Hepatiitti A - Diagnoosi

Hepatiitti A:n diagnoosi perustuu kliinisiin, epidemiologisiin ja laboratoriotietoihin. Näiden komponenttien tietosisältö ei ole sama. Kliiniset oireet voidaan luokitella tukeviksi, epidemiologiset oireet viittaaviksi, kun taas laboratoriotutkimusten tulokset ovat ratkaisevan tärkeitä taudin kaikissa vaiheissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hepatiitti A:n laboratoriodiagnostiikka

Hepatiitti A:n laboratoriodiagnostiset menetelmät jaetaan spesifisiin ja epäspesifisiin. Spesifiset menetelmät perustuvat taudinaiheuttajan, sen antigeenien tai vasta-aineiden tunnistamiseen.

Hepatiitti A -viruksen havaitsemiseksi käytetään yleensä immuunielektronimikroskopiaa (IEM) ja sen erilaisia muunnelmia sekä immunofluoresenssimenetelmiä (IF), radioimmunomääritystä (RIA) ja entsyymi-immunosorbenttimääritystä (ELISA) ja muita. Hepatiitti A -viruksen antigeeni havaitaan potilaiden ulosteessa 7-10 päivää ennen kliinisten oireiden alkamista ja taudin ensimmäisinä päivinä, mikä voidaan käyttää varhaiseen diagnoosiin. Työvoimavaltaisuuden vuoksi viruksen ja sen antigeenin havaitsemismenetelmät eivät kuitenkaan ole yleistyneet käytännön työssä.

Tällä hetkellä hepatiitti A:n spesifinen diagnostiikka perustuu yksinomaan IgM-luokan (anti-HAV IgM) ja IgG-luokan (anti-HAV IgG) virusten vasta-aineiden määrittämiseen radioimmunomäärityksellä tai ELISA:lla. Molemmat menetelmät ovat erittäin herkkiä ja spesifisiä.

Taudin alkaessa vereen ilmestyy IgM-vasta-aineita (anti-HAV IgM), joiden synteesi alkaa jo ennen ensimmäisten kliinisten oireiden ilmenemistä ja lisääntyy taudin akuutissa vaiheessa, minkä jälkeen vasta-ainetiitteri laskee vähitellen ja anti-HAV IgM katoaa verenkierrosta 6–8 kuukautta taudin alkamisen jälkeen. Anti-HAV-luokan IgM:ää esiintyy kaikilla hepatiitti A -potilailla taudin vakavuudesta riippumatta, mukaan lukien kaikki piilevät, anikteriset ja inapparentit muodot. IgG-vasta-aineiden (anti-HAV IgG) synteesi alkaa taudin myöhemmässä vaiheessa, yleensä 2–3 viikkoa taudin alkamisen jälkeen, niiden tiitteri kasvaa hitaammin ja saavuttaa maksiminsa toipumisajan 5–6. kuukaudessa. Siksi vain anti-HAV-luokan IgM:ää käytetään hepatiitti A:n diagnosointiin kaikissa taudin vaiheissa. IgG-vasta-aineiden diagnostinen arvo voidaan hyväksyä vain, jos tiitteri kasvaa taudin dynamiikan myötä.

IgG-luokan HAV-vasta-aineita havaitaan veressä ilmeisen tai piilevän hepatiitti A:n jälkeen määräämättömän ajan, mikä antaa meille mahdollisuuden arvioida väestön immuunirakenteen tilaa ja sen suojaa hepatiitti A:ta vastaan.

Epäspesifiset menetelmät ovat erittäin tärkeitä prosessin aktiivisuuden, vakavuuden, kulun ominaisuuksien ja ennusteen arvioinnissa. Näihin tarkoituksiin ehdotetuista lukuisista laboratoriotesteistä ratkaisevan tärkeää on maksasoluentsyymien aktiivisuuden, pigmenttimetabolian indeksien ja maksan proteiinisyntetisoivan toiminnan määrittäminen.

Maksasolujen entsyymiaktiivisuuden indikaattoreilla on keskeinen asema kaikessa virushepatiitin epäspesifisessä diagnostiikassa. Entsyymiaktiivisuuden määrityksen tuloksia voidaan pitää eräänlaisena maksan "entsymologisena punktiona". Hepatologiassa käytettyjen lukuisten entsyymitestien joukossa yleisimmin käytettyjä ovat ALAT:n, ASAT:n, F-1-FA:n, sorbitolihydrogenaasin, glutamaattidehydrogenaasin, urokaninaasin ja joidenkin muiden aktiivisuuden määritykset.

Transferaasien aktiivisuuden lisääntymistä tyypillisen hepatiitti A:n akuutissa vaiheessa havaitaan 100 %:ssa tapauksista, anikterisissa muodoissa 94 %:ssa ja piilevissä muodoissa 80 %:ssa. ALAT:n aktiivisuus lisääntyy enemmän kuin ASAT:n, joten ASAT/ALAT-suhde hepatiitti A:n akuutissa vaiheessa on alle yksi. Transferaasien aktiivisuus vähenee toipumisen edetessä, ja ASAT/ALAT-suhde lähestyy yhtä. Pahenemisvaiheessa transferaasien aktiivisuus lisääntyy uudelleen useita päiviä ennen pahenemisvaiheen kliinisiä oireita. Pitkittyneissä muodoissa transferaasien aktiivisuus pysyy koholla koko taudin ajan.

Transaminaasitestin korkean herkkyyden vuoksi on huomattava sen epäspesifisyys virushepatiitille. Korkeaa transaminaasiaktiivisuutta havaitaan sydäninfarktissa, maksasyövässä ja haiman sairauksissa. Lievää aktiivisuuden nousua voidaan havaita akuuteissa hengitystieinfektioissa, keuhkokuumeessa, gastroenteriitissa, tarttuvassa mononukleoosissa, maksakolekystiitissä jne. Kuitenkin vain virushepatiitissa (ja sydäninfarktissa) havaitaan korkea (kymmeniä kertoja normaalia korkeampi) ja stabiili hypertransferaasia.

Niin sanotuista maksaspesifisistä entsyymeistä F-1-FA on tärkein. Tämän entsyymin lisääntynyttä aktiivisuutta havaitaan vain virushepatiitissa, eikä sitä löydy muista tartuntataudeista; samaa voidaan sanoa muista maksaspesifisistä entsyymeistä - GLDG:stä, urokaninaasista jne. Näiden entsyymien aktiivisuuden lisääntymisaste korreloi myös taudin vaikeusasteen kanssa - mitä vakavampi taudin muoto, sitä suurempi niiden aktiivisuus.

On kuitenkin huomattava, että maksaspesifisen entsyymiaktiivisuuden normalisoituminen joillakin potilailla tapahtuu nopeammin kuin ALAT-aktiivisuuden normalisoituminen, mikä heikentää maksaspesifisen entsyymiaktiivisuuden määrittämisen ennustearvoa. Kaikkien kliinisten ongelmien täydelliseksi ratkaisemiseksi on järkevää käyttää käytännön työssä entsyymitestien sarjaa. ALAT- ja F-1-FA-aktiivisuuden määrittämistä voidaan pitää optimaalisena.

Pigmenttiaineenvaihdunnan indikaattorit ovat informaatiosisällöltään huonompia kuin entsyymitestit, koska konjugoidun bilirubiinin pitoisuuden nousua veriseerumissa virushepatiitissa havaitaan taudin suhteellisen myöhäisessä vaiheessa - yleensä taudin 3.-5. päivänä, ja anikterisissa muodoissa veriseerumin bilirubiinipitoisuuden nousua ei tapahdu ollenkaan.

Varhainen laboratoriotesti, joka viittaa pigmenttiaineenvaihdunnan häiriintymiseen, voi olla urobiliinin ja sappipigmenttien määritys virtsasta.

Taudin alkuvaiheessa sappipigmenttejä löytyy virtsasta 80–85 %:ssa tapauksista. Bilirubinurian voimakkuus kasvaa taudin vaikeusasteen myötä, ja yleensä bilirubinuriakäyrä toistaa konjugoidun bilirubiinin tason veressä.

Kvantitatiivisilla menetelmillä terveillä ihmisillä voidaan havaita hyvin vähän urobilinogeeni- ja urobiliinikappaleita. Kun maksa on vaurioitunut, urobiliinikappaleet eivät pysy maksasoluissa, vaan ne kulkeutuvat vereen ja edelleen virtsaan. Urobilinuria ilmenee taudin alkuvaiheessa, saavuttaa huippunsa keltataudin alussa ja laskee sitten. Vaikean keltataudin pahimmillaan urobiliinikappaleita ei yleensä havaita virtsassa. Tämä selittyy sillä, että tänä aikana suurin osa konjugoidusta bilirubiinista pääsee vereen, mutta se ei mene suolistoon, joten urobiliinikappaleiden määrä suolistossa vähenee jyrkästi.

Kun keltaisuus vähenee ja bilirubiinin eritys maksasoluista ja sappitiehyiden avoimuus palautuvat, urobiliinikappaleiden määrä suolistossa kasvaa, ja ne pääsevät jälleen maksaan yhä suuremmissa määrin. Samalla maksaan toiminta pysyy heikentyneenä, ja siksi urobiliinikappaleet pääsevät vereen regurgitaation kautta ja erittyvät virtsaan. Urobiliinin määrä virtsassa kasvaa jälleen jyrkästi. Pitkittynyt urobilinuria viittaa maksassa jatkuvaan patologiseen prosessiin.

Maksan proteiinisyntetisoivan toiminnan indikaattoreista sedimentaarinen tymolitesti on tärkein hepatiitti A:n diagnosoinnissa. Hepatiitti A:ssa sen indikaattorit nousevat 3–5-kertaisesti ja yleensä taudin ensimmäisistä päivistä lähtien. Taudin kliinisten oireiden lievittyessä tymolitesti-indikaattorit laskevat hitaasti. Niiden täydellistä normalisoitumista useimmilla potilailla ei havaita edes kliinisen toipumisen aikaan mennessä. Pitkittyneen taudin kulun tapauksessa tymolitesti-indikaattorit pysyvät koholla pitkään. Pahenemisvaiheen aikana tämän testin indikaattorit nousevat uudelleen.

Muilla sedimenttitesteillä (syövyttävä sublimaatti, Veltman jne.) ei ole hepatiitti A:n diagnostista arvoa.

Kliiniset diagnostiset kriteerit hepatiitti A:lle

Hepatiitti A:n diagnoosi perustuu tyypillisissä tapauksissa taudin akuuttiin alkamiseen, johon liittyy lyhytaikainen lämpötilan nousu ja vaihtelevassa määrin myrkytysoireita (uupumus, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu jne.). Jo tänä aikana monet potilaat kokevat painon tunnetta oikeassa hypokondriossa, lisääntynyttä herkkyyttä tai jopa kipua napautettaessa kylkiluiden oikeaa reunaa tai tunnusteltaessa maksan aluetta. Kieli on yleensä päällystetty.

Diagnostiikka yksinkertaistuu merkittävästi, jos potilaat valittavat itse vatsakipua, ja erityisesti jos tunnustelu paljastaa suurentuneen maksan ja sen arkuuden. Tätä oiretta voidaan pitää hepatiitti A:n johtavana objektiivisena merkkinä esi-ikterisessä vaiheessa. Taudin alkuvaiheen lopussa, useimmiten 1-2 päivää ennen keltaisuuden ilmaantumista, havaitaan toinen erittäin informatiivinen merkki - virtsan tummuminen ja sitten ulosteen värjäytyminen.

[ 9 ], [ 10 ]

Hepatiitti A:n epidemiologiset kriteerit

Yksityiskohtainen epidemiologinen anamneesi mahdollistaa useimpien potilaiden osalta todeta, että he ovat olleet yhteydessä hepatiittia sairastavaan perheeseen tai ryhmään 2–4 viikkoa ennen taudin ensimmäisiä oireita. Noin kolmanneksella potilaista ei ole ilmeistä kontaktia, mutta näissä tapauksissa ei voida sulkea pois kontaktia piilevistä tai näkymättömistä taudin muodoista kärsivien ihmisten kanssa, jotka voivat esiintyä muiden sairauksien varjolla.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vaikeusasteen laboratoriokriteerit

Maksan toiminnallisen tilan kuvaamiseksi on ehdotettu suuri määrä laboratoriotestejä, joita suositellaan käytettäväksi taudin vakavuuden arvioinnissa. Käytännön työssä on kuitenkin tarpeen määrittää vähimmäismäärä laboratorioindikaattoreita, jotka ensinnäkin heijastaisivat täydellisimmin toiminnallisen maksan vajaatoiminnan astetta ja toiseksi erottuisivat spesifisyydellään.

Tässä minimaalisessa kompleksissa pidämme erittäin tärkeänä kokonaisbilirubiinin ja sen fraktioiden määrittämistä veriseerumissa, maksan proteiinisyntetisoivan toiminnan arviointia ensisijaisesti veren hyytymistekijöiden ja sublimaattitiitterin avulla sekä eri subsellulaarisilla lokalisaatioilla olevien entsyymien aktiivisuuden tutkimista.

Bilirubiini ja sen fraktiot

Mitä vakavampi taudin muoto on, sitä korkeammat ovat seerumin bilirubiinipitoisuudet. Lievissä muodoissa kokonaisbilirubiinipitoisuus valtaosassa tapauksista (95 %) ei ylitä 85 μmol/l ja on keskimäärin 57,7 ± 25,9 μmol/l Jendrassik-Gleghorn-menetelmän mukaan; keskivaikeissa muodoissa 80 %:ssa tapauksista kokonaisbilirubiinipitoisuus on 85–170 μmol/l, keskimäärin 111,3 ± 47,4 μmol/l; vaikeissa muodoissa lähes kaikilla potilailla kokonaisbilirubiinipitoisuus on 140–250 μmol/l. Näiden arvojen välinen ero on tilastollisesti merkitsevä (T > 2, p 0,05).

Näin ollen hyperbilirubinemian aste vastaa maksavaurion vakavuutta. Taudin vakavuutta on kuitenkin usein vaikea arvioida pelkästään veren seerumin kokonaisbilirubiinipitoisuuden perusteella, koska on olemassa tapauksia, joissa veren seerumin kokonaisbilirubiinipitoisuus on enintään 85 μmol/l, ja päinvastoin, on tapauksia, joissa kokonaisbilirubiinipitoisuus on liian korkea (jopa 400 μmol/l) ja maksakudoksen kohtalainen vaurio. Tällaisilla potilailla kolestaattinen komponentti on vallitseva pigmenttiaineenvaihdunnan häiriön mekanismissa. Siksi erityisen suuri merkitys virushepatiitin vakavuuden arvioinnissa on konjugoimattomalla (epäsuoralla) bilirubiinilla, jonka pitoisuus vaikeissa muodoissa kasvaa keskimäärin 5–10 kertaa normaaliin verrattuna, kun taas lievissä ja kohtalaisissa muodoissa havaitaan vain 1,5–2-kertainen nousu. Taudin vakavuutta kuvaa parhaiten monoglukuronidifraktio, joka lievissä muodoissa ylittää normaaliarvot 5 kertaa ja kohtalaisissa muodoissa 10 kertaa tai enemmän. Monoglukuronidifraktion nousua ei kuitenkaan voida pitää pelkästään vakavan maksasoluvaurion indikaattorina, koska sen nousua havaitaan jatkuvasti kolestaattisessa ja jopa mekaanisessa keltaisuudessa. Siksi vakavuutta arvioitaessa on parempi keskittyä konjugoimattoman bilirubiinin pitoisuuteen Jendrassik-Gleghorn-menetelmällä. Konjugoimattoman fraktion nousu osoittaa pigmentin konjugaation rikkoutumista maksasoluissa ja toimii siten indikaattorina laajalle levinneistä nekrobioottisista prosesseista maksan parenkyymissä.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Maksan proteiinisyntetisoivan toiminnan indikaattorit

Maksan johtava rooli proteiinisynteesissä on osoitettu lukuisissa kotimaisten ja ulkomaisten kirjoittajien tutkimuksissa. On osoitettu, että albumiinit, fibrinogeeni, protrombiini, prokonvertiini ja suurin osa a- ja y-globuliineista sekä monimutkaiset proteiinikompleksit (glyko- ja lipoproteiinit, seruloplasmiini, transferriini jne.) syntetisoidaan pääasiassa maksasolujen ribosomeissa. On huomattava, että veren seerumin kokonaisproteiinipitoisuuden määrittämistä ei voida käyttää taudin vakavuuden arviointiin, koska potilaiden lievien, kohtalaisten ja vaikeiden virusmaksasolujen digitaaliset arvot eivät eroa merkittävästi. Samaa voidaan sanoa veren proteiinispektristä, jolle on ominaista jonkin verran dysproteinemiaa hepatiitti A:ssa albumiinien määrän laskun ja y-globuliinien määrän nousun vuoksi, mutta näiden muutosten ilmentymisaste riippuu vain vähän taudin vakavuudesta.

Maksan proteiinisyntetisoivaa toimintaa kuvaavista laboratorioparametreista tärkein virushepatiitin vakavuuden arvioinnissa on veren hyytymistekijöiden määritys veriseerumissa. Mitä vakavampi hepatiitin muoto on, sitä alhaisempi on protrombiinipitoisuus veriseerumissa. Samaa voidaan sanoa fibrinogeenistä ja erityisesti prokonvertiinista. Nämä veren hyytymistekijät syntetisoidaan yksinomaan maksassa, ja lisäksi niiden puoliintumisaika on useista tunneista (prokonvertiini) 3 päivään (fibrinogeeni), mikä määrää fibrinogeenin ja prokonvertiinin tason nopean ja korjaamattoman laskun jopa lievissä virushepatiitin muodoissa. Prokonvertiinin tason laskua havaitaan myös tapauksissa, joissa tauti esiintyy normaalilla bilirubiinitasolla. Fibrinogeenin ja prokonvertiinin pitoisuuden riippuvuus taudin kulusta on todettu: tasaisella syklisellä kululla niiden pitoisuus normalisoituu nopeasti, pitkäaikainen tason lasku vastaa taudin pitkittynyttä kulkua, jota voidaan käyttää ennusteeseen.

Hepatiitti A:ssa lähes kaikkien aminohappojen pitoisuus veriseerumissa kasvaa. Myös useimpien aminohappojen erittyminen virtsaan lisääntyy. Hyperaminoasidemian ja hyperaminoasidurian aste riippuu suoraan taudin vakavuudesta. Lievissä taudinmuodoissa aminohappojen kokonaispitoisuus veriseerumissa ylittää kontrolliarvot keskimäärin kaksi kertaa, päivittäisessä virtsassa 1,4 kertaa, kohtalaisessa 3 ja 1,7 kertaa ja vaikeassa 4 ja 2,2 kertaa.

Maksan proteiinisyntetisointitoiminnan tilaa voidaan arvioida myös epäsuorasti kolloidireaktioiden muutosten - sublimaatti- ja tymolikokeiden - perusteella. Tymolikokeen arvo riippuu kuitenkin vain vähän maksavaurion vakavuudesta, eikä sitä voida käyttää virushepatiitin vakavuuden arviointiin. Sublimaattikokeella on suurempi merkitys virushepatiitin vakavuuden arvioinnissa, jonka arvo lähes aina laskee vakavissa muodoissa, kun taas lievissä muodoissa se pysyy normaalirajoissa.

Eri subsellulaarisilla alueilla lokalisoituvien entsyymien aktiivisuus. Koe osoitti, että kun hiilitetrakloridi vaurioittaa maksasoluja, vereen pääsee ensimmäisenä sytoplasmisia entsyymejä, jotka eivät liity soluorganelleihin - aldolaasit, transaminaasit, laktaattidehydrogenaasit ja muut aineet; syvemmillä vaurioilla vapautuu mitokondriaalisia, lysosomaalisia ja muita solunsisäisiä entsyymejä. Nämä tiedot tukevat teoreettisesti eri subsellulaarisilla alueilla lokalisoituneiden entsyymien aktiivisuuden määritelmää maksavaurion vakavuuden arvioimiseksi.

Sytoplasmiset entsyymit

Virushepatiitin vaikeusasteen kasvaessa sytoplasmisten entsyymien aktiivisuus lisääntyy: lievissä taudinmuodoissa maksaspesifisen F-1-FA:n pitoisuudet veressä ylittävät terveiden yksilöiden arvot 11-kertaisesti, keskivaikeassa 18-kertaisesti ja vaikeassa 24-kertaisesti. Maksan LDH:n aktiivisuus ylittää normin 3, 6 ja 8 kertaa. Muiden sytoplasmisten entsyymien - ALAT, ASAT, F-1-6-FA - pitoisuudet riippuvat kuitenkin vähemmän taudin vakavuudesta. Näin ollen lievissä muodoissa ALAT-aktiivisuus lisääntyi 6-kertaisesti, keskivaikeassa 6,4-kertaisesti ja vaikeassa 8-kertaisesti. Myös F-1-6-FA:n, laktaattidehydrogenaasin jne. aktiivisuus korreloi huonosti taudin vaikeusasteen kanssa.

Siksi virushepatiitin vakavuuden arvioimiseksi käytettävien monien sytoplasmisten entsyymien joukosta suositellaan elinkohtaisten maksaentsyymien F-1-FA:n ja laktaattidehydrogenaasin viidennen fraktion aktiivisuuden määrittämistä veriseerumissa, kun taas epäspesifisiä maksaentsyymejä ALAT, ASAT, F-1-6-FA ja muita sytoplasmisia entsyymejä ei voida suositella näihin tarkoituksiin.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mitokondrioiden entsyymit

Useimpien kirjoittajien mukaan mitokondrioentsyymien aktiivisuus veriseerumissa lisääntyy pääasiassa vakavissa maksavaurioissa.

Mitokondrioiden entsyymien aktiivisuus lisääntyy kaikilla virushepatiittia sairastavilla potilailla, ja mitä vakavampi tauti on, sitä suurempi on aktiivisuus. Taudin akuutissa vaiheessa puolella keskivaikeaa muotoa sairastavista ja kaikilla vakavaa muotoa sairastavista potilaista on veriseerumissa MDG-4:ää, mitä ei havaita lievissä muodoissa. Glutamaattidehydrogenaasin aktiivisuus ylittää kontrolliarvot viisinkertaisesti, keskivaikeissa muodoissa yhdeksänkertaisesti ja vaikeissa muodoissa 18-kertaisesti. Samanlainen riippuvuus havaitaan muissakin mitokondrioihin lokalisoituneissa entsyymeissä. Näiden tietojen perusteella voimme suositella mitokondrioiden entsyymien aktiivisuuden määrittämistä virushepatiitin vakavuuden arvioimiseksi.

Lysosomaaliset entsyymit

Viruksen hepatiitissa maksasolujen lysosomit ovat luonnostaan mukana patologisessa prosessissa, ja niiden osallistumisaika vastaa maksan parenkyymin voimakkaita morfologisia muutoksia.

Virushepatiitin akuutissa vaiheessa RNaasin, leusiiniaminopeptidaasin sekä katepsiinien D ja C aktiivisuus lisääntyy kaikilla potilailla, ja se on sitä suurempi, mitä vakavampi maksavaurio on. Käänteinen suhde havaitaan katepsiinien B ja erityisesti A kohdalla, joiden aktiivisuudella on selkeä taipumus laskea taudin vaikeusasteen kasvaessa.

Proteolyysin estäjät

Tällä hetkellä tunnetaan ja on hyvin tutkittu kuusi proteolyysin estäjää: alfa1-antitrypsiini (a1-AT), a2-makroglobuliini (a-MG), antitrombiini III, C _II -inaktivaattori, a-antikymotrypsiini ja inter-a-antitrypsiini. Kaikki proteinaasin estäjät syntetisoidaan lähes yksinomaan maksassa. Tämä määrittää niiden merkityksen virushepatiitin vakavuuden arvioinnissa. Kaikista proteolyysin estäjistä a2-MG:llä ja a1-AT:llä on suurin kliininen merkitys. Tiedetään, että a1-AT muodostaa noin 90 % kaikkien estäjien kokonaisaktiivisuudesta. Se estää trypsiinin, plasmiinin, kymotrilsiinin, elastaasin jne. aktiivisuutta. Huolimatta siitä, että α2-MG muodostaa noin 10 % veriseerumin antiproteolyyttisestä aktiivisuudesta, se herättää lääkäreiden huomion pääasiassa siksi, että se estää paitsi trypsiinin, kymotrypsiinin, plasmiinin, trombiinin ja elastaasin myös useimpien maksakudoksen katepsiinien aktiivisuutta, jotka liittyvät virushepatiitin autolyysioireyhtymään. Oletetaan myös, että α2-MG:llä on rooli hyytymis- ja kiniinijärjestelmien säätelijänä, joilla on suuri merkitys virushepatiitin patogeneesissä.

Lievässä, keskivaikeassa ja vaikeassa virushepatiitissa a1AT:n pitoisuus veressä kasvaa suhteessa taudin vaikeusasteeseen, kun taas a2-MG:n taso sitä vastoin laskee. On kuitenkin huomattava, että näiden inhibiittorien pitoisuuksien erot taudin vaikeusasteesta riippuen eivät ole aina luotettavia.

Veren lipidi-indeksit

Lasten virushepatiitissa havaitaan merkittäviä muutoksia veriseerumin lipidispektrissä. Akuutissa vaiheessa kaikissa taudin muodoissa triglyseridien, fosfolipidien, esteröimättömien rasvahappojen (NEFA), mono- ja diglyseridien sekä vapaan kolesterolin pitoisuus kasvaa. Näiden häiriöiden ilmentymisaste riippuu suoraan taudin vakavuudesta. Jos lievissä muodoissa triglyseridien, fosfolipidien, mono- ja diglyseridien, vapaan kolesterolin ja kokonaislipidien pitoisuus kasvaa keskimäärin 50 %, niin kohtalaisessa ja vaikeassa muodossa se kasvaa yli kaksinkertaiseksi.

NEFA-pitoisuus kasvaa vielä merkittävämmin. Lievissä muodoissa niiden määrä ylittää normaaliarvot 2–3 kertaa ja vaikeissa muodoissa 4–5 kertaa. Toinen riippuvuus kuvaa kolesteroliestereiden dynamiikkaa: lievissä muodoissa niiden pitoisuus on normaalirajoissa, vaikeissa muodoissa 40–50 %:n alapuolella normista. Kokonaiskolesterolin taso ei riipu taudin vakavuudesta. Kaikissa virushepatiitin muodoissa kokonaiskolesterolin määrällä on taipumus nousta, pääasiassa vapaan fraktion lisääntymisen vuoksi. Kolesterolin esteröitymiskerroin pienenee sitä enemmän, mitä vakavampi taudin muoto on. Lievässä muodossa se on keskimäärin 0,53 ± 0,009, kohtalaisessa muodossa 0,49 ± 0,015 ja vaikeassa muodossa 0,41 ± 0,013 (normaali - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Joitakin interstitiaalisen aineenvaihdunnan indikaattoreita

Biologisen asetylaation prosesseilla on yleinen rooli proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien väliaineenvaihdunnassa, ja niiden aktiivisuus liittyy pääasiassa koentsyymi A:n (CoA) aktiivisuuteen ja riippuu maksan toiminnallisesta tilasta. Koentsyymi A aktivoi orgaanisia happoja vastaavien entsyymien vaikutuksesta muodostaen niiden kanssa tioestereitä - energiapitoisia yhdisteitä, jotka voivat osallistua reaktioihin erilaisten solun yhdisteiden kanssa. CoA:n kautta hiilihydraatti- ja rasva-aineenvaihdunta kytkeytyy trikarboksyylihapposykliin (Krebsin sykli). CoA osallistuu monenlaisten yhdisteiden synteesiin: kolesteroli, steroidihormonit, vapaiden rasvahappojen hapettumiseen, pyruvaatin oksidatiiviseen dekarboksylaatioon jne.

Kehon asetylointikyvyn tilaa voidaan arvioida asetyloitujen sulfonamidien prosenttiosuudella, joka erittyy päivittäiseen virtsaan valkoisen streptosidin kuormituksen jälkeen annoksella 0,1–0,3 g annosta kohden. Sulfonamidien asetylointiprosessien intensiteetti riippuu suoraan asetylointiprosessien biologisesta aktiivisuudesta kehossa. Siksi määrittämällä asetyloitujen sulfonamidien prosenttiosuus voidaan epäsuorasti arvioida maksasoluissa tapahtuvia sytobiokemiallisia prosesseja.

Terveillä ihmisillä asetylointikyky on keskimäärin 52,5±0,93%. Virushepatiitissa asetylointikyky on taudin pahimmillaan merkittävästi heikentynyt: lievässä muodossa 44±1,38%:iin, keskivaikeassa muodossa 38±1,25%:iin ja vaikeassa muodossa 30,6±3,33%.

Muista maksan toiminnallisen tilan arviointiin ja siten taudin vakavuuden arviointiin liittyvistä interstitiaalisen aineenvaihdunnan indikaattoreista on kiinnitettävä huomiota pyruviini- ja maitohappojen pitoisuuden määrittämiseen, joilla, kuten tiedetään, on merkittävä rooli hiilihydraattien hajoamis- ja synteesissä. Keskimääräisten pyruvaattiarvojen dynamiikka on kääntäen verrannollinen sen kykyyn asetyloida sulfonamideja. Lievässä muodossa pyruvaatin pitoisuus ylittää normaaliarvot kaksi kertaa, kohtalaisessa muodossa 2,5 kertaa ja vaikeassa muodossa neljä kertaa.

Voidaan siis sanoa, että maksan toiminnallinen tila heijastuu useissa biokemiallisissa indikaattoreissa, mutta yksikään niistä ei yksittäisissä arvoissa, spesifisten maksasoluentsyymien (F-1-FA, GLDG jne.) aktiivisuus ylittää standardeja 5-10 kertaa.

Taudin kulku on syklinen. Ikterisen jakson kesto on keskimäärin 7–10 päivää. Maksan koon normalisoituminen tapahtuu 25.–35. päivänä. Suunnilleen samaan aikaan sen toiminnallinen tila palautuu kokonaan. Vain 5 %:lla potilaista tauti pitkittyy.

Hepatiitti A:n erotusdiagnoosi

Hepatiitti A:n esiikterisessä vaiheessa 70–90 %:ssa tapauksista ARVI-diagnoosi tehdään virheellisesti. Diagnoosin vaikeutena on, että hepatiitti A:n alkuvaiheessa havaitaan joskus lievää suunielun limakalvon hyperemiaa tai nenän tukkoisuutta. On kuitenkin otettava huomioon, että nuhaoireet (yskä, vuotava nenä) eivät ole tyypillisiä hepatiitti A:lle, ja jos niitä esiintyy, ne johtuvat yleensä ARVI:n jäännösvaikutuksista tai ovat seurausta hepatiitti A:n ja ARVI:n yhteiskulusta. Taudin dynamiikka on tärkeää erotusdiagnoosissa. Hepatiitti A -potilailla ruumiinlämmön laskiessa myrkytysoireet voivat jatkua. Ruoansulatushäiriöt (pahoinvointi, oksentelu) jatkuvat, vatsakipuja esiintyy usein ja maksa suurenee, mikä ei ole tyypillistä hengitystievirusinfektioille.

Diagnostisia virheitä voi esiintyä erotettaessa hepatiitti A:ta suolistoinfektioista, akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta, helmintoosi-invaasiosta, mesadeniitista jne. Diagnostisten virheiden analyysi vakuuttaa meidät siitä, että objektiivisia vaikeuksia esiintyy vain 1.-2. päivänä taudin puhkeamisesta, kun edellä mainituille sairauksille ja hepatiitti A:lle ei ole tyypillisiä oireita. Toisin kuin suolistoinfektiossa, hepatiitti A:ssa oksentelu ei ole yleistä, löysät ulosteet esiikterisessä vaiheessa ovat erittäin harvinaisia, kun taas akuutille suolistoinfektiolle on ominaista usein esiintyvä löysä uloste, jossa on patologisia epäpuhtauksia oksentelun jälkeen. Objektiivinen tutkimus paljastaa kurnimista ja kipua suolistossa; jos hepatiitti A:ssa havaitaan kipua, se liittyy yksinomaan maksan alueelle.

Helminthis-invaasiolla, kuten hepatiitti A:n yhteydessä, voi esiintyä valituksia huonosta ruokahalusta, letargiasta, heikkoudesta, vatsakivusta, pahoinvoinnista ja jopa oksentelusta, mutta näitä valituksia havaitaan useita viikkoja ja jopa kuukausia, kun taas hepatiitti A:n esiikterinen vaihe ei koskaan kestä yli 7 päivää, useammin se kestää 3–5 päivää.

Joillakin hepatiitti A -potilailla voi olla melko voimakasta kipua prodromaalivaiheessa, ja joissakin tapauksissa heidät otetaan akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen, akuuttiin haimatulehdukseen tai muihin vatsaontelon elinten sairauksiin. Hepatiitti A:ssa vatsan palpaatio on yleensä kivuton, vatsa on pehmeä ja maksan alueella on kipua. Suoralihaksissa ei ole jännitystä eikä vatsakalvon ärsytyksen oireita, edes voimakkaassa vatsakivussa. On tärkeää ottaa huomioon, että hepatiitti A:n kipuoireyhtymä johtuu maksan akuutin turvotuksen vuoksi, ja sen jyrkkä suureneminen ja kipu on aina mahdollista havaita tunnustelun aikana, kun taas akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa kipu lokalisoituu yleensä oikeaan suoliluun alueeseen ja akuutissa haimatulehduksessa kipu määritetään haiman projektiossa. Hepatiitti A:n erotusdiagnostiikassa vatsaontelon elinten kirurgisten sairauksien yhteydessä on tärkeää ottaa huomioon lämpötilareaktion luonne, pulssi, kielen kunto ja erityisesti perifeerisen veren muutosten luonne - hepatiitti A:ssa on taipumus leukopeniaan ja lymfosytoosiin, kun taas akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa, haimatulehduksessa ja muissa kirurgisissa patologioissa havaitaan neutrofiilistä leukosytoosia. Lisäksi hepatiitti A:ssa oikein kerätyllä anamneesilla on lähes aina mahdollista havaita potilaan tilan häiriöitä useita päiviä ennen vatsakivun alkamista - ruumiinlämmön nousua, huonoa ruokahalua, huonovointisuutta - toisin kuin akuutissa vatsassa, jossa tauti ilmenee akuutisti ja vatsakipu toimii taudin ensimmäisinä merkkeinä.

Laboratoriomenetelmistä esi-ikterisessä vaiheessa biokemialliset testit ovat erittäin tärkeitä, ja ennen kaikkea entsymaattiset testit. Entsyymien ALT, F-1-FA ja muiden indikaattoreiden aktiivisuuden lisääntymistä havaitaan jo ennen hepatiitti A:n ensimmäisten kliinisten oireiden ilmenemistä, kun taas kaikissa muissa sairauksissa, joissa suoritetaan erotusdiagnostiikka, näiden entsyymien aktiivisuus ei lisäänny merkittävästi. Tymoli-indikaattorin nousua sekä konjugoidun bilirubiinin pitoisuuden nousua veressä tulisi pitää luotettavana diagnostisena testinä hepatiitti A:n esivaiheessa. Hepatiitti A:n tarkkaan diagnosointiin käytetään taudin spesifisten merkkiaineiden määrittämistä - anti-HAV-luokan IgM:n havaitsemista veressä seerumissa.

Hepatiitti A:n erotusdiagnostiikassa ikterisessä vaiheessa vaikuttaa tärkeältä vastata kysymykseen ensimmäisessä vaiheessa: minkä tyyppistä keltaisuutta (suprahepaattinen, maksa-, subhepaattinen) meidän on käsiteltävä kussakin yksittäistapauksessa. Keltataudin tyypin tunnistaminen pigmenttiaineenvaihdunnan ensisijaisen häiriön sijainnin perusteella on hyvin mielivaltaista, mutta tällainen lähestymistapa helpottaa merkittävästi potilaan kohdennettua tutkimusta ja toimii perusteluna eriytetyn hoidon tarpeelle.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Suprahepaattinen keltaisuus

Ne syntyvät lisääntyneen punasolujen hemolyysin ja liiallisen konjugoimattoman bilirubiinin muodostumisen seurauksena maksan toiminnallisen aktiivisuuden heikkenemisen olosuhteissa. Tämän tyyppistä keltaisuutta esiintyy perinnöllisissä ja hankituissa hemolyyttisissä anemiaissa, erilaisissa päihtymyksissä, massiivisissa verenvuodoissa jne. Sferosyyttinen hemolyyttinen anemia, punasolujen entsymopatia ja muut harvinaiset hemoglobiinipatologian aiheuttamat anemiamuodot sekoitetaan joskus virushepatiittiin. Diagnostiset virheet näissä tapauksissa liittyvät ensisijaisesti taudin perinnöllisen luonteen osoittavien anamnestisten tietojen aliarviointiin sekä kliinisten oireiden ja taudin kulun virheelliseen tulkintaan. Erotusdiagnostiikassa on pidettävä mielessä hemolyyttisen anemian pitkäaikainen aaltoileva kulku jo varhaisesta iästä lähtien, ja objektiivinen tutkimus paljastaa aina enemmän tai vähemmän voimakkaan anemian ja ennen kaikkea pernan koon merkittävän kasvun; maksa voi myös olla suurentunut, mutta kohtalaisesti, keltaisuus voi olla heikkoa jopa kriisin aikana. Virtsa pysyy usein vaaleana tai muuttuu hieman urobiliinin määrän lisääntymisen vuoksi, bilirubiinia ei havaita virtsassa. Veren seerumissa yksinomaan konjugoimattoman bilirubiinin pitoisuus on lisääntynyt. Muut biokemialliset parametrit (entsyymiaktiivisuus, tymolitestitaso) eivät muutu. Hemolyyttisessä anemiassa ulosteen väri on virushepatiitista poiketen tummanruskea suuren sterkobilinogeenin määrän vuoksi. Hemolyyttisen anemian diagnoosi vahvistetaan veren muutoksilla: hemoglobiini- ja punasolupitoisuuden laskulla, mikrosferosytoosilla, retikulosytoosilla ja punasolujen osmoottisen resistenssin vähenemisellä hypotonisille natriumkloridiliuoksille.

Tyypillisissä tapauksissa perinnöllisen sferosyyttisen anemian ja hepatiitti A:n erotusdiagnostiikka ei aiheuta suuria vaikeuksia. Vaikeuksia voi ilmetä tapauksissa, joissa pitkäaikaisessa hemolyyttisessä anemiassa veren konjugoidun bilirubiinin määrä alkaa nousta ja ilmenee vatsakipua, kun taas sappitiehyisiin tai sappirakkoon voi muodostua pigmenttikiviä liiallisen bilirubiinin vuoksi, mikä aiheuttaa mekaanisen keltaisuuden ja kivellisen sappirakontulehduksen kliinisiä ilmenemismuotoja.

Hepatiitti A voi pitkälti muistuttaa autoimmuuniperäistä hemolyyttistä keltaisuutta, johon liittyy korkea kuume, päänsärky, kohtalainen keltaisuus ja hyperbilirubinemia. Diagnoosi näissä tapauksissa perustuu nopeasti kehittyvän anemian esiintymiseen, joka ei ole hepatiitti A:lle tyypillistä, sekä lievän keltaisuuden ja vaikean myrkytyksen väliseen eroon. Laboratorioindikaattoreista autoimmuunianemialle on ominaista leukosytoosi, retikulosytoosi ja kohonnut laskettu veren lasko (ESR), kun taas funktionaalisten maksakokeiden indikaattorit ovat hieman muuttuneet. Autoimmuunihemolyyttisen anemian diagnoosi vahvistetaan havaitsemalla punasoluvasta-aineita suoralla ja epäsuoralla Coombsin reaktiolla, ja hepatiitti A:n diagnoosi vahvistetaan spesifisten vasta-aineiden - anti-HAV-luokan IgM - läsnäololla.

Harvinaisempia hemolyyttisen anemian muotoja, jotka liittyvät hemoglobiinipatologiaan ja erytrosyyttiseen fermentopatiaan, voidaan myös virheellisesti diagnosoida virushepatiitiksi, koska taudin johtava kliininen ilmentymä on keltaisuus. Diagnoosin toteamiseksi näissä tapauksissa tarvitaan erityinen hematologinen tutkimus: hemoglobiinin luonteen ja entsyymien sisällön määrittäminen punasoluissa.

Maksan keltaisuus

Maksan keltataudin alkuperämekanismi on heterogeeninen; ne voivat johtua maksasolujen bilirubiinin oton, konjugaation tai erityksen heikentyneestä toiminnasta. Tapauksissa, joissa bilirubiinin otto on pääasiassa heikentynyt, konjugoimatonta bilirubiinia kertyy veriseerumiin, ja ilmenee Gilbertin oireyhtymälle ominainen kuva; bilirubiinin konjugaation (glukuronidaation) heikentyessä ilmenee Crigler-Pajarin oireyhtymä, ja konjugoidun bilirubiinin erityksen heikentyessä ilmenee Dubin-Johnsonin tai Rotorin oireyhtymien kuva.

Gilbertin oireyhtymää sairastavat potilaat otetaan useimmiten virheellisesti hepatiittiosastolle, ja erotusdiagnoosin vaikeudet ovat mahdollisia, kun keltaisuus funktionaalisen hyperbilirubinemian ilmentymänä ilmenee jonkin sairauden taustalla: akuutti hengitystieinfektio, akuutti suolistoinfektio jne. Tässä tapauksessa keltaisuutta edeltävät oireet, kuten kuume, pahoinvointi ja oksentelu, luovat kuvan virushepatiitin esiikterisestä vaiheesta ja näyttävät osoittavan taudin syklisen luonteen. Kosketus hepatiitti A -potilaan kanssa vaikeuttaa diagnoosia erityisesti. Funktionaalisen hyperbilirubinemian diagnosoinnissa keltaisuuden perinnöllistä luonnetta koskevat anamneesit ovat merkittäviä. Hyperbilirubinemialla on aaltomainen kulku, ja lisääntyneen keltaisuuden jaksot osuvat yksiin erilaisten stressitekijöiden kanssa: fyysinen rasitus, akuutti hengitystieinfektio jne. Lopullinen diagnoosi tehdään laboratoriokokeiden jälkeen. Funktionaalisessa hyperbilirubinemiassa konjugoimattoman bilirubiinin pitoisuus veressä seerumissa on kohonnut, maksasolujen entsyymien aktiivisuus pysyy normaaliarvojen rajoissa. On paljon vaikeampaa määrittää oikea diagnoosi tapauksissa, joissa toiminnallisen hyperbilirubinemian yhteydessä konjugoitumattoman bilirubiinin tason nousun ohella myös konjugoidun fraktion taso nousee. Havaituista toiminnallisesta hyperbilirubinemiasta kärsivistä potilaista lähes puolella konjugoidun fraktion pitoisuus oli kohonnut, mutta bilirubiini-indikaattori ei ylittänyt 25 % (virushepatiitissa se on 3–5 kertaa korkeampi), eikä maksasoluentsyymien (APT, AST, F-1-FA jne.) aktiivisuus muuttunut merkittävästi.

Harvinaisissa tapauksissa hepatiitti A:n ja Dubin-Johnsonin ja Rotorin oireyhtymien erotusdiagnoosissa esiintyy objektiivisia vaikeuksia, sillä pigmenttiaineenvaihdunnan häiriö ilmenee maksasolujen bilirubiinin erittymisvaiheessa, ja siksi veriseerumissa, kuten hepatiitti A:ssa, bilirubiinin konjugoituneen fraktion taso nousee pääasiassa, virtsa tummuu ja ulosteet värjäytyvät. Toisin kuin hepatiitti A:ssa, näissä pigmenttimaksatooseissa keltaisuus ilmenee normaalin lämpötilan taustalla eikä siihen liity myrkytysoireita. Maksa ei ole merkittävästi suurentunut. Maksaentsyymien aktiivisuus ja tymolikokeen indikaattorit pysyvät normaalirajoissa.

Angiokolekystiitti ja angiohepatokolekystiitti

Joskus on tarpeen erottaa hepatiitti A angiokolekystiitistä tai angiohepatokolekystiitistä, joihin voi liittyä lievää keltaisuutta ja lyhytaikaista virtsan värin muutosta. Toisin kuin hepatiitti A:ssa, angiohepatokolekystiitissä yleisimmät vaivat ovat kohtauksittainen tai kipeä vatsakipu, erityisesti oikeassa hypokondriumissa, pahoinvointi, ajoittain toistuva oksentelu, ruokahaluttomuus, tietyntyyppisten ruokien, erityisesti rasvaisten ruokien, sietokyvyn puute. Tällaisilla potilailla on usein pitkittynyt subfebriili lämpötila, ohimenevä nivelkipu, usein taipumus ummetukseen ja joskus ajoittainen löysä uloste. Angiokolekystiitti voi alkaa äkillisesti, ja siihen liittyy ruumiinlämmön nousua, oksentelua ja kohtauksittainen vatsakipu. Objektiivinen tutkimus paljastaa usein hieman suurentuneen maksan, arkuuden ja lihasjännityksen tunnusteltaessa oikeassa hypokondriumissa. Kovakalvossa voi olla lievää tai subikterusta. Angiokolekystiitissä ja angiohepatokolekystiitissä ei ole voimakasta ihon keltaisuutta, perna ei yleensä ole tunnusteltavissa. Virtsan ja ulosteen värin muutokset ovat epävakaita ja lyhytaikaisia. Laboratoriokokeissa veren bilirubiinipitoisuus ei yleensä ole koholla tai on hieman koholla konjugoituneen fraktion vuoksi. Maksaspesifisten entsyymien aktiivisuus voi olla hieman koholla vain yksittäisillä potilailla. Näissä harvinaisissa tapauksissa on erityisen tärkeää arvioida oikein taudin kliininen kulku: esiikterisen vaiheen puuttuminen, subjektiivisten vaivojen kesto ilman merkittävää kliinisten oireiden dynamiikkaa, kipu sappirakon projektiossa, kuumeen kesto jne. Pohjukaissuolen intubaation aikana saadusta sapesta löytyy limaa, bakteereja tai lamblioita, ja ultraäänitutkimuksessa havaitaan tulehduksen merkkejä: sappirakon seinämien paksuuntumista, sapen pysähtyneisyyttä ja heikentynyttä tyhjenemistä. Perifeerisessä veressä: kohtalainen leukosytoosi, neutrofilia, kohonnut laskeutumisnopeus, joka yhdessä kliinisten oireiden kanssa auttaa diagnosoimaan angiokolekystiitin.

Monet hepatiitti A:lle tyypilliset oireet havaitaan myös muissa tarttuvissa (yersinioosi, ikterohemorraginen leptospiroosi, tarttuva mononukleoosi jne.) ja ei-tarttuvissa (akuutti leukemia, sappikivitauti, maksasyövä jne.) sairauksissa.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Yersinioosi

Hepatiitti A:n erottaminen yersinioosista, jota esiintyy maksavaurion yhteydessä, on erityisen vaikeaa. Näissä tapauksissa tauti, kuten hepatiitti A:ssakin, voi ilmetä ruumiinlämmön nousuna, myrkytysoireina, vatsakipuna, maksan ja pernan koon suurenemisena sekä virtsan ja ulosteen värin muutoksina. Yersinioosin veriseerumissa havaitaan bilirubiinipitoisuuden nousua ja maksasolujen entsyymien korkeaa aktiivisuutta, mikä tekee näistä sairauksista kliinisesti hyvin samankaltaisia. Toisin kuin hepatiitti A:ssa, yersinioosin maksamuodossa havaitaan kuitenkin useammin pitkittynyttä kuumetta, ja joillakin potilailla iholle ilmestyy hyperemiaa taustaa vasten pienipisteinen ihottuma, pääasiassa nivusten poimuissa, nivelten ympärillä, käsissä ja jaloissa. Tyypillistä on valkoinen dermografia, joskus nivelkipu, nuhaoireet ovat yleisiä, kovakalvon verisuonten pistos, lyhytaikainen suolistohäiriö. Laboratoriomenetelmät ovat ratkaisevan tärkeitä diagnoosin kannalta. Yersinioosissa perifeerisessä veressä havaitaan jatkuvasti kohtalaista leukosytoosia, neutrofiliaa ja kohonnutta ESR:ää, ja biokemiallisessa tutkimuksessa havaitaan suhteellisen alhainen tymolitestiarvo, joka on täysin epätyypillinen hepatiitti A:lle. Harvinaisissa tapauksissa erotusdiagnoosi on mahdollista vain hepatiitti A:n ja yersinioosin spesifisen tutkimuksen tulosten perusteella.

Leptospiroosi

Leptospiroosin ikterinen muoto (ikterohemorraginen leptospiroosi) eroaa hepatiitti A:sta kesäkauden luonteensa, taudin nopean alkamisen ja jyrkän lämpötilan nousun, vilunväristysten ja voimakkaan päänsäryn osalta. Tyypillistä on lihaskipu, erityisesti pohkeen ja niskakyhmyn lihaksissa, kasvojen turvotus ja hyperemia, kovakalvon verisuonten turvotus, ihottumat ja verenvuodot sekä herpeettiset ihottumat. Myrkytyksen huipulla havaitaan munuaisvaurioita, jotka ilmenevät vähentyneenä virtsanerityksenä, proteinuriana, hematuriana ja sylindruriana. Limakalvojen ja ihon keltaisuus ilmenee yleensä taudin 3.–5. päivänä ja voi olla lievää tai kohtalaista. Keltataudin ilmaantuessa myrkytysoireet jatkuvat, mikä ei ole tyypillistä hepatiitti A:lle. Taudille on ominaista keskushermoston vaurion oireet: sekavuus, delirium, agitaatio, aivokalvon oireet, jotka ovat täysin epätyypillisiä hepatiitti A:lle. Leptospiroosissa havaitaan perifeerisessä veressä korkeaa leukosytoosia, neutrofiliaa ja kohonnutta ESR:ää, anemia, trombosytopenia ja eosinopenia ovat mahdollisia. Veren biokemialliset tutkimukset osoittavat sekä konjugoituneiden että konjugoimattomien bilirubiinifraktioiden lisääntynyttä pitoisuutta, maksasolujen entsyymien aktiivisuus ei lisäänny jyrkästi, tymolikokeiden indikaattorit pysyvät usein normaalirajoissa.

Tarttuva mononukleoosi

Tarttuva mononukleoosi voi muistuttaa hepatiitti A:ta vain, jos siihen liittyy keltatauti. Tällaiset tarttuvan mononukleoosin muodot ovat harvinaisia - 2,7 % tapauksista. Keltatauti esiintyy tarttuvan mononukleoosin pahimmillaan ja häviää samanaikaisesti muiden taudin ilmenemismuotojen häviämisen kanssa.

Keltataudin esiintyminen ei riipu maksan suurenemisen asteesta. Keltataudin voimakkuus on yleensä lievä eikä se hallitse taudin kliinistä kuvaa. Tarttuvalle mononukleoosille on erityisen ominaista suunielun imukudosrenkaan vaurio, kaulan imusolmukkeiden suureneminen ja pernan suureneminen. Perifeerisen veren tyypilliset muutokset ovat erittäin diagnostisia: leukosytoosi, lymfosytoosi, monosytoosi ja erityisesti suuren määrän epätyypillisten mononukleaaristen solujen esiintyminen. Nämä solut havaitaan usein taudin ensimmäisinä päivinä tai sen pahimmillaan, ja vain joillakin potilailla ne ilmestyvät 1–1,5 viikon kuluttua. Useimmilla potilailla epätyypillisiä mononukleaarisia soluja voidaan havaita 2–3 viikon kuluessa taudin puhkeamisesta, joskus ne häviävät ensimmäisen viikon loppuun mennessä – toisen viikon alkuun mennessä. 40 %:ssa tapauksista niitä havaitaan veressä kuukauden ajan tai pidempään. Tarttuvan mononukleoosin biokemiallisissa testeissä havaitaan kohtalainen ALAT:n, ASAT:n ja F-1-FA:n aktiivisuuden nousu. Toisin kuin hepatiitti A:ssa, nämä muutokset ovat kuitenkin epävakaita ja heikosti ilmaistuja, tyypillisempiä ovat erittyvien entsyymien - ALT:n, ALP:n, GGT:n - sekä dysproteinemian - tason nousu. Epäilyttävissä tapauksissa diagnoosin selvittämiseksi käytetään erityisiä tutkimusmenetelmiä.

Subhepaattinen keltaisuus

Objektiivisia vaikeuksia voi ilmetä hepatiitti A:n ja subhepaattisten keltatautien erotusdiagnoosissa, jotka johtuvat sappinesteen normaalin ulosvirtauksen mekaanisesta tukkeutumisesta. Sappinesteen ulosvirtausta voivat estää maksa- ja pohjukaissuolen alueen kasvaimet, yhteisen sappitiehyen kystat, sappitiehyen kivet jne. Diagnostisia virheitä näissä tapauksissa esiintyy yleensä vain taudin alkuvaiheessa ja ne johtuvat usein anamnestisten tietojen aliarvioinnista (keltataudin ilmaantuminen taudin ensimmäisenä oireena ilman myrkytysoireita, kohtauksellinen vatsakipu ja ajoittainen keltatauti). Kipu on erityisen voimakasta kivestä johtuvissa keltataudeissa. Kasvaimesta johtuvaa mekaanista keltatautia sairastavilla potilailla kipuoireyhtymä voi puuttua kokonaan. Erotusdiagnoosi näissä tapauksissa voi olla vaikeaa, varsinkin jos keltatauti ilmenee lyhytaikaisen ruumiinlämmön nousun jälkeen. Kaikille subhepaattisille keltataudeille on ominaista pitkittynyt kulku ja ne esiintyvät enemmän tai vähemmän voimakkaiden kolestaasin oireiden kanssa; keltaisuuden kongestiivinen luonne, kutiseva iho, raapimisen jäljet. Tällaisten potilaiden objektiivisessa tutkimuksessa voidaan havaita Ortnerin oireet, Murphyn oireet (sappikivitaudeissa) ja Courvoisierin oireet (kasvainprosessissa). Maksan suurenemisen asteella ei ole erotusdiagnostista arvoa, mutta silti kasvainprosessiin liittyvässä keltatautissa on joskus havaittu epäsymmetristä maksan suurenemista ja kyhmyä tunnustelussa. Kun sappitiehyt tukkeutuu kiven vuoksi, kipuoireyhtymä havaitaan lähes aina sappirakon projektiossa, mutta ei maksan reunan projektiossa. Pernan koon kasvu ei yleensä ole tyypillistä mekaaniselle keltataudelle.

Laboratoriotuloksista subhepaattiselle keltataudille on erityisen tyypillistä maksan erittämien entsyymien korkea aktiivisuus veriseerumissa: SF, LAP, GGT, 5-nukleotidaasi, kun taas maksasoluentsyymien (ALAT, ASAT, F-1-FA jne.) aktiivisuus pysyy normaalina tai hieman koholla taudin ensimmäisinä päivinä. Mekaanisessa keltaisessa sairaudessa konjugoidun (suoran) bilirubiinin taso veressä on pitkään koholla, havaitaan korkeita kokonaiskolesterolin ja beeta-lipoproteiinien pitoisuuksia, mikä osoittaa myös kolestaasioireyhtymän esiintyvyyttä keltataudin synnyssä.

Muutokset perifeerisessä veressä ovat epävakaita, mutta mekaanisen keltaisuuden yhteydessä havaitaan usein kohtalaista leukosytoosia, neutrofiliaa, kaistanmuutosta ja lisääntynyttä ESR:ää, jota ei havaita virushepatiitissa.

Usein erityisillä tutkimusmenetelmillä on ratkaiseva merkitys hepatiitti A:n diagnosoinnissa: ultraääni, endoskopia, röntgenkuvaus, skintigrafia, laparoskopia jne. Sekä negatiiviset testitulokset virushepatiitin spesifisille markkereille.