Iäkkäiden lääkkeet

Patologioiden moninaisuus ja iäkkäiden potilaiden tilan epävakautumisen suuri riski johtavat siihen, että iäkkäille tarkoitetut lääkkeet ovat tulleet yhä useammin käyttöön geriatriassa. Geriatrinen farmakologia tutkii lääkkeiden farmakokineettisiä, farmakodynaamisia, terapeuttisia ja toksisia vaikutuksia iäkkäiden kehossa sekä geroprotektorien käyttömahdollisuuksia.

Farmakokinetiikan ikään liittyviä piirteitä ovat, että iäkkäillä ja seniileillä ihmisillä aineiden imeytyminen ruoansulatuskanavasta hidastuu, lääkkeiden jakautuminen ja kuljetus kehossa muuttuu, biotransformaation nopeus maksassa hidastuu ja lääkkeiden erittyminen hidastuu.

Iäkkäille tarkoitettuja suun kautta otettavia lääkkeitä käytetään yleisimmin geriatrisessa käytännössä. Farmakokinetiikan ensimmäinen vaihe on niiden imeytyminen ruoansulatuskanavassa. Iän myötä ruoansulatuselinten imeytymispinta-ala pienenee, ruoansulatusrauhasten eritystoiminta ja ruoansulatusnesteiden entsymaattinen aktiivisuus vähenevät, verenvirtaus suoliliepeen verisuonissa vähenee - kaikki tämä johtaa lääkkeen liukenemisnopeuden ja imeytymisen hidastumiseen. Erityisen tärkeää on suoliston motorinen toiminta ja sen muutos lääkkeiden vaikutuksesta: ummetus ja iäkkäille tarkoitetut lääkkeet, jotka hidastavat suoliston peristaltiikkaa (atropiini, platifilliini, trisykliset masennuslääkkeet, Parkinsonin taudin lääkkeet, fenotiatsiini-neuroleptit jne.), lisäävät lääkkeiden imeytymistä; tiheä löysä uloste ja laksatiivien ja metoklopramidin käyttö vähentävät samanaikaisesti käytettyjen lääkkeiden imeytymistä.

Lääkkeiden ihonalaisella ja lihaksensisäisellä antamisella vaikutus ilmenee myöhemmin sydämen minuuttitilavuuden vähenemisen, veren virtausnopeuden hidastumisen ja verisuonten seinämien paksuuntumisen vuoksi.

Farmakokinetiikan toinen vaihe on jakautuminen, joka riippuu veren proteiinikoostumuksesta, vesi-elektrolyyttitasapainosta ja sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintakyvystä. Lisäksi jakautuminen riippuu pitkälti ikääntyneille käytettävän lääkkeen ominaisuuksista. Näin ollen ikääntyneille tarkoitetut vesiliukoiset lääkkeet jakautuvat solunulkoisiin tiloihin, kun taas lipidiliukoiset lääkkeet jakautuvat sekä solunsisäisiin että solunulkoisiin tiloihin.

Iäkkäillä potilailla albumiinipitoisuus laskee, lihasmassa ja vesi vähenevät, kehon rasvapitoisuus kasvaa, minkä seurauksena lääkkeiden jakautuminen ja pitoisuus veressä muuttuvat.

Veren virtausnopeuden ja perifeerisen verenkierron hidastuminen pidentää myös lääkkeiden kiertokulun kestoa ja lisää myrkytysriskiä.

Kuten tiedetään, veressä olevat ikääntyneille tarkoitetut lääkkeet sitoutuvat plasman proteiineihin (yleensä albumiineihin); proteiineihin sitoutuneina ne eivät ole aktiivisia. Jos veressä on kaksi tai useampia lääkkeitä, se, jolla on suurempi kyky sitoutua proteiineihin, syrjäyttää vähemmän aktiivisen. Tämä yhdessä ikään liittyvän albumiinipitoisuuden laskun kanssa johtaa ikääntyneille tarkoitetun lääkkeen vapaan fraktion pitoisuuden kasvuun, mikä luo toksisen vaikutuksen riskin. Tämä pätee erityisesti sulfonamideihin, bentsodiatsepiineihin, salisylaatteihin, sydänglykosideihin, puriiniantikolinergeihin, epäsuoriin antikoagulantteihin, fentiatsidi-antikoagulantteihin, suun kautta otettaviin diabeteslääkkeisiin, narkoottisiin kipulääkkeisiin ja kouristuslääkkeisiin.

Ikääntymisen myötä havaitut veren proteiinikoostumuksen muutokset voivat olla syynä annettujen lääkkeiden muuttuneeseen kulkeutumiseen ja niiden hitaampaan diffuusioon verisuonten kudoskalvojen läpi.

Lihasmassan ja veden väheneminen iäkkäillä ja vanhuksilla johtaa lääkkeiden jakautumistilavuuden vähenemiseen, johon liittyy vesiliukoisten lääkkeiden pitoisuuden kasvu veriplasmassa ja kudoksissa sekä sellaisten lääkkeiden yliannostuksen riskin lisääntyminen kuin ikääntyneille tarkoitetut lääkkeet, nimittäin: aminoglykolidiantibiootit, dipjeiini, hydrofiiliset beetasalpaajat (atenololi, tenormiini, nadololi, sotaloli), teofylliini, H2-histamiinireseptorien salpaajat.

Koska lipidipitoisuus kasvaa suhteellisena ikääntyessä, rasvaliukoisten lääkkeiden jakautumistilavuus kasvaa niiden pitoisuuden laskiessa veriplasmassa, mikä johtaa vaikutuksen hitaampaan alkamiseen, lisääntyneeseen kertymistaipumukseen ja lääkkeiden, kuten tetrasykliiniantibioottien, bentsodiatsepiinien, etanolin, fenotiatsiinineuroleptien ja unilääkkeiden, farmakologisen aktiivisuuden pidentymiseen.

Iän myötä havaitaan myös muutos lääkeaineiden biotransformaatiossa (aineenvaihdunnassa), joka johtuu pääasiassa maksan entsyymijärjestelmien aktiivisuuden heikkenemisestä, maksasolujen määrän vähenemisestä ja maksan verenkierron vähenemisestä (vuosittain 0,3–1,5 %). Samalla lääkkeiden biotransformaatio hidastuu, niiden pitoisuus veressä ja kudoksissa kasvaa, sivuvaikutukset kehittyvät useammin ja yliannostuksen riski on suurempi.

On tärkeää huomata, että entsyymien aktiivisuus, jotka varmistavat lääkkeiden glukuronidaatioprosessin, ei käytännössä muutu iän myötä, joten iäkkäillä ihmisillä, kaikkien muiden tekijöiden ollessa tasavertaisia, on edullista määrätä lääkkeitä, jotka inaktivoituvat tällä reitillä.

On myös otettava huomioon, että joillakin iäkkäillä ja seniileillä yksilöillä lääkeaineiden biotransformaation nopeus ei ole ikään liittyvien muutosten alainen.

Farmakokinetiikan seuraava vaihe on lääkkeiden poistuminen elimistöstä. Iäkkäillä potilailla munuaisten verenvirtaus vähenee, glomerulaarinen suodatus vähenee, toimivien nefronien määrä vähenee, tubuluksinen eritys heikkenee ja kreatiniinipuhdistuma pienenee (yli 65-vuotiailla se on 30–40 % keski-ikäisten indikaattoreista). Lääkkeiden erittyminen hidastuu. Tätä edistää myös lääkkeiden ja niiden metaboliittien enterohepaattisen kierron pidentyminen (sappiteiden hypokineettisen dyskinesian ja lisääntyneen takaisinimeytymisen sekä suoliston peristaltiikan heikkenemisen vuoksi).

[ 1 ]

Lääkehoidon perusperiaatteet geriatriassa

Lääkkeiden määrä on rajoitettava mahdollisimman pieneksi (1-2 lääkettä ikääntyneille), ja niiden ottamisen tulisi olla mahdollisimman yksinkertaista (1-2 kertaa päivässä). Vain sellaisia lääkkeitä, joiden terapeuttiset vaikutukset ja sivuvaikutukset ovat hyvin tunnettuja, tulisi määrätä.

Jos on mahdollista saavuttaa terapeuttinen vaikutus käyttämällä ei-lääkkeellisiä menetelmiä, niin niitä tulisi mahdollisuuksien mukaan käyttää.

On tarpeen hoitaa taustalla olevaa sairautta tai oireyhtymää, joka tällä hetkellä määrittää potilaan tilan vakavuuden.

Hoidon tiukka yksilöinti on tarpeen, samoin kuin optimaalisten lääkeannosten valinta tietylle potilaalle.

Käytä pienten annosten sääntöä (puolet, kolmasosa yleisesti hyväksytystä annoksesta) ja lisää sitä sitten hitaasti, kunnes terapeuttinen vaikutus saavutetaan, ja säädä ylläpitoannosta.

On suositeltavaa määrätä monimutkaisia lääkkeitä, joilla on monisuuntainen vaikutus potilaan olemassa oleviin sairauksiin.

Käytä ikääntyneille tarkoitettuja lääkkeitä ja ruokavaliota, jotka normalisoivat ikääntyvän organismin reaktiivisuutta, aineenvaihduntaa ja toimintoja vähentäen sivuvaikutusten kehittymisen riskiä: vesi- ja rasvaliukoisten vitamiinien komplekseja, elintärkeitä mikro- ja makroelementtejä, aminohappoja, adaptogeenejä.

On muistettava, että enteraalisesti annettavien lääkkeiden vaikutus voi ilmetä myöhemmin eikä olla riittävän voimakas ikään liittyvän imeytymisen heikkenemisen vuoksi ruoansulatuskanavassa.

Nesteen ja virtsanerityksen sekä munuaisten toiminnan seuranta on välttämätöntä. Riittämätön nesteen saanti voi edistää huumemyrkytyksen kehittymistä.

Monien lääkkeiden (rauhoittavien, kipulääkkeiden, unilääkkeiden) pitkäaikainen käyttö johtaa takyfylaksiaan (riippuvuuteen) ja niiden annosten suurenemiseen, mikä lisää myrkytysriskiä. Lääkkeiden tiheä vaihto ja "pulssihoidon" käyttö ovat välttämättömiä.

Klinikalla ikääntyneille määrätyt suositukset ja lääkkeet tulee kirjata potilaalle muistiin ja antaa hänelle.

Polyfarmakoterapiaa saavien henkilöiden joukossa tulisi erottaa potilaat, joilla on lisääntynyt lääkkeiden toksisten, sivuvaikutusten ja paradoksaalisten vaikutusten riski. Tähän ryhmään tulisi kuulua potilaita, joilla on monimutkainen allerginen anamneesi, munuaisten tai maksan vajaatoiminnan merkkejä, sydämen minuuttitilavuuden lasku, asteittainen painon lasku tai hypoalbuminemia. Lääkehoidon komplikaatioiden riskin lisääntymistä havaitaan yli 80-vuotiailla potilailla, joilla on neuropsykiatrisen tilan muutoksia, kuulon ja näön heikkenemistä.

Tarkista jokaisella käynnillä, mitä ikääntyneille tarkoitettuja lääkkeitä ja kuinka paljon potilas käyttää määrättyjä lääkkeitä. Kannusta potilasta pitämään päiväkirjaa hoitoon liittyvistä tuntemuksista.

Seuraa säännöllisesti fysiologisesti tärkeiden prosessien parametreja (verenpaine, pulssi, diureesi, veren elektrolyyttikoostumus) estäen niiden arvojen äkilliset muutokset.

Ikään liittyvät muutokset fysiologisissa prosesseissa

Ruoansulatuskanavan imeytymispinnan pieneneminen, suoliliepeen verenkierron heikkeneminen, mahalaukun sisällön pH:n nousu, hidastunut peristaltiikka.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Imeytymishäiriö

Lihasmassan, kehon nestetasapainon ja albumiinipitoisuuden väheneminen, happaman a-glykoproteiinin ja rasvan lisääntyminen, muutokset lääkeaine-proteiini-sidoksissa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jakelun rikkominen

Maksan verenkierron heikkeneminen, maksan parenkyymin massa, entsyymiaktiivisuuden heikkeneminen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aineenvaihduntahäiriö

Toimivien nefronien määrän väheneminen, glomerulaarisen suodatuksen nopeuden ja munuaistiehyiden eritystoiminnan hidastuminen, eritteiden hidas erittyminen ruoansulatuskanavan, ihon ja keuhkojen kautta.

Erittymishäiriö

Esimerkiksi herkkyys neurolepteille lisääntyy, mikä aiheuttaa sekavuutta, ekstrapyramidaalioireita, ortostaattista hypotensiota ja virtsaumpea. Nitraattien ja novokainamidin käyttöön liittyy suurempi valtimopaineen lasku kuin keski-ikäisillä ja mahdollinen aivoverenkierron heikkeneminen. Lisääntynyttä herkkyyttä antikoagulanteille on havaittu.

Toisaalta iäkkäillä ihmisillä adrenaliinilla, efedriinillä ja muilla adrenomimeetillä on heikompi vaikutus. Atropiinilla ja platifilliinillä on heikompi vaikutus sydämen sykkeeseen ja vähemmän spasmolyyttistä vaikutusta (muutos lääkkeen sitoutumisessa M-kolinergisiin reseptoreihin).

Barbituraattien kouristuksia estävä vaikutus on vähemmän ilmeinen. Beetasalpaajien verenpainetta alentava vaikutus heikkenee ja niiden käytön yhteydessä ilmenevien sivuvaikutusten määrä kasvaa.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Yhteenveto farmakokineettisistä muutoksista ikääntymisen myötä

Iäkkäiden lääkkeiden määräävät paitsi niiden pitoisuus kehossa, myös kudoksen tai kohde-elimen ja reseptorien toiminnallinen tila. Ikääntymisen myötä hermokudoksen reseptorien määrä vähenee, ilmenee toiminnallinen uupumus ja reaktiivisuuden heikkeneminen, mikä usein johtaa annetun lääkkeen määrän suhteen riittämättömään ja jopa paradoksaalisiin reaktioihin käytettäessä sydänglykosideja, glukokortikosteroideja, nitraatteja, adrenergisiä ja adrenergisiä salpaajia, joitakin verenpainelääkkeitä, kipulääkkeitä, barbituraatteja, bentsodiatsepiinirauhoittavia lääkkeitä, Parkinsonin taudin ja kouristuksia estäviä lääkkeitä. Perverssien lääkereaktioiden esiintymistä edistävät vähentynyt fyysinen aktiivisuus, taipumus ummetukseen, vitamiininpuutos, kudosten verenkierron heikkeneminen ja hermoston heräteprosessien suhteellinen hallitsevuus vanhuudessa ja seniilissä.