Immuunipuutteisten henkilöiden rokottaminen

Kaikille immuunipuutoksesta kärsiville vain elävät rokotteet, jotka voivat aiheuttaa taudin, ovat vaarallisia. Immuunipuutoksen diagnoosi on kliininen, vaikkakin se vaatii laboratoriovahvistuksen.

WHO:n luokituksen mukaan erotetaan seuraavat immuunikatotyypit:

• primaarinen (perinnöllinen);
• vakaviin sairauksiin (pääasiassa lymfoproliferatiivisiin ja onkologisiin) liittyvä immuunipuutos;
• lääke- ja sädehoitoimmunosuppressio;
• hankittu immuunikatosairaus (AIDS).

Immuunikatoa tulisi epäillä potilailla, joilla on vakavia toistuvia bakteeri-, sieni- tai opportunistisia infektioita. Lapsilla, joilla ei ole tällaisia ilmenemismuotoja - ainoastaan toistuvien akuuttien hengitystieinfektioiden, yleisen astenian jne. perusteella - immuunikatodiagnoosi on perusteeton, tällaiset lapset rokotetaan normaalisti. Termejä "sekundaarinen immuunikato", "heikentynyt reaktiivisuus" jne., jotka ovat yleistyneet Venäjällä ja yleensä viittaavat infektion jälkeisiin tiloihin, ei voida pitää immuunikatotilan kaltaisina; tällainen "diagnoosi" ei voi olla syynä rokotuksesta vapauttamiseen.

Laboratoriossa tehtävä "immuunipuutoksen" diagnoosin vahvistus perustuu immunologisten parametrien tunnistamiseen normaalin alueen ulkopuolella (joka on melko laaja). Lapsella, jolla ei ole vastaavaa kliinistä kuvaa, havaitaan yleensä poikkeamia "immuunitilan parametreissa", jotka eivät saavuta tietylle immuunipuutostilalle ominaisia tasoja. Tällaiset muutokset eivät sinänsä voi olla syy rokotuksen epäämiseen. Immunoglobuliinitasojen ja T-solujen lukumäärän vaihtelut, lymfosyyttien alaryhmien suhteen muutokset, fagosytoosiaktiivisuus jne. esiintyvät luonnostaan erilaisissa sairauksissa ja tiloissa, saavuttamatta kynnystasoja ja ilman kliinisiä oireita. Niiden patologinen merkitys on kyseenalainen; ne heijastavat useimmiten erittäin dynaamisten immunologisten parametrien syklisiä vaihteluita sairauden aikana. Valtavat menot immunogrammien tuottamiseen lapsilla, joilla ei ole immuunipuutoksen kliinisiä oireita, eivät ole perusteltuja, ja niihin perustuvat "syvälliset" johtopäätökset ovat kuin astrologien horoskooppeja.

Yleiset säännöt immuunipuutosten rokottamisesta

Immuunipuutospotilailla inaktivoidut rokotteet ovat täysin turvallisia. Elävät rokotteet ovat periaatteessa vasta-aiheisia, vaikka niitä annetaankin HIV-tartunnan saaneille potilaille.

Primaariset immuunipuutostilat

Näillä potilailla on osoitettu lisääntynyt komplikaatioriski elävien rokotteiden yhteydessä. Kyseessä on rokotteeseen liittyvä polio (VAP) käytettäessä OPV:tä ja enkefaliitti tuhkarokkorokotteen jälkeisenä reaktiona henkilöillä, joilla on a- ja hypogammaglobulinemia, yleistynyt BCG-tulehdus ja BCG-osteiitti lapsilla, joilla on yhdistelmämuotoinen immuunipuutos, krooninen granulomatoosinen sairaus ja interferoni-γ- ja interleukiini-12-järjestelmien toimintahäiriö. Immuunipuutoksen kliiniset ilmenemismuodot puuttuvat vastasyntyneillä, kun BCG:tä annetaan, ja useimmiten 3 kuukauden iässä, kun OPV:tä annetaan (tämä johtuu äidin immunoglobuliinien puutteen kompensoinnista äidin IgG:llä); tästä syystä lasten yleinen immuunipuutoksen tutkimus ensimmäisten kuukausien aikana ei ole informatiivista ja käytännössä epärealistista.

Immuunipuutteisten henkilöiden rokottaminen elävillä rokotteilla

Immuunipuutoksen tyyppi	Elävien rokotteiden antamisen ajoitus
Primaariset immuunipuutokset	Eläviä rokotteita ei anneta, OPV korvataan IPV:llä
Immuunijärjestelmää heikentävät sairaudet (kasvaimet, leukemia)	Eläviä rokotteita annetaan remission aikana yksilöllisesti
Immunosuppressio, sädehoito	Ei aikaisintaan 3 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen
Kortikosteroidit (prednisolonin annokset annetaan)
Suun kautta >2 mg/kg/vrk (>20 mg/vrk yli 10 kg:n painoisille) yli 14 päivän ajan	1 kuukausi kurssin päättymisen jälkeen
Sama annos alle 14 päivän ajan tai annos alle 2 mg/kg/vrk (<20 mg/vrk)	Heti hoidon päättymisen jälkeen
Tukeva hoito	Suoritettavan hoidon taustalla
Paikallishoito (silmätipat, nenätipat, inhalaatiot, suihkeet ja voiteet, niveliin)	Suoritettavan hoidon taustalla
HIV-infektio
Oireeton - ilman laboratoriossa havaittuja immuunipuutoksen merkkejä	Tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko – vasta-aineiden seuranta 6 kuukauden kuluttua ja rokotusten uusiminen, jos vasta-aineet ovat alhaisia
Immuunipuutoksen oireilla	Suojan tarjoaa immunoglobuliini

Rokotettavalla henkilöllä tai hänen perheenjäsenellään primaarisen immuunipuutoksen mahdollisuutta lisäävät olosuhteet ovat:

• vakava, erityisesti toistuva märkivä sairaus;
• paraprotsitis, peräaukon ja peräaukon fistula;
• suuontelon (sammas), muiden limakalvojen ja ihon jatkuvan kandidiaasin esiintyminen;
• pneumokystis-keuhkokuume;
• jatkuva ekseema, mukaan lukien seborrooinen;
• trombosytopenia;
• immuunipuutospotilaan läsnäolo perheessä.

Tällaisissa tilanteissa lapsilla on tarpeen määrittää kolmen immunoglobuliiniluokan pitoisuus; immuunipuutos on todennäköinen, kun ainakin yhden luokan immunoglobuliinien tasot ovat alle normaaliarvon alarajan. γ-globuliinien osuuden lasku alle 10 %:n veren proteiinifraktioissa antaa aiheen epäillä humoraalista immuunipuutosta. T-solujen puutoksen tilan arvioimiseksi käytetään ihotestejä tuberkuliinilla (BCG-rokotetuilla) ja kandidiinilla; negatiivisten testitulosten menetys vaatii lisätutkimuksia. Kroonisen granulomatoositaudin diagnoosi vahvistetaan testillä tetratsoliumsinisellä tai vastaavalla.

BCG:tä ei anneta vastasyntyneille perheissä, joissa on lapsia, joilla on immuunipuutoksen merkkejä, tai lapsia, jotka ovat kuolleet diagnosoimattomasta patologiasta.

Primaarista immuunipuutosta sairastavien lasten suojaamiseksi tuhkarokolta sairaiden ihmisten kanssa kosketuksissa käytetään ihmisen immunoglobuliinia (nämä lapset saavat yleensä korvaushoitoa immunoglobuliinilla, joka suojaa heitä infektiolta).

Primaarista immuunipuutosta sairastavat lapset rokotetaan kaikilla inaktivoiduilla rokotteilla, mukaan lukien immunoglobuliinikorvaushoitoa saavat rokotteet. Koska monet niistä tuottavat heikentyneen immuunivasteen, on suositeltavaa määrittää vasta-ainetasot perusrokotussarjan jälkeen ja antaa tarvittaessa lisäannoksia. Hyper-IgE-oireyhtymää ja vasta-ainepuutosoireyhtymää sairastavilla lapsilla ei ole lainkaan vastetta difteria- ja tetanustoksoideille.

Immunosuppression vaikutus vasta-ainetasoihin

Infektio	Vasta-aineiden säilyminen
	Tartunnan jälkeinen	Rokotuksen jälkeen
Jäykkäkouristus		Tallennettu
Kurkkumätä		Tallennettu
Polio		Tallennettu
Tuhkarokko		Alennettu
Pneumokokki		Säilyneet (lymfoomat)
Vesirokko	Alennettu
Hepatiitti B	Alennettu
Flunssa	Alennettu

Ohimenevä hypogammaglobulinemia

Tämä niin kutsuttu "myöhäinen immunologinen alku" menee yleensä ohi 2–4 vuoden iässä, tällaiset lapset voidaan rokottaa tapetuilla rokotteilla, ja kun immunoglobuliinit ovat normalisoituneet, heidät voidaan rokottaa tuhkarokkoa, vihurirokkoa ja sikotautia vastaan. Nämä lapset yleensä sietävät BCG:tä.

Sairauteen liittyvä immuunipuutos ja immunosuppressiivinen hoito

Immuunivaste on heikentynyt leukemiassa, lymfogranulomatoosissa ja muissa lymfoomissa, ja vähäisemmässä määrin useissa kiinteissä kasvaimissa; tämä on vasta-aihe elävien rokotteiden antamiselle, varsinkin kun nämä lapset saavat yleensä immunosuppressiivista hoitoa. Vaikka tapettujen rokotteiden antaminen heille akuutissa vaiheessa ei ole vasta-aiheista, immuunivaste useille rokotteille on usein heikentynyt:

• Vaste difteria- ja tetanustoksoideille on hyvä (tehosteannokseen), huonompi perusrokotussarjaan.
• Hib-rokote tuottaa yleensä hyvän vasteen.
• Grippoliin vaste ei vähene, mutta esikouluiässä tarvitaan 2 annosta.
• Hepatiitti B -rokote - immuunivaste on erittäin heikko.

Tästä syystä useita rokotteita suositellaan annettavaksi aikaisintaan 4 viikon kuluttua hoidon päättymisestä (lymfosyyttien määrä yli 1000 1 μl:ssa). Eläviä rokotteita annetaan erikseen, vähintään 3 kuukautta immunosuppression päättymisen jälkeen.

Akuuttia lymfaattista leukemiaa sairastavilla lapsilla on vesirokkoon (tai vyöruusuun, joka usein pahenee vesirokkoa sairastaneilla osaston naapureilla) altistuessaan tarpeen keskeyttää kemoterapiahoito, käyttää profylaktisesti asykloviiria ja on myös mahdollista käyttää suonensisäistä ihmisen immunoglobuliinia. Luotettavampi suoja saavutetaan rokotuksella, jota WHO suosittelee ja jota käytetään laajalti maailmassa: se estää taudin 85 %:lla potilaista, kun taas muilla infektio on lievä. Niillä, joilla on ollut sairaus aiemmin, rokotus tehosteena vähentää vyöruusun pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä. Leukemiapotilaat rokotetaan vuoden remission jälkeen ylläpitohoidon taustalla, kun lymfosyyttien määrä on vähintään 700 1 μl:ssa ja verihiutaleiden määrä yli 100 000 1 μl:ssa. Rokotus on tehokas myös luuytimen ja elinsiirtojen vastaanottajilla.

Leukemiapotilailla on suuri hepatiitti B -riski toistuvien verensiirtojen vuoksi. Tällä hetkellä näitä potilaita suojataan hepatiitti B -infektiolta antamalla spesifistä immunoglobuliinia, yleensä yhdessä aktiivisen immunisaation kanssa hoidon myöhemmässä vaiheessa.

Lymfogranulomatoosia sairastavat potilaat rokotetaan edellä mainittujen sääntöjen mukaisesti. Koska heillä on erityinen alttius kapselimikrobien aiheuttamille infektioille, heille suositellaan myös Hib-rokotetta ja yli 2-vuotiaille rokotteita pneumokokki- ja meningokokki A- ja C-infektioita vastaan. Rokotus tulee suorittaa 10–15 päivää ennen seuraavan hoitojakson alkua tai 3 kuukautta tai enemmän sen päättymisen jälkeen. Samaa taktiikkaa käytetään lapsilla, joilla on asplenia ja neutropenia, joilla on lisääntynyt kapselimikrobien aiheuttaman bakteeritartunnan riski.

Immunosuppressio alentaa vasta-ainetasoja, joten remission jälkeen rokotus (tai tehosterokotus) on aiheellista kurkkumätää ja jäykkäkouristusta, tuhkarokkoa (jopa 1 tai 2 rokotuksen jälkeen), vihurirokkoa ja sikotautia, influenssaa, hepatiitti B:tä ja vesirokkoa vastaan.

Luuydinsiirron jälkeiset lapset rokotetaan tapetuilla rokotteilla vähintään 6 kuukauden kuluttua, elävillä rokotteilla - kahdesti kahden vuoden kuluttua (1 kuukauden välein).

Immuunidefektit, jotka lisäävät alttiutta kapselitauteja aiheuttavien patogeenien (pneumokokki, H. influenzae tyyppi b, meningokokki) aiheuttamille infektioille. Näihin kuuluvat potilaat, joilla on asplenia (IgM-vasta-aineiden muodostumishäiriö), joilla on suuri keuhkokuumeen riski (esiintyvyys 226/100 000 potilasta, OR 20,5), joka jatkuu vuosikymmeniä pernan poiston jälkeen. Sirppisoluanemiassa (funktionaalinen asplenia) alle 5-vuotiailla potilailla pneumokokki-infektion ilmaantuvuus (6,9/100 henkilövuotta) on 30–100 kertaa suurempi kuin väestön ilmaantuvuus. Diabeetikoilla pneumokokki-infektio on vakava, vaikka sitä ei esiinnykään useammin kuin terveillä ihmisillä, ja kuolleisuus on 17–42 %.

Meningokokki-infektion uusiutuminen on yleistä henkilöillä, joilla on properdiinin, C3:n ja useiden sitä seuraavien komplementtikomponenttien puutos; heille suositellaan rokottamista polysakkaridirokotteella kolmen vuoden välein.

Immunopuutos- ja immunosuppressiopotilaiden rokotustulosten seuranta vastaavien vasta-aineiden tiitterien määrittämisen avulla on pakollista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortikosteroidihoito

Steroidit aiheuttavat merkittävää immuunisuppressiota vain, kun niitä käytetään suuria annoksia (prednisoloni >2 mg/kg/vrk tai >20 mg/vrk yli 10 kg painavalle lapselle) yli 14 päivän ajan. Inaktivoidut rokotteet annetaan tällaisille lapsille tavanomaiseen aikaan toipumisen jälkeen, elävät rokotteet annetaan aikaisintaan kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Elävät ja inaktivoidut rokotteet annetaan tavanomaiseen tapaan henkilöille, jotka saavat steroidilääkkeitä seuraavissa muodossa:

• lyhytaikaiset kurssit (enintään 1 viikko) missä tahansa annoksissa;
• enintään 2 viikon hoitojaksot pienillä tai keskisuurilla annoksilla (enintään 1 mg/kg/vrk prednisolonia);
• pitkäaikainen ylläpitoannos (esimerkiksi 10 mg prednisolonia joka toinen päivä);
• korvaushoito pieninä (fysiologisina) annoksina;
• paikallisesti: iholle, hengitettynä, silmätippojen muodossa, nivelen sisällä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]