HIV-infektio ja AIDS

HIV-infektio on ihmisen immuunikatoviruksen (HIV-infektio) aiheuttama infektio. HIV-infektio on hitaasti etenevä, kosketuksen välityksellä tarttuva ihmisen aiheuttama sairaus, jolle on ominaista immuunijärjestelmän vaurioituminen AIDSin kehittyessä. AIDSin kliinisiä ilmenemismuotoja, jotka johtavat tartunnan saaneen henkilön kuolemaan, ovat opportunistiset (sekundaariset) infektiot, pahanlaatuiset kasvaimet ja autoimmuuniprosessit.

HIV-infektion aiheuttaa toinen kahdesta retroviruksesta (HIV-1 ja HIV-2), jotka tuhoavat CD4+-lymfosyyttejä ja heikentävät soluvälitteistä immuunivastetta, mikä lisää tiettyjen infektioiden ja kasvainten riskiä. Aluksi infektio voi ilmetä epäspesifisenä kuumeena. Seuraavien oireiden todennäköisyys riippuu immuunipuutoksen asteesta ja on verrannollinen CD4+-lymfosyyttien määrään. Oireet vaihtelevat oireettomasta hankinnaiseen immuunipuutosoireyhtymään (AIDS), joka ilmenee vakavina opportunistisina infektioina tai kasvaimina. HIV-infektio diagnosoidaan havaitsemalla antigeenejä tai vasta-aineita. HIV-hoidon tavoitteena on estää HIV:n replikaatio lääkeyhdistelmällä, joka estää virusentsyymien aktiivisuutta.

ICD-10-koodit

• 820. Ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) aiheuttama sairaus, joka ilmenee tartunta- ja loistauteina.
• 821. Ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) aiheuttama sairaus, joka ilmenee pahanlaatuisina kasvaimina.
• 822. Ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) aiheuttama sairaus, joka ilmenee muiden määriteltyjen sairauksien muodossa.
• 823. Ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) aiheuttama sairaus, joka ilmenee muissa tiloissa.
• 824. Määrittämätön ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) aiheuttama sairaus.
• Z21. Ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) aiheuttama oireeton infektiotila

HIV-infektion ja AIDSin epidemiologia

HIV tarttuu kosketuksessa ihmisen kehon nesteiden kanssa: veren, siemennesteen, emättimen eritteiden, rintamaidon, syljen, ihon ja limakalvojen haavojen tai vaurioiden eritteiden, jotka sisältävät vapaita virioneja tai infektoituneita soluja. Mitä korkeampi virionipitoisuus on, joka voi olla erittäin korkea primaarisen HIV-infektion aikana, vaikka se olisi oireeton, sitä todennäköisemmin virus tarttuu. Tartunta syljen tai yskimisen ja aivastamisen yhteydessä syntyvien pisaroiden välityksellä on mahdollista, mutta hyvin epätodennäköistä. HIV ei tartu normaalin kontaktin kautta eikä edes läheisen ei-seksuaalisen kontaktin kautta työpaikalla, koulussa tai kotona. Tartunta tapahtuu fysiologisten nesteiden suoran tarttumisen kautta seksuaalisen kontaktin aikana, käyttämällä teräviä, verellä saastuneita kotitalousesineitä, synnytyksen, imetyksen ja lääketieteellisten toimenpiteiden (verensiirrot, saastuneiden välineiden käyttö) aikana.

Joillakin seksuaalisilla käytännöillä, kuten suuseksillä ja suuseksillä, on suhteellisen pieni viruksen tartuntariski, mutta ne eivät ole täysin turvallisia. HIV-tartunnan riski ei lisäänny merkittävästi siemennesteen tai emättimen eritteiden nielemisen yhteydessä. Jos huulissa on kuitenkin avohaavoja, HIV-tartunnan riski kasvaa. Seksuaalisilla tekniikoilla, jotka aiheuttavat traumaa limakalvoille (esim. yhdyntä), on erittäin suuri riski. Suurin HIV-tartunnan riski on anaaliseksi. Limakalvojen tulehdus helpottaa viruksen leviämistä; sukupuolitaudit, kuten tippuri, klamydia, trikomoniaasi, sekä limakalvojen haavaumia aiheuttavat sukupuolitaudit (shankroidi, herpes, kuppa) lisäävät HIV-tartunnan riskiä.

HIV tarttuu äidistä lapseen istukan läpi tai synnytyskanavan kautta 30–50 prosentissa tapauksista. HIV siirtyy rintamaitoon, ja 75 % aiemmin tartuttamattomista riskiryhmään kuuluvista imeväisistä voi saada tartunnan imetyksen kautta.

Lukuisten hedelmällisessä iässä olevien naisten tartunta on johtanut lasten AIDS-tapausten lisääntymiseen.

HIV-tartunnan riski lääketieteellisen instrumentin aiheuttaman ihovaurion jälkeen, joka on saastunut infektoituneella verellä, on keskimäärin 1/300 ilman erityistä hoitoa; välitön antiretroviraalinen hoito todennäköisesti vähentää tämän riskin 1/1500:aan. Tartuntariski on suurempi, jos haava on syvä tai jos verta on inokuloitu (esim. saastuneella neulalla). Tartuntariskiä tartunnan saaneilta terveydenhuollon työntekijöiltä, edellyttäen, että potilaiden tartunnan estämiseksi toteutetaan asianmukaisia varotoimia, ei täysin ymmärretä, mutta se näyttää olevan minimaalinen. 1980-luvulla eräs hammaslääkäri tartutti kuusi tai useampia potilaitaan HIV:llä tuntematonta reittiä pitkin. Laajat tutkimukset HIV-tartunnan saaneiden lääkäreiden, mukaan lukien kirurgien, hoitamista potilaista ovat kuitenkin löytäneet useita muita syitä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

HIV-tartunnan riski erityyppisten seksuaalisten aktiviteettien kautta

Haavojen puuttuessa

HIV-tartunnan riskiä ei ole

• ystävällinen suudelma, silittely ja hieronta
• yksittäisten seksivälineiden käyttö
• (kumppanin masturboinnin aikana, ilman siittiöitä ja emättimen eritteitä)
• kylpeminen ja suihkuttelu yhdessä
• ulosteiden tai virtsan kosketus ehjän ihon kanssa

Teoriassa HIV-tartunnan riski on hyvin pieni

Jos on haavoja

• märkä suudelma
• suuseksiä miehelle (siemensyöksyllä/ilman siemensyöksyä, ilman/sperman nielemisen kanssa)
• suuseksiä naisen kanssa (esteellä/ilman estettä)
• oraali-anaalikontakti
• emättimen tai peräaukon digitaalinen stimulaatio käsineillä tai ilman
• ei-yksilöllisten desinfioitujen seksivälineiden käyttö

Matala HIV-tartunnan riski

• emätin- tai anaaliyhdyntä (kondomin asianmukaisella käytöllä)
• ei-yksilöllisten ja desinfioimattomien seksivälineiden käyttö

Korkea HIV-tartunnan riski

• emätin- tai anaaliyhdyntä (siemensyöksyn kanssa/ilman, ilman kondomia tai väärin käytetyllä kondomilla)

Vaikka luovuttajien seulonta on minimoinut viruksen leviämisriskin verensiirtojen kautta, pieni riski on edelleen olemassa, koska seulontatestit voivat olla negatiivisia HIV-infektion alkuvaiheessa.

HIV jaetaan kahteen epidemiologisesti erilliseen ryhmään. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat pääasiassa miespuoliset homoseksuaalit ja henkilöt, jotka ovat olleet tekemisissä saastuneen veren kanssa (suonensisäisten huumeiden käyttäjät, jotka käyttävät epästeriilejä neuloja; veren vastaanottajat ennen tehokkaiden luovuttajien seulontamenetelmien käyttöönottoa). Tämä ryhmä on vallitseva Yhdysvalloissa ja Euroopassa. Toisessa ryhmässä heteroseksuaalinen tartunta on vallitseva (tartuntaluvut miesten ja naisten keskuudessa ovat suunnilleen samat).

Tämä ryhmä on vallitseva Afrikassa, Etelä-Amerikassa ja Etelä-Aasiassa. Joissakin maissa (esim. Brasilia, Thaimaa) ei ole vallitsevaa tartuntareittiä. Maissa, joissa heteroseksuaalinen tartunta on vallitsevaa, HIV-infektio leviää kauppa- ja kuljetusreittejä sekä taloudellisia muuttoliikereittejä pitkin ensin kaupunkeihin ja vasta sitten maaseudulle. Afrikassa, erityisesti eteläisessä Afrikassa, HIV-epidemia on vaatinut miljoonien nuorten hengen. Tähän tilanteeseen vaikuttavia tekijöitä ovat köyhyys, heikko koulutus, epätäydellinen terveydenhuoltojärjestelmä ja tehokkaiden lääkkeiden puute.

Monet opportunistiset infektiot ovat latenttien infektioiden uudelleen aktivoitumista, joten samat epidemiologiset tekijät, jotka aktivoivat latenttien sairauksien kehittymisen, lisäävät myös tiettyjen opportunististen infektioiden kehittymisen riskiä. Toksoplasmoosi ja tuberkuloosi ovat yleisiä väestössä useimmissa kehitysmaissa, samoin kuin kokkidioidomykoosi Yhdysvaltojen lounaisosassa ja histoplasmoosi Yhdysvaltojen keskilännessä. Yhdysvalloissa ja Euroopassa herpes simplex -virus tyyppi 8, joka aiheuttaa Kaposin sarkooman, on yleinen homo- ja biseksuaalimiesten keskuudessa, mutta käytännössä harvinainen muiden HIV-tartunnan saaneiden henkilöiden keskuudessa. Itse asiassa yli 90 % Yhdysvalloissa asuvista HIV-tartunnan saaneista, joille kehittyi Kaposin sarkooma, kuului tähän riskiryhmään.

Mikä aiheuttaa HIV-tartunnan ja AIDSin?

HIV-infektion aiheuttavat retrovirukset. Retrovirukset ovat RNA:ta sisältäviä viruksia, joista osa aiheuttaa sairauksia ihmisillä. Ne eroavat muista viruksista replikaatiomekanisminsa osalta, jossa DNA-kopiot käänteiskopioidaan, ja DNA-kopiot integroituvat isäntäsolun genomiin.

Ihmisen T-lymfotrooppisen viruksen tyypin 1 tai 2 aiheuttama infektio aiheuttaa T-soluleukemiaa ja -lymfoomaa, lymfadenopatiaa, hepatosplenomegaliaa, ihovaurioita ja harvoin immuunipuutoksen. Joillekin immuunipuutteisille potilaille kehittyy AIDS-potilaiden kaltaisia infektioita. HTLV-1 voi myös aiheuttaa myelopatiaa. HTLV-1 voi tarttua seksuaalisen kontaktin ja veren välityksellä. Useimmissa tapauksissa virus tarttuu äidistä lapseen imetyksen kautta.

AIDS on HIV-infektio, joka aiheuttaa jonkin B- tai C-luokissa luetelluista sairauksista tai CD4-lymfosyyttien (T-auttajasolujen) määrän vähenemisen alle 200:aan per 1 μl. B- ja C-luokkiin lueteltuja sairauksia ovat vakavat opportunistiset infektiot, tietyt kasvaimet, kuten Kaposin sarkooma ja non-Hodgkinin lymfooma, jotka johtuvat soluvälitteisen immuunivasteen heikkenemisestä, sekä hermoston patologia.

HIV-1 aiheuttaa useimmat tapaukset läntisellä pallonpuoliskolla, Euroopassa, Aasiassa, Keski-, Etelä- ja Itä-Afrikassa. HIV-2 on yleinen osissa Länsi-Afrikkaa ja vähemmän virulentti kuin HIV-1. Joillakin Länsi-Afrikan alueilla molemmat virustyypit ovat yleisiä, mikä tarkoittaa, että henkilö voi saada sekä HIV-1- että HIV-2-tartunnan samanaikaisesti.

HIV-1-virusta esiintyi ensimmäisen kerran maanviljelijöiden keskuudessa Keski-Afrikassa 1900-luvun alkupuoliskolla, kun virus, joka oli aiemmin levinnyt vain simpanssien keskuudessa, tartutti ensimmäisen kerran ihmisiä. Virus alkoi levitä maailmanlaajuisesti 1970-luvun lopulla, ja AIDS diagnosoitiin ensimmäisen kerran vuonna 1981. Tällä hetkellä yli 40 miljoonaa ihmistä on saanut tartunnan maailmanlaajuisesti. Kolme miljoonaa potilasta kuolee vuosittain, ja 14 000 ihmistä saa tartunnan joka päivä. 95 % HIV-tartunnan saaneista asuu kehitysmaissa, joista puolet on naisia ja 1/7 alle 15-vuotiaita lapsia.

Mitä tapahtuu HIV-tartunnalle?

HIV kiinnittyy isäntä-T-soluihin ja tunkeutuu niihin vuorovaikuttamalla CD4-molekyylien ja kemokiinireseptorien kanssa. Isäntäsolun sisällä viruksen RNA ja entsyymit aktivoituvat. Viruksen replikaatio alkaa proviraalisen DNA:n synteesillä käänteiskopioijaentsyymin, RNA-riippuvaisen DNA-polymeraasin, avulla. Tämän kopioinnin aikana tapahtuu lukuisia virheitä usein esiintyvien mutaatioiden vuoksi. Proviraalinen DNA pääsee isäntäsolun tumaan ja integroituu sen DNA:han. Tätä prosessia kutsutaan integraatioksi. Jokaisen solunjakautumisen yhteydessä integroitunut proviraalinen DNA kahdentuu isäntäsolun DNA:n mukana. Proviraalinen DNA toimii perustana virus-RNA:n transkriptiolle sekä virusproteiinien, mukaan lukien viruksen vaippaglykoproteiinien dr40 ja dr120, translaatiolle. Virusproteiinit kokoontuvat HIV-virioneiksi solukalvon sisäpuolelle ja irtoavat sitten solusta. Jokaisessa solussa muodostuu tuhansia virioneja. Toinen HIV-entsyymi, proteaasi, hajottaa virusproteiineja ja muuntaa virionin aktiiviseen muotoon.

Yli 98 % plasmassa kiertävistä HIV-virioneista muodostuu infektoituneissa CD4-lymfosyyteissä. Infektoituneiden CD4+-lymfosyyttien populaatio on viruksen reservoaari ja aiheuttaa HIV-infektion uudelleenaktivoitumisen (esim. kun antiretroviraalinen hoito keskeytetään). Virionien puoliintumisaika plasmassa on noin 6 tuntia. Keskimäärin 108–109 ^{virioniamuodostuu} ja tuhoutuu vakavassa HIV-infektiossa päivässä. Viruksen nopean replikaation ja mutaatioiden aiheuttamien käänteiskopiointivirheiden suuren esiintymistiheyden vuoksi hoitoresistenssin ja elimistön immuunivasteen kehittymisen riski kasvaa.

HIV-infektion pääasiallinen seuraus on immuunijärjestelmän heikkeneminen, nimittäin CD4+ T-lymfosyyttien menetys, jotka määräävät soluimmuniteetin ja vähäisemmässä määrin humoraalisen immuniteetin. CD4+ lymfosyyttien väheneminen johtuu viruksen suorasta sytotoksisesta vaikutuksesta, soluimmuniteetin sytotoksisuudesta ja kateenkorvan vaurioista, mikä johtaa lymfosyyttien muodostumisen vähenemiseen. Tartunnan saaneiden CD4+ lymfosyyttien puoliintumisaika on noin 2 päivää. CD4+ lymfosyyttien vähenemisen aste korreloi viruskuorman kanssa. Esimerkiksi HIV-infektion prodromaalivaiheessa eli primaarisessa vaiheessa viruskuorma on suurimmillaan (>106 kopiota/ml), ja vastaavasti CD4+ lymfosyyttien määrä laskee nopeasti. CD4+ lymfosyyttien normaali taso on 750 solua/μl. Riittävän immuunivasteen ylläpitämiseksi CD4+ lymfosyyttien tason on oltava yli 500 solua/μl.

HIV-virionien pitoisuus plasmassa vakiintuu tietylle tasolle (asetusarvo), joka vaihtelee suuresti potilaiden välillä (keskimäärin 4–5 x 1010/ml). Se määritetään nukleiinihappojen monistuksella ja kirjataan HIV-RNA-kopioiden lukumääränä 1 ml:ssa plasmaa. Mitä korkeampi asetusarvo, sitä nopeammin CD4+-lymfosyyttien määrä laskee arvoille, joilla immuniteetti on heikentynyt (<200 solua/μl) ja seurauksena on AIDSin kehittyminen. Jokaisen viruskuorman kolminkertaisen kasvun (0,5 log10) myötä ^potilailla, jotka eivät saa antiretroviraalista hoitoa (ART), AIDSin kehittymisen ja kuoleman riski seuraavien 2–3 vuoden aikana kasvaa lähes 50 %, ellei ART-hoitoa aloiteta.

Myös humoraalinen immuniteetti heikkenee. B-solujen (jotka tuottavat vasta-aineita) hyperplasiaa esiintyy imusolmukkeissa, mikä johtaa lymfadenopatiaan ja lisääntyneeseen vasta-aineiden synteesiin aiemmin tunnettuja antigeenejä vastaan, mikä usein johtaa hyperglobulinemiaan. Vasta-aineiden kokonaismäärä (erityisesti IgG ja IgA) sekä vasta-aineiden tiitteri "vanhoja" antigeenejä vastaan (esimerkiksi sytomegalovirusta vastaan) voi olla epätavallisen korkea, kun taas reaktio "uusiin antigeeneihin" on heikentynyt tai puuttuu kokonaan. Vaste immuunistimulaatioon heikkenee CD4+-lymfosyyttien määrän laskiessa.

HIV-vasta-aineita voidaan havaita useita viikkoja tartunnan jälkeen. Vasta-aineet eivät kuitenkaan pysty poistamaan infektiota, koska muodostuu HIV-mutanttimuotoja, joita potilaan elimistössä kiertävät vasta-aineet eivät kontrolloi.

Opportunististen infektioiden, AIDSin ja AIDSiin liittyvien kasvainten riski ja vakavuus määräytyvät kahden tekijän perusteella: CD4+-lymfosyyttien määrän ja potilaan herkkyyden mahdollisille opportunistisille mikro-organismeille. Esimerkiksi Pneumocystis-keuhkokuumeen, toksoplasmisen enkefaliitin ja kryptokokkimeningiitin kehittymisen riski on, kun CD4+-lymfosyyttien määrä on noin 200 solua/μl, ja Mycobacterium aviumin tai sytomegaloviruksen aiheuttamien infektioiden riski on, kun CD4+-lymfosyyttien määrä on 50 solua/μl. Ilman hoitoa HIV-infektion etenemisen riski AIDSiksi on -2 % vuodessa ensimmäisten 2–3 vuoden aikana tartunnan jälkeen ja sen jälkeen 5–6 % vuodessa. AIDS kehittyy joka tapauksessa.

HIV vaikuttaa paitsi lymfosyytteihin, myös ihon dendriittisoluihin, makrofageihin, aivojen mikrogliaan, sydänlihassoluihin ja munuaissoluihin aiheuttaen sairauksia vastaavissa järjestelmissä. Joidenkin järjestelmien, kuten hermoston (aivot ja aivo-selkäydinneste) ja lisääntymisjärjestelmän (siittiöt), HIV-virionit ovat geneettisesti erilaisia kuin veriplasmassa kiertävät virionit. Näissä kudoksissa viruksen pitoisuus ja sen stabiilius voivat poiketa veriplasman virioneista.

Mitkä ovat HIV-infektion ja AIDSin oireet?

Primaarinen HIV-infektio voi olla oireeton tai aiheuttaa ohimeneviä epäspesifisiä HIV-infektion oireita (akuutti retrovirusoireyhtymä). Akuutti retrovirusoireyhtymä alkaa yleensä 1–4 viikkoa tartunnan jälkeen ja kestää 3–14 päivää. Siihen liittyy kuumetta, heikkoutta, ihottumaa, nivelkipua, yleistynyttä lymfadenopatiaa ja joskus kehittyy aseptinen aivokalvontulehdus. Näitä HIV-infektion oireita sekoitetaan usein tarttuvaan mononukleoosiin tai hengitystievirusinfektion epäspesifisiin oireisiin.

Useimmilla potilailla on kuukausista vuosiin kestävä jakso, jonka aikana HIV-infektion oireet ovat käytännössä poissa, lieviä, ajoittaisia ja epäspesifisiä. Nämä HIV-infektion oireet selittyvät myöhemmin muiden HIV-oireiden tai opportunististen infektioiden ilmentymien kehittymisellä. Yleisimmät oireet ovat oireeton yleistynyt imusolmuketulehdus, suun hiivatulehdus, vyöruusu, ripuli, heikkous ja kuume. Joillakin potilailla kehittyy uupumus, joka etenee siihen asti. Oireeton lievä sytopenia (leukopenia, anemia, trombosytopenia) on yleinen.

Lopulta, kun CD4+-lymfosyyttien määrä laskee alle 200 soluun/mm3, HIV-infektion oireet pahenevat ja kehittyy yksi tai useampi, usein useampi AIDS:ia määrittelevä sairaus (luokat B, C taulukossa 192-1). Mycobacterium spp:n, Pneumocystis jirovecin (entinen P. carinn), Cryptococcus neoformansin tai muiden sieni-infektioiden aiheuttamien infektioiden havaitseminen on kriittistä. Muut infektiot ovat epäspesifisiä, mutta viittaavat AIDS:iin epätavallisen vakavuuden tai uusiutumisen vuoksi. Näitä ovat vyöruusu, herpes simplex, emättimen kandidiaasi ja toistuva salmonellasepsis. Joillekin potilaille kehittyy kasvaimia (esim. Kaposin sarkooma, B-solulymfoomat), jotka ovat yleisempiä, vakavampia tai joiden ennuste on epävarma HIV-tartunnan saaneilla potilailla. Joillakin potilailla voi esiintyä hermoston toimintahäiriöitä.

HIV-infektion kliiniset ryhmät

Luokka A

• Oireeton kulku
• Akuutin primaarisen HIV-infektion oireet
• Jatkuva yleistynyt lymfadenopatia
• Kryptosporodioosi, krooninen ruoansulatuskanavan infektio (> 1 kuukausi)
• CMV-infektio (ilman maksan, pernan tai imusolmukkeiden vaurioita)

B-luokka

• Bakteerien angiomatoosi
• Sytomegaloviruksen aiheuttama retiniitti (näön menetys)
• Suunielun kandidiaasi
• Vulvovaginaalinen kandidiaasi: jatkuva, usein toistuva, vaikeasti hoidettava
• Kohdunkaulan dysplasia (keskivaikea tai vaikea)/kohdunkaulan karsinooma in situ
• Yleisoireet - kuume yli 38,5 °C tai yli kuukauden kestävä ripuli
• Suuontelon karvainen leukoplakia
• Herpes zoster - vähintään kaksi todistettua infektiojaksoa tai useamman kuin yhden ihoalueen osallisuus
• Autoimmuuni trombosytopeninen purppura
• Listerioosi
• Lantion elinten tulehdussairaudet, erityisesti jos niihin liittyy tubo-munasarjojen paise
• Perifeerinen neuropatia
• HIV-infektioon liittyvä enkefalopatia
• Herpes simplex: krooninen ihottuma (kestää yli kuukauden) tai keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume, ruokatorventulehdus
• Disseminoitunut tai keuhkojen ulkopuolinen histoplasmoosi
• Isosporiaasi (krooninen ruoansulatuskanavan sairaus yli 1 kuukauden)
• Kaposin sarkooma
• Burkittin lymfooma
• Immunoblastinen lymfooma
• Primaarinen keskushermostolymfooma
• Mycobacterium aviumin tai Mycobacterium kansasiin aiheuttamat disseminoituneet tai keuhkojen ulkopuoliset leesiot
• Mycobacterium tuberculosis -bakteerin aiheuttamat keuhko- ja keuhkojen ulkopuoliset leesiot
• Muun tai määrittelemättömän Mycobacterium-lajin aiheuttamat disseminoituneet tai keuhkojen ulkopuoliset leesiot

C-luokka

• Keuhkoputkien, henkitorven ja keuhkojen kandidiaasi
• Ruokatorven kandidiaasi
• Invasiivinen kohdunkaulan syöpä
• Disseminoitunut tai keuhkojen ulkopuolinen kokkidioidomykoosi
• Keuhkojen ulkopuolinen kryptokokkoosi
• Pneumocystis-keuhkokuume (aiemmin P. carinii)
• Toistuva keuhkokuume
• Progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia
• Toistuva salmonellaseptikemia
• Aivojen toksoplasmoosi
• HIV:n aiheuttama kakeksia

Yleisimmät neurologiset oireyhtymät HIV-infektiossa

• AIDS-dementia
• Kryptokokkimeningiitti
• Sytomegaloviruksen aiheuttama enkefaliitti
• Primaarinen keskushermostolymfooma
• Progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia
• Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus tai fokaalinen enkefaliitti
• Toksoplasmoosi-enkefaliitti

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

HIV-tartunnan saaneilla potilailla yleisiä kasvaimia

Kaposin sarkooma, non-Hodgkinin lymfooma ja kohdunkaulan syöpä ovat AIDS:iin viittaavia kasvaimia HIV-tartunnan saaneilla potilailla. Muita kasvaimia: Hodgkinin lymfooma (erityisesti sekasolu- ja lymfopeniset alatyypit), primaarinen keskushermostolymfooma, peräaukon syöpä, kivessyöpä, melanooma ja muut ihokasvaimet, keuhkosyöpä ovat yleisempiä ja niille on ominaista vaikeampi kulku. Leiomyosarkooma on harvinainen HIV-infektion komplikaatio lapsilla.

Non-Hodgkinin lymfooma

Non-Hodgkinin lymfooman ilmaantuvuus HIV-tartunnan saaneilla potilailla kasvaa 50–200-kertaisesti. Suurin osa näistä on B-soluperäisiä aggressiivisia, histologisesti hyvin erilaistuneita lymfoomia. Tässä taudissa prosessiin osallistuvat ekstranodaaliset rakenteet, kuten punainen luuydin, ruoansulatuskanava ja muut elimet, joihin ei-HIV-tartuntaan liittyvässä non-Hodgkinin lymfoomassa harvoin vaikuttaa – keskushermosto ja kehon ontelot (pleura, perikardiaali ja vatsaontelo).

Tauti ilmenee yleensä imusolmukkeiden tai imusolmukkeiden ulkopuolisten massojen nopeana suurenemisena tai systeemisinä oireina, kuten painonpudotuksena, yöhikoiluna ja kuumeena. Diagnoosi tehdään biopsialla, johon liittyy kasvainsolujen histologinen ja immunokemiallinen tutkimus. Epänormaalit lymfosyytit veressä tai selittämättömät sytopeniat viittaavat luuytimen osallisuuteen ja vaativat luuytimen biopsiaa. Kasvaimen levinneisyyden määrittäminen saattaa vaatia aivo-selkäydinnesteen tutkimuksen sekä rintakehän, vatsan ja muiden epäiltyjen kasvainalueiden TT- tai MRI-kuvauksen. Ennuste on huono, jos CD4+-lymfosyyttimäärä on <100 solua/μl, ikä yli 35 vuotta, toiminnallinen tila heikko, luuytimen osallisuus, opportunististen infektioiden historia ja hyvin erilaistunut histologinen lymfooman alatyyppi.

Non-Hodgkinin lymfoomaa hoidetaan systeemisellä polykemoterapialla (syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini ja prednisoloni), yleensä yhdessä antiretroviraalisten lääkkeiden, veren kasvutekijöiden, profylaktisten antibioottien ja sienilääkkeiden kanssa. Hoitoa voi rajoittaa vaikean myelosuppression kehittyminen, erityisesti silloin, kun käytetään myelosuppressiivisten antineoplastisten ja antiretroviraalisten lääkkeiden yhdistelmää. Toinen mahdollinen hoitovaihtoehto on laskimonsisäisten anti-CD20-monoklonaalisten vasta-aineiden (rituksimabi) käyttö, jotka ovat tehokkaita non-Hodgkinin lymfooman hoidossa potilailla, joilla ei ole HIV-infektiota. Sädehoito kutistaa suuria kasvaimia ja vähentää kipua ja verenvuotoa.

Primaarinen keskushermoston lymfooma

Primaarisia keskushermostolymfoomia kehittyy HIV-tartunnan saaneilla potilailla useammin kuin väestössä yleensä. Kasvain koostuu kohtalaisen ja erittäin erilaistuneista pahanlaatuisista B-soluista, jotka ovat peräisin keskushermostokudoksesta. Se ilmenee seuraavina oireina: päänsärky, epileptiset kohtaukset, neurologiset häiriöt (aivohermojen halvaus) ja mielentilan muutokset.

Akuuttiin hoitoon kuuluu aivoödeeman ehkäisy ja aivojen sädehoito. Kasvain on yleensä herkkä sädehoidolle, mutta keskimääräinen elinaika ei ylitä 6 kuukautta. Kasvaimen vastaisen kemoterapian rooli on tuntematon. HAART-hoidon käyttö pidentää elinajanodotetta.

Kohdunkaulan syöpä

HIV-tartunnan saaneiden potilaiden kohdunkaulan syöpää on vaikea hoitaa. HIV-tartunnan saaneilla naisilla on lisääntynyt ihmisen papilloomaviruksen (IPV) ilmaantuvuus, sen onkogeenisten alatyyppien (tyypit 16, 18, 31, 33, 35 ja 39) pysyvyys sekä kohdunkaulan intraepiteliaalinen dysplasia (CIDD) (esiintyvyys jopa 60 %), mutta heillä ei ole merkittävää kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuden lisääntymistä. Kohdunkaulan syöpä näillä naisilla on vakavampi, vaikeampi hoitaa ja sen uusiutumisprosentti on korkeampi parantumisen jälkeen. Yleisesti tunnettuja riskitekijöitä HIV-tartunnan saaneilla potilailla ovat: infektio ihmisen papilloomaviruksen alatyypeillä 16 tai 18, CD4+-lymfosyyttimäärä <200 solua/μl, ikä yli 34 vuotta. HIV-infektio ei pahenna CIDD:n eikä kohdunkaulan syövän kulkua. Prosessin etenemisen seuraamiseksi on tärkeää ottaa usein irtosolukokeita Papanicolaoun mukaan. HAART-hoidon antaminen voi aiheuttaa papilloomavirusinfektion loppumisen ja kohdunkaulan syövän regression, mutta sen vaikutusta kohdunkaulan syöpään ei ole tutkittu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Peräaukon ja vulvan levyepiteelikarsinooma

Peräaukon ja vulvan levyepiteelikarsinooman aiheuttaa ihmisen papilloomavirus, ja se on yleisempi HIV-tartunnan saaneilla potilailla. Tämän patologian korkean esiintyvyyden HIV-tartunnan saaneilla potilailla uskotaan johtuvan riskikäyttäytymisen, kuten anaaliyhdynnän, suuresta esiintyvyydestä eikä niinkään HIV:stä itsestään. Peräaukon dysplasia on yleinen, mikä voi tehdä peräaukon levyepiteelikarsinoomasta hyvin aggressiivisen. Hoitoon kuuluu kasvaimen kirurginen poisto, sädehoito ja yhdistelmähoito mitomysiinillä tai sisplatiinilla ja 5-fluorourasiililla.

Miten HIV ja AIDS diagnosoidaan?

HIV-seulontatestejä (vasta-aineiden havaitsemiseksi) suositellaan säännöllisesti riskiryhmään kuuluville. Hyvin suuren riskin ihmiset, erityisesti seksuaalisesti aktiiviset, useita seksikumppaneita harrastavat ja turvaseksiä harjoittamattomat, tulisi testata 6 kuukauden välein. Tämä testaus on anonyymi, saatavilla ja usein ilmaista monissa julkisissa ja yksityisissä laitoksissa ympäri maailmaa.

HIV-infektiota epäillään potilailla, joilla on pitkittynyt selittämätön yleistynyt lymfadenopatia tai jokin luokissa B tai C luetelluista tiloista. HIV-infektiota tulisi epäillä myös riskiryhmään kuuluvilla potilailla, joilla on epäspesifisiä oireita, jotka voivat viitata akuuttiin primaariseen HIV-infektioon. Kun HIV-infektion diagnoosi on varmistettu, taudin vaihe tulee määrittää plasman viruskuorman ja CD4+-lymfosyyttien määrän perusteella. CD4+-lymfosyyttien määrä lasketaan valkosolujen määrästä, lymfosyyttien prosenttiosuudesta ja niiden lymfosyyttien prosenttiosuudesta, joilla on CD4-soluja. Normaali CD4+-lymfosyyttien määrä aikuisilla on 750±250 solua/μl. HIV-vasta-ainetesti on herkkä ja spesifinen paitsi ensimmäisten viikkojen aikana infektion jälkeen. Entsyymi-immunosorbenttimääritys (ELISA) – HIV-vasta-ainetesti – on erittäin herkkä, mutta se voi joskus antaa vääriä positiivisia tuloksia. Siksi positiivinen ELISA-testitulos on vahvistettava spesifisemmällä testillä, kuten Western blot -testillä. Uudet pikatestit verelle ja sylkelle valmistetaan nopeasti, eivät vaadi teknisesti monimutkaisia käsittelyjä ja laitteita, ja ne mahdollistavat testaamisen erilaisissa ympäristöissä ja tuloksen välittömän viestimisen potilaalle. Näiden testien positiiviset tulokset on vahvistettava tavallisilla verikokeilla.

Jos HIV-infektiota epäillään, vaikka veressä ei ole vasta-aineita (muutaman ensimmäisen viikon aikana tartunnan jälkeen), plasmasta voidaan testata HIV-RNA. Käytetyt nukleiinihappojen monistustestit ovat herkkiä ja spesifisiä. HIV-p24-antigeenin havaitseminen ELISA:lla on vähemmän spesifistä ja herkkää kuin HIV:n suora havaitseminen verestä. HIV-RNA-pitoisuuden (virionien) määrittäminen vaatii kehittyneitä menetelmiä, kuten käänteiskopiointi-PCR:ää (RT-PCR) tai DNA-sirustestausta, jotka ovat herkkiä hyvin pienille HIV-RNA-pitoisuuksille. Plasman HIV-RNA:n kvantifiointia käytetään ennusteen määrittämiseen ja hoidon tehokkuuden seurantaan. Plasman HIV-pitoisuus eli viruskuorma heijastaa replikaatioaktiivisuutta. Korkea asetusarvo (suhteellisen vakaa viruskuorma, joka pysyy samalla tasolla kuin primaarisen infektion aikana) osoittaa suurta riskiä CD4+-lymfosyyttien määrän laskuun ja opportunististen infektioiden kehittymiseen jopa potilailla, joilla ei ole kliinisiä oireita, sekä immunokompetenteilla potilailla (potilaat, joiden CD4+-lymfosyyttitaso > 500 solua/μl).

HIV-infektio jaetaan vaiheisiin kliinisten oireiden (vakavuusjärjestyksessä - luokat A, B, C) ja CD4+-lymfosyyttien määrän (>500, 200–499, <200 solua/μl) perusteella. Kliininen luokka määräytyy potilaan vakavimman sairauden perusteella. Näin ollen potilasta ei voida siirtää alempaan kliiniseen luokkaan.

HIV-tartunnan saaneilla potilailla kehittyvien erilaisten opportunististen infektioiden, kasvainten ja muiden oireyhtymien diagnosointia kuvataan useimmissa ohjeissa. Useimmat kysymykset koskevat vain HIV-infektiota.

Hematologiset poikkeavuudet ovat yleisiä, ja luuytimen aspiraatio ja biopsia voivat olla erittäin hyödyllisiä joidenkin oireyhtymien (esim. sytopenioiden, lymfooman, syövän) selvittämisessä. Ne ovat myös hyödyllisiä diagnosoitaessa disseminoituja infektioita, joita aiheuttavat MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, ihmisen parvovirus B19, Pneumocystis jiroveci (entinen P. carinii) ja Leishmania. Useimmilla potilailla on normoregeneratiivinen tai hyperregeneratiivinen luuydin, vaikka perifeeriset sytopeniat heijastavat veren muodostuneiden elementtien perifeeristä tuhoutumista. Rauta-arvot ovat yleensä normaalit tai kohonneet, mikä heijastaa kroonisen sairauden anemiaa (heikentynyt raudan uudelleenkäyttö). Lievä tai kohtalainen plasmasytoosi, lymfoidiaggregaatit, suuri määrä histiosyyttejä ja hematopoieettisten solujen dysplastiset muutokset ovat yleisiä.
Varjoaineella tehostettu TT tai MRI tarvitaan usein HIV-infektioon liittyvien neurologisten oireyhtymien diagnosoimiseksi.

Miten HIV-infektiota ja AIDSia hoidetaan?

HAART-hoidon tavoitteena on virusten replikaation maksimaalinen estäminen. Replikaation täydellinen estäminen havaitsemattomille tasoille on mahdollista, jos potilaat käyttävät lääkkeitä yli 95 % ajasta. Tällaisen hoitomyöntyvyyden saavuttaminen on kuitenkin vaikeaa. Replikaation osittainen estäminen (plasman HIV-RNA-tasojen alentaminen havaitsemattomille tasoille epäonnistumisen epäonnistumisen epäonnistumisen todennäköisyys on suuri. HAART-hoidon aloittamisen jälkeen joidenkin potilaiden kliininen tila heikkenee, vaikka CD4+-lymfosyyttien määrä on lisääntynyt. Tämä johtuu immuunijärjestelmän reaktiosta aiemmin subkliinisiin opportunistisiin infektioihin tai onnistuneen hoidon jälkeen jäljelle jääneisiin mikrobien antigeeneihin. Nämä reaktiot voivat olla vakavia ja niitä kutsutaan immuunijärjestelmän uudelleensyndroomiksi (IRIS).

HAART-hoidon tehokkuutta arvioidaan plasman virus-RNA-pitoisuudella 4–8 viikon kuluttua ensimmäisten kuukausien aikana ja sen jälkeen 3–4 kuukauden kuluttua. Onnistuneen hoidon jälkeen HIV-RNA:ta ei enää havaita 3–6 kuukauden kuluessa. Viruskuorman kasvu on varhaisin merkki hoidon epäonnistumisesta. Jos hoito on tehotonta, lääkeherkkyyttä (resistenssiä) tutkimalla on mahdollista määrittää vallitsevan HIV-variantin herkkyys kaikille saatavilla oleville lääkkeille, jotta hoito voidaan säätää asianmukaisesti.

Riittämättömiä hoito-ohjelmia saavien potilaiden määrän kasvu myötävaikuttaa sellaisten HIV-mutanttimuotojen muodostumiseen, joilla on korkeampi lääkeresistenssi, mutta jotka ovat samankaltaisia kuin villityypin HIV ja joilla on heikompi kyky alentaa CD4+-lymfosyyttien määrää.

Kolme viidestä luokasta estävät käänteiskopioijaentsyymin toimintaa estämällä sen RNA- tai DNA-riippuvaisen polymeraasi-aktiivisuuden. Nukleosidirakenteiset käänteiskopioijaentsyymin estäjät (NRTI:t) fosforyloituvat ja muuttuvat aktiivisiksi metaboliiteiksi, jotka kilpailevat liittymisestä virus-DNA:han. Ne estävät kilpailevasti HIV-käänteiskopioijaentsyymiä ja pysäyttävät DNA-juosteen synteesin. Nukleotidirakenteiset käänteiskopioijaentsyymin estäjät estävät sitä samalla tavalla kuin nukleosidirakenteiset, mutta toisin kuin jälkimmäiset, ne eivät vaadi alustavaa fosforylaatiota. Ei-nukleosidirakenteiset käänteiskopioijaentsyymin estäjät sitoutuvat suoraan itse entsyymiin. Proteaasin estäjät estävät virusproteaasia, joka on kriittinen tytär-HIV-virionien kypsymiselle isäntäsolusta poistuttaessa. Fuusioinhibiittorit estävät HIV:n sitoutumisen CD4+-lymfosyyttireseptoreihin, mikä on välttämätöntä viruksen pääsylle soluihin.

Villityypin HIV-replikaation täydelliseen tukahduttamiseen tarvitaan yleensä 3–4 eri luokkiin kuuluvan lääkkeen yhdistelmä. Antiretroviraalinen hoito valitaan ottaen huomioon samanaikaiset sairaudet (esim. maksan toimintahäiriö) ja muut potilaan käyttämät lääkkeet (lääkkeiden yhteisvaikutusten estämiseksi). Lääkärin ja potilaan välisen maksimaalisen yhteisymmärryksen saavuttamiseksi on käytettävä saatavilla olevia ja hyvin siedettyjä hoito-ohjelmia sekä käytettävä lääkkeitä kerran päivässä (mieluiten) tai kaksi kertaa päivässä. Asiantuntijoiden suosituksia hoidon aloittamisesta, valinnasta, muuttamisesta ja lopettamisesta sekä naisten ja lasten hoidon erityispiirteistä päivitetään säännöllisesti ja ne esitetään osoitteessa www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Kun antiretroviraaliset lääkkeet ovat vuorovaikutuksessa keskenään, niiden teho voi kasvaa synergistisesti. Esimerkiksi ritonaviirin subterapeuttinen annos (100 mg) voidaan yhdistää minkä tahansa muun proteaasinestäjien luokan lääkkeen kanssa (lopinaviiri, amprenaviiri, indinaviiri, atatsonaviiri, tipronaviiri). Ritonaviiri estää muita proteaasinestäjiä metaboloivia maksaentsyymejä, mikä lisää niiden pitoisuutta ja tehoa. Toinen esimerkki on lamivudiinin (3TC) ja tsidovudiinin (ZDV) yhdistelmä. Kun näitä lääkkeitä käytetään monoterapiana, resistenssi kehittyy nopeasti. 3TC-resistenssin aiheuttava mutaatio lisää kuitenkin myös HIV:n herkkyyttä ZDV:lle. Näin ollen nämä kaksi lääkettä ovat synergistisiä.

Antiretroviraalisten lääkkeiden yhteisvaikutukset voivat kuitenkin johtaa myös kunkin lääkkeen tehon heikkenemiseen. Yksi lääke voi kiihdyttää toisen lääkkeen eliminaatiota (indusoimalla eliminaatiosta vastaavia sytokromi P-450 -järjestelmän maksaentsyymejä). Toinen, huonosti ymmärretty joidenkin nukleosidikäänteiskopioijaentsyymien (NRTI) yhteisvaikutusmekanismi on antiviraalisen aktiivisuuden väheneminen ilman lääkkeen eliminaation kiihtymistä.

Lääkkeiden yhdistäminen usein lisää sivuvaikutusten riskiä verrattuna samojen lääkkeiden monoterapiaan. Yksi mahdollinen syy tähän on proteaasinestäjien metabolia maksassa sytokromi P-450 -järjestelmässä, mikä estää muiden lääkkeiden metaboliaa (ja siten lisää pitoisuutta). Toinen mekanismi on lääketoksisuuden summautuminen: nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjien, kuten d4T:n ja ddl:n, yhdistelmä lisää ei-toivottujen metabolisten vaikutusten ja perifeerisen neuropatian kehittymisen todennäköisyyttä. Koska monet lääkkeet voivat olla vuorovaikutuksessa antiretroviraalisten lääkkeiden kanssa, on aina tarpeen tarkistaa niiden yhteensopivuus ennen uuden lääkkeen käytön aloittamista. Lisäksi on sanottava, että greippimehu ja mäkikuismakeite vähentävät joidenkin antiretroviraalisten lääkkeiden aktiivisuutta, ja siksi ne tulisi sulkea pois.

Sivuvaikutukset: vaikea anemia, haimatulehdus, maksatulehdus, heikentynyt glukoosinsieto – voidaan havaita verikokeilla jo ennen ensimmäisten kliinisten oireiden ilmaantumista. Potilaita tulee tutkia säännöllisesti (kliinisesti ja asianmukaisin laboratoriokokein), erityisesti silloin, kun määrätään uusi lääke tai kun ilmenee epäselviä oireita.

Aineenvaihduntahäiriöihin kuuluvat toisiinsa liittyvät oireyhtymät, kuten rasvan uudelleenjakautuminen, hyperlipidemia ja insuliiniresistenssi. Ihonalaisen rasvan uudelleenjakautuminen kasvoista ja distaalisista raajoista vartaloon ja vatsaan on yleistä. Tämä aiheuttaa potilaille epämuodostumia ja stressiä. Kosmeettinen hoito kollageeni- tai polymaitohappoinjektioilla on hyödyllinen vaikutus. Insuliiniresistenssin ja alkoholittoman steatohepatiitin aiheuttamaan hyperlipidemiaan ja hyperglykemiaan voi liittyä lipodystrofiaa. Kaikkien luokkien lääkkeet voivat aiheuttaa näitä aineenvaihduntahäiriöitä. Jotkut lääkkeet, kuten ritonaviiri tai d4T, lisäävät yleensä lipiditasoja, kun taas toiset, kuten atatsanaviiri, vaikuttavat lipiditasoihin minimaalisesti.

Aineenvaihduntahäiriöihin johtaa todennäköisesti useita mekanismeja. Yksi niistä on mitokondriotoksisuus. Mitokondriotoksisuuden ja vastaavasti aineenvaihduntahäiriöiden kehittymisen riski vaihtelee lääkeryhmän mukaan (suurin nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjillä (NRTI) ja proteaasinestäjillä (PI)) ja kunkin luokan sisällä: esimerkiksi nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjistä (NRTI) suurin riski on d4T:llä. Nämä häiriöt ovat annoksesta riippuvaisia ja ilmenevät yleensä hoidon ensimmäisten 1–2 vuoden aikana. Kauasvaikutteisia sairauksia ja aineenvaihduntahäiriöiden optimaalista hoitoa ei ole tutkittu. Lipidiarvoja alentavia aineita (statiineja) ja lääkkeitä, jotka lisäävät solujen herkkyyttä insuliinille (glitatsonit), voidaan käyttää.

HAART-hoidon luustokomplikaatioita ovat oireeton osteopenia ja osteoporoosi, jotka ovat yleisiä aineenvaihduntahäiriöistä kärsivillä potilailla. Harvoin kehittyy suurten nivelten (lonkka, olkapää) avaskulaarinen nekroosi, johon liittyy voimakasta kipua ja nivelten toimintahäiriöitä. Luukomplikaatioiden syyt ovat huonosti ymmärrettyjä.

HAART-hoidon keskeyttäminen on suhteellisen turvallista, edellyttäen, että kaikki lääkkeet lopetetaan samanaikaisesti. Hoidon keskeyttäminen voi olla tarpeen kirurgisen hoidon yhteydessä tai silloin, kun lääketoksisuus ei tehoa hoitoon tai vaatii hoitoa. Hoidon keskeyttämisen jälkeen toksisen lääkkeen tunnistamiseksi samoja lääkkeitä annetaan monoterapiana useiden päivien ajan, mikä on turvallista useimmille lääkkeille. Poikkeuksena on abakaviiri: potilaille, joilla on ollut kuumetta ja ihottumaa abakaviirihoidon ensimmäisen kerran yhteydessä, voi kehittyä vakavia ja jopa kuolemaan johtavia yliherkkyysreaktioita, kun he altistuvat sille uudelleen.

Elinikäinen hoito

Vaikka uudet hoidot ovat huomattavasti lisänneet HIV-positiivisten ihmisten selviytymismahdollisuuksia, monien potilaiden tila heikkenee ja he kuolevat. HIV-infektioon kuolee harvoin äkillisesti. Potilailla on yleensä aikaa miettiä aikomuksiaan. Aikomukset tulisi kuitenkin kirjata mahdollisimman varhain kestävän hoitovaltakirjan muodossa, jossa on selkeät ohjeet elinikäiseen hoitoon. Kaikkien lakisääteisten asiakirjojen, mukaan lukien valtakirjojen ja testamentin, tulisi olla voimassa. Nämä asiakirjat ovat erityisen tärkeitä homoseksuaalisille potilaille, koska heillä ei ole lainkaan suojaa perinnölle ja muille kumppanin oikeuksille (mukaan lukien tapaamisoikeus ja päätöksenteko).

Kun potilaat kuolevat, lääkäreiden on määrättävä kipulääkkeitä, lääkkeitä ruokahaluttomuuden, ahdistuksen ja kaikkien muiden stressioireiden lievittämiseksi. Merkittävä painonpudotus AIDS:in loppuvaiheessa olevilla potilailla tekee hyvästä ihonhoidosta erityisen tärkeää. Kattava saattohoitotuki on hyvä vaihtoehto AIDS:iin kuoleville. Saattohoitokotien toimintaa tuetaan kuitenkin edelleen vain yksittäisillä lahjoituksilla ja kaikkien auttamiseen halukkaiden ja kykenevien avulla, joten heidän tukensa annetaan edelleen kotona.

Miten HIV-tartuntaa ja AIDSia ehkäistään?

HIV-rokotteiden kehittäminen on erittäin vaikeaa HIV-pintaproteiinien suuren vaihtelevuuden vuoksi, mikä mahdollistaa laajan valikoiman HIV-antigeenisiä variantteja. Tästä huolimatta suuri määrä potentiaalisia rokotteita on eri tutkimusvaiheissa infektion ehkäisemiseksi tai parantamiseksi.

HIV-tartunnan ehkäisy

Ihmisten kouluttaminen on erittäin tehokasta. Se on vähentänyt tartuntojen esiintyvyyttä merkittävästi joissakin maissa, erityisesti Thaimaassa ja Ugandassa. Koska seksuaalinen kanssakäyminen on tartuntojen ensisijainen aiheuttaja, sopivin toimenpide on turvattomien seksikäytäntöjen poistamiseen tähtäävä koulutus. Vaikka molemmat kumppanit tiedettäisiin olevan HIV-negatiivisia eivätkä olisi koskaan olleet uskottomia, turvaseksi on silti välttämätöntä. Kondomit tarjoavat parhaan suojan, mutta öljypohjaiset liukuvoiteet voivat vahingoittaa lateksia ja lisätä kondomin rikkoutumisriskiä. HIV-tartunnan saaneilla ihmisillä annettava ART-hoito vähentää seksitartunnan riskiä, mutta vähennyksen laajuutta ei tiedetä.

Turvaseksin harjoittaminen on edelleen asianmukaista sekä HIV-tartunnan saaneiden henkilöiden että heidän kumppaneidensa suojelemiseksi. Esimerkiksi suojaamaton seksuaalinen kanssakäyminen HIV-tartunnan saaneiden henkilöiden välillä voi johtaa resistenttien tai virulenttimpien HIV-kantojen sekä muiden virusten (CMV, Epstein-Barr-virus, HSV, hepatiitti B -virus) leviämiseen, jotka aiheuttavat vakavan sairauden AIDS-potilailla.

Suonensisäisten huumeiden käyttäjiä tulisi varoittaa steriilien neulojen ja ruiskujen käytön riskeistä. Varoitus voi olla tehokkaampaa, kun se yhdistetään steriilien neulojen ja ruiskujen tarjoamiseen, huumeriippuvuuden hoitoon ja kuntoutukseen.

Kaikille tulisi olla tarjolla nimetön HIV-testaus, johon sisältyy mahdollisuus asiantuntijan konsultaatioon ennen testiä tai sen jälkeen. Raskaana oleville naisille, joiden testitulos on positiivinen, kerrotaan viruksen tarttumisriskistä äidistä sikiöön. Riski pienenee kahdella kolmasosalla monoterapiana tsidoviridien (ZDV) tai nevirapiinin avulla ja ehkä jopa enemmän kahden tai kolmen lääkkeen yhdistelmällä. Hoito voi olla myrkyllistä äidille tai sikiölle eikä voi luotettavasti estää tartuntaa. Jotkut naiset päättävät keskeyttää raskautensa näistä tai muista syistä.

Niissä maailman osissa, joissa veri- ja elinluovutusten seulonta tehdään rutiininomaisesti nykyaikaisilla menetelmillä (ELISA), HIV:n tarttumisriski verensiirron kautta vaihtelee todennäköisesti 1:10 000 ja 1:100 000 välillä. Tartunta on edelleen mahdollista, koska vasta-ainetestit voivat olla vääriä negatiivisia infektion alkuvaiheessa. Yhdysvalloissa on nyt otettu käyttöön sekä vasta-aineiden että p24-antigeenin veriseulonta, joka voi entisestään vähentää tartuntariskiä. HIV-tartuntariskin vähentämiseksi entisestään pyydetään ihmisiä, joilla on HIV-infektion riskitekijöitä, jopa niitä, joilla ei vielä ole HIV-vasta-aineita veressään, olemaan luovuttamatta verta tai elimiä.

HIV-tartunnan estämiseksi potilaista terveydenhuollon työntekijöiden tulee käyttää käsineitä tilanteissa, joissa kosketus potilaan limakalvojen tai kehon nesteiden kanssa on mahdollista, ja heidän tulee tietää, miten pistoja ja viiltoja vältetään. Sosiaalityöntekijöiden, jotka hoitavat potilaita kotona, tulee käyttää käsineitä, jos on mahdollista joutua kosketuksiin kehon nesteiden kanssa. Verellä tai muilla kehon nesteillä saastuneet pinnat tai instrumentit tulee pestä ja desinfioida. Tehokkaisiin desinfiointiaineisiin kuuluvat lämpö, peroksidit, alkoholit, fenolit ja hypokloriitti (valkaisuaine). HIV-tartunnan saaneiden potilaiden eristäminen ei ole tarpeen, paitsi silloin, kun se on aiheellista opportunististen infektioiden (esim. tuberkuloosin) vuoksi. Sopimukseen viruksen tarttumisen estämiseksi HIV-tartunnan saaneista terveydenhuollon työntekijöistä potilaisiin ei ole vielä päästy.

HIV-infektion altistuksen jälkeinen estohoito

HIV-infektion ennaltaehkäisevä hoito on tarkoitettu lävistäville haavoille, joihin on päässyt HIV-tartunnan saanutta verta (yleensä lävistävien esineiden kanssa) tai joihin on joutunut runsaasti HIV-tartunnan saanutta verta limakalvojen (silmien, suun) kanssa. Ihovaurioiden aiheuttama infektioriski on yli 0,3 % ja limakalvojen kanssa kosketuksissa noin 0,09 %. Riski kasvaa suhteellisesti riippuen biologisen materiaalin määrästä (suurempi näkyvästi kontaminoituneiden esineiden ja onttojen terävien esineiden aiheuttamien vaurioiden yhteydessä), vaurion syvyydestä ja haavaan joutuneen veren viruskuormasta. Tällä hetkellä suositellaan kahden nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjä (ZDV ja ZTC) tai kolmen lääkkeen (NRTI + PI tai NNRTI; nevirapiinia ei käytetä, koska se aiheuttaa hepatiittia (harvinaista, mutta vakavaa)) yhdistelmää yhden kuukauden ajan infektioriskin vähentämiseksi. Yhdistelmän valinta riippuu kosketuksen tyypistä johtuvan riskin asteesta. ZDV-monoterapia voi vähentää terävien esineiden aiheuttamien vammojen aiheuttamaa tartuntariskiä noin 80 %, vaikka tästä ei olekaan vakuuttavaa näyttöä.

Opportunististen infektioiden ehkäisy

Tehokas HIV-infektion kemoprofylaksia on saatavilla moniin opportunistisiin infektioihin. Se vähentää P. jirovecin, Candidan, Cryptococcuksen ja MAC:n aiheuttamien sairauksien ilmaantuvuutta. Potilailla, joilla immuunijärjestelmä palautuu hoidon aikana ja CD4+-lymfosyyttien määrä palautuu kynnysarvoja korkeammaksi yli 3 kuukauden ajan, estohoito voidaan lopettaa.

Potilaiden, joiden CD4+-lymfosyyttimäärä on < 200 solua/mm3, tulisi saada primaariprofylaksia P. jiroveci -keuhkokuumetta ja toksoplasmaenkefaliittia vastaan. Trimetopriimin ja sulfametoksatsolin yhdistelmä, jota annetaan päivittäin tai kolme kertaa viikossa, on erittäin tehokas. Haittavaikutuksia voidaan minimoida antamalla lääkettä kolme kertaa viikossa tai lisäämällä annosta vähitellen. Jotkut potilaat, jotka eivät siedä trimetopriimi-sulfametoksatsoliyhdistelmää, sietävät dapsonia (100 mg kerran vuorokaudessa) hyvin. Niille pienille potilaille, joilla ilmenee häiritseviä sivuvaikutuksia (kuume, neutropenia, ihottuma) näiden lääkkeiden käytön aikana, voidaan käyttää pentamidiinia aerosolisuihkeena (300 mg kerran vuorokaudessa) tai atovakonia (1500 mg kerran vuorokaudessa).

Potilaiden, joiden CD4+-lymfosyyttimäärä on <75 solua/mm3, tulisi saada primaarista estolääkitystä MAC-levinneisyyttä vastaan atsitromysiinillä, klaritromysiinillä tai rifabutiinilla. Atsitromysiiniä suositaan, koska sitä voidaan antaa kahtena 600 mg:n tablettina viikossa ja se antaa suojan (70 %), joka on verrattavissa päivittäin otettavaan klaritromysiiniin. Lisäksi sillä ei ole yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Potilaita, joilla epäillään latenttia tuberkuloosia (mikä tahansa CD4+-lymfosyyttimäärä), tulisi hoitaa rifampisiinilla tai rifabutiinilla ja pyratsinamidilla päivittäin kahden kuukauden ajan tai isoniatsidilla päivittäin 9 kuukauden ajan uudelleenaktivoitumisen estämiseksi.

Sieni-infektioiden (ruokatorven kandidiaasi, kryptokokkimeningiitti ja keuhkokuume) primaariseen ehkäisyyn flukonatsolia käytetään onnistuneesti suun kautta päivittäin (100–200 mg kerran vuorokaudessa) tai viikoittain (400 mg). Sitä ei kuitenkaan tule käyttää usein profylaktisen hoitojakson korkeiden kustannusten, hyvän diagnostiikan ja tämän taudin hoidon vuoksi.

Toissijainen estohoito flukonatsolilla määrätään potilaille, joilla on kehittynyt suun, emättimen tai ruokatorven kandidiaasi tai kryptokokki-infektioita. Histoplasmoosin historia on indikaatio itrakonatsoliprofylaksille. Potilaille, joilla on latentti toksoplasmoosi ja seerumin vasta-aineita (IgG) Toxoplasma gondii -bakteeria vastaan, määrätään trimetopriimi-sulfametoksatsolia (samoilla annoksilla kuin Pneumocystis-keuhkokuumeen estohoidossa) prosessin uudelleen aktivoitumisen ja sitä seuraavan toksoplasmisen enkefaliitin estämiseksi. Latentti infektio on harvinaisempi Yhdysvalloissa (noin 15 % aikuisista) verrattuna Eurooppaan ja useimpiin kehittyneisiin maihin. Toissijainen estohoito on myös aiheellista potilaille, joilla on aiemmin ollut Pneumocystis-keuhkokuume, HSV-infektio ja mahdollisesti aspergilloosi.

Mikä on HIV-infektion ja AIDSin ennuste?

Kuten edellä mainittiin, AIDSin kehittymisen ja/tai kuoleman riski määräytyy lyhyellä aikavälillä CD4+-lymfosyyttien määrän ja pitkällä aikavälillä veriplasman HIV-RNA-tason perusteella. Jokaista viruskuorman kolminkertaistamista (0,5 log10) kohden kuolleisuus seuraavien 2–3 vuoden aikana kasvaa 50 %. Jos HIV-infektiota hoidetaan tehokkaasti, tämä johtaa CD4+-lymfosyyttien määrän kasvuun, ja plasman HIV-RNA-taso laskee erittäin nopeasti. HIV:iin liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus ovat harvinaisia, kun CD4+-lymfosyyttien määrä on >500 solua/μl, matalia 200–499 solun/μl, kohtalaisia 50–200 solun/μl ja korkeita, kun CD4+-lymfosyyttien määrä laskee alle 50:een 1 μl:ssa.

Koska riittävä HIV-infektion antiviraalinen hoito voi aiheuttaa merkittäviä ja pitkittyneitä sivuvaikutuksia, sitä ei tule määrätä kaikille potilaille. Nykyiset käyttöaiheet HIV-infektion antiviraalisen hoidon aloittamiselle ovat CD4+-lymfosyyttimäärä <350 solua/μl ja HIV-RNA-taso plasmassa >55 000 kopiota/ml. Perinteisten antiretroviraalisten lääkkeiden yhdistelmien käyttö HIV-infektion hoidossa (erittäin aktiivinen antiretroviraalinen hoito - HAART) pyrkii vähentämään plasman HIV-RNA-tasoa ja lisäämään CD4+-lymfosyyttimäärää (immuniteetin elvyttäminen tai palautuminen). CD4+-lymfosyyttimäärän lasku ja HIV-RNA-tason nousu näihin arvoihin verrattuna ennen hoitoa vähentävät määrätyn hoidon tehokkuuden todennäköisyyttä. Jonkin verran paranemista on kuitenkin mahdollista myös potilailla, joilla on vaikea immunosuppressio. CD4+-lymfosyyttimäärän nousu tarkoittaa vastaavaa opportunististen infektioiden, muiden komplikaatioiden ja kuoleman riskin vähenemistä. Immuniteetin palautumisen myötä jopa sairaudet, joita ei hoideta spesifisesti (esim. HIV:n aiheuttama kognitiivinen toimintahäiriö) tai joita aiemmin pidettiin parantumattomina (esim. progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia), voivat parantua. Myös kasvainten (esim. lymfooman, Kaposin sarkooman) ja opportunististen infektioiden ennuste paranee. Rokotteita, jotka voisivat parantaa HIV-tartunnan saaneiden potilaiden immuniteettia, on tutkittu jo vuosia, mutta ne eivät ole vielä tehokkaita.