Gestoosin oireet

Kliinisten ilmentymien moninaisuudesta huolimatta gestoosilla ei ole yhtä patognomonista oiretta.

Gestoosin oireiden klassinen kolmikko johtuu useista patogeneettisistä tekijöistä, jotka ovat läheisesti yhteydessä toisiinsa.

• Turvotus on yleinen ja liiallinen nesteen kertyminen kudoksiin 12 tunnin vuodelevon jälkeen. Se johtuu onkoottisen paineen laskusta (albuminurian taustalla), kapillaarien läpäisevyyden lisääntymisestä ja nesteen vapautumisesta verisuonistosta kudostilaan.
• Valtimoverenpainetauti on oire, joka kehittyy raskauden aikana tai ensimmäisten 24 tunnin aikana synnytyksen jälkeen naisilla, joilla on aiemmin ollut normaali valtimopaine. Se johtuu verisuonten kouristuksista ja sydämen hyperdynaamisesta systolisesta toiminnasta.
• Proteinuria on oire, joka ilmenee raskauden aikana ilman valtimoverenpainetta, turvotusta ja aiempaa tarttuvaa tai systeemistä munuaissairautta. Se kehittyy munuaisglomerulusten vaurioitumisen seurauksena, kun niiden kapillaarien tyvikalvon läpäisevyys lisääntyy.

On otettava huomioon, ettei millekään raskauskomplikaatiolle ole ominaista tällainen kliininen polymorfismi, epävarmuus ja äidin ja sikiön ennusteen kyseenalaistaminen. Voidaan sanoa, että gestoosin kliinisiä variantteja on yhtä monta kuin on raskaana olevia naisia, joilla on tämä komplikaatio. Tällä hetkellä esiintyy usein monosymptomaattisia gestoosin muotoja tai taudin variantteja, joilla on poistunut kulku. Klinikkamme mukaan monosymptomaattista gestoosia havaittiin 1/3 tutkituista ja klassinen Zangemeister-kolmikko vain 15 %:lla potilaista. Samaan aikaan pitkäaikaisia gestoosin muotoja rekisteröitiin yli 50 %:ssa havainnoista. Käytännössä raskaana olevan naisen seurannassa on tärkeintä diagnosoida gestoosin varhaiset merkit ajoissa.

Liiallinen painonnousu on yksi gestoosin varhaisimmista oireista. Keskimääräinen raskausikä patologisen painonnousun alkamiselle on 22 viikkoa, kun taas verenpainetaudin kehittymisen keskimääräinen kesto on 29 viikkoa ja proteinurian 29,4 viikkoa. Tämän oireen ilmeneminen ja kehittyminen johtuu hiilihydraatti-, rasva- ja vesi-suola-aineenvaihdunnan häiriöistä. Kokonaispainonnousu koko raskauden aikana ei saisi ylittää 11 kg, 17 viikkoon asti - enintään 2,3 kg, 18-23 viikolla - 1,5 kg, 24-27 viikolla - 1,9 kg, 28-31 viikolla - 2 kg, 32-35 viikolla - 2 kg ja 36-40 viikolla - 1,2 kg. Kunkin naisen optimaalisen painonnousun tarkempaan määrittämiseen voidaan käyttää keskimääräisen fysiologisen painonnousun asteikkoa. Viikoittainen nousu ei saisi ylittää 22 g jokaista 10 cm pituutta kohden tai 55 g jokaista 10 kg raskaana olevan naisen alkuperäisestä painosta.

Valtimoverenpainetauti on yleisin gestoosin oire ja systeemisen verisuonten kouristuksen ilmentymä. Gestoosille on ominaista valtimopaineen labiilisuus (valtimopaineen numeeristen arvojen epäsymmetria vasemmassa ja oikeassa olkavaltimossa voi olla 10 MMHg tai enemmän). Siksi raskaana olevien naisten verenpaine tulisi mitata molemmista käsivarsista. Lisääntynyt verisuonten sävy gestoosissa tapahtuu pääasiassa mikrokiertoyhteydessä, kapillaarien ja arteriolien tasolla, mikä johtaa ensisijaisesti diastolisen paineen nousuun. Siksi on myös tarpeen laskea keskimääräinen dynaaminen valtimopaine ottaen huomioon sekä systolinen että diastolinen valtimopaine:

ADsr = LISÄÄ + (ADs - Lisää)/3,

Missä АДс on systolinen verenpaine, АДд on diastolinen verenpaine. Raskaana olevien naisten turvotus on seurausta vesi-suola- ja proteiiniaineenvaihdunnan häiriöistä. Natriumionien kertyminen preeklampsiaa sairastavien raskaana olevien naisten elimistöön johtaa kudoshydrofiilisyyden lisääntymiseen. Samanaikaisesti hypoproteinemia johtaa veriplasman onkoottisen paineen laskuun ja veden diffuusioon solujen väliseen tilaan. Hypertensiivisessä oireyhtymässä perifeerinen kouristus itsessään lisää verisuonen seinämän läpäisevyyttä, jolloin kehittyvä kudoshypoksia ja hapettumattomien aineenvaihduntatuotteiden kertyminen lisäävät kudosten osmoottista painetta ja siten niiden hydrofiilisyyttä. Turvotusoireyhtymässä on tapana erottaa kolme vaikeusastetta:

• Aste I - turvotuksen lokalisointi vain alaraajoissa;
• II aste - niiden leviäminen vatsan etuseinään;
• III aste - yleistetty.

Ilmeisen turvotuksen diagnosointi ei ole vaikeaa. Piilevän turvotuksen diagnosoinnissa on otettava huomioon nokturia, diureesin lasku alle 1000 ml:aan 1500 ml:n vesikuormalla, patologinen tai epätasainen painonnousu sekä positiivinen "rengas"-oire. Piilevän turvotuksen varhaiseen havaitsemiseen käytetään McClure-Aldrichin mukaista kudoshydrofiilisyystestiä: 1 ml:n isotonisen NaCl-liuoksen ihonsisäisen annon jälkeen rakkula häviää alle 35 minuutissa.

Virtsanäytteessä havaitaan proteinuriaa, joka on seurausta munuaisten verisuonten kouristuksesta, joka aiheuttaa häiriöitä kaasujen vaihdossa ja munuaisglomerulusten ravinnossa. Näiden tekijöiden vaikutuksesta glomerulusten verisuonten endoteelisolujen läpäisevyys kasvaa jyrkästi. Proteiinin määrä virtsassa kasvaa jyrkästi immunologisen konfliktin yleistyessä gestoosin synnyssä.

Veren seerumin proteiinikoostumuksen määrittäminen on erittäin tärkeää gestoosin diagnosoinnissa ja sen vaikeusasteen arvioinnissa. Gestoosille on ominaista hypoproteinemia ja dysproteinemia (albumiinin ja globuliinitasojen suhteen lasku), mikä on osoitus maksan proteiinia muodostavan toiminnan häiriintymisestä. Kokonaisproteiinin pitoisuuden lasku 50 g/l:aan ja voimakas dysproteinemia ovat kriteerejä vaikealle gestoosille.

Prekliiniset aivojen toimintahäiriöt voidaan diagnosoida Doppler-neurosonografialla. Kliinisesti ne ilmenevät pre-eklampsiana ja eklampsiana. Pre-eklampsian kliiniset ilmenemismuodot ovat pre-eklampsian kliinisiä ilmenemismuotoja, jotka kärsivät pre-eklampsiasta, ja ne vaihtelevat suuresti: eri paikoissa esiintyvä päänsärky, näköhäiriöt, kipu oikeassa hypokondriumissa tai epigastriumissa, pahoinvointi, oksentelu, kuumotus, hengitysvaikeudet, nenän tukkoisuus, ihon kutina, uneliaisuus tai päinvastoin kiihtyneisyys. Pre-eklampsian objektiivisia oireita ovat kasvojen punoitus, yskiminen, käheys, itkuisuus, sopimaton käytös, kuulon heikkeneminen, puhevaikeudet, syanoosi, takypnea, motorinen agitaatio, vilunväristykset, hypertermia. Hermoston selvin patologinen muutos pre-eklampsiassa on eklampsia - kouristuskohtaus. Tällä hetkellä raskaana olevien naisten vakavan pre-eklampsian hoitotaktiikoiden aktiivisemman käytön ansiosta pre-eklampsiatapausten määrä on vähentynyt merkittävästi, eikä eklampsiaa käytännössä esiinny synnytyssairaaloissa.

Sikiö-istukkajärjestelmän tila gestoosissa heijastaa patologisen prosessin vakavuutta ja kestoa. Sikiön kasvun hidastumisen esiintyvyys gestoosissa on 40 %, perinataalinen sairastuvuus on 30 % ja perinataalinen kuolleisuus on 5,3 %. Perinataaliset tulokset liittyvät suoraan kohtu-istukan, sikiö-istukan ja istukan sisäisen verenkierron tilaan. Sikiön sisäisen tilan riittävän arvioimiseksi on tarpeen suorittaa ultraääni-, Doppler- ja kardiotokografiatutkimuksia, joissa arvioidaan äiti-istukka-sikiöjärjestelmän verenkiertohäiriöiden vakavuutta Doppler-tietojen perusteella ja sikiön kroonisen kohdunsisäisen hypoksian vakavuutta CTG-tietojen perusteella.

Yhdessä tällaisten klassisten preeklampsiakomplikaatioiden kanssa, kuten akuutti munuaisten vajaatoiminta, aivokooma, aivoverenvuoto, hengitysvajaus, verkkokalvon irtauma, normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen, HELLP-oireyhtymä ja raskauden akuutti rasvamaksa (AFGP) ovat tällä hetkellä yhä tärkeämpiä.

HELLP-oireyhtymä: hemolyysi - H (hemolyysi), kohonneet maksaentsyymit - EL (kohonneet maksaentsyymit), alhainen verihiutaleiden määrä - LP (alhainen verihiutaleiden määrä). Vaikeassa nefropatiassa ja eklampsiassa sitä esiintyy 4–12 %:lla tapauksista, ja sille on ominaista korkea äidin (jopa 75 %) ja perinataalikuolleisuus. HELLP-oireyhtymä ilmenee raskauden kolmannella kolmanneksella, useimmiten 35. raskausviikolla.

Kliiniselle kuvalle on ominaista aggressiivinen kulku ja oireiden nopea lisääntyminen. Alkuoireet ovat epäspesifisiä ja niihin kuuluvat päänsärky, väsymys, oksentelu, vatsakipu, joka useimmiten lokalisoituu oikeaan hypokondriumiin tai on diffuusi. Sitten on veristä oksentelua, verenvuotoa pistoskohdissa, pahenevaa keltaisuutta ja maksan vajaatoimintaa, kouristuksia ja vaikeaa koomaa. Maksan repeämä ja verenvuoto vatsaonteloon havaitaan usein. Synnytyksen jälkeisenä aikana havaitaan runsasta kohdun verenvuotoa hyytymisjärjestelmän häiriöiden vuoksi. HELLP-oireyhtymä voi ilmetä normaalisti sijaitsevan istukan täydellisenä ennenaikaisena irtoamisena, johon liittyy massiivinen koagulopatiaverenvuoto ja maksan vajaatoiminnan nopea kehittyminen.

HELLP-oireyhtymän laboratoriomerkkejä ovat: kohonneet transaminaasiarvot (ASAT yli 200 U/l, ALAT yli 70 U/l, LDH yli 600 U/l), trombosytopenia (alle 100*109 ^/ l), alentuneet antitrombiini III -arvot (alle 70 %), intravaskulaarinen hemolyysi ja kohonnut bilirubiini.

OJGB kehittyy useimmiten ensiraskauden aikana. Taudin kulussa on kaksi jaksoa. Ensimmäinen on anikteerinen ja voi kestää 2–6 viikkoa. Sille on ominaista: ruokahalun heikkeneminen tai puuttuminen, heikkous, närästys, pahoinvointi, oksentelu, kipu ja painon tunne ylävatsassa, ihon kutina, painon lasku. Toinen on ikteerinen ja se on taudin viimeinen jakso, jolle on ominaista maksan ja munuaisten vajaatoiminnan voimakkaat kliiniset oireet: keltaisuus, oliguria, perifeerinen turvotus, nesteen kertyminen seroottisiin onteloihin, kohdun verenvuoto, sikiön synnytystä edeltävä kuolema. Biokemialliset verikokeet paljastavat: suorasta bilirubiinista johtuvan hyperbilirubinemian, hypoproteinemian (alle 60 g/l), hypofibrinogenemian (alle 2 g/l), lievän trombosytopenian ja transaminaasien lievän nousun.

Gestoosin vakavuuden arviointi, hoidon perusperiaatteet ja synnytystaktiikka. Monet aiemmin käytössä olleet OPG-gestoosin vakavuuden määritysmenetelmät ottivat kriteereinä huomioon vain gestoosin kliiniset ilmenemismuodot eivätkä heijastaneet raskaana olevien naisten objektiivista tilaa. Tämä johtuu siitä, että taudin kuva on muuttunut viime aikoina: gestoosi esiintyy usein epätyypillisesti, alkaen raskauden toisesta kolmanneksesta. Raskauden lopputulos äidille ja sikiölle riippuu suurelta osin paitsi gestoosin yleisistä kliinisistä ilmenemismuodoista, myös sen kulusta, sikiö-istukan vajaatoiminnan esiintymisestä ja ekstragenitaalisista patologioista. Siksi tällä hetkellä hyväksyttävimpänä tulisi pitää gestoosin luokittelua ja erottelua lievän, kohtalaisen ja vaikean gestoosin välillä. Pre-eklampsiaa ja eklampsiaa pidetään vaikean gestoosin komplikaatioina. Tämä luokittelu on kätevä lääkäreille, koska siinä käytetyt kriteerit eivät vaadi kalliita ja pitkiä menetelmiä, ja samalla se mahdollistaa taudin vakavuuden riittävän arvioinnin. Jopa 7 pistettä vastaa lievää vaikeusastetta, 8–11 kohtalaista ja 12 ja yli vakavaa.

Vaikean nefropatian ja pre-eklampsian objektiiviset kriteerit ovat seuraavat oireet:

• systolinen verenpaine 160 mmHg tai yli, diastolinen verenpaine 160 mmHg tai yli;
• proteinuria jopa 5 g/vrk tai enemmän;
• oliguria (virtsan määrä päivässä alle 400 ml);
• hypokineettinen äidin sentraalinen hemodynamiikka, johon liittyy lisääntynyt perifeerinen verisuonten kokonaisvastus (yli 2000 dyn*s*cm ^-5 ), vaikeat munuaisten verenkiertohäiriöt, molemminpuoliset verenkiertohäiriöt kohdun valtimoissa; kohonnut PI sisäisessä kaulavaltimossa yli 2,0; retrogradinen verenvirtaus suprapubisissa valtimoissa;
• hemodynaamisten parametrien normalisoitumisen puute tai heikkeneminen intensiivisen gestoosin hoidon taustalla;
• trombosytopenia (100-109 ^/ l), hypokoagulaatio, maksaentsyymien lisääntynyt aktiivisuus, hyperbilirubinemia.

Ainakin yhden näistä merkeistä esiintyminen viittaa raskaana olevan naisen vakavaan tilaan ja usein edeltää eklampsiaa.

Pre-eklampsialle on ominaista seuraavat oireet:

• eri lokalisaatioiden päänsärkyä;
• näön heikkeneminen;
• pahoinvointi ja oksentelu;
• kipu oikeassa hypokondriumissa tai epigastriumissa;
• kuulon heikkeneminen;
• puhevaikeudet;
• kuumuuden tunne, kasvojen punoitus, hypertermia;
• hengitysvaikeudet nenän kautta, nenän tukkoisuus;
• ihon kutina;
• uneliaisuus tai kiihtyneisyys;
• yskä, käheys, takypnea;
• itkuisuus, sopimaton käyttäytyminen, motorinen levottomuus.

Ainakin yhden näistä oireista esiintyminen viittaa raskaana olevan naisen vakavaan tilaan ja usein edeltää eklampsiaa.

Eklampsia on gestoosin vakavin vaihe, jolle on ominaista epilepsiasta tai muista kouristuskohtauksista johtumattomat kohtaukset raskauden, synnytyksen tai seitsemän päivän kuluttua synnytyksestä ja/tai kooma raskaana olevilla naisilla, joilla on pre-eklampsia ilman muita neurologisia sairauksia.

Gestoosin kliininen kulku vaihtelee lievästä vakavaan muotoon. Useimmilla raskaana olevilla naisilla tauti etenee hitaasti eikä häiriö mene lievää muotoa pidemmälle. Toisilla tauti etenee nopeammin – muuttuen lievästä vaikeaan muotoon päivien tai viikkojen kuluessa. Epäsuotuisimmissa tapauksissa tauti etenee fulminanttisti, ja sairaus etenee lievästä vaikeaan pre-eklampsiaan tai eklampsiaan muutamassa päivässä tai jopa tunnissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]