Lasten kuulon heikkenemisen diagnosointi

Kuulon heikkenemisen ja kuurouden havaitseminen aikuisilla on melko helppoa. Useimmat heidän käyttämistään menetelmistä perustuvat tutkittavan reaktioihin tietyn sävyisiin ja taajuisiin ääniin sekä puheeseen, joka annetaan virityshaarukan tai kuulokkeiden kautta. Näistä subjektiivisista reaktioista johdettu käyrä kuvaa kuulofunktion tilaa. Näitä niin sanottuja psykofyysisiä menetelmiä voidaan kuitenkin käyttää lapsilla aikaisintaan 4–5 vuoden iässä: aikaisemmin lapsi ei yleensä pysty antamaan oikeaa vastausta. Samaan aikaan juuri tässä ja vielä nuoremmassa iässä on kiireellinen tarve havaita kuulonalenema, koska se liittyy läheisimmin lapsen puhefunktion ja älykkyyden kehitykseen.

Tiedetään, että 80 % kuulonalenemista esiintyy 1–2-vuotiailla lapsilla. Suurin ongelma on, että kuulonaleneman myöhäinen diagnosointi johtaa liian varhaiseen hoitoon ja siten myöhäiseen kuntoutukseen sekä lapsen puheenkehityksen viivästymiseen. Nykyaikaiset kuuropedagogisen työn ja kuulolaitteiden käsitteet perustuvat koulutuksen aikaisempaan aloittamiseen. Optimaalisena ikään pidetään 1–1,5 vuotta, mutta jos tämä aika unohtuu, kuten tapahtuu joka kolmannen lapsen kohdalla, puheen opettaminen on paljon vaikeampaa ja lapsella on suurempi riski tulla kuuromykäksi. Tässä monitahoisessa ongelmassa yksi tärkeimmistä kysymyksistä on kuulonaleneman varhainen diagnosointi, joka on lastenlääkärin ja korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin tehtäväalue. Viime aikoihin asti tämä tehtävä oli lähes ratkaisematon ongelma. Suurin vaikeus on tarve suorittaa objektiivinen tutkimus, joka ei perustu lapsen vastauksiin, vaan muihin kriteereihin, jotka eivät ole riippuvaisia hänen tietoisuudestaan.

Ehdottomien vastausten menetelmä

Ensimmäinen ryhmä tällaisia menetelmiä on yksinkertainen, mutta valitettavasti hyvin epätarkka. Kuulo määritetään ehdottomien refleksien esiintymisen perusteella äänen ärsykkeisiin reagoidessa. Erilaisten reaktioiden (sykkeen nousu, pulssi, hengitysliikkeet, motoriset ja autonomiset reaktiot) perusteella arvioidaan epäsuorasti, kuuleeko lapsi vai ei. Jotkut tieteelliset tutkimukset osoittavat, että jopa sikiö noin 20. raskausviikosta lähtien reagoi ääniin muuttamalla sydämen supistusten rytmiä. Hyvin mielenkiintoista tietoa viittaa siihen, että alkio kuulee puhealueen taajuudet paremmin. Tämän perusteella tehdään johtopäätös sikiön mahdollisesta reaktiosta äidin puheeseen ja lapsen psykoemotionaalisen tilan kehittymisen alusta raskauden aikana.

Ehdottoman vasteen menetelmän pääasiallinen kohderyhmä ovat vastasyntyneet ja imeväiset. Kuulevan lapsen tulisi reagoida ääneen heti syntymän jälkeen, jo elämän ensimmäisinä minuutteina. Tutkimuksessa käytetään erilaisia äänilähteitä: äänimittarilla esikalibroituja äänileluja, helistimiä, soittimia, yksinkertaisia laitteita - äänireaktometrejä, joskus kapeakaistaisia ja laajakaistaisia kohinalaitteita. Äänen intensiteetti on erilainen, yleisenä periaatteena on, että mitä vanhempi lapsi, sitä alhaisempi äänen intensiteetti tarvitaan reaktion havaitsemiseksi. Niinpä 3 kuukauden iässä reaktion aiheuttaa 75 dB:n intensiteetti, 6 kuukauden iässä 60 dB:n intensiteetti ja 9 kuukauden iässä 40-45 dB:n intensiteetti riittää aiheuttamaan reaktion kuulevalla lapsella. On erittäin tärkeää suorittaa ja tulkita menetelmän tulokset oikein: tutkimus tulisi suorittaa 1-2 tuntia ennen ruokintaa, koska myöhemmin reaktio ääniin heikkenee. Motorinen reaktio voi olla väärä, eli ei ääniin, vaan pelkästään lääkärin lähestymiseen tai hänen käsiensä liikkeisiin, joten joka kerta tulisi pitää taukoja. Väärien positiivisten reaktioiden poissulkemiseksi voidaan kaksin- tai kolminkertaisesti identtistä vastetta pitää luotettavana. Erityisesti varustellun kuulokojeen käyttö eliminoi monia virheitä ehdottoman reaktion määrittämisessä.

Yleisimmät ja tutkituimmat ehdottomien reaktioiden tyypit ovat simpukanpalpebraaliset (räpäytys ääniin) ja simpukanpapillaariset refleksit (pupillien laajeneminen), motoriset suuntautumisrefleksit ja imemisrefleksin estorytmin häiriöt. Jotkin reaktiot voidaan tallentaa objektiivisesti, kuten verisuonten luumenin muutokset (pletysmografia), sydämen rytmi (EKG) jne. Mitkä ovat tämän menetelmäryhmän myönteiset puolet? Ne ovat yksinkertaisia, saatavilla kaikissa olosuhteissa, ja siksi niitä voidaan käyttää laajalti neonatologin ja lastenlääkärin lääketieteellisessä käytännössä. Niiden haitat on kuitenkin myös otettava huomioon. Ensinnäkin korkea äänenvoimakkuus ja tutkimussääntöjen tarkka noudattaminen ovat välttämättömiä väärien positiivisten vastausten poissulkemiseksi, pääasiassa yksipuolisen kuulonaleneman tapauksessa. Näin ollen voimme selventää vain yhtä kysymystä: kuuleeko lapsi (luonnehtimatta kuulonaleneman astetta ja luonnetta). Vaikka tämäkin on erittäin tärkeää. Tätä tekniikkaa käyttämällä voidaan yrittää määrittää kyky paikantaa äänen lähde, joka normaalisti kehittyy lapsilla jo 3-4 kuukauden iässä.

Ehdottomien refleksien menetelmien ryhmää voidaan käyttää laajalti käytännön työssä seulontadiagnostiikassa, erityisesti riskiryhmissä. Jos mahdollista, kaikkien synnytyssairaalassa olevien vastasyntyneiden ja imeväisten tulisi käydä tällaisissa tutkimuksissa ja konsultaatioissa, mutta niitä pidetään pakollisina vain niin sanotuille kuulonaleneman ja kuurouden riskiryhmille. Näitä ovat:

• sikiön kuuloon raskauden aikana vaikuttavat syyt (synnynnäinen kuulonalenema ja kuurous ); toksikoosi, keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen uhka, äidin ja sikiön Rh-konflikti, nefropatia, kohdun kasvaimet, äidin sairaudet raskauden aikana, pääasiassa vihurirokko, influenssa, hoito ototoksisilla lääkkeillä;
• patologiset synnytykset: ennenaikainen, nopea, pitkittynyt pihtien käytön, keisarinleikkauksen, istukan osittaisen irtoamisen jne. vuoksi;
• varhaisen vastasyntyneen ajan patologia: vastasyntyneen hemolyyttiseen sairauteen liittyvä hyperbilirubinemia, ennenaikainen synnynnäinen epämuodostuma jne.;
• imeväis- ja varhaislapsuudessa riskitekijöitä ovat: aiempi sepsis, kuumeinen tila synnytyksen jälkeen, virusinfektiot (vihurirokko, vesirokko, tuhkarokko, sikotauti, flunssa), meningoenkefaliitti, rokotusten jälkeiset komplikaatiot, korvan tulehdussairaudet, traumaattinen aivovamma, hoito ototoksisilla lääkkeillä jne.

Äidin historia

Äidin anamneesilla on merkittävä rooli perinnöllisen kuulonaleneman epäillyn lapsen kuulon tilan alkuarvioinnissa. Alle 4 kuukauden ikäisen lapsen vanhempia haastateltaessa selvitetään, herättääkö nukkuva lapsi odottamattomiin koviin ääniin, säpsähtääkö vai itkeekö hän: Moro-refleksi on tyypillinen tälle ikäryhmälle. Se ilmenee käsien levittämisenä ja yhteen tuomisena (puristusrefleksi) ja jalkojen ojentamisena voimakkaan ääniärsykkeen seurauksena.

Kuulovammojen likimääräiseen havaitsemiseen käytetään synnynnäistä imemisrefleksiä, joka tapahtuu tietyssä rytmissä (samanlainen kuin nieleminen). Äiti yleensä havaitsee tämän rytmin muutoksen äänelle altistuessaan, mikä osoittaa, että lapsella on kuulo. Tietenkin vanhemmat pystyvät paremmin määrittämään kaikki nämä suuntautumisrefleksit. Näille reflekseille on ominaista nopea sammuminen, mikä tarkoittaa, että usein toistuessa refleksi voi lakata toistumasta; 4–7 kuukauden iässä lapsi yleensä yrittää kääntyä äänen lähdettä kohti eli määrittää jo sen sijainnin, 7 kuukauden iässä hän erottaa tietyt äänet, reagoi, vaikka ei näkisikään lähdettä, ja 12 kuukauden iässä puhevastausyritykset (cooing) alkavat.

Riskitekijöillä on erittäin tärkeä rooli kuulonaleneman varhaisessa diagnosoinnissa ja siten hoidon tai kuurojen koulutuksen aloittamisessa. On huomattava, että kuulonalenemaa ja kuuroutta esiintyy vastasyntyneillä keskimäärin 0,3 %:lla, ja riskiryhmissä se kasvaa lähes viisinkertaiseksi.

Ehdollisten refleksireaktioiden menetelmä

Toinen menetelmäryhmä perustuu ehdollisten refleksireaktioiden käyttöön. Tätä varten on ensin kehitettävä orientoiva reaktio paitsi ääneen, myös toiseen ärsykkeeseen, joka vahvistaa ääntä. Jos siis yhdistät syöttämisen kovaan ääneen (esimerkiksi kelloon), niin 10–12 päivän kuluttua imemisrefleksi syntyy vain äänen vaikutuksesta.

Tähän malliin perustuvia menetelmiä on lukuisia, vain vahvistuksen luonne muuttuu. Joskus vahvistuksena käytetään kivuliaita ärsykkeitä, esimerkiksi ääni yhdistetään injektioon tai kasvoihin suunnattuun voimakkaaseen ilmavirtaan. Tällaiset ääntä vahvistavat ärsykkeet aiheuttavat puolustusreaktion (melko vakaan) ja niitä käytetään pääasiassa ärsytyksen tunnistamiseen aikuisilla, mutta niitä ei voida käyttää lapsilla inhimillisistä syistä. Tässä suhteessa lapsilla käytetään ehdollisen refleksin menetelmän muunnelmia, jotka eivät perustu puolustusreaktioon, vaan päinvastoin positiivisiin tunteisiin ja lapsen luonnolliseen kiinnostukseen. Joskus ruokaa (karkkeja, pähkinöitä) käytetään tällaisena vahvistuksena, mutta tämä ei ole vaaratonta, varsinkin kun on tarpeen kehittää refleksejä eri taajuuksille. Siksi tämä vaihtoehto soveltuu paremmin sirkuksessa koulutettuihin eläimiin. Klinikalla tällä hetkellä pääasiallisesti käytetty menetelmä on leikkiaudiometria, jossa lapsen luonnollista uteliaisuutta käytetään vahvistuksena. Näissä tapauksissa äänistimulaatio yhdistetään kuvien, diojen, videoiden, liikkuvien lelujen (esimerkiksi rautatien) jne. näyttämiseen.

Menetelmä: lapsi sijoitetaan äänieristettyyn ja eristettyyn kammioon. Tutkittavaan korvaan asetetaan johonkin äänilähteeseen (audiometriin) kytketty kuuloke. Lääkäri ja äänityslaitteet ovat kammion ulkopuolella. Tutkimuksen alussa korvaan soitetaan voimakkaita ääniä, jotka lapsen on kuultava etukäteen, lapsen käsi asetetaan painikkeelle, jota äiti tai avustaja painaa, kun äänimerkki annetaan. Useiden harjoitusten jälkeen lapsi yleensä oppii, että äänen ja painikkeen painamisen yhdistelmä johtaa joko kuvan vaihtumiseen tai videofilmin jatkumiseen, toisin sanoen pelin jatkumiseen - ja painaa sitten nappia itsenäisesti, kun ääni tulee näkyviin.

Vähitellen tuotettujen äänien voimakkuus vähenee. Näin ollen ehdolliset refleksireaktiot mahdollistavat seuraavien tunnistamisen:

• yksipuolinen kuulon heikkeneminen;
• määrittää havaintokyvyn kynnysarvot;
• tarjoavat kuulotoiminnan häiriöiden taajuusominaisuuden.

Näillä menetelmillä tehtävä kuulontutkimus vaatii lapselta tietyn tason älykkyyttä ja ymmärrystä. Paljon riippuu myös kyvystä luoda yhteys vanhempiin, lääkärin pätevyydestä ja taitavasta lähestymistavasta lapseen. Kaikki ponnistelut ovat kuitenkin perusteltuja, sillä monissa tapauksissa jo kolmen vuoden iästä lähtien on mahdollista suorittaa kuulontutkimus ja saada täydellinen kuvaus lapsen kuulon tilasta.

Objektiiviset menetelmät kuulofunktion tutkimiseksi

Kuulotoiminnan objektiivisiin tutkimusmenetelmiin kuuluu akustisen impedanssin mittaaminen eli ääntä johtavan laitteen ääniaallolle antama vastus. Normaaliolosuhteissa se on minimaalinen; 800–1000 Hz:n taajuuksilla lähes kaikki äänienergia saavuttaa sisäkorvan ilman vastusta, ja akustinen impedanssi on nolla (tympanogrammi A). Kuitenkin patologioissa, joihin liittyy tärykalvon, kuuloluiden, labyrintti-ikkunoiden ja muiden rakenteiden liikkuvuuden heikkeneminen, osa äänienergiasta heijastuu. Sitä pidetään kriteerinä akustisen impedanssin suuruuden muuttamiselle. Impedanssimittarin anturi työnnetään ilmatiiviisti ulkoiseen korvakäytävään, ja suljettuun onteloon syötetään vakiotaajuista ja -intensiteettistä ääntä, jota kutsutaan luotaimeksi.

Käytössä on kolme testiä: tympanometria, staattinen komplianssi ja akustinen refleksikynnys. Ensimmäinen testi antaa käsityksen tärykalvon liikkuvuudesta ja paineesta välikorvan onteloissa, toinen mahdollistaa kuuloluun ketjun jäykkyyden erottamisen ja kolmas, joka perustuu välikorvan lihasten supistumiseen, mahdollistaa ääntä johtavan laitteen vaurioiden erottamisen ääntä havaitsevan laitteen vaurioista. Akustisen impedanssimetrian aikana saadut tiedot tallennetaan eri käyrinä tympanogrammeihin.

Akustinen impedanssimittaus

Lapsuudessa akustista impedanssimittausta tehtäessä on otettava huomioon joitakin piirteitä. Ensimmäisen elinkuukauden lapsilla tutkimus ei aiheuta suuria vaikeuksia, koska se voidaan suorittaa melko syvän unen aikana, joka tapahtuu seuraavan ruokinnan jälkeen. Tärkein piirre tässä iässä liittyy akustisen refleksin usein puuttumiseen. Tympanometriset käyrät tallentuvat melko selvästi, vaikka tympanogrammin amplitudissa havaitaan suuri hajonta, joskus ne ovat kaksihuippuisia. Akustinen refleksi voidaan määrittää noin 1,5–3 kuukauden iästä alkaen. On kuitenkin otettava huomioon, että jopa syvän unen tilassa lapsi tekee usein nielemisliikkeitä, ja tallennusta voivat vääristää artefaktit. Siksi tutkimukset tulisi toistaa riittävän luotettavuuden varmistamiseksi. On myös tarpeen ottaa huomioon akustisen impedanssimittauksen virheiden mahdollisuus, joka johtuu ulkoisen korvakäytävän seinämien mukautumisesta ja kuuloputken koon muutoksista huutamisen tai itkemisen aikana. Näissä tapauksissa voidaan tietenkin käyttää anestesiaa, mutta se johtaa akustisen refleksin kynnysarvojen nousuun. Voidaan katsoa, että tympanogrammeista tulee luotettavia 7 kuukauden iästä alkaen; ne antavat luotettavan kuvan kuuloputken toiminnasta.

Yleisesti ottaen akustinen impedanssimetria on arvokas menetelmä imeväisten ja pikkulasten kuulon objektiiviseen tutkimiseen.

Retroaurikulaarisen lihaksen potentiaalin tallennusmenetelmällä on myös joitakin etuja: sitä käyttämällä on mahdollista tehdä ilman rauhoittavien lääkkeiden käyttöä ja määrittää kuulon heikkeneminen pääasiassa matalilla taajuuksilla jopa 100 Hz:iin asti,

Tietokoneaudiometrian avulla tehtyjen kuuloärsykkeiden objektiivisen määrittämisen menetelmän kehittäminen ja käyttöönotto kliinisessä käytännössä johti todelliseen vallankumoukseen lasten kuulon tutkimuksessa. Jo 1900-luvun alussa, elektroenkefalografian keksimisen myötä, oli selvää, että äänen ärsytykseen (stimulaatioon) reagoidessaan äänianalysaattorin eri osissa syntyy sähköisiä vasteita (kuuloärsykkeitä): simpukassa, spiraaligangliossa, aivorungon tumakkeissa ja aivokuoressa. Niitä ei kuitenkaan voitu rekisteröidä vasteaallon hyvin pienen amplitudin vuoksi, joka oli pienempi kuin aivojen jatkuvan sähköisen aktiivisuuden (beeta-, alfa-, gamma-aallot) amplitudi.

Vasta elektronisen laskentatekniikan käyttöönoton myötä lääketieteen käytännössä tuli mahdolliseksi tallentaa laitteen muistiin yksittäisiä, merkityksettömiä vasteita sarjaan ääniärsykkeitä ja sitten summata ne (kokonaispotentiaali). Samanlaista periaatetta käytetään objektiivisessa tietokoneaudiometriassa. Useita naksahduksia muodossa olevia ääniärsykkeitä syötetään korvaan, laite muistaa ja summaa vasteet (jos lapsi kuulee) ja esittää sitten kokonaistuloksen käyrän muodossa. Objektiivinen tietokoneaudiometria mahdollistaa kuulon testaamisen missä tahansa iässä, jopa sikiöllä 20 viikosta alkaen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Elektrokokleografia

Äänianalysaattorin leesion sijainnin selvittämiseksi, josta kuulonalenema riippuu (paikallinen diagnostiikka), käytetään erilaisia menetelmiä. Elektrokokleografiaa käytetään simpukan ja spiraaliganglion sähköisen aktiivisuuden mittaamiseen. Elektrodi, jolla sähköiset vasteet rekisteröidään, asennetaan ulkoisen korvakäytävän seinämän alueelle tai tärykalvolle. Tämä on yksinkertainen ja turvallinen toimenpide, mutta rekisteröidyt potentiaalit ovat hyvin heikkoja, koska simpukka sijaitsee melko kaukana elektrodista. Tarvittaessa tärykalvo lävistetään elektrodilla ja asetetaan suoraan tärykalvon niemekkeelle simpukan lähelle, eli potentiaalien syntymiskohtaan. Tässä tapauksessa niiden mittaaminen on paljon helpompaa, mutta tällaista transtympanista ECOG:tä ei käytetä laajalti lasten käytännössä. Täydekalvon spontaanin perforaation esiintyminen helpottaa tilannetta merkittävästi. ECOG on melko tarkka menetelmä ja antaa käsityksen kuulokynnyksestä sekä auttaa konduktiivisen ja sensorineuraalisen kuulonaleneman erotusdiagnoosissa. 7-8-vuotiaaksi asti se suoritetaan yleisanestesiassa, vanhemmalla iällä - paikallispuudutuksessa.

ECOG antaa siten mahdollisuuden muodostaa käsityksen simpukan hiuslaitteiston ja spiraaliganglion kunnosta. Äänianalysaattorin syvempien osien tilaa tutkitaan määrittämällä lyhyen, keskipitkän ja pitkän latenssin kuuloherätepotentiaalit. Tosiasia on, että kunkin osan vaste ääniärsykkeeseen tapahtuu hieman myöhemmin, eli sillä on oma enemmän tai vähemmän pitkä latenssiaikansa. Luonnollisesti aivokuoren reaktio tapahtuu viimeisenä, ja pitkän latenssin potentiaalit ovat juuri niiden ominaispiirteitä. Nämä potentiaalit toistetaan riittävän pitkien äänisignaalien vasteena ja jopa vaihtelevat sävyltään.

Lyhyen latenssin omaavien varsipotentiaalien latenttivaihe kestää 1,5–50 mg/s, kortikaalisen 50–300 mg/s. Äänenlähteenä toimivat napsahdukset tai lyhyet, ilman tonaalista väritystä olevat tonaaliset paketit, jotka syötetään kuulokkeiden tai luuvärähtelijän kautta. Tutkimus on mahdollista suorittaa myös kaiuttimilla vapaassa äänikentässä. Aktiiviset elektrodit asetetaan kartiolisäkkeeseen, kiinnitetään aivolohkoon tai kiinnitetään mihin tahansa kohtaan kalloa. Tutkimus suoritetaan äänieristetyssä ja sähkösuojatussa kammiossa alle 3-vuotiailla lapsilla lääkeunen tilassa diatsepaamin (Relanium) tai 2-prosenttisen kloraalihydraattiliuoksen antamisen jälkeen rektaalisesti lapsen painoa vastaavalla annoksella. Tutkimus jatkuu keskimäärin 30–60 minuuttia makuuasennossa.

Tutkimuksen tuloksena tallennetaan käyrä, joka sisältää jopa 7 positiivista ja negatiivista piikkiä. Uskotaan, että jokainen niistä heijastaa äänianalysaattorin tietyn osan tilaa: I - kuulohermo, II-III - simpukan ytimet, trapetsimainen runko, ylemmät oliivit, IV-V - sivusilmukat ja ylempi colliculus, VI-VII sisempi genitaalirunko.

Lyhyen latenssin kuuloherätepotentiaalien vasteissa on luonnollisesti paljon vaihtelua paitsi aikuisten kuulotutkimuksissa myös eri ikäryhmissä. Sama pätee pitkän latenssin kuuloherätepotentiaaleihin – lapsen kuulon tilasta ja leesion sijainnista tarkan kuvan saamiseksi on otettava huomioon monia tekijöitä.

Kuulofunktion määrittämiseen tarkoitetut elektrofysiologiset menetelmät ovat edelleen tärkeimmät ja joskus ainoat vaihtoehdot tällaiseen kuulon tutkimukseen vastasyntyneillä, imeväisillä ja varhaislapsuuksilla, ja ne ovat tällä hetkellä yhä yleisempiä lääketieteellisissä laitoksissa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akustinen emissio

Kirjaimellisesti äskettäin lasten kuulotutkimuksissa on otettu käyttöön uusi menetelmä - simpukan viivästyneen heräteakustisen emission rekisteröinti. Kyse on simpukan synnyttämistä erittäin heikoista äänivärähtelyistä, jotka voidaan rekisteröidä ulkoisessa korvakäytävässä käyttämällä erittäin herkkää ja vähäkohinaista mikrofonia. Pohjimmiltaan tämä on korvaan syötetyn äänen "kaiku". Akustinen emissio heijastaa Cortin elimen ulkoisten karvasolujen toiminnallista kapasiteettia. Menetelmä on hyvin yksinkertainen ja sitä voidaan käyttää massakuulotutkimuksiin lapsen 3.–4. elinpäivästä alkaen. Tutkimus kestää useita minuutteja ja herkkyys on melko korkea.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kuulon tutkimus kuiskatulla ja puhutulla kielellä

Vanhemmilla lapsilla, 4–5-vuotiaista alkaen, kuulon tutkimiseen käytetään samoja menetelmiä kuin aikuisilla. Tässäkin tapauksessa on kuitenkin otettava huomioon joitakin lapsuuden erityispiirteitä.

Näin ollen kuulon tutkiminen kuiskatulla ja puhutulla kielellä on hyvin yksinkertaista, mutta on välttämätöntä noudattaa tarkkoja sääntöjä sen toteuttamiseksi, jotta lapsen kuulon tilasta saadaan oikea arvio. Tämän menetelmän tuntemus on erityisen tärkeää lastenlääkärille, koska se voidaan suorittaa itsenäisesti, ja mahdollisen kuulonaleneman havaitseminen on jo perusta lähetteelle erikoislääkärille. Lisäksi tällä menetelmällä tutkittaessa on otettava huomioon joitakin lasten psykologisen luonteen piirteitä.

Ensinnäkin on erittäin tärkeää, että lääkäri ja lapsi luovat luottamuksen, muuten lapsi ei vastaa kysymyksiin. On parempi tehdä vuoropuhelusta peliä, johon toinen vanhemmista osallistuu. Ensin voit puhutella lasta ja herättää hänen kiinnostuksensa jossain määrin, esimerkiksi kysymyksellä: "Mietin, kuuletteko, mitä aion sanoa hyvin hiljaisella äänellä." Yleensä lapset ovat vilpittömästi iloisia, jos he voivat toistaa sanan ja osallistuvat mielellään tutkimusprosessiin. Ja päinvastoin, he järkyttyvät tai vetäytyvät itseensä, jos he eivät kuule sanoja ensimmäisellä kerralla. Siksi on tarpeen aloittaa lasten tutkiminen lähietäisyydeltä ja vasta sitten lisätä sitä. Toinen korva on yleensä vaimennettu, jotta vältetään ylikuuntelu. Aikuisilla kaikki on yksinkertaista: käytetään erityistä helistintä. Lapsilla sen käyttö aiheuttaa yleensä pelkoa, joten vaimennus johtuu traguksen painamisesta ja sen silittämisestä, vanhempien on parempi tehdä tämä. Toistettavaksi tarjotut sanat eivät ole mielivaltaisia, koska normaalisti, jos korkeat foneemit ovat vallitsevia, ne kuullaan paremmin ja kauempaa. Tästä näkökulmasta on parempi käyttää erityisiä taulukoita, jotka sisältävät ryhmiteltyjä sanoja sävyominaisuuden mukaan ja jotka on valittu ottaen huomioon lapsen kiinnostuksen kohteet ja älykkyys.

Kuulon tarkkuus määräytyy etäisyyden mukaan, jolta nämä sanat havaitaan varmasti (korkeat äänet jopa 20 m kuiskatessa, matalat äänet - alkaen 6 m). Sanat lausutaan keuhkoihin normaalin uloshengityksen jälkeen jäävän ilman ansiosta, jotta äänen voimakkuus pysyy suunnilleen samana useita kertoja, kunnes ne toistetaan kokonaan.

Kuulontutkimus kuiskatun ja puhutun puheen avulla käyttäen taulukoita, jotka koostuvat pääasiassa matalia ja korkeita ääniä sisältävistä sanoista, antaa lääkärille jo nyt mahdollisuuksia ääntä johtavan ja kuulevan laitteen vaurioiden erotusdiagnostiikkaan. Suuria mahdollisuuksia tarjoaa myös kuulontutkimus virityshaarukoilla, jotka ovat lastenlääkärille varsin helppokäyttöisiä. Virityshaarukat keksittiin 1700-luvun alussa soittimiksi. Ne ovat puhtaan matalien tai korkeiden äänien lähteitä. Klassinen virityshaarukkasarja mahdollistaa kuulon tutkimisen koko kuuloääniskaalalla 16–20 000 Hz:stä. Käytännössä riittää kuitenkin kahden virityshaarukan käyttö: matalataajuinen ja korkeataajuinen. Matalataajuista virityshaarukkaa käytetään kuulon tutkimiseen ilman (ilman läpäisevyys) ja luun läpi asettamalla se kartiolisäkkeelle (luujohtuvuus). Korkeataajuista virityshaarukkaa käytetään vain kuulon määrittämiseen ilman kautta. Tämä johtuu siitä, että ilmajohtavuus on normaalisti kaksi kertaa pidempi kuin luujohtavuus, ja matalataajuiset korkeataajuiset äänet kiertävät helposti lapsen pään tutkimuksen aikana ja pääsevät toiseen korvaan (kuuntelu uudelleen toisella korvalla). Tästä syystä luun läpi tapahtuva kuulon tutkiminen korkeataajuisella virityshaarukalla voi antaa väärän positiivisen tuloksen. 4–5-vuotiaasta lähtien lapsi ymmärtää hyvin, mitä häneltä odotetaan, ja antaa yleensä luotettavia vastauksia. Virityshaarukkaa liikutetaan puristamalla sen haaroja tai lyömällä niitä kevyesti, äänen kesto määräytyy virityshaarukan passin tietojen perusteella. Tutkimuksen aikana virityshaarukan molemmat haarat asetetaan korvalehden tasoon, ja adaptaation poissulkemiseksi se otetaan aika ajoin pois ja tuodaan takaisin korvaan. Virityshaarukan havaintoajan lyheneminen matalilla äänillä viittaa äänenjohtavuuden vaurioon korkeilla äänillä – eufoniaan. Tämä on tärkeä johtopäätös, jonka lääkäri voi tehdä. Virityshaarukan (T) käyttö sen havaitsemiseen ilman ja luun kautta laajentaa kuitenkin merkittävästi kykyjämme tässä suhteessa.

Ilma- ja luujohtumisen välisen monimutkaisen suhteen ymmärtämiseksi on muistettava seuraavaa: jos lapsella on vaikeuksia kuulla ääntä ilmajohtumisen aikana, tämä voi johtua kahdesta vaihtoehdosta. Ensinnäkin: jos on olemassa sairauksia, jotka häiritsevät äänen johtumista (vahavaha, tärykalvon puhkeaminen, kuuloluun ketjun repeämä jne.). Jos ääntä johtava laite on kuitenkin säilynyt ja johtaa ääntä hyvin, ja vain reseptorisolut ovat vaurioituneet (toinen vaihtoehto), tulos on sama: lapsella on huono kuulo, ilmajohtuminen lyhenee.

Siten ilmanjohtavuuden heikkeneminen voi viitata ääntä johtavan tai ääntä havaitsevan laitteen vaurioihin.

Luujohtumisen tilanne on toinen. Luujohtumisen heikkenemiseen liittyviä sairauksia ei käytännössä ole, joten luujohtumisen lyheneminen voi liittyä vain ääntä havaitsevan laitteen vaurioihin. Siten luujohtumisen arvo on reseptorin toiminnan tilan ominaisuus. Näiden käsitteiden perusteella on helppo ymmärtää Rinnen koe, jossa verrataan ilman ja luujohtumista. Normaalisti lapsi kuulee ilman läpi noin kaksi kertaa paremmin kuin luun läpi, esimerkiksi ilman läpi - 40 sekuntia ja luun läpi - 20 sekuntia, tätä kutsutaan positiiviseksi Rinnen tulokseksi. Ilman läpi tapahtuvan havainnon lyheneminen (esimerkiksi 30 sekunnilla) samalla kun luuhavainto säilyy (tai jopa jonkin verran pidentyy), osoittaa ääntä havaitsevan laitteen vaurioita (Rinnen tuloksesta tulee negatiivinen). Luun ja ilman johtumisen samanaikainen lyheneminen osoittaa ääntä havaitsevan laitteen sairautta (Rinnen tulos pysyy positiivisena). Nyt on myös ymmärrettävä Schwabachin koe, jossa verrataan lapsen ja lääkärin luujohtumista (luonnollisesti, jos jälkimmäisellä on normaali kuulo). "Lyhentynyt" Schwabach-kuuloke viittaa ääntä havaitsevan laitteen vaurioitumiseen. Lastenlääkäri voi helposti suorittaa näitä kokeita, ja ne voivat antaa perustavanlaatuisen tärkeää tietoa lapsen kuulon tilasta tulevaisuutta ajatellen.

Puhtaan äänen kynnysaudiometria

Äänen kynnysaudiometria on aikuisten kuulontutkimusmenetelmän pääasiallinen muoto. Lapsuudessa sitä voidaan käyttää noin 5 vuoden iästä alkaen. Audiometrian tarkoituksena on määrittää kynnysarvot eli potilaan havaitseman äänen pienin intensiteetti. Näitä tutkimuksia voidaan tehdä koko kuultavalla taajuusalueella (yleensä 125–8000 Hz) ja siten tutkittavan vastausten perusteella saada täydellinen kvantitatiivinen (dB) ja kvalitatiivinen (Hz) kuva kuulon heikkenemisestä erikseen kummallekin korvalle. Nämä tiedot tallennetaan graafisesti käyrien (audiogrammien) muodossa. Tutkimus on parasta suorittaa äänieristetyssä kammiossa tai hiljaisessa huoneessa käyttämällä erityisiä laitteita - audiometrejä. Tavoitteista (käytännön, tutkimuksellinen) riippuen ne voivat olla eriasteisia. Sovellettuihin tehtäviin seulonta-, poliklinikka- ja kliinisiä audiometrejä käyttävä tutkimus on täysin riittävä. Niitä käytetään luu- ja ilmajohtavuuden määrittämiseen.

On tietysti hyvä, jos äänieristettyyn kammioon (valitettava, mutta valitettavasti yleisesti hyväksytty termi) sijoitettu lapsi käyttäytyy rauhallisesti. Näin ei kuitenkaan aina ole, ja siihen liittyy usein pelkoa. Siksi on parempi sijoittaa hänet sinne yhden vanhemman tai avustajan kanssa. Kuulontutkimushuoneen tulisi olla kodikkaan näköinen, kuvineen ja leluineen. Joskus on suositeltavaa suorittaa kuulontutkimus useille lapsille samanaikaisesti, mikä rauhoittaa heitä.

Audiometria on parempi tehdä aamulla pian aamiaisen jälkeen; tutkimus aloitetaan yleensä paremmin kuulevan korvan kuulon määrittämisellä. Oikukkailla lapsilla, joilla on vaikea kuulonalenema, on kuitenkin joskus tarpeen tutkia ensin huonommin kuuleva korva. Aikuisilla kuulon toiminnan määrittäminen aloitetaan pienillä kuulokynnystä alemmilla intensiteeteillä. Lasten on parempi aluksi antaa voimakas ääni ja sitten vähitellen laskea sitä kynnykselle, jotta he ymmärtävät paremmin tutkimuksen tehtävän.

Ilmajohtavuuden kynnysarvot määritetään syöttämällä ääntä kuulokkeiden kautta. Luujohtavuutta tutkittaessa kartiolisäkkeeseen asetetaan erityinen värähtelijä. Luujohtavuuden tarkkaa määrittämistä vaikeuttaa se, että ääni saavuttaa molemmat labyrintit kallon luiden läpi, ja jotkut äänet pääsevät myös ulkoiseen korvakäytävään. Suuren kuuloeron vuoksi voi esiintyä ristikuuntelua paremmin kuulevan korvan kanssa, ja lääkäri saa virheellisiä tietoja. Tämän poistamiseksi paremmin kuuleva korva vaimennetaan ikään kuin peittäisi sen erityisesti syötetyllä voimakkaalla kohinalla. Tämä on tehtävä, jotta voidaan sulkea pois vakavat diagnostiset virheet, jotka vääristävät lapsen kuulon kokonaiskuvaa. Tonaalisen audiometrian aikana saadut tiedot tallennetaan audiogrammiin yleisesti hyväksytyillä symboleilla: oikea korva (ooo), vasen korva (xxx), ilmajohtavuus yhtenäisellä viivalla ja luujohtavuus katkoviivalla.

Tonaalisen audiometrian lisäksi lapsuudessa voidaan tarvittaessa käyttää myös tutkimuksia, kuten kynnysarvon yläpuolisen audiometrian, puheaudiometrian ja ultraääniaudiometrian tutkimuksia.

Äänesaudiometrialla määritetään heikoin ääni, jonka kuulovammainen henkilö alkaa kuulla. Jos ääntä voimistetaan vähitellen ja edelleen, useimmat potilaat huomaavat saman asteittaisen kuuloaistin lisääntymisen. Jotkut potilaat kuitenkin kokevat yhtäkkiä jyrkän äänenvoimakkuuden nousun jollain tasolla. Niinpä kuulovammaisen kanssa keskustellessaan hän usein pyytää toistamaan lauseita, mutta yhtäkkiä äänenvoimakkuuden hieman noustessa hän sanoo: "Sinun ei tarvitse huutaa noin, kuulen kaiken joka tapauksessa." Toisin sanoen nämä potilaat kokevat kiihtyvän äänenvoimakkuuden kasvun, ja tätä ilmiötä kutsutaan kiihtyneen äänenvoimakkuuden kasvun ilmiöksi. Tämä ilmiö esiintyy potilailla, joilla on paikallisia vaurioita simpukan hiuslaitteissa. Sillä on suuri diagnostinen merkitys, ja se tulisi ottaa erityisesti huomioon kuulolaitteita valittaessa. Nykyaikaiset audiometrit on yleensä varustettu kynnysarvoa korkeampien testien suorittamiseen.

Puheaudiometria

Puheaudiometria on edistynyt tutkimusmenetelmä, joka hyödyntää kuiskausta ja puhuttua kieltä. Sen erityinen etu on tutkimuksen luonne. Puheen havaitseminen on loppujen lopuksi yksi lapsen älyllisen kehityksen tärkeimmistä tekijöistä. Siksi puheaudiometriaa on käytetty laajalti ennusteellisena menetelmänä kuurojen opettajan työssä, kuuloa parantavissa leikkauksissa, kuulolaitteiden valinnassa, uudelleenkoulutuksessa jne.

Yksittäiset sanat tai lauseet välitetään nauhurista kuulokkeiden tai huoneeseen asennettujen kaiuttimien kautta (vapaa äänikenttä). Lapsi toistaa hänelle välitetyn tekstin mikrofoniin, ja lääkäri tallentaa vastaukset. Yleensä määritetään seuraavat parametrit: äänen havaitsemiskynnys (dB), puheen alkuperäisen ymmärrettävyyden kynnys (20 % sanoista on normaaleja 25 dB:n voimakkuudella); 100 % sanoista ymmärretään yleensä 45 dB:n voimakkuudella. Kuten jo mainitsimme, puhetaulukot tallennetaan nauhurille, mukaan lukien joitakin akustisesti homogeenisista äänistä valittuja sanoja tai lauseita.

Nämä taulukot eivät aina sovellu kuulovammaisten ja kuurojen lasten kuulon tutkimiseen, koska näiden lasten sanavarasto on huomattavasti köyhempi. Heille on olemassa erityisesti valittu sanakirja ja fraasimateriaalia, jotka ovat kuulovammaisen lapsen ymmärrettävissä.

Puheaudiometrialla on siis seuraavat edut perinteiseen kuiskatun ja puhutun puheen tutkimukseen verrattuna: tutkijan teksti ja sanelu ovat vakioita, puheen äänenvoimakkuutta voidaan säätää ja kuulonalenema voidaan määrittää metreinä, vaan desibeleinä.

Joissakin tapauksissa ultraääniaudiometriaa voidaan käyttää 6–7 vuoden iän jälkeen. Venäläisten tiedemiesten tutkimukset ovat osoittaneet, että korva havaitsee ääntä paitsi kuultavan spektrin alueella jopa 20 000 Hz:iin asti, myös paljon korkeammalla, mutta vain luun läpi. Tällaisen simpukan varauksen säilyminen, jota ei havaita tavallisessa audiogrammissa, viittaa joihinkin mahdollisiin kuulokojeiden sekä kuuloa parantavien leikkausten (otoskleroosi) mahdollisuuksiin. Useimmilla lapsilla kuulon yläraja ei ole 200 kHz, vaan vain 150 kHz.

Nykyaikaisia elektrofysiologisia kuulontutkimusmenetelmiä, jotka ovat samanlaisia kuin ultraäänitutkimus, käytetään paitsi otolaryngologiassa, myös laajalti neurologien, neurokirurgien ja muiden erikoislääkäreiden toimesta. Niillä on tärkeä rooli kallonsisäisten patologioiden paikallisdiagnostiikassa: aivorungon ja ohimolohkon kasvaimissa, aivorungon enkefaliitissa, ohimolohkon epilepsiassa jne.