelysliuoksella (6 tai 10 %) ja kristalloideilla.

Jos vauvan synnyttäminen luonnollisen synnytyskanavan kautta on mahdollista, kohdunkaulan kanavaan tai emättimen takaosaan ruiskutetaan ensin prostaglandiinigeeliä kohdun toiminnallisen tilan parantamiseksi ja kohdunkaulan valmisteluksi. Kun kohdunkaula on valmisteltu, tehdään lapsivesileikkaus ja synnytyksen käynnistäminen.

Ensimmäisessä synnytysvaiheessa vaginaalisesti annetaan klassisten menetelmien (sikiöpussin varhainen repeämä, riittävä verenpainelääkitys, ITT enintään 500 ml) ohella vaiheittaista pitkäaikaista kivunlievitystä, mukaan lukien epiduraalipuudutus.

Synnytyksen toisessa vaiheessa epiduraalipuudutuksen jatkaminen on optimaalisinta.

Raskaana olevien naisten, joilla on gestoos, synnytystä hoidettaessa on välttämätöntä estää verenvuoto toisella jaksolla ja täydentää riittävästi verenvuotoa kolmannella ja varhaisella synnytyksen jälkeisellä jaksolla.

Synnytyksen jälkeisenä aikana ITT suoritetaan kokonaisuudessaan vähintään 3–5 päivän ajan riippuen patologisen prosessin oireiden regressiosta kliinisten ja laboratoriotietojen valvonnassa.

Yleisimmät virheet vakavien gestoosin muotojen hoidossa:

• tilan vakavuuden aliarviointi;
• riittämätön hoito ja/tai sen ennenaikainen käyttöönotto;
• hallitsematon ITT, joka edistää hyperhydraatiota;
• virheellinen synnytystaktiikka - synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta vaikeissa gestoosimuodoissa ja niiden komplikaatioissa;
• riittämätön verenvuodon ehkäisy.

Synnytyslääketieteelliset taktiikat. Jos gestoosin hoito on tehokasta, raskaus jatkuu siihen asti, kunnes elinkelpoisen sikiön syntymä on taattu tai kunnes synnytys alkaa.

Tällä hetkellä aktiivisia raskauden hallintamenetelmiä käytetään kohtalaiseen ja vaikeaan gestoosin muotoon. Ennenaikaisen synnytyksen indikaatioihin kuuluvat paitsi eklampsia ja sen komplikaatiot, myös vaikeat (ei vaikutusta hoidosta 3–6 tunnin kuluessa) ja kohtalaiset (ei vaikutusta hoidosta 5–6 päivän kuluessa) gestoosin muodot.

Keisarileikkauksen indikaatiot gestoosissa ovat:

1. Eklampsia ja sen komplikaatiot.
2. Gestoosin komplikaatiot (kooma, aivoverenvuoto, akuutti munuaisten vajaatoiminta, HELLP-oireyhtymä, akuutti kohdun vajaatoiminta, verkkokalvon irtauma, verkkokalvon verenvuoto, normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen, sikiö-istukan vajaatoiminta).
3. Vaikea preeklampsia, jossa on valmistamaton kohdunkaula.
4. Gestoosin yhdistelmä muiden synnytyssairauksien kanssa.

Vaikeissa gestosis-muodoissa keisarileikkaus suoritetaan vain endotrakeaalisessa anestesiassa. Epiduraalipuudutuksen käyttö on sallittua vain lievissä ja kohtalaisissa gestosis-muodoissa.

Jos vauva on mahdollista synnyttää luonnollisen synnytyskanavan kautta, kohdunkaulan valmisteluun tulee käyttää prostaglandiineja sisältäviä geelejä (cerviprost). Kun kohdunkaula on valmisteltu, tehdään lapsivesileikkaus ja synnytyksen käynnistäminen.

Emättimen synnytyksen aikana annetaan asteittaista pitkäaikaista kivunlievitystä, mukaan lukien epiduraalipuudutus.

Yleisimmät virheet gestoosin hoidossa ovat:

• anamneesitietojen ja kliinisten tutkimusmenetelmien aliarviointi;
• laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusmenetelmien virheellinen tulkinta;
• riittämätön hoito ja sen aloittaminen liian myöhään;
• hallitsematon ITT, joka edistää hyperhydraatiota;
• väärät toimitustaktiikat;
• riittämätön verenvuodon ehkäisy.