HIV-infektion/aidsin hoito

HIV-infektion hoidon tavoitteena on pidentää potilaan elämää mahdollisimman paljon ja ylläpitää sen laatua. Ilman hoitoa lasten elinajanodote on alle 6 kuukautta 30 %:ssa tapauksista; hoidon avulla 75 % lapsista elää jopa 6 vuotta ja 50 % jopa 9 vuotta.

HIV-infektion potilaille on tarpeen suorittaa monimutkainen, tiukasti yksilöllinen hoito, jossa antiretroviraaliset lääkkeet valitaan huolellisesti ja toissijaiset sairaudet hoidetaan oikea-aikaisesti. Hoitosuunnitelma laaditaan ottaen huomioon patologisen prosessin vaihe ja potilaiden ikä.

Hoito suoritetaan kolmeen suuntaan:

• vaikutus virukseen antiretroviraalisten lääkkeiden avulla (etiotrooppinen);
• opportunististen infektioiden kemoprofylaksia;
• toissijaisten sairauksien hoito.

Antiretroviraalisten lääkkeiden määräämisen perustana on vaikutus HIV-replikaation mekanismeihin, jotka liittyvät suoraan viruksen elintoimintojen jaksoihin.

Viruksen replikaatiota sen elinkaaren eri vaiheissa estäviä antiretroviraalisia lääkkeitä on neljä. Kaksi ensimmäistä luokkaa sisältävät nukleosidi- ja ei-nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjät. Nämä lääkkeet häiritsevät viruksen entsyymin, käänteiskopioijaentsyymin, toimintaa, joka muuntaa HIV-RNA:n DNA:ksi. Kolmanteen luokkaan kuuluvat proteaasin estäjät, jotka toimivat uusien viruspartikkelien kokoamisvaiheessa estäen täysimittaisten virionien muodostumisen, jotka kykenevät infektoimaan muita isäntäsoluja. Lopuksi neljänteen luokkaan kuuluvat lääkkeet, jotka estävät viruksen kiinnittymisen kohdesoluihin - fuusioinhibiittorit, interferonit, interferonin indusoijat - sykloferoni (meglumiiniakridonasetaatti).

Monoterapiaa käytetään ainoastaan äidistä lapseen tapahtuvan viruksen tarttumisen kemoprofylaksiaksi ensimmäisten 6 elinviikon aikana. Tässä tapauksessa HIV-tartunnan saaneelle naiselle syntyneen lapsen kemoprofylaksia alkaa eliniän ensimmäisten 8–12 tunnin aikana ja se suoritetaan atsidotymidiinillä. Lääke siirapin muodossa annetaan suun kautta annoksella 2 mg/kg 6 tunnin välein. Jos sitä ei voida ottaa suun kautta, atsidotymidiiniä annetaan laskimoon nopeudella 1,6 mg/kg 6 tunnin välein. Kemoprofylaksia voidaan suorittaa myös nevirapiini siirapilla eliniän ensimmäisten 72 tunnin aikana annoksella 2 mg/kg (jos äiti ei saanut kemoprofylaksiaa raskauden ja/tai synnytyksen aikana - ensimmäisestä päivästä lähtien).

Kaikissa muissa tapauksissa HIV-tartunnan saaneiden lasten hoidossa tulisi käyttää eri luokkiin kuuluvien antiretroviraalisten lääkkeiden yhdistelmiä. Etusijalla on kolmen lääkkeen yhdistelmähoito, jossa käytetään erittäin aktiivista (aggressiivista) lääkettä, mukaan lukien erilaiset käänteiskopioijaentsyymin estäjien ja proteaasinestäjien yhdistelmät.

Antiretroviraalinen hoito aloitetaan akuutissa HIV-infektiossa sekä kliinisissä oireissa (CDC:n mukaan luokat B ja C) iästä ja viruskuormasta riippumatta.

Kliinisten oireiden kehittymisen lisäksi korkeat tai nousevat HIV-RNA-tasot ja CD4+ T-lymfosyyttien prosenttiosuuden nopea lasku kohtalaiseen immunosuppressioon (immuuniluokka 2, CDC) viittaavalle tasolle voivat olla hoidon merkkejä. HIV-RNA-tasoa, jota voitaisiin pitää absoluuttisena hoitoaiheena pienillä lapsilla, ei kuitenkaan ole määritetty.

Hoidon tehokkuuden kriteerinä on CD4+ T-lymfosyyttien määrän lisääntyminen vähintään 30 %:lla alkuperäisestä tasosta neljän kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta potilailla, jotka eivät ole aiemmin saaneet antiretroviraalisia lääkkeitä, ja viruskuorman kymmenkertainen lasku 1–2 kuukauden hoidon jälkeen. Neljän kuukauden kuluttua viruskuorman tulisi laskea vähintään 1000-kertaisesti ja kuuden kuukauden kuluttua havaitsemattomalle tasolle. Hoidon tehokkuuden kliinisten kriteerien osalta HIV-infektion hitaan dynamiikan vuoksi taudin eteneminen tai toissijaisen sairauden ilmaantuminen ensimmäisten 4–8 hoitoviikon aikana ei aina ole merkki hoidon riittämättömyydestä eikä se voi olla riittävän objektiivinen.

Yhtä tärkeä tehtävä HIV-tartunnan saaneiden potilaiden hoidossa on opportunistisen bakteerikannan tukahduttaminen, joka vaikeuttaa perussairauden kulkua ja uhkaa potilaan elämää. Tähän tarkoitukseen käytetään laajalti antibakteerisia lääkkeitä, mukaan lukien erilaisia antibiootteja, sulfonamideja jne.

Spesifistä antiretroviraalista hoitoa käytetään HIV-infektion hoitoon. Yhdistetyn (erittäin aktiivisen) antiretroviraalisen hoidon (HAART) tavoitteena HIV-infektiossa on viruksen replikaation maksimaalinen suppressio havaitsemattomalle tasolle mahdollisimman pitkäksi aikaa, immuunijärjestelmän toimintojen säilyttäminen tai palauttaminen sekä taudin etenemisen ja HIV-infektion komplikaatioiden (opportunististen infektioiden) kehittymisen estäminen.

Oikein valittu ensimmäinen hoito-ohjelma antaa parhaan tehon, ja lapsi voi käyttää sitä useita vuosia. Jos lääkkeet valitaan väärin, hoitoa on tarpeen muuttaa. Jokaisen seuraavan lääkevaihdon myötä antiretroviraalisen hoidon tehokkuus heikkenee 20–30 %.

Tämä on erityisen tärkeää HIV-tartunnan saaneiden lasten hoidossa, koska lastenlääketieteessä käytettävissä olevien antiretroviraalisten lääkkeiden määrä on rajallinen.

Tällä hetkellä maailmanlaajuisesti on olemassa seuraavat pääasialliset suositukset HIV-tartunnan saaneiden lasten hoidosta:

• "Suositukset HIV-infektion antiviraalisesta hoidosta lapsilla", USA, Atlanta, CDC 24.3.2005;
• "Suositukset lasten HIV-infektion antiviraalisesta hoidosta" PENTA, 2004 - eurooppalaiset suositukset;
• "WHO:n protokollat IVY-maille HIV-infektion ja AIDSin hoidon tarjoamisesta", maaliskuu 2004.

Kokemuksen perusteella edellä mainituista edistyksellisimpinä pidetään amerikkalaisia suosituksia, jotka perustuvat uusimpien kliinisten tutkimusten tuloksiin. Eurooppalaiset suositukset kokoavat yhteen Euroopan maissa kertyneet kokemukset lasten HIV-infektion hoidosta. Amerikkalaisten ja eurooppalaisten suositusten lähestymistavat HIV-infektion hoitotaktiikoihin ovat hyvin samankaltaisia.

HAART-hoidon aloittamisen ehdoton syy on HIV-infektion kliiniset oireet ja/tai vaikea immuunipuutos.

Päättäessään spesifisen hoidon käytöstä lääkärin on otettava huomioon, että HAART on määrätty lapselle koko elämän ajan (jatkuva hoito), ja se sisältää vähintään kolme lääkettä, joiden annos on 2–3 kertaa päivässä. Siksi HAART-hoitoa tulee määrätä vain käyttöaiheiden mukaan ottaen huomioon kunkin lapsen yksilölliset ominaisuudet ja HIV-infektion kulku kussakin yksittäistapauksessa.

Siksi HAART-hoitoa tulisi määrätä pätevän erikoislääkärin toimesta vain ehdottomiin käyttöaiheisiin, kun lapsen perhe on valmis aloittamaan hoidon. Antiretroviraalisen hoidon onnistumisen avain on vanhempien halu hoitaa lastaan ja lääkärin määräysten tarkka noudattaminen.

HAART-hoidon perusteeton määrääminen voi merkittävästi heikentää lapsen elämänlaatua.

Ensimmäisen elinvuoden lapsilla hoidon määräämisen tärkein kriteeri on immunosuppression aste. Viruksen määrä imeväisillä ei ole osoitus HAART-hoidon määräämisestä.

HIV-RNA:n määrä imeväisillä on merkittävästi suurempi kuin vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla, ja HIV-infektion kliiniset ilmentymät voivat olla melko niukkoja. HIV-viruskuorman taso ei ole ennusteellinen kriteeri taudin kululle lapsilla ensimmäisenä elinvuotena.

Samaan aikaan vaikea immuunipuutos, viruskuorman tasosta riippumatta, on ennusteellisesti epäsuotuisa merkki ja osoitus HAART-hoidon määräämisestä.

HAART-hoidon käyttöaiheet alle 12 kuukauden ikäisille lapsille (HIV-infektion antiretroviraalisen hoidon ohjeet lapsille, CDC 2005)

Kliiniset kategoriat	CD4-lymfosyytit	Viruskuorma	Suositukset
Oireiden esiintyminen (kliiniset luokat A, B tai C)	< 25 % (immunologinen kategoria 2 ja pi 3)	Mikä tahansa	Herkku
Oireeton vaihe (luokka I)	> 25 % (immunologinen luokka 1)	Mikä tahansa	Terapian mahdollisuutta harkitaan

HAART-hoidon aloittamisen indikaatiot yli 1-vuotiaille lapsille

Kategoria: Kiinalainen	CD4-lymfosyytit	Viruskuorma	Suositukset
AIDS (kliininen kategoria C)	< 15 % (immunologinen kategoria 2 tai 3)	Mikä tahansa	Herkku
Oireiden esiintyminen (kliiniset luokat A, B tai C)	15–25 % (immunologinen luokka 2)	> 100 000 kopiota/ml	Terapian mahdollisuutta harkitaan
Oireeton vaihe (luokka N)	> 25 % (immunologinen luokka I)	< 100 000 kopiota/ml	Ei tarvetta terapialle

Yli 1-vuotiailla lapsilla HAART-hoitoa määrättäessä otetaan immuunisuppression asteen lisäksi huomioon myös viruskuorma. Yhdysvalloista ja Euroopasta saatujen tietojen mukaan AIDS:in kehittymisen ja vuoden sisällä tapahtuvan kuoleman riski tässä ikäryhmässä kasvaa jyrkästi, kun viruskuorma on yli 100 000 kopiota/ml.

HIV-positiivisille lapsille on annettu yhdistelmähoitoa antiviraalisesti vuodesta 1997 lähtien.

HIV-infektion lääkehoitoon kuuluu perushoito (joka määräytyy taudin vaiheen ja CD4-lymfosyyttien tason mukaan) sekä sekundaaristen ja samanaikaisten sairauksien hoito.

Tällä hetkellä HIV-hoidon pääkomponentti on antiretroviraalinen terapia, jolla voidaan saavuttaa taudin hallittu kulku eli tila, jossa täydellisen parannuksen mahdottomuudesta huolimatta taudin eteneminen on mahdollista pysäyttää. Antiretroviraalista terapiaa tulisi jatkaa koko elämän ajan jatkuvana kuurina.

HAART-hoidon määräämisen ehdot (PENTA-ohjeet antiretroviraalista hoitoa varten, 2004)

Vauvat

1. Kliininen
   • Aloita kaikilla CDC-vaiheen B tai C (AIDS) lapsilla
2. Korvausmerkit
   • Aloita kaikkien CD4-positiivisten imeväisten hoito
   • On suositeltavaa aloittaa, kun viruskuorma on > 1 miljoonaa kopiota/ml.

1–3-vuotiaat lapset

1. Kliininen
   • Aloita kaikki C-vaiheen (AIDS) lapset
2. Korvausmerkit
   • Aloita kaikilla lapsilla, joilla on CD4 < 20 %
   • On suositeltavaa aloittaa viruskuormalla > 250 000 kopiota/ml.

4–8-vuotiaat lapset

1. Kliininen
   • Aloita kaikki C-vaiheen (AIDS) lapset
2. Korvausmerkit
   • Aloita kaikilla lapsilla, joilla on CD4 < 15 %
   • On suositeltavaa aloittaa viruskuormalla > 250 000 kopiota/ml.

9–12-vuotiaat lapset

1. Kliininen
   • Aloita kaikki lapset C-vaiheessa (AIDS)
2. Korvausmerkit
   • Aloita kaikilla lapsilla, joilla on CD4 < 15 %
   • On suositeltavaa aloittaa viruskuormalla > 250 000 kopiota/ml.

13–17-vuotiaat nuoret

1. Kliininen
   • Aloita kaikki C-vaiheen (AIDS) lapset
2. Korvausmerkit
   • Aloitus kaikille nuorille, joiden CD4-abs. määrä on 200–350 solua/ ^mm3

Hoidon aikana tehdään tutkimuksia sen tehokkuuden ja turvallisuuden seuraamiseksi. Nämä tutkimukset tehdään rutiininomaisesti 4 ja 12 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta ja sen jälkeen 12 viikon välein.

Käytetään seuraavia antiretroviraalisten lääkkeiden ryhmiä:

1. Lääkkeet, jotka estävät käänteiskopioinnin prosessin (virus-DNA:n synteesi virus-RNA:n matriisissa), ovat käänteiskopioijaentsyymin estäjiä. Niistä erotetaan kaksi lääkeryhmää:
   • nukleosidianalogit (NRTI:t) eli modifioidut nukleosidimolekyylejä, jotka liitetään syntetisoituun DNA-ketjuun ja estävät sen kokoamisen: atsidotymidiini (AZT), fosfatsidi (F-AZT), stavudiini (d4T), didatsoniini (ddl), tsalsitabiini (ddC), lamivudiini (ZTC), abtskaviiri (ABC), kombiviiri;
   • ei-nukleosidianalogit (NNRTI:t), jotka estävät käänteiskopiointiin tarvittavan virusentsyymin – käänteiskopioijaentsyymin: efavirentsi (EFV), nevirapiini (NVP).
2. Lääkkeet, jotka estävät täydellisten HIV-proteiinien muodostumisen ja lopulta uusien virusten kokoamisen - HIV-proteaasin estäjät (PI): sakinaviiri (SQV), indinaviiri (IDV), nelfinaviiri (NFV), ritonaviiri (RTV), lopinaviiri/ritonaviiri (LPV/RTV).
3. Lääkkeet, jotka vaikuttavat viruksen käyttämiin reseptoreihin isäntäsolun tunkeutumiseen, ovat fuusioinhibiittoreita.

Monia näistä lääkkeistä käytetään eri annosmuodoissa (mukaan lukien pienten lasten hoitoon tarkoitetut). Lisäksi on rekisteröity yhdistelmälääkkeitä, jotka sisältävät kaksi tai useampia lääkeaineita yhdessä tabletissa (kapselissa).

Kahden nukleosidikopioni...

Lapsille suositellaan hoito-ohjelmia, jotka sisältävät kaksi nukleosidikopioni...

Kun valitaan optimaalinen hoito-ohjelma tietylle potilaalle, otetaan huomioon seuraavat tekijät: lääkkeiden tehokkuus ja myrkyllisyys, mahdollisuus yhdistää ne toisiinsa, potilaan lääkkeiden sietokyky, lääkkeiden ottamisen helppous - annoksen lyhyys, antiretroviraalisten lääkkeiden yhdistäminen lääkkeisiin, joita käytetään (tai voidaan käyttää) potilaan toissijaisten ja samanaikaisten sairauksien hoitoon.

HAART-hoidon tehokkuuden arvioinnissa käytetään kliinisiä ja laboratoriokriteerejä.

Hoidon tehokkuuden arvioimiseksi käytettävistä laboratoriokriteereistä informatiivisimpia ovat CD4-lymfosyyttien taso ja HIV-RNA:n pitoisuus.

Oikein valitulla HAART-hoidolla HIV-RNA-tason odotetaan laskevan noin 10-kertaiseksi 4–3 viikon kuluessa hoidon aloittamisesta ja laskevan havaitsemisrajan alapuolelle (alle 400 tai 50 kopiota millilitrassa) 12–24 viikon kuluessa hoidon aloittamisesta. Myös CD4-lymfosyyttien määrä kasvaa 12–24 viikon kuluessa HAART-hoidon aloittamisesta.

Tulevaisuudessa tehokkaan HAART-hoidon avulla HIV-RNA-tason pitäisi olla havaitsemisrajan alapuolella, mutta nousu enintään 1000 kopiota/ml on mahdollinen. CD4-lymfosyyttitason noustessa sekundaariset sairaudet taantuvat.

Jos HAART on tehoton eikä tämä johdu lääkehoidon rikkomuksista, antagonististen lääkkeiden ottamisesta jne., on suositeltavaa suorittaa viruksen lääkeresistenssitesti ja määrätä uusi hoito-ohjelma tämän testin tulosten perusteella.

Ennuste

Hyvin vakava. Kliinisesti ilmenevissä muodoissa kuolleisuus on noin 50%. Diagnoosista kuolemaan kuluu 2–3 kuukaudesta 2 vuoteen tai enemmän. Missään tapauksessa immuunijärjestelmän normaali toiminta ei palaudu itsestään tai hoidon vaikutuksesta. Ennen vuotta 1982 diagnosoiduista potilaista noin 90 % on tähän mennessä kuollut. Viime aikoina on kuitenkin raportoitu suotuisammasta ennusteesta, erityisesti HIV-tyypin 2 infektion tapauksessa. Kaposin sarkoomaa sairastavilla potilailla on parempi ennuste kuin opportunistisia infektioita sairastavilla potilailla. Kaposin sarkoomaa sairastavien potilaiden immuunijärjestelmän uskotaan vaurioituvan vähemmän.

Lasten ennuste on vakavampi kuin aikuisten. Lapset kuolevat opportunistisiin infektioihin ja harvoin Kaposin sarkoomaan ja muihin blastomatoosityyppeihin.