Hysteroskooppinen myomektomia submukosaalisen kohdun myooman vuoksi

Hystroskooppinen myomektomia submukoosisissa kohdun myoomissa

Hystroskooppista menetelmää pidetään tällä hetkellä optimaalisena submukoosisten myomaattisten imusolmukkeiden poistoon. Tämä leikkaus on vaihtoehto laparotomialle, ja sillä on minimaalinen invasiivisuus ja paremmat tulokset.

Hystroskooppisen myomektomiahoidon indikaatiot:

1. Tarve säilyttää hedelmällisyys.
2. Submukoosisen solmukkeen läsnäolosta johtuva lisääntymishäiriö.
3. Patologinen kohdun verenvuoto.

Hystroskooppisen myomektomiahoidon vasta-aiheet:

1. Yleiset vasta-aiheet kaikille hysteroskopioille.
2. Kohdun ontelon koko on yli 10 cm.
3. Epäilty endometriumin syöpä ja leiosarkooma.
4. Submukoosisen solmun yhdistelmä, jossa on voimakas adenomyoosi ja myomatoosisolmukkeiden esiintyminen muissa paikoissa.

Submukosaalisen solmun alustavan diagnostiikan ja luokitteluominaisuuksien jälkeen tehdään päätös sen poistotavasta, leikkauksen ajoituksesta, preoperatiivisen valmistelun tarpeesta ja anestesian menetelmästä.

Useimmiten hystroskooppinen myomektomia suoritetaan laskimonsisäisessä yleisanestesiassa tai epiduraalipuudutuksessa, mutta kun poistetaan suuri solmu, jolla on suuri interstitiaalinen komponentti, leikkauksen odotettu pitkä kesto ja laparoskooppisen kontrollin tarve, leikkaus suoritetaan endotrakeaalisessa anestesiassa.

Leikkausta edeltävä hormonaalinen valmistelu on parasta tehdä GnRH-agonisteilla (zoladex, dekapeptyyli), yleensä kaksi injektiota neljän viikon välein riittää. Jos tällainen hoito on mahdotonta korkeiden kustannusten tai saatavuuden vuoksi, suoritetaan hoito gestageenilla (nemestraani 2,5 mg kaksi kertaa viikossa, noretisteroni 10 mg päivässä tai danoval 600-800 mg päivässä) kahdeksan viikon ajan, vaikkakin se on vähemmän tehokasta. Kirjan kirjoittajien mukaan leikkausta edeltävä hormonaalinen valmistelu ennen transservikaalista myomektomiaa tulisi suorittaa seuraavissa tapauksissa:

• jos submukoosisen solmun koko ylittää 4-5 cm;
• laajalla pohjalla olevan submukoosisen solmun läsnä ollessa, koosta riippumatta.

Preoperatiivisen hormonivalmistelun tavoitteena ei ole niinkään solmun koon pienentäminen, vaan itse kohdun koon pienentäminen, samalla kun solmu puristuu kohtuonteloon ja muuttuu submukoosisemmaksi. Kirjoittajien mukaan GnRH-agonistin - lääkkeen Zoladexin (Zeneca, Iso-Britannia) - käyttö mahdollisti solmujen koon pienentämisen 25-35%.

Leikkausta edeltävä hormonihoito johtaa endometriumin surkastumiseen, mikä parantaa leikkauksen suorittamisen edellytyksiä hyvän näkyvyyden ansiosta ja vähentää leikkauksen aikaista verenvuotoa. Tällainen valmistelu mahdollistaa myös punasolujen määrän palauttamisen normaaleille tasoille ja leikkauksen suorittamisen suotuisammissa olosuhteissa. Positiivisten puolien lisäksi GnRH-agonistihoidon aikana kohdun seinämässä sijaitsevat suuriläpimittaiset myomatoosisolmukkeet voivat joskus muuttua interstitiaalisiksi, mikä vaikeuttaa kirurgisen menetelmän valintaa. Tällaisissa tapauksissa leikkausta on usein tarpeen lykätä toistaiseksi tai suorittaa myomektomia laparotomian avulla.

Solmukkeen luonteesta (submukoosinen solmu kapealla tyvellä tai submukoosinen-interstitiaalinen solmuke) riippuen leikkaus voidaan suorittaa yhdessä tai kahdessa vaiheessa. Yhden vaiheen poisto on riskialttiimpi. Solmukkeen interstitiaalista osaa poistettaessa on aina muistettava kohdun seinämän vaurion syvyys, mikä lisää verenvuodon ja mahdollisen verisuonten nestekertymän riskiä. Jos leikkaus suoritetaan yhdessä vaiheessa, erityisesti interstitiaalista osaa sisältävän solmukkeen poistossa, on suositeltavaa suorittaa kontrollihysteroskopia tai hydrosonografia 2-3 kuukauden kuluttua myooman jäljellä olevien fragmenttien puuttumisen varmistamiseksi.

Kaksivaiheista leikkausta suositellaan niille solmukkeille, joista suurin osa sijaitsee kohdun seinämässä (EAG-luokituksen mukainen tyyppi II). Leikkausta edeltävän hormonaalisen valmistelun jälkeen tehdään hysteroskopia ja osittainen myomektomia (solmukkeen jäljellä olevan osan myolyysi laserilla). Sen jälkeen määrätään samat hormonit uudelleen 8 viikon ajan ja suoritetaan uusi hysteroskopia. Tänä aikana solmukkeen jäljellä oleva osa puristetaan kohtuonteloon, mikä mahdollistaa sen helpon täydellisen poiston. Tyypin II submukoosisia solmukkeita poistettaessa leikkauksen valvonta on välttämätöntä (transabdominaalinen ultraäänitutkimus tai laparoskopia).

Taylor ym. (1993) ehdottivat seuraavia taktiikoita limakalvojen alapuolisten imusolmukkeiden hoitoon.

Lapsettomuuspotilaille, joilla on useita myoomia, suositellaan kohdun toisen seinämän solmukkeiden poistamista ensimmäisen leikkauksen aikana ja vastakkaisen seinämän solmukkeiden poistamista 2–3 kuukauden kuluttua kohdunsisäisten kiinnikkeiden muodostumisen välttämiseksi.

Submukoottisten myoomatoosisten imusolmukkeiden hoidon taktiikat

Submukosaalisen komponentin koko	Solmun koko, cm
	< 2,5	2,5–5	> 5
>75 %	Välittömästi	Välittömästi	Hormonit + kertakäyttöiset
75–50 %	Välittömästi	Hormonit + kertakäyttöiset	Hormonit + kertakäyttöiset
<50 %	Hormonit + kertakäyttöiset	Hormonit + yksi- tai kaksivaiheinen	Hormonit + kaksivaiheinen

Monet kirjoittajat suosittelevat yli 40-vuotiaille naisille myomektomian yhdistämistä endometriumin resektioon tai ablaatioon, mikä vähentää menorragian uusiutumisriskiä kolmanneksella seuraavien kahden vuoden aikana. Tästä asiasta keskustellaan edelleen.

Tällä hetkellä on olemassa kolme lähestymistapaa hystroskooppiseen myomektomiaan:

1. Mekaaninen.
2. Sähkökirurginen.
3. Laserleikkaus.

Mekaanisen hystroskooppisen myomektomian tekniikka

Mekaanista myomektomiaa käytetään puhtaiden, kapeapohjaisten submukosaalisten imusolmukkeiden poistamiseen, joiden koko on enintään 5–6 cm. Mekaanisen imusolmukkeen poiston mahdollisuus riippuu myös imusolmukkeen sijainnista; kohdun pohjalla sijaitsevat imusolmukkeet on helpoin poistaa.

Suurikokoisten imusolmukkeiden tapauksessa on suositeltavaa tehdä preoperatiivinen hormonaalinen valmistelu. Solmukkeen poistamiseksi on varmistettava kohdunkaulan kanavan riittävä laajeneminen Hegar-dilataattoreilla, joiden koko on enintään nro 13–16 (solmukkeen koosta riippuen). Kirjan kirjoittajat käyttävät kahta menetelmää submukoosisten imusolmukkeiden poistamiseen.

1. Solmu kiinnitetään tarkasti aborttipihdeillä ja poistetaan kiertämällä auki, minkä jälkeen suoritetaan hystroskooppinen tutkimus.
2. Hystroskoopin ohjauksessa solmun kapseli tai sen varsi leikataan resektorilla, minkä jälkeen solmu poistetaan kohdun ontelosta.

Jos katkaistua solmua ei voida poistaa kohdun ontelosta, mikä tapahtuu hyvin harvoin, on sallittua jättää se kohtuun; jonkin ajan kuluttua (yleensä seuraavien kuukautisten aikana)

Jos lääketieteellisessä laitoksessa ei ole resektoria, myomatoosisolmun kapseli tai sen pedikkeli voidaan leikata saksilla, jotka on työnnetty hystroskoopin käyttökanavan läpi, mutta tällainen toimenpide kestää kauemmin.

Lääkärit ovat vakuuttuneita siitä, että submukoosisen solmun mekaanisen poiston mahdollisuus ei riipu niinkään sen koosta kuin sen muodosta ja liikkuvuudesta. Pitkänomaiset solmut muuttavat helposti muotoaan ja ne voidaan poistaa kerralla, vaikka ne olisivat suuria (jopa 10 cm).

Joissakin tapauksissa suuret myomaattiset solmut voidaan poistaa leikkaamalla jatkuvassa visuaalisessa valvonnassa hystroskoopin avulla.

Mekaanisen myomektomian edut

1. Lyhyt toimenpiteen kesto (5–10 minuuttia).
2. Ei tarvitse lisälaitteita tai erityistä nestemäistä väliainetta.
3. Mahdollisuus välttää sähkökirurgisen leikkauksen komplikaatioita (verisuonikerroksen nestekertymä, suurten verisuonten mahdolliset vauriot ja viereisten elinten palovammat).
4. Leikkaus voidaan suorittaa missä tahansa gynekologisen sairaalan leikkaussalissa.

Transservikaalisen myomektomia aborttipihdeillä saa kuitenkin suorittaa vain kokenut gynekologi, jolla on kokemusta kohdunontelossa olevien instrumenttien kanssa työskentelystä.

Elektrokirurginen resektiotekniikka submukosaaliselle imusolmukkeelle

Vuonna 1978 Neuwirth ym. raportoivat ensimmäisen kerran hysteroresektoskoopin käytöstä limakalvon alaisen imusolmukkeen poistamiseen. Sittemmin monet tutkijat ovat osoittaneet tämän endoskooppisen toimenpiteen tehokkuuden ja turvallisuuden.

Submukosaalisen solmun sähkökirurgisen resektion suorittamiseksi tarvitaan samat laitteet kuin endometriumin ablaatiossa (resektiossa): hysteroresektoskooppi, jossa on 6–9 mm:n halkaisijaltaan olevat leikkaussilmukat ja pallo- tai lieriömäinen elektrodi vuotavien verisuonten koagulointia varten.

Kohdunonteloa laajennetaan elektrolyyttittömällä nestemäisellä liuoksella (voidaan käyttää 1,5 % glysiiniä, 5 % dekstraania, 5 % glukoosia, polyglusiinia tai reopoliglusiinia). Kun kohdunkaulan kanavaa on laajennettu Hegar-dilataattoreilla kokoon 9–9,5, diagnostisella rungolla varustettu resektoskooppi asetetaan kohtuonteloon ja imusolmuke tunnistetaan. Tämän jälkeen diagnostinen runko korvataan leikkauskappaleella, jossa on elektrodi, ja imusolmukkeen kudos leikataan vähitellen lastuiksi samalla, kun silmukkaa on jatkuvasti siirrettävä kirurgia kohti.

Solmun kertyneet palat poistetaan säännöllisesti kohdusta pihdeillä tai pienellä tylpällä kuretilla.

Solmukkeen välikudoksen resektio ei saa olla syvempi kuin 8–10 mm limakalvon tasosta. Solmukkeen välikudososa puristuu kohtuonteloon solmuketta poistettaessa. Jos tällaista puristusta ei tapahdu, leikkaus on keskeytettävä. Tämän jälkeen suositellaan solmukkeen jäljellä olevan osan toistamista 2–3 kuukauden kuluttua.

Yleensä tämä leikkaus on verenvuototon, mutta jos myometriumin syvät kerrokset vaurioituvat, verenvuoto on mahdollinen, joten on oltava varovainen. Sähkövirran tehoa säädetään leikkauksen aikana silmämääräisesti, se on leikkaustilassa 80-110 W. Leikkauksen lopussa silmukkaelektrodi korvataan palloelektrodilla, kohdunsisäistä painetta alennetaan ja vuotavat verisuonet koaguloidaan koagulaatiotilassa 40-80 W:n virralla monissa paikoissa solmukkeen jäljellä olevaa osaa, minkä jälkeen tämän osan pinta jää peittymään lukuisiin kraatterimaisiin painaumiin, joissa on ruskeat reunat. Tätä tekniikkaa, jota kutsutaan hysteroskooppiseksi myolyysiksi, kutsutaan solmukkeen kudoksen nekrobioosiksi. Toimenpiteen tarkoituksena on pienentää myoomien jäljellä olevan osan kokoa ja heikentää niiden verenkiertoa. Tämän jälkeen hormoneja määrätään uudelleen 8 viikon ajan, minkä jälkeen suoritetaan uusi hysteroskopia, jossa poistetaan solmun jäljellä oleva osa, joka on pienentynyt ja puristunut kohtuonteloon.

Useiden pienikokoisten submukoosisten imusolmukkeiden tapauksessa kunkin imusolmukkeen myolyysi suoritetaan edellä kuvatulla menetelmällä.

Hysteroskooppinen myomektomia on siis erittäin tehokas leikkaus, jonka avulla voidaan välttää kohdunpoisto, mikä on erityisen tärkeää lisääntymisikäisille naisille. Kirurgisen menetelmän valinta riippuu seuraavista tekijöistä:

1. Submukosaalisen solmun tyyppi, sen sijainti ja koko.
2. Varustettu endoskooppisilla laitteilla.
3. Kirurgin operatiiviset taidot endoskopiassa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]