Hysteroskopian tekniikka

Kaasuhysteroskopia

Laajeneva ympäristö

Kaasuhysteroskopiassa hiilidioksidia käytetään kohdunontelon laajentamiseen. Rubin raportoi ensimmäisenä CO2:n käytöstä _{hysteroskopiassa} vuonna 1925. Hysteroflaattoria käytetään kaasun syöttämiseen kohtuonteloon. Diagnostisessa hysteroskopiassa riittävä paine kohtuontelossa on 40–50 mmHg ja kaasun virtausnopeus on yli 50–60 ml/min. Tärkein indikaattori on kaasun syöttönopeus. Kun kaasua syötetään nopeudella 50–60 ml/min, edes sen pääsy laskimoon ei ole vaarallista, koska hiilidioksidi liukenee helposti vereen. Kun CO2:n syöttönopeus on _yli 400 ml/min, tapahtuu asidoosi, jolloin CO2:n toksinen vaikutus _ilmenee sydämen toimintahäiriöinä, ja kun kaasun syöttönopeus on 1000 ml/min, tapahtuu kuolema (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Yli 100 mmHg:n paineissa ja yli 100 ml/min _CO2 -virtausnopeuksissa on raportoitu kaasuemboliatapauksia. Siksi laparoskooppisen insufflaattorin tai muiden hysteroskopiaan kuulumattomien laitteiden käyttö kaasun toimittamiseen kohtuonteloon on mahdotonta. Tämä voi johtaa hallitsemattomaan ja nopeaan kaasun annosteluun ja aiheuttaa edellä kuvattuja komplikaatioita.

Diagnostinen hysteroskopia kestää yleensä muutaman minuutin, ja vatsaonteloon tuleva pieni määrä kaasua imeytyy yleensä nopeasti aiheuttamatta komplikaatioita. Joskus, jos munanjohtimet ovat hyvin auki, kaasua pääsee vatsaonteloon, mikä voi aiheuttaa lievää kipua oikeassa olkapäässä, joka häviää itsestään ajan myötä. Kaasuhysteroskopia on helppo suorittaa ja tarjoaa erittäin hyvän kuvan kohtuontelosta, erityisesti postmenopausaalisilla potilailla ja kuukautiskierron proliferatiivisessa vaiheessa. Jos kohtuontelossa on verta, CO2 _aiheuttaa kuplien muodostumista, mikä rajoittaa näkyvyyttä. Tällaisessa tilanteessa on tarpeen siirtyä nestemäiseen hysteroskopiaan.

CO2 ei tue palamista, _joten sitä voidaan käyttää turvallisesti sähkökirurgiassa, kuten tehtiin hystroskooppisen steriloinnin käyttöönoton vaiheessa munanjohtimien aukkojen koagulaatiolla.

Pitkäaikaisissa leikkauksissa hiilidioksidia ei kuitenkaan voida hyväksyä, koska se ei tarjoa riittäviä olosuhteita merkittävän vuodon vuoksi munanjohtimien, kohdunkaulan kanavan ja kirurgisen kanavan kautta.

Lisäksi kaasuhysteroskopiaa ei suositella kohdunkaulan epämuodostumien hoitoon, kun riittävän tiiviyden aikaansaaminen ja kohdunontelon täydellinen laajeneminen on mahdotonta, ja sovitinmuhvien käyttö voi aiheuttaa kohdunkaulan vamman. Kun myometriumiin on tunkeutunut syöpäkasvain, kohdunkaulan hermeettinen sulkeminen sovittimella voi edistää kohdun repeämistä jopa merkityksettömällä kaasunpaineella.

Mahdollisen kaasuemboliariskin vuoksi CO2:ta _ei käytetä kohdun kaavinnassa. Kaasuhysteroskopian haittoihin kuuluu myös _CO2:n hankkimisen vaikeus.

Hiilidioksidin käyttö on suositeltavaa diagnostista hysteroskopiaa suoritettaessa ja ilman veristä vuotoa.

Siten kaasuhysteroskopialla on seuraavat haitat:

1. Kirurgisten toimenpiteiden mahdottomuus kohdun ontelossa.
2. Hysteroskopian suorittamisen mahdottomuus kohdun verenvuodon sattuessa.
3. Kaasuembolian riski.
4. Korkeat kustannukset.

Tekniikka

Kaasuhysteroskopiaa suoritettaessa on parempi olla laajentamatta kohdunkaulan kanavaa, mutta tarvittaessa kohdunkaulan kanavaan asetetaan Hegar-laajentimet, joiden koko on enintään nro 6-7.

Kohdunkaulan koosta riippuen valitaan sopivan kokoinen sovitinkorkki. Sovitinkanavaan asetetaan Hegar-dilataattori, jonka avulla (luodipihtien poistamisen jälkeen kohdunkaulasta) korkki asetetaan kohdunkaulan päälle ja kiinnitetään siihen luomalla korkkiin negatiivinen paine erityisellä ruiskulla tai imulla.

Kun laajennin on poistettu sovitinkanyylistä, hystroskoopin runko ilman optista putkea työnnetään kohtuonteloon. Kohtuonteloon ruiskutetaan runkokanavan kautta 40–50 ml isotonista natriumkloridiliuosta (kohdun huuhtelemiseksi verestä), minkä jälkeen liuos imetään pois.

_{Valojohdin on kytketty hystroskoopin optiseen putkeen ja optiikka on kiinnitetty hystroskoopin runkoon.} Hystroflaattorista tulevan CO2:n virtausta varten tarkoitettu putki nopeudella 50–60 ml/min on kytketty yhteen rungon venttiileistä. Kohdunontelon paineen ei tulisi ylittää 40–50 mmHg.

Nestemäinen hysteroskopia

Laajeneva ympäristö

Useimmat kirurgit suosivat nestemäistä hysteroskopiaa. Riittävän selkeän näkyvyyden ansiosta nestemäinen hysteroskopia mahdollistaa hysteroskooppisten leikkausten kulun helpon seurannan.

Neste syötetään kohtuonteloon tietyllä paineella. Liian alhainen paine heikentää näkyvyyttä estäen kohtuontelon riittävän laajenemisen ja vaurioituneiden verisuonten tamponaation. Liian korkea paine tarjoaa erinomaisen näkyvyyden, mutta neste pääsee paineen alaisena verenkiertoelimistöön, mikä voi aiheuttaa merkittävää nesteen kertymistä ja aineenvaihduntahäiriöitä. Siksi on toivottavaa kontrolloida kohdunontelon painetta 40–100 mmHg:n tasolla. Kohdunpaineen mittaaminen on toivottavaa, mutta ei välttämätöntä.

Ulosvirtausventtiilin tai laajentuneen kohdunkaulan kanavan läpi virtaava neste on kerättävä ja sen tilavuutta on mitattava jatkuvasti. Nestehävikki ei saa ylittää 1500 ml. Diagnostisessa hysteroskopiassa nämä hävikit eivät yleensä ylitä 100–150 ml, pienissä leikkausten aikana 500 ml. Kun kohtu on puhkaistu, nestehävikki kasvaa välittömästi jyrkästi, se lakkaa virtaamasta venttiilin tai kohdunkaulan läpi ja jää vatsaonteloon.

Kohdun ontelon laajentamiseen käytetään suurimolekyylisiä ja pienimolekyylisiä nesteitä.

Suurimolekyylipainoiset nesteet: 32 % dekstraania (giscon) ja 70 % dekstroosia. Ne ylläpitävät kohtuontelon tarvittavaa laajentumista, eivät sekoitu vereen ja tarjoavat hyvän yleiskuvan. Jo 10–20 ml tällaista liuosta ruiskulla kohtuonteloon ruiskutettuna riittää selkeän yleiskuvan aikaansaamiseksi. Suurimolekyylipainoiset liuokset ovat kuitenkin melko kalliita ja erittäin viskooseja, mikä aiheuttaa vaikeuksia työssä. Instrumentit on puhdistettava ja huuhdeltava huolellisesti, jotta nesteen tulo- ja poistohanat eivät tukkeudu näiden liuosten kuivuessa. Näiden väliaineiden merkittävin haittapuoli on anafylaktisen reaktion ja koagulopatian mahdollisuus. Jos hysteroskopia viivästyy, dekstraani voi päästä vatsaonteloon ja hyperosmolaaristen ominaisuuksiensa vuoksi imeytyneenä verisuonistoon aiheuttaa sen ylikuormituksen, mikä voi johtaa keuhkopöhöön tai DIC-oireyhtymään. Cleary ym. (1985) osoittivat tutkimuksissaan, että jokaista 100 ml:aa verisuonistoon joutuvaa suurimolekyylistä dekstraania kohden verenkiertävän veren tilavuus kasvaa 800 ml:lla. Lisäksi näiden liuosten imeytyminen vatsaontelosta tapahtuu hitaasti ja saavuttaa huippunsa vasta 3.-4. päivänä.

Kaikkien näiden puutteiden vuoksi suurimolekyylisiä nestemäisiä väliaineita käytetään tällä hetkellä erittäin harvoin, ja joissakin maissa (esimerkiksi Isossa-Britanniassa) niiden käyttö hysteroskopiassa on kielletty.

Pienimolekyyliset liuokset: tislattu vesi, fysiologinen liuos, Ringerin ja Hartmannin liuokset, 1,5 % glysiiniliuos, 3 ja 5 % sorbitoliliuos, 5 % glukoosiliuos, mannitoli. Nämä ovat tärkeimmät nykyaikaisessa hysteroskopiassa käytettävät dilataatioväliaineet.

1. Tislattua vettä voidaan käyttää diagnostiseen ja operatiiviseen hysteroskopiaan, lyhytaikaisiin manipulaatioihin ja leikkauksiin. On tärkeää tietää, että kun verisuonistoon imeytyy yli 500 ml tislattua vettä, intravaskulaarisen hemolyysin, hemoglobinurian ja sitä kautta munuaisten vajaatoiminnan riski kasvaa.
2. Fysiologinen liuos, Ringerin ja Hartmannin liuokset ovat saatavilla ja edullisia väliaineita. Nämä nesteet ovat isotonisia veriplasman kanssa ja ne poistuvat helposti verisuonistosta aiheuttamatta vakavia ongelmia. Isotonisia liuoksia käytetään onnistuneesti hysteroskopian aikana kohdun verenvuodon taustalla, koska ne liukenevat helposti vereen, huuhtelevat veren ja poistetun kudoksen palaset kohdun ontelosta ja tarjoavat melko hyvän näkyvyyden. Näitä liuoksia ei voida hyväksyä sähkökirurgiassa niiden sähkönjohtavuuden vuoksi, ja niitä suositellaan vain diagnostiseen hysteroskopiaan, mekaaniseen kudosdissektioon ja laserleikkaukseen.
3. Sähkökirurgisissa toimenpiteissä käytetään glysiinin, sorbitolin ja mannitolin ei-elektrolyyttiliuoksia. On sallittua käyttää 5-prosenttista glukoosiliuosta, reopolyglusiinia ja polyglusiinia. Ne ovat melko halpoja ja helposti saatavilla, mutta niiden käyttö vaatii tarkkaa nesteen määrän seurantaa sekä sisään- että ulos syötettäessä. Eron ei tulisi ylittää 1500–2000 ml, jotta vältetään verenkierron tilavuuden merkittävä kasvu, mikä johtaa elektrolyyttihäiriöihin, keuhko- ja aivoödeemaan.
   • Glysiini on aminohappo glysiinin 1,5-prosenttinen liuos, jonka käyttöä kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1948 (Nesbit ja Glickman). Imeytyessään glysiini metaboloituu ja erittyy elimistöstä munuaisten ja maksan kautta. Siksi glysiiniä määrätään varoen maksan ja munuaisten toimintahäiriöissä. Laimennushyponatremian tapauksia on kuvattu sekä eturauhasen transuretraalisessa resektiossa että kohdunsisäisessä resektoskopiassa.
   • 5% sorbitolia, 5% glukoosia - isotoniset liuokset, jotka sekoittuvat helposti vereen, tarjoavat melko hyvän näkyvyyden ja poistuvat nopeasti elimistöstä. Jos suuri määrä näitä liuoksia pääsee verisuoniin, hyponatremia ja leikkauksen jälkeinen hyperglykemia ovat mahdollisia.
   • Mannitoli on hypertoninen liuos, jolla on voimakas diureettinen vaikutus, joka poistaa pääasiassa natriumia ja hyvin vähän kaliumia. Tämän seurauksena mannitoli voi aiheuttaa merkittäviä elektrolyyttihäiriöitä ja keuhkopöhöä.

Siten kohdun ontelon laajentamiseen käytetyillä nestemäisillä väliaineilla on seuraavat haitat:

• Näkökentän pieneneminen 30°.
• Lisääntynyt tartuntakomplikaatioiden riski.
• Anafylaktisen shokin, keuhkopöhön ja koagulopatian riski käytettäessä suurimolekyylipainoisia liuoksia.
• Verisuonten ylikuormituksen mahdollisuus kaikkine seurauksineen.

Tekniikka

Nestemäistä hysteroskopiaa suoritettaessa käytetään erilaisia mekaanisia nesteenantolaitteita, on suositeltavaa laajentaa kohdunkaulan kanavaa maksimaalisesti paremman nesteen ulosvirtauksen saavuttamiseksi (Hegar-dilaattorit enintään nro 11-12).

Käytettäessä järjestelmää, jossa on jatkuva nesteen syöttö ja ulosvirtaus sekä toimiva hystroskooppi (jatkuva virtaus), on suositeltavaa laajentaa kohdunkaulan kanavaa arvoon 9-9,5.

Teleskooppi asetetaan hystroskoopin runkoon ja kiinnitetään lukituslukolla. Hystroskooppiin on kiinnitetty joustava valonohjain valonlähteineen, johdin, joka yhdistää laitteen kohdun laajentamiseen tarkoitettuun väliaineeseen, ja videokamera. Ennen hystroskoopin asettamista kohtuonteloon tarkistetaan kohdun laajentamiseen tarkoitetun nesteen saanti, valonlähde kytketään päälle ja kamera tarkennetaan.

Hystroskooppi asetetaan kohdunkaulan kanavaan ja työnnetään vähitellen sisään silmämääräisen valvonnan alaisena. Odotetaan, kunnes kohdunontelo laajenee riittävästi. Munanjohtimien aukot toimivat maamerkkinä sen varmistamiseksi, että hystroskooppi on ontelossa. Jos kaasukuplat tai veri häiritsevät tutkimusta, on odotettava hieman, kunnes ulos virtaava neste kuljettaa ne ulos.

Hystroskooppi on parasta asettaa ensin sisäänvirtausventtiili puoliavoinna ja ulosvirtausventtiili täysin auki. Tarvittaessa venttiilit voidaan sulkea osittain tai avata kokonaan kohdun ontelon laajenemisen säätelemiseksi ja näkyvyyden parantamiseksi.

Kohdun seinämät, munanjohtimien suun alue ja kohdunkaulan kanava ulostulossa tutkitaan huolellisesti yksi kerrallaan. Tutkimuksen aikana on kiinnitettävä huomiota kohdun limakalvon väriin ja paksuuteen, sen vastaavuuteen kuukautis-munasarjakierron päivään nähden, kohdun ontelon muotoon ja kokoon, patologisten muodostumien ja sulkeumien esiintymiseen, seinämien kohokuviointiin sekä munanjohtimien suun kuntoon.

Jos kohdun limakalvolla havaitaan fokaalista patologiaa, tehdään kohdennettu koepala käyttämällä koepalapihtejä, jotka työnnetään hystroskoopin kirurgisen kanavan läpi. Jos fokaalista patologiaa ei ole, teleskooppi poistetaan kohdusta ja tehdään erillinen kohdun limakalvon diagnostinen kaavinta. Kaavinta voi olla mekaaninen tai alipainekaavinta.

Huonon näkyvyyden pääasiallisia syitä voivat olla kaasukuplat, veri ja riittämätön valaistus. Nestemäistä hysteroskopiaa käytettäessä on tarpeen seurata huolellisesti nesteensyöttöjärjestelmää, jotta vältetään paineistetun ilman pääsy järjestelmään, ja ylläpitää optimaalista nesteen virtausnopeutta kohtuontelon pesemiseksi verestä.

Mikrohysteroskopia

Tällä hetkellä tunnetaan kaksi Hamou-mikrohystroskoopin tyyppiä - I ja II. Niiden ominaisuudet esiteltiin edellä.

Mikrohystroskooppi I on omaperäinen monikäyttöinen laite. Sillä voidaan tutkia kohdun limakalvoa sekä makro- että mikroskooppisesti. Makroskooppisesti limakalvoa tarkastellaan panoraamanäkymällä, ja solujen mikroskooppinen tutkimus tehdään kontaktimenetelmällä solujen värjäyksen jälkeen.

Ensin tehdään tavanomainen panoraamatutkimus, jossa kiinnitetään erityistä huomiota mahdollisuuksien mukaan atraumaattiseen kulkuun kohdunkaulan kanavan läpi jatkuvassa silmämääräisessä valvonnassa.

Hystroskooppia vähitellen eteenpäin vieden tutkitaan kohdunkaulan limakalvoa, minkä jälkeen koko kohtuontelo tutkitaan panoraamakuvana endoskooppia pyörittäen. Jos epäillään epätyypillisiä muutoksia kohdun limakalvossa, suora okulaari korvataan lateraalisella ja kohdun limakalvosta tehdään panoraamakuvaus 20-kertaisella suurennuksella. Tällä suurennuksella voidaan arvioida kohdun limakalvon rauhasrakenteiden tiheyttä sekä dystrofisten ja muiden muutosten esiintymistä tai puuttumista sekä verisuonten sijaintia. Samalla suurennuksella tutkitaan yksityiskohtaisesti kohdunkaulan limakalvoa, erityisesti sen distaalista osaa (koukkuun johtava tähystys). Tämän jälkeen suoritetaan mikrokolpohysteroskopia.

Kohdunkaulan tutkimisen ensimmäinen vaihe mikrohystroskoopilla (20-kertainen suurennus) on kolposkopia. Tämän jälkeen kohdunkaulaa käsitellään metyleenisiniliuoksella. Suurennus muutetaan 60-kertaiseksi ja mikroskooppinen tutkimus suoritetaan koskettamalla okulaarin distaalipäätä kohdunkaulan kudoksiin. Kuva tarkennetaan ruuvilla. Tämän suurennuksen avulla voidaan tutkia solurakenteita ja tunnistaa epätyypillisiä alueita. Erityistä huomiota kiinnitetään transformaatiovyöhykkeeseen.

Mikrokolposkopian toisessa vaiheessa tutkitaan kohdunkaulaa 150-kertaisella kuvan suurennuksella, eli solutasolla. Tutkimus suoritetaan sivusilmän läpi, jonka distaalipää painetaan epiteeliä vasten. Tällä suurennuksella tutkitaan vain patologisia alueita (esimerkiksi proliferaatiovyöhykkeitä).

Mikrokolpohysteroskopian tekniikka on melko monimutkainen ja vaatii laajaa kokemusta paitsi hysteroskopiasta, myös sytologiasta ja histologiasta. Kuvan arvioinnin monimutkaisuus johtuu myös siitä, että soluja tutkitaan intravitaalisen värjäyksen jälkeen. Edellä mainituista syistä mikrohysteroskopia I ja mikrokolpohysteroskopia eivät ole löytäneet laajaa käyttöä.

Mikrohysteroskooppi II:ta käytetään laajalti operatiivisessa hysteroskopiassa. Tämä malli mahdollistaa kohdun panoraamatutkimuksen ilman suurennusta, makrohysteroskoopin 20-kertaisella suurennuksella ja mikrohysteroskoopin 80-kertaisella suurennuksella. Kiinnitystekniikka on sama kuin edellä on kuvattu. Mikrohysteroskooppi II:lla operatiiviset hysteroskooppiset toimenpiteet suoritetaan puolijäykillä ja jäykillä kirurgisilla endoskooppisilla instrumenteilla. Lisäksi käytetään resektoskooppia samalla teleskoopilla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]