Hysteroskopia kohdun poikkeavuuksien varalta

Hystroskooppinen kuva endometriumin patologiasta

Kohdun limakalvon hyperplasia

Endoskooppiset ja histologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että endometriumin hyperplasiaa (fokaalista ja polypoidia) esiintyy useammin lisääntymisikäisillä naisilla ja premenopaussilla. Näissä ikäryhmissä endometriumin hyperplasia on johtavassa asemassa endometriumin patologisten prosessien rakenteessa. Joka kolmannella potilaalla endometriumin hyperplasiaa esiintyy yhdessä adenomyoosin kanssa. Endometriumin hyperplasian kliiniset ilmenemismuodot voivat olla sekä menorragia että metrorragia. Kuukautisten viivästyminen ja usein pitkittynyt verenvuoto voivat olla yhtä yleisiä. Potilailla, joilla on endometriumin hyperplasian polypoidi muoto, havaitaan runsasta verenvuotoa, joka johtaa anemiaan.

Hystroskooppinen kuva voi olla erilainen ja riippuu hyperplasian luonteesta (normaali tai polypoidi), sen esiintyvyydestä (fokaalinen tai diffuusi), verenvuodon esiintymisestä ja sen kestosta.

Normaalissa hyperplasiassa ja ilman veristä vuotoa kohdun limakalvo on paksuuntunut, muodostaa eri korkuisia poimuja, on vaaleanpunainen, turvonnut ja näkyvissä on suuri määrä rauhastiehyitä (läpinäkyviä pisteitä). Kun nesteen virtausnopeus kohtuonteloon muuttuu, kohdun limakalvossa havaitaan aaltoileva liike. Jos hysteroskopia tehdään pitkittyneen verisen vuodon yhteydessä, vaaleanpunaisen kohdun limakalvon reunoja havaitaan useimmiten kohdun pohjassa ja munanjohtimien suun alueella. Muu osa kohdun limakalvosta on ohut ja vaalea. Kuvattua hysteroskopian kuvaa on vaikea erottaa varhaisessa proliferaatiovaiheessa olevasta kohdun limakalvosta. Lopullinen diagnoosi tehdään kohdun limakalvon kaapimisen histologisella tutkimuksella.

Polypoidihyperplasian muodossa kohdun ontelo on täynnä vaaleanpunaisia kohdun limakalvon polypoidikasvuja, joiden pinnalla on joskus rakkuloita. Havaitaan useita kohdun limakalvon synekioita. Kohdun limakalvon pinta näyttää epätasaiselta, muodostaa kuoppia, kystoja ja polypoidimaisia uria. Niiden koko vaihtelee 0,1 x 0,3 - 0,5 x 1,5 cm. Yleensä kuvatut muutokset ovat selvempiä kohdun pohjalla.

Endometriumin polypoidista hyperplasiaa, erityisesti kuukautisten aattona tehtävän hysteroskopian yhteydessä, on vaikea erottaa myöhäisessä eritysvaiheessa olevasta endometriumista.

Kuten voidaan nähdä, hystroskooppinen kuva endometriumin hyperplasian eri muodoissa voi muistuttaa normaalia limakalvoa kuukautiskierron yhdessä vaiheessa. Tällaisissa tapauksissa diagnoosin tekemiseksi on tarpeen verrata hystroskooppisen kuvan luonnetta taudin kliiniseen kuvaan ja kuukautiskierron päivään.

Verrattaessa hysteroskopiatietoja kaapimien histologisen tutkimuksen tuloksiin kirjan kirjoittajat havaitsivat, että endometriumin hyperplasian hysteroskooppisen kuvan monimuotoisuudesta huolimatta tämän patologian muodon diagnostinen tarkkuus on 97,1%.

Kohdun limakalvon adenomatoottisia muutoksia (epätyypillinen hyperplasia ja fokaalinen adenomatoosi) havaitaan kaikissa ikäryhmissä naisilla (useammin lisääntymisiässä, harvemmin postmenopausaalisella kaudella). Useimmiten tämä kohdun limakalvon patologia diagnosoidaan potilailla, joilla on munasarjojen polykystisiä muutoksia ja dienkefaalinen oireyhtymä. Munasarjojen histologisessa tutkimuksessa naisilla pre- ja postmenopausaalisella kaudella, joille tehtiin leikkauksia kohdun limakalvon adenomatoottisten muutosten vuoksi, munasarjakudoksesta löydettiin usein hormonaalisesti aktiivisia rakenteita (tekooma, strooman hyperplasia, tekoomatoosi).

Fokusaalisen adenomatoosin ja epätyypillisen hyperplasian kliinisiin ilmentymiin kuuluvat tyypillisesti metrorragia ja postmenopausaalinen verenvuoto.

Epätyypillisellä endometriumin hyperplasialla ja fokaalisella adenomatoosilla ei ole tyypillisiä endoskooppisia kriteerejä, ja niiden hystroskooppinen kuva muistuttaa tavallista rauhaskystistä hyperplasiaa. Vaikeissa epätyypillisen hyperplasian muodoissa voi nähdä kellertäviä tai harmahtavia, himmeitä rauhaspolyyppeja. Useimmiten ne ovat ulkonäöltään laikukkaita - kellertävänharmaita ja niillä on valkeahko pinnoite. Yleensä lopullinen diagnoosi tehdään histologisen tutkimuksen jälkeen.

Kohdun limakalvon polyypit ovat yleisin (53,6 %) naisilla postmenopausaalisella kaudella havaittu kohdun limakalvon patologia. 70 %:lla potilaista on ollut 2–7 kohdun diagnostista kaavintaa, ja kaavinnan aikana saadun materiaalin histologisessa tutkimuksessa havaittiin polyyppejä tai atrofisen kohdun limakalvon palasia. Nämä tiedot osoittavat, että ilman hysteroskopiaa tehdyssä kaavinnassa polyyppejä ei poistettu kokonaan, eikä hormonihoito ollut tehotonta.

Kohdun limakalvon polyyppeihin voi liittyä veristä vuotoa sukupuolielimistä. Oireettomissa tapauksissa ne voivat olla diagnostinen löydös ultraäänellä. Kirjoittajien mukaan 35 prosentilla kohdunkaulan polyyppejä sairastavista potilaista on kohdun limakalvon polyyppejä kohdun ontelossa. Postmenopausaalisilla potilailla havaitaan usein kohdun pohjasta lähtöisin oleva polyyppi kohdunkaulan kanavassa. Siksi kohdunkaulan polyyppien tapauksessa suositellaan polypektomiaa hysteroskopiassa.

Histologisen rakenteen mukaan erotetaan kuitu-, rauhas-kystiset, rauhas-kuitu- ja adenomatoottiset endometriumpolyypit.

Kohdun limakalvon sidekudospolyypit havaitaan hysteroskopiassa yksittäisinä vaaleina, pyöreinä tai soikeina muodostelmina, usein pieninä (0,5x1 - 0,5x1,5 cm). Näillä polyypeillä on yleensä varsi, tiivis rakenne, sileä pinta ja ne ovat hieman verisuonittuneita. Joskus kohdun limakalvon sidekudospolyypit saavuttavat suuria kokoja, jolloin hysteroskopian aikana voi tapahtua diagnostinen virhe: polyypin pinta, joka on tiiviisti kohdun seinämän vieressä, voidaan erehtyä luulemaan kohdun atrofista limakalvoa. Tämän vuoksi kohdun onteloa tutkittaessa on tarpeen tutkia peräkkäin kaikki ontelon seinämät ja muodon sisäsuu, ulottuen munanjohtimien suun kohdunkaulan kanavaan ja poistamalla teleskooppi asteittain sisäsuuhun, suorittaa panoraamakuva kohdunontelosta ja vasta sitten poistaa hystroskooppi.

Kun polyyppi havaitaan, se on tutkittava kaikilta puolilta ja arvioitava sen koko, sijainti, kiinnityskohta ja varren pituus. Kuituiset polyypit muistuttavat submukoosisia myoomatoosisia imusolmukkeita, ja niitä on usein vaikea erottaa toisistaan.

Kohdun limakalvon rauhaskystiset polyypit, toisin kuin kuitumaiset, ovat usein kooltaan suurempia (0,5x1 - 5x6 cm). Ne määritellään yksittäisiksi muodostelmiksi, mutta niitä voi esiintyä useita samanaikaisesti. Polyyppien muoto voi olla pitkänomainen, kartiomainen, epäsäännöllinen (siltoineen). Pinta on sileä, tasainen, joissakin tapauksissa kystiset muodostelmat, joilla on ohut seinämä ja läpinäkyvä sisältö, työntyvät sen yläpuolelle. Polyyppien väri on vaaleanpunaista, vaaleankeltaista, harmahtavanpunaista. Usein polyypin yläosa on tummanvioletti tai sinertävänvioletti. Polyypin pinnalla näkyy kapillaariverkoston muodossa olevia verisuonia.

Kohdun limakalvon adenomatoottiset polyypit sijaitsevat useimmiten lähempänä munanjohtimien suita ja ovat kooltaan pieniä (0,5x1 - 0,5x1,5 cm). Ne näyttävät himmeämmiltä, harmailta ja löysiltä.

Adenomatoottisia muutoksia voidaan määrittää myös rauhas-kystisten polyyppien kudoksessa; tässä tapauksessa polyypin luonnetta ei voida määrittää endoskooppisen tutkimuksen aikana.

Endometriumin polyyppien tyypillinen piirre on niiden muodon vaihtelu, kun kohtuonteloon tulevan nesteen tai kaasun nopeus muuttuu. Polyypit litistyvät, niiden halkaisija kasvaa, ja paineen laskiessa ne venyvät ja alkavat värähtelyliikkeitä.

Tutkimustulokset (yli 3000 potilasta) osoittivat, että postmenopaussissa endometriumin polyypit ovat useammin yksittäisiä, 2 ja hyvin harvoin 3 polyyppiä. Postmenopaussissa endometriumin polyypit määritetään aina atrofisen limakalvon taustalla. Lisääntymisiässä ja premenopaussissa endometriumin polyypit voidaan visualisoida sekä endometriumin hyperplasian taustalla että normaalilla limakalvolla kuukautiskierron eri vaiheissa.

Kirjan kirjoittajat totesivat käytännössä mitään eroja hysteroskopiatietojen ja histologisen diagnoosin tulosten välillä endometriumpolyyppeja sairastavilla potilailla.

Termi "endometriumin polypoosi" sisältää sekä endometriumin polypoidihyperplasian että yksittäiset useat endometriumin polyypit. Hystroskooppinen kuva on hyvin samankaltainen. Diagnoosin tekee yleensä histologi.

Kohdun limakalvon syöpä havaitaan useimmiten postmenopausaalisilla potilailla, joilla on patologista vuotoa sukupuolielimistä (veristä, vetistä, märkää). Tässä iässä hysteroskopia diagnosoi kohdun limakalvon syövän lähes 100 %:ssa tapauksista. Tässä tapauksessa havaitaan erimuotoisia harmahtavia tai likaisen harmaita papilloomakasvuja, joissa on verenvuoto- ja nekroosialueita. Kun kohtuontelon nesteen saantinopeus muuttuu, kudos hajoaa helposti, hylkiytyy, murenee ja vuotaa verta. Hysteroskopia mahdollistaa paitsi taudin diagnosoinnin myös kohdennetun koepalan suorittamisen, prosessin lokalisoinnin ja esiintyvyyden määrittämisen ja joissakin tapauksissa myometriumin itämisen havaitsemisen. Seinä on tyypillisesti syöpynyt leesion kohdun kohdalta (kraatteri), lihaskudos on rispaantunut ja kuidut sijaitsevat eri suuntiin. Tällaisissa tapauksissa on noudatettava varovaisuutta, koska kohdun ohuen seinämän lävistäminen jäykällä hysteroskopialla on mahdollista.

Hystroskooppisia kriteerejä, jotka määräävät ennusteen ja hoitotaktiikan, ovat kohdun tarkka koko, kohdunkaulan kanavan limakalvon tai sen stroomakomponentin vaurioituminen, kasvu myometriumiin, kasvaimen koko ja lokalisaatio. Laajalle levinneessä endometriumsyövässä ei ole tarkoituksenmukaista yrittää poistaa kasvainta; histologiseen tutkimukseen riittää kudosnäytteen ottaminen.

Kohdun myooman, adenomyoosin ja muiden kohdunsisäisten patologioiden hystroskooppinen kuva

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukoosinen kohdun myooma

Submukoosiset myoomat ovat usein yksittäisiä, harvemmin useita. Niitä havaitaan pääasiassa lisääntymisikäisillä potilailla ja premenopaussissa. Submukoosisia myoomat diagnosoidaan harvoin postmenopausaalisilla potilailla ja alle 18-vuotiailla tytöillä. Yleisin vaiva on kohdun verenvuoto, joka on yleensä runsasta ja kivuliasta ja johtaa anemiaan. Submukoosinen myooma aiheuttaa usein keskenmenoja, hedelmättömyyttä ja ennenaikaista synnytystä.

Hysteroskopia mahdollistaa submukoosisten myoomien diagnosoinnin erittäin tarkasti, vaikka ne olisivat pieniä. Kohdun täyttymisvika havaitaan yleensä ultraäänellä tai metrografialla, mutta hysteroskopia on välttämätön vian luonteen määrittämiseksi. Submukoosiset myoomit ovat usein muodoltaan pallomaisia, niillä on selkeät ääriviivat, ne ovat väriltään valkoisia, niillä on tiivis koostumus (määritetään koskettamalla hystroskoopin kärjellä) ja ne muokkaavat kohdun onteloa. Solmun pinnalla voi näkyä pieniä pistemäisiä tai laajoja verenvuotoja, ja joskus on näkyvissä venyneiden ja laajentuneiden verisuonten verkosto, joka on peittynyt ohentuneeseen kohdun limakalvoon. Kun kohtuontelon nesteen virtausnopeus muuttuu, submukoosiset myoomit eivät muuta muotoaan ja kokoaan, mikä on tärkein erottava piirre kohdun limakalvon polyypistä.

Interstitiaalis-submukoottiset myomaattiset imusolmukkeet näkyvät hysteroskopiassa kohdun seinämän toisen seinämän pullistumana. Pullistuman aste riippuu myomaattisen imusolmukkeen kasvun koosta ja luonteesta. Solmukkeen pinnan yläpuolella oleva kohdun limakalvo on ohut ja vaalea, ja muodostuman ääriviivat ovat selkeät.

Kirjan kirjoittajien mukaan joka kolmannella potilaalla esiintyy submukoosisia imusolmukkeita endometriumin hyperplasiaan tai adenomyoosiin. Kaksoispatologiaan tulisi aina kiinnittää erityistä huomiota hoitotaktiikan määrittämisen vaikeuksien vuoksi.

Submukoosiset myoomatoosiset imusolmukkeet on yleensä helppo tunnistaa. Mutta jos kyseessä on suuri, lähes koko kohdunontelon täyttävä imusolmuke, sekä suuri kohdun limakalvon polyyppi, voi esiintyä diagnostisia virheitä. Teleskooppi tulee kohdun seinämän ja imusolmukkeen väliin, ja kohtuontelo näyttää rakomaiselta.

Kun submukoosinen solmuke havaitaan, määritetään sen koko, sijainti ja pohjan leveys. On tärkeää tutkia se kaikilta puolilta, jotta voidaan määrittää intramuraalisten ja submukoosisten komponenttien kokojen suhde. Kaikki nämä indikaattorit ovat tärkeitä solmukkeen poistomenetelmän valinnassa ja hormonaalisen preoperatiivisen valmistelun tarpeen arvioinnissa.

Submukoosisia imusolmukkeita on useita luokituksia. Metrografiatietojen perusteella Donnez ym. (1993) ehdottivat seuraavaa luokittelua:

1. Submucous solmut, jotka sijaitsevat pääasiassa kohdun ontelossa.
2. Submukosaaliset solmut, jotka sijaitsevat pääasiassa kohdun seinämässä.
3. Useita submukosaalisia solmukkeita (yli 2).

Vuonna 1995 Euroopan hysteroskooppien yhdistys (EAH) hyväksyi Wamstekerin ja de Blokin ehdottaman submukosaalisten imusolmukkeiden hysteroskooppisen luokittelun, joka määrittää imusolmukkeiden tyypin intramuraalisen komponentin perusteella:

• 0. Submukosaaliset imusolmukkeet varressa ilman intramuraalista komponenttia.
• I. Leveäpohjaiset submukoosiset imusolmukkeet, joiden intramuraalinen komponentti on alle 50 %.
• II. Myomaattiset imusolmukkeet, joiden intramuraalinen komponentti on 50 % tai enemmän.

Molemmat luokitukset ovat käteviä hoitomenetelmän valinnassa.

Adenomyoosi

Vaikeimmin diagnosoitava patologiatyyppi, jolla on suuri määrä vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia tuloksia. Gynekologisten sairauksien rakenteessa adenomyoosi on kolmanneksi yleisin sukupuolielinten tulehdussairauksien ja kohdun myoomien jälkeen. Adenomyoosin kliiniset ilmenemismuodot riippuvat prosessin vakavuudesta ja sen sijainnista. Yleisin vaiva on runsaat ja kivuliaat (1-2 ensimmäisen päivän aikana) kuukautiset. Kohdunkaulan adenomyoosin muodossa voi esiintyä kosketusveristä vuotoa sekä erittäin runsasta kuukautisvuotoa.

Adenomyoosin havaitseminen hysteroskopialla vaatii paljon kokemusta. Joskus hysteroskopian tiedot eivät riitä tarkkaan diagnoosiin; näissä tapauksissa niitä on tuettava dynaamisella ultraäänellä ja metrografiatiedoilla. Tällä hetkellä informatiivisin menetelmä adenomyoosin diagnosoimiseksi on magneettikuvaus (MRI), mutta sen korkeiden kustannusten ja heikon saatavuuden vuoksi tätä menetelmää käytetään harvoin.

Adenomyoosin hystroskooppiset merkit vaihtelevat ja riippuvat sen muodosta ja vakavuudesta. Paras aika havaita tämä sairaus on kuukautiskierron 5.–6. päivä. Adenomyoosi voi näyttää tumman violeteilta tai mustilta silmiltä, jotka ovat pistemäisiä tai viillonmuotoisia (silmistä voi erittyä verta); kohdun seinämän muutokset harjanteiden tai kyhmyjen muodossa ovat mahdollisia.

Kirjan kirjoittajien mukaan 30 prosentilla potilaista on adenomyoosin ja endometriumin hyperplasian yhdistelmä. Tässä tapauksessa adenomyoosi voidaan havaita vain kontrollihysteroskopialla hyperplastisen endometriumin poiston jälkeen.

Adenomyoosille on kehitetty myös hystroskooppinen luokittelu. Kirjan kirjoittajat erottavat adenomyoosin kolme vaihetta vaikeusasteen mukaan.

• Vaihe I. Seinien reliefi pysyy muuttumattomana, endometrioidikäytävät määrittyvät tummansinisinä silminä tai avoimina, verenvuotoisina (veri vapautuu norona). Kohdun seinämät ovat normaalin tiheyden omaavia kurettagen aikana.
• Vaihe II. Kohdun seinämien (yleensä takimmaisten) reliefi on epätasainen, siinä on pitkittäisiä tai poikittaisia harjanteita tai rispaantuneita lihassyitä, endometrioidikäytävät ovat näkyvissä. Kohdun seinämät ovat jäykät, kohtuontelo venyy huonosti. Kaapiessa kohdun seinämät ovat tavallista tiheämmät.
• Vaihe III. Kohdun sisäpinnalla havaitaan erikokoisia pullistumia ilman selkeitä ääriviivoja. Näiden pullistumien pinnalla on joskus näkyvissä avoimia tai suljettuja endometrioidikäytäviä. Raaputtaessa tuntuu seinämän epätasainen pinta, kylkiluut, tiheät kohdun seinämät, ja kuuluu tyypillinen nariseva ääni.

On tärkeää tietää kohdunkaulan adenomyoosin tyypilliset merkit - kohdun seinämän epätasainen helpotus sisäisen suon ja endometrioiditiehyiden tasolla, joista veri virtaa norona ("lumimyrsky"-oire).

Tämä luokittelu auttaa määrittämään hoitotaktiikan. Kirjan kirjoittajat pitävät hormonihoitoa sopivana adenomyoosin vaiheessa I. Vaiheessa II hormonihoito on aiheellista ensimmäisessä vaiheessa, mutta hoidon tehottomuus ensimmäisten 3 kuukauden aikana toimii indikaationa kirurgiselle hoidolle. Adenomyoosin vaihe III ensimmäisessä havainnossa on indikaatio leikkaukselle. Kohdunkaulan adenomyoosi on indikaatio kohdun poistolle. B. Kohdunsisäiset kiinnikkeet. Fritsch kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1854 kohdunsisäiset kiinnikkeet eli synekiat, jotka syntyivät kohdun kaavinnan jälkeen, mutta Asherman osoitti niiden kliinisen merkityksen vuonna 1948 käyttämällä esimerkkinä potilasta, jolla oli traumaattisen synnytyksen jälkeen sekundaarinen amenorrea. Sittemmin Ashermanin oireyhtymästä on tullut yleisesti hyväksytty termi kohdunsisäisille kiinnikkeille. Kohdunontelon osittain tai kokonaan tukkivat kiinnikkeet aiheuttavat kuukautiskierron häiriöitä, jopa amenorreaa, hedelmättömyyttä tai keskenmenoa, riippuen prosessin esiintyvyydestä. On todistettu, että naisilla, joilla on kohdunsisäinen kiinnike, on todennäköisemmin istukan previa ja accreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kohdunsisäiset kiinnikkeet

Normaali kohdun limakalvo koostuu kolmesta kerroksesta: basaalinen (toimiva, 25 % kohdun limakalvon kokonaispaksuudesta), keskimmäinen (25 %) ja toiminnallinen (50 %). Kuukautisten aikana kaksi viimeistä kerrosta hylätään.

Tällä hetkellä on olemassa useita teorioita kohdunsisäisten kiinnikkeiden kehittymisestä: tarttuva, traumaattinen ja neuroiskeraalinen. Päätekijänä pidetään kuitenkin kohdun limakalvon tyvikerroksen mekaanista traumaa haavavaiheessa synnytyksen tai abortin jälkeen, infektio on toissijainen tekijä. Ensimmäiset neljä viikkoa synnytyksen tai raskauden keskeytymisen jälkeen pidetään vaarallisimpina kohdun limakalvon mahdollisten vammojen vuoksi. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden kehittymisen riski on suuri potilailla, joilla on "jäätynyt" raskaus. Kohdun kaavinnan jälkeen heillä kehittyy kohdunsisäisiä kiinnikkeitä useammin kuin potilailla, joilla on epätäydellinen abortti. Tämä liittyy siihen, että vastauksena jäljellä olevaan istukkakudokseen fibroblastit aktivoituvat ja kollageenia muodostuu ennen kohdun limakalvon uudistumista. Joskus kohdunsisäisiä kiinnikkeitä kehittyy kohdun kirurgisten toimenpiteiden, kuten kohdunkaulan konisaation, myomektomian, metroplastian tai kohdun diagnostisen kaavinnan, jälkeen. Kohdun limakalvon tulehduksen, erityisesti tuberkuloosisen etiologian, jälkeen voi myös esiintyä kohdunsisäisiä kiinnikkeitä, joihin liittyy amenorrea. Yksi adheesioiden esiintymistä provosoivista tekijöistä voi olla kohdunsisäinen kohdun kalvo.

Kuitenkin samoilla vammoilla joillakin naisilla kehittyy tarttumia, kun taas toisilla ei. Siksi uskotaan, että kaikki riippuu kehon yksilöllisistä ominaisuuksista.

Kohdunontelon luutumisen asteesta riippuen erotetaan seuraavat kohdunsisäisen kiinnikkeen oireet: hypomenstruaalinen oireyhtymä eli amenorrea ja hedelmättömyys. Jos kohdunontelon alaosa luutuu normaalisti toimivaan kohdun limakalvoon, sen yläosaan voi kehittyä hematometra. Merkittävä kohdunontelon luutuminen ja normaalisti toimivan kohdun limakalvon puuttuminen vaikeuttavat hedelmöittyneen munasolun kiinnittymistä.

Kun raskaus tapahtuu kohdunsisäisten kiinnikkeiden vuoksi, 1/3 naisista saa keskenmenon, 1/3 synnyttää ennenaikaisesti ja 1/3:lla on istukan patologia (istukan kiinnittyminen, placenta previa). Näin ollen naiset, jotka tulevat raskaaksi kohdunsisäisten kiinnikkeiden vuoksi, luokitellaan riskiryhmään, jolla on suuri todennäköisyys saada komplikaatioita raskauden, synnytyksen ja niiden jälkeen. Jos kohdunsisäisiä kiinnikkeitä havaitaan, kirurginen hoito on tarpeen.

Jos epäillään kohdunsisäisiä kiinnikkeitä, on ensin tehtävä hysteroskopia. Hysterosalpingografialla voi olla monia vääriä positiivisia tuloksia kohdun limakalvon palojen, liman ja kohdunontelon kaarevuuden vuoksi. Diagnostisen hysteroskopian jälkeen voidaan tarvittaessa tehdä hysterosalpingografia. Ultraääni ei myöskään anna riittäviä tietoja kohdunsisäisten kiinnikkeiden tapauksessa. Tarkempia tuloksia voidaan saada kohdunontelon ultraäänellä varjoaineella, mutta se ei voi korvata hysteroskopiaa.

Magneettikuvausta on yritetty käyttää kohdunsisäisten kiinnikkeiden diagnosoinnin tarkkuuden parantamiseksi, mutta etuja muihin menetelmiin verrattuna ei ole havaittu.

Niinpä tärkein menetelmä kohdunsisäisten kiinnikkeiden diagnosoimiseksi on hysteroskopia. Hysteroskopian aikana kiinnikkeet havaitaan kohdun seinämien välissä sijaitsevina, valkoisina, avaskularisina säikeinä, joiden pituus, tiheys ja laajuus vaihtelevat. Ne usein pienentävät ontelon tilavuutta ja joskus peittävät sen kokonaan.

Synekiat voivat sijaita myös kohdunkaulan kanavassa, mikä johtaa sen liikakasvuun. Hienot synekiat näyttävät vaaleanpunaisilta säikeiltä (samanlaisilta kuin verkko), joskus niiden läpi kulkevat verisuonet ovat näkyvissä.

Tiheämmät kiinnikkeet määritellään valkeiksi säikeiksi, jotka sijaitsevat yleensä sivuseinien varrella ja harvoin kohdunontelon keskellä.

Useissa poikittaisissa synekioissa kohdun ontelon osittainen sulkeutuminen tapahtuu useiden erikokoisten onteloiden muodostuessa painaumien (aukkojen) muodossa. Joskus ne erehtyvät munanjohtimien suihin.

Jos hysteroskopiassa epäillään kohdunsisäisiä kiinnikkeitä, kohdunonteloa ei tule tutkia. On parempi käyttää diagnostisella rungolla varustettua hystroskooppia. Ennen kohdunkaulan kanavan laajentamista on tutkittava huolellisesti kohdunkaulan kanavan suuaukko ja määritettävä sen suunta. Kohdunkaulan kanavaa tulee laajentaa varovasti, ilman voimaa, jotta vältetään väärä kulku tai kohdun puhkeaminen. Tämä on erityisen tärkeää sekundaarisessa amenorreassa ja epäillessä kohdun täydellisessä sulkeutumisessa. Hystroskooppi asetetaan kohdunkaulan kanavan läpi silmämääräisen valvonnan alaisena jatkuvan paineistetun nesteen syötön avulla kohdun laajentamiseksi. Jos kohdunkaulan kanavassa havaitaan kiinnikkeitä, ne tuhotaan vähitellen hydraulisella dissektiolla, saksilla tai pihteillä. Myöhemmin diagnostisen hysteroskopian aikana määritetään kiinnikkeiden tyyppi ja laajuus, kohdun tukkeuman aste ja tutkitaan munanjohtimien aukkojen pinta-ala. Jos merkittävä osa kohdun ontelosta on kiinnikkeiden peitossa, sitä ei voida tutkia perusteellisesti hysteroskopian aikana. Tällaisissa tapauksissa hysterosalpingografia on tarpeen.

Kohdunsisäisiä adheesioita on useita luokituksia.

Histologisen rakenteen perusteella Sugimoto (1978) erottaa kolme kohdunsisäisen kiinnikkeen tyyppiä:

1. Lievä - kalvomainen synekia, yleensä koostuen kohdun limakalvon tyvilummesta; helposti dissektoitavissa hystroskoopin kärjellä.
2. Keskimmäiset ovat fibromuskulaarisia, peittyneet kohdun limakalvolla ja vuotavat verta leikattaessa.
3. Vaikea - sidekudos, tiheät kiinnikkeet, eivät yleensä vuoda vuotoa leikattaessa, vaikea leikata.

Kohdunontelon osallisuuden esiintyvyyden ja asteen mukaan March ja Izrael (1981) ehdottivat seuraavaa luokittelua:

• Aste I. Alle 1/4 kohtuontelosta on vaurioitunut, ohuet kiinnikkeet, munanjohtimien pohja ja suut ovat vapaat.
• II aste. Kohdun ontelosta 1/4 - 3/4 on osallisena, seinämien tarttumista ei ole, vain tarttumat, putkien pohja ja suu ovat osittain kiinni.
• Aste III. Yli 3/4 kohtuontelosta on vaurioitunut.

Vuodesta 1995 lähtien Euroopassa on käytetty Wamstekerin ja de Blockin (1993) ehdottamaa Euroopan gynekologien ja endoskopistien yhdistyksen (ESH) luokitusta. Tässä luokituksessa erotetaan hysterografiaan ja hysteroskopiaan perustuen viisi astetta kohdunsisäisiä kiinnikkeitä riippuen kiinnikkeiden kunnosta ja laajuudesta, munanjohtimien aukkojen tukkeutumisesta ja kohdun limakalvon vaurioiden asteesta.

• I. Hystroskoopin runko tuhoaa helposti ohuet, herkät tarttumat, munanjohtimien suiden alueet ovat vapaat.
• II. Yksittäinen tiheä kiinnike, joka yhdistää kohdun ontelon erilliset alueet, molempien munanjohtimien suut ovat yleensä näkyvissä, eikä hystroskoopin runko yksinään pysty tuhoamaan niitä.
• IIa. Adheesioita vain sisäsuolen alueella, kohdunontelon yläosat ovat normaaleja.
• III. Useita tiheitä kiinnikkeitä, jotka yhdistävät kohdun ontelon erillisiä alueita, munanjohtimien suiden alueen yksipuolinen peittyminen.
• IV. Laajat tiheät kiinnikkeet, joissa kohtu on osittain tukkeutunut, molempien munanjohtimien aukot ovat osittain kiinni.
• Va. Laaja kohdun limakalvon arpeutuminen ja fibroosi yhdistettynä asteeseen I tai II, johon liittyy amenorrea tai ilmeinen hypomenorrea.
• Vb. Kohdun limakalvon laaja arpeutuminen ja fibroosi yhdistettynä III tai IV asteen amenorreaan.

Yhdysvalloissa otettiin käyttöön American Infertility Associationin (AIA) luokitus vuonna 1988. Tämä luokitus on hieman hankala, koska pisteet lasketaan kolmessa osassa: kohdunontelon vaurioitumisaste, kiinnikkeen tyyppi ja kuukautishäiriöt (näiden indikaattoreiden vakavuudesta riippuen). Tämän jälkeen lasketaan pisteet. Kolme vaihetta erotetaan toisistaan: heikko (I), keskivaikea (II) ja vaikea (III).

Kohdunsisäisten adheesioiden luokittelu AAB

Kohdunontelon osallisuusaste	<1/3 - 1 piste	1/3 - 2/3 - 2 pistettä	2/3 - 4 pistettä
Synekian tyyppi	Tarjous - 1 piste	Pehmeä ja tiheä - 2 pistettä	Tiheä - 4 pistettä
Kuukautishäiriöt	Normaali - 0 pistettä	Hypomenorrea - 2 pistettä	Amenorrea - 4 pistettä

Pisteytys suoritetaan erikseen hysteroskopian ja hysterosalpingografian tietojen perusteella.

• Vaihe I - 1–4 pistettä.
• Vaihe II - 5–8 pistettä.
• Vaihe III - 9–12 pistettä.

EAG:n mukaiset I ja II asteet vastaavat AAB:n mukaista vaihetta I, EAG:n mukaiset III asteet vastaavat AAB:n mukaista vaihetta II ja EAG:n mukaiset IV ja V asteet vastaavat AAB:n mukaista vaihetta III.

Septum kohdun ontelossa

Alkionkehityksen aikana kohtu muodostuu Müllerin tiehyistä. Keskiväliseinän kanavoinnin ja käänteisen imeytymisen seurauksena (yleensä raskausviikolla 19–20) muodostuu yksi kohtuontelo. Tänä aikana epäsuotuisien tekijöiden vaikutuksesta keskiväliseinä ei imeydy kokonaan, ja muodostuu kohdun poikkeavuus. Kohdun epämuodostumia yhdistetään usein virtsateiden poikkeavuuksiin.

Kohdun väliseinä löytyy noin 2–3 prosentista naisista väestössä.

Kohdun väliseinän omaavat naiset kärsivät yleensä keskenmenoista ja harvemmin lapsettomuudesta. Mahdollisia mekanismeja, joilla väliseinä vaikuttaa raskauden kulkuun:

1. Kohdun ontelon riittämätön tilavuus; väliseinä ei pysty mukautumaan kohdun koon kasvuun raskauden aikana.
2. Isthminen-kohdunkaulan vajaatoiminta, usein yhdistettynä kohdun väliseinään.
3. Alkion kiinnittyminen verisuonettomaan väliseinään.

Myös väliseinän pituus on erittäin tärkeä. Useammin raskauspatologia esiintyy, kun kohdussa on täydellinen väliseinä.

Kohdun väliseinän yhteydessä yleisiä oireita ovat dysmenorrea ja epänormaali kohdun verenvuoto.

Yleensä kohdun väliseinä havaitaan joko keskenmenon saaneen potilaan perusteellisen tutkimuksen aikana (hysterosalpingografia) tai vahingossa kohdun ontelon kaavinnan tai sen manuaalisen tutkimuksen aikana synnytyksen jälkeen (epäillään kehityshäiriötä).

Ensimmäisessä vaiheessa suoritetaan hysterosalpingografia. Tämä menetelmä mahdollistaa vain kohdun sisäisten muotojen määrittämisen, kun taas ulkoiset muodot eivät ole näkyvissä, joten kohdun poikkeavuuden tyypin määrittämisessä on mahdollista virhe. Hysterosalpingografialla on vaikea erottaa kohdun väliseinä kaksisarvisesta kohdusta. Siegler (1967) ehdotti hysterografisia diagnostisia kriteerejä erilaisille kohdun epämuodostumille:

1. Kaksisarveis- ja kaksoiskohdussa onteloiden puoliskoilla on kaareva (kupera) keskiseinä ja niiden välinen kulma on yleensä yli 90°.
2. Kun kohdun ontelossa on väliseinä, keskiseinät ovat suorat ja niiden välinen kulma on yleensä alle 90°.

Käytännössä, vaikka nämä kriteerit otettaisiin huomioon, erilaisten kohdun epämuodostumien erotusdiagnostiikassa on virheitä mahdollisia. Tärkeintä tässä tapauksessa on kohdun pinnan tutkiminen vatsaontelosta. Tästä syystä hysteroskopia ei mahdollista kohdun epämuodostuman tyypin tarkkaa määrittämistä.

Ultraääntä käytetään myös diagnostiikkaan, mutta sen informaatiosisältö on myös alhainen.

Vian luonne voidaan määrittää mahdollisimman tarkasti magneettikuvauksella, mutta tätä menetelmää ei ole käytetty laajalti sen korkeiden kustannusten vuoksi. Täydellisin tieto kohdun epämuodostuman luonteesta saadaan hysteroskopialla, jota täydennetään laparoskopialla. Hysteroskopian aikana on tarpeen määrittää väliseinän paksuus ja pituus.

Väliseinä voi olla täydellinen, kohdunkaulan kanavaan ulottuva, tai epätäydellinen. Kun hystroskooppi on kohdunkaulan sisäsuolen tasolla, kohdunkaulan kanavassa näkyy kaksi tummaa aukkoa, joita erottaa valkeahko raita. Jos väliseinä on paksu, kaksisarvisen kohdun patologian erottaminen on vaikeaa. Jos täydellisen väliseinän omaava hystroskooppi menee suoraan toiseen onteloista, diagnoosi voi olla virheellinen. Siksi on aina muistettava maamerkit - munanjohtimien suut. Jos vain toinen johdon suu on näkyvissä, on tarpeen sulkea pois kohdun epämuodostuma. Useimmiten väliseinä on pitkittäinen ja sen pituus on 1-6 cm, mutta myös poikittaisia väliseiniä esiintyy. Pitkittäinen väliseinä voidaan määrittää kolmioksi, jonka pohja on paksuuntunut ja sijaitsee kohdun pohjalla. Kohdunkaulan kanavan väliseinät ovat harvinaisia. Kohdun epämuodostuman tyyppi, erityisesti paksun ja täydellisen kohdun väliseinän tapauksessa, on mahdollista määrittää tarkemmin täydentämällä hysteroskopiaa hysterosalpingografialla ja laparoskopialla.

Jos kohdun epämuodostuma havaitaan, on suoritettava täydellinen urologinen tutkimus, koska tämä patologia yhdistetään usein virtsateiden epämuodostumiin.

Vierasesineet kohdun ontelossa

Kohdunsisäinen ehkäisyvalmiste. Hysteroskopian indikaatioita ovat epäonnistuneet yritykset poistaa kierukka muilla menetelmillä, ehkäisyvalmisteen palasten jääminen kohtuun sen epäonnistuneen poiston jälkeen ja epäilty kohdun puhkeaminen kierukan seurauksena. Ehkäisyvalmisteen pitkäaikainen läsnäolo kohtuontelossa johtaa joskus sen tiukkaan kiinnittymiseen ja jopa kasvamiseen kohdun limakalvon paksuuntumaan. Poistamisyritykset tällaisissa tilanteissa epäonnistuvat. Hysteroskopian avulla voit määrittää kierukan tai sen palasten sijainnin ja poistaa ne tarkasti.

Endoskooppinen kuva riippuu kierukan tyypistä ja tutkimusajankohdasta. Jos kierukka on kohtuontelossa pitkään, se on osittain kiinnikkeiden ja kohdun limakalvon läppien peitossa. Jos hysteroskopia suoritetaan kierukan palasten jäänteiden epäilyn vuoksi, tutkimus tulee suorittaa proliferaation varhaisessa vaiheessa tutkien huolellisesti kaikki kohdun seinämät. Jos diagnosoidaan kierukan aiheuttama kohdun puhkeaminen, hysteroskopiaa täydennetään laparoskopialla.

Luunpalojen jäänteet löytyvät yleensä sattumalta naisilta, joilla on kuukautishäiriöitä, pitkäaikainen kohdun limakalvontulehdus tai sekundaarinen hedelmättömyys. Huolellinen anamneesin kerääminen paljastaa aiempia myöhäisiä raskaudenkeskeytyksiä (13–14 viikkoa tai enemmän), joihin yleensä liittyy pitkittynyt verenvuoto. Hystroskooppinen kuva riippuu luunpalojen läsnäolon kestosta kohdunontelossa. Jos kuukautiset ovat suhteellisen lyhyitä, näkyvissä on tiheitä, lamellimaisia, valkoisia muodostumia, jotka ovat uponneet kohdun seinämään ja joilla on terävät reunat. Kun niitä yritetään poistaa, kohdun seinämä alkaa vuotaa verta.

Jos luunpalasia on ollut kohtuontelossa pitkään (yli 5 vuotta), niillä on tyypillinen kiteinen rakenne (korallin kaltainen muoto) ja ne murenevat kuin hiekka, kun niitä yritetään poistaa pinseteillä. Useimmiten luunpalasia sijaitsee munanjohtimien suun alueella ja kohdun pohjalla.

Sidoskudoksia, yleensä silkkiä tai lavsania, havaitaan kroonista kohdun limakalvon tulehdusta ja pyometraa sairastavilla potilailla, joilla on ollut keisarileikkaus tai konservatiivinen myomektomia. Nämä naiset valittavat jatkuvasta märkäisestä vuodosta sukupuolielimistä, joka ei sovellu massiiviseen antibakteeriseen hoitoon, sekä sekundaarisesta hedelmättömyydestä. Hysteroskopian aikana kohdun limakalvon yleisen hyperemian taustalla sen alaosassa etuseinää pitkin (keisarinleikkauksen jälkeen) tai kohdun seinämän eri alueilla (konservatiivisen myomektomisen jälkeen), havaitaan valkeita ligatuureja, jotka osittain työntyvät kohtuonteloon.

Hedelmöittyneen munasolun tai istukan jäänteet havaitaan muodottomana, tumman violettina tai kellertävänvalkoisena kudoksena, jossa on erikokoisia verenvuotoja, jotka sijaitsevat useimmiten kohdun pohjalla. Usein kohdun ontelossa on verihyytymiä ja limaa, jotka on helppo poistaa pesunesteellä. Tarkka tieto patologisen kudoksen sijainnista mahdollistaa sen kohdennetun poistamisen vahingoittamatta ympäröivää kohdun limakalvoa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krooninen endometriitti

Hysteroskopian aikana sillä on erityisiä oireita, ne määritetään proliferaation varhaisessa vaiheessa (mieluiten ensimmäisenä päivänä). Kohdun seinämän pinta on hypereminen, kirkkaanpunainen, seinämä vaurioituu helposti, vuotaa verta pienimmästäkin kosketuksesta, kohdun seinämät ovat veltot. Voidaan havaita valkoisia tai kellertäviä saarekkeita - liikakasvuisen, turvonneen kohdun limakalvon alueita.

Makrohysteroskopian aikana yleisen hyperemian taustalla näkyvät valkeat rauhasten kanavat ("mansikkakenttä").

Krooninen endometriitti voidaan diagnosoida vain hystroskooppisesti; histologinen tutkimus on välttämätön.

Varhainen kohdun raskaus. Hystroskooppiselle kuvalle on ominaista mehukas, vaaleanpunaisen värinen limakalvo, jonka toisella alueella näkyy valkoinen paksuuntuminen. Kun kohdun ontelon täyttöaste nesteellä muuttuu, voidaan havaita istukkanukan vaihteluita. Yksityiskohtaisella tutkimuksella on mahdollista tunnistaa sikiön virtsarakon kalvot, joilla on verisuonikuvio.

Hysteroskopiaa ei tietenkään tehdä kohdunsisäisen raskauden havaitsemiseksi. Tiedot hysteroskopian kuvasta saadaan kohdunulkoisen ja kohdunsisäisen raskauden erotusdiagnostiikan aikana. Toivottu raskaus on hysteroskopian vasta-aihe sen keskeytyksen suuren riskin vuoksi.

Näin ollen hysteroskopia on nykyään turvallinen ja erittäin informatiivinen menetelmä endometriumin patologisten prosessien ja kohdunsisäisen patologian diagnosoimiseksi. Tämän menetelmän avulla voidaan määrittää paitsi patologian luonne, myös sen tarkka lokalisointi ja esiintyvyys sekä valita sopiva hoitomenetelmä. Joissakin tapauksissa diagnostinen hysteroskopia voidaan muuttaa kirurgiseksi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]