Sydäninfarkti: hoito

Sydäninfarktin hoidon tavoitteena on vähentää vaurioita, poistaa iskemiaa, rajoittaa infarktialuetta, vähentää sydämen kuormitusta ja ehkäistä tai hoitaa komplikaatioita. Sydäninfarkti on kiireellinen lääketieteellinen tilanne, jonka lopputulos riippuu pitkälti diagnoosin ja hoidon nopeudesta.

Sydäninfarktin hoito suoritetaan samanaikaisesti diagnoosin kanssa. On varmistettava luotettava laskimoyhteys, annettava potilaalle happea (yleensä 2 litraa nenäkatetrin kautta) ja aloitettava EKG:n monitorointi yhdellä johdolla. Sairaalaa edeltävät toimenpiteet päivystyshoidon aikana (mukaan lukien EKG, aspiriinin pureskelu, varhainen trombolyysi ensimmäisessä tilaisuudessa ja kuljetus asianmukaiseen sairaalaan) voivat vähentää kuolleisuuden ja komplikaatioiden riskiä.

Varhaiset sydänmerkkiaineiden tulokset auttavat tunnistamaan matalan riskin potilaat, joilla epäillään sepelvaltimotautikohtausta (esim. potilaat, joilla on aluksi negatiiviset sydänmerkit ja EKG) ja jotka voidaan ottaa sisään 24 tunnin tarkkailuyksikköön tai sydänkeskukseen. Korkeamman riskin potilaat tulee ohjata yksikköön, jossa on seurantavalmiuksia, tai erikoistuneeseen sydäninfarktin tehohoitoyksikköön. Hyväksyttyjä riskinluokitteluasteikkoja on useita. Trombolyysi sydäninfarktin riskipisteytys on luultavasti yleisimmin käytetty. Potilaat, joilla epäillään sydäninfarktin riskiä ja kohtalainen tai korkea riski, tulee ottaa sydänhoitoyksikköön. Potilaat, joilla on sydäninfarktin aiheuttama hypertrofia, lähetetään erikoistuneeseen sydäntehohoitoyksikköön.

Rutiininomaisessa jatkuvassa seurannassa syke, rytmi ja yksikytkentäinen EKG ovat hyödyllisiä. Jotkut lääkärit kuitenkin suosittelevat rutiininomaista monikytkentäistä EKG-seurantaa jatkuvalla ST-segmentin rekisteröinnillä ohimenevien ST-segmentin muutosten havaitsemiseksi. Tällaiset oireet, jopa oireettomilla potilailla, viittaavat iskemiaan ja voivat auttaa tunnistamaan suuririskiset potilaat, jotka saattavat tarvita aggressiivisempaa arviointia ja hoitoa.

Pätevät sairaanhoitajat pystyvät tunnistamaan rytmihäiriöiden esiintymisen EKG-tietojen perusteella ja aloittamaan hoidon asianmukaisen protokollan mukaisesti. Koko henkilökunnan on kyettävä suorittamaan sydämen elvytystä.

Myös samanaikaisia sairauksia (esim. anemia, sydämen vajaatoiminta) on hoidettava aktiivisesti.

Tällaisten potilaiden osaston tulisi olla hiljainen ja rauhallinen, mieluiten yhden hengen huoneilla; seurannan luottamuksellisuus on olennaista. Vierailut ja puhelut perheenjäsenille ovat yleensä rajoitettuja ensimmäisten päivien aikana. Seinäkello, kalenteri ja ikkuna auttavat potilasta suunnistamaan ja estävät eristäytyneisyyden tunnetta, samoin kuin radion, television ja sanomalehtien saatavuus.

Tiukka vuodelepo on pakollinen ensimmäisten 24 tunnin ajan. Ensimmäisenä päivänä potilaat, joilla ei ole komplikaatioita (esim. hemodynaaminen epävakaus, jatkuva iskemia) ja ne, jotka ovat onnistuneesti palauttaneet sydänlihaksen perfuusion fibrinolyyttisillä aineilla tai NOVA:lla, voivat istua tuolilla, aloittaa passiiviset harjoitukset ja käyttää yöpöytää. WC:ssä kävely ja kevyt paperityö ovat pian sallittuja. Jos perfuusion palautuminen ei ole tehokasta tai komplikaatioita ilmenee, potilaille määrätään pidempi vuodelepo, mutta heidän (erityisesti iäkkäiden) tulisi alkaa liikkua mahdollisimman pian. Pitkittynyt vuodelepo johtaa fyysisen toimintakyvyn nopeaan menetykseen, johon liittyy ortostaattinen hypotensio, suorituskyvyn heikkeneminen, sydämen sykkeen nousu rasituksen aikana ja syvän laskimotromboosin riskin lisääntyminen. Pitkittynyt vuodelepo lisää myös masennuksen ja avuttomuuden tunnetta.

Ahdistus, mielialan vaihtelut ja negatiiviset asenteet ovat yleisiä. Lieviä rauhoittavia lääkkeitä (yleensä bentsodiatsepiineja) määrätään usein, mutta monet asiantuntijat uskovat, että tällaiset lääkkeet ovat harvoin tarpeen.

Masennus kehittyy useimmiten sairauden kolmanteen päivään mennessä ja (lähes kaikilla potilailla) toipumisvaiheessa. Taudin akuutin vaiheen jälkeen tärkein tehtävä on usein potilaan saaminen pois masennuksesta, kuntoutus ja pitkäaikaisten ennaltaehkäisevien ohjelmien toteuttaminen. Liiallinen vaatimus vuodelevosta, passiivisuudesta ja taudin vakavuuden korostamisesta vahvistaa masennustilaa, joten potilaita tulisi kannustaa istumaan, nousemaan sängystä ja aloittamaan esteettömän fyysisen aktiivisuuden mahdollisimman pian. Potilaan kanssa tulisi keskustella yksityiskohtaisesti taudin ilmenemismuodoista, ennusteesta ja yksilöllisestä kuntoutusohjelmasta.

Normaalin suolen toiminnan ylläpitäminen määräämällä ulostuslääkkeitä (esim. bisakodyyli) ummetuksen ehkäisemiseksi on tärkeää. Virtsaummen esiintyminen on yleistä iäkkäillä potilailla, erityisesti useiden päivien vuodelevon jälkeen tai atropiinin käytön yhteydessä. Joskus katetri voidaan joutua asettamaan, mutta useimmiten tila häviää itsestään, kun potilas nousee ylös tai istuu wc-istuimelle.

Koska tupakointi on sairaalassa kielletty, sairaalassaolo voi auttaa tupakoinnin lopettamisessa. Kaikkien hoitajien tulee jatkuvasti kannustaa potilasta lopettamaan tupakointi kokonaan.

Vaikka lähes kaikilla akuutissa tilassa olevilla potilailla on huono ruokahalu, maukas ruoka pieninä määrinä ylläpitää hyvää mielialaa. Yleensä määrätään kevyt ruokavalio (1500–1800 kcal/vrk), jossa natriumin saantia vähennetään 2–3 grammaan. Tapauksissa, joissa sydämen vajaatoiminnan merkkejä ei ole, natriumin rajoittamista ei tarvita ensimmäisten 2 tai 3 päivän jälkeen. Potilaille määrätään vähäkolesterolinen ja vähätyydyttynyt ruokavalio, jotta potilas oppii terveellisistä ruokailutottumuksista.

Koska sydäninfarktiin liittyvä rintakipu yleensä häviää 12–24 tunnissa, kaikki pidempään jatkuva tai uusiutuva rintakipu on merkki lisätutkimuksista. Se voi viitata komplikaatioihin, kuten jatkuvaan iskemiaan, sydänpussitulehdukseen, keuhkoemboliaan, keuhkokuumeeseen, gastriittiin tai haavaumaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sydäninfarktin lääkkeet

Verihiutaleiden ja tromboosin estolääkkeitä käytetään yleisesti trombin muodostumisen estämiseksi. Iskeemisiä lääkkeitä (esim. beetasalpaajia, laskimonsisäistä nitroglyseriiniä) lisätään usein, erityisesti tilanteissa, joissa rintakipu tai verenpainetauti jatkuu. Fibrinolyyttisiä aineita käytetään joskus STMM:ssä, mutta ne pahentavat ennustetta epästabiilissa angina pectoriksessa tai HSTMM:ssä.

Rintakipua voidaan lievittää antamalla morfiinia tai nitroglyseriiniä. Laskimoon annettu morfiini 2–4 mg, tarvittaessa 15 minuutin välein toistettuna, on erittäin tehokas, mutta se voi lamauttaa hengitystä, vähentää sydänlihaksen supistuvuutta ja laajentaa voimakkaasti laskimoita. Morfiinin jälkeistä valtimoiden hypotensiota ja bradykardiaa voidaan hoitaa nostamalla kädet nopeasti ylöspäin. Nitroglyseriini annetaan aluksi kielen alle, ja tarvittaessa sitä jatketaan tiputtamalla laskimoon.

Päivystykseen tullessa useimmilla potilailla on normaali tai hieman kohonnut verenpaine. Seuraavien tuntien aikana verenpaine laskee vähitellen. Jos verenpainetauti jatkuu pitkään, määrätään verenpainelääkkeitä. Suonensisäinen nitroglyseriini on parempi vaihtoehto: se alentaa verenpainetta ja vähentää sydämen työmäärää. Vaikea valtimoiden hypotensio tai muut shokin merkit ovat pahaenteisiä oireita ja niitä on hoidettava tehokkaasti suonensisäisillä nesteillä ja (joskus) vasopressoreilla.

Verihiutaleiden vastaiset aineet

Esimerkkejä verihiutaleiden vastaisista aineista ovat aspiriini, klopidogreeli, tiklopidiini ja glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin estäjät. Kaikille potilaille annetaan aluksi aspiriinia 160–325 mg (tavallisia tabletteja, ei nopeasti liukenevaa muotoa), ellei vasta-aiheita ole. Sen jälkeen heille annetaan 81 mg kerran vuorokaudessa pitkän aikaa. Tabletin pureskelu ennen nielemistä nopeuttaa imeytymistä. Aspiriini vähentää sekä lyhyt- että pitkäaikaista kuolleisuusriskiä. Jos tätä lääkettä ei voida määrätä, voidaan käyttää klopidogreelia (75 mg kerran vuorokaudessa) tai tiklopidiinia (250 mg kaksi kertaa vuorokaudessa). Klopidogreeli on pitkälti korvannut tiklopidiinin, koska tiklopidiiniin liittyy neutropenian riski, joten valkosolujen määrän säännöllinen seuranta on välttämätöntä. Potilaille, joilla on epästabiili angina pectoris tai HSTMM, joille ei ole suunniteltu varhaista leikkaushoitoa, määrätään asetyylisalisyylihappoa ja klopidogreelia samanaikaisesti vähintään 1 kuukauden ajan.

Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin estäjät (absiksimabi, tirofibaani, eptifibatidi) ovat tehokkaita verihiutaleiden aggregaatiota estäviä aineita, joita annetaan laskimoon. Niitä käytetään useimmiten NOVA:n kanssa, erityisesti stentin asettamisen yhteydessä. Tulokset ovat parhaita, kun nämä lääkkeet annetaan vähintään 6 tuntia ennen NOVA:a. Jos NOVA:a ei tehdä, glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin estäjät varataan korkean riskin potilaille, erityisesti niille, joilla on kohonneet sydänmerkkiaineet, joille oireet jatkuvat asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta, tai näiden tekijöiden yhdistelmä. Näitä lääkkeitä annetaan 24–36 tunnin ajan, ja angiografia suoritetaan ennen antoajan loppua. Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin estäjien rutiininomaista käyttöä fibrinolyyttien kanssa ei tällä hetkellä suositella.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitromboottiset lääkkeet (antikoagulantit)

Pienimolekyylipainoista hepariinia (LMWH) tai fraktioimatonta hepariinia määrätään yleensä, ellei vasta-aiheita ole (esim. aktiivinen verenvuoto tai streptokinaasin tai anistreplaasin aiempi käyttö). Molempia lääkkeitä voidaan käyttää epästabiilissa angina pectoriksessa ja HSTMM:ssä. STMM:ssä valinta riippuu sydänlihaksen perfuusion palauttamistavasta. Fraktioimatonta hepariinia käytettäessä aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) seuranta on tarpeen 6 tunnin ajan ja sen jälkeen 6 tunnin välein, kunnes se on 1,5–2 kertaa kontrolliaika; LMWH:ta määrättäessä APTT-testiä ei tarvita.

Fibrinolyyttisiä lääkkeitä saatavilla Yhdysvalloissa

Ominaisuus	Streptokinaasi	Nystreplaza	Alteplaasi	Tenekteplaasi
Laskimonsisäisen annostelun annos	1,5 x 106 yksikköä 30–60 minuutissa	30 mg 5 minuutissa	15 mg bolus, sitten 0,75 mg/kg seuraavien 30 minuutin aikana (enintään 50 mg), sitten 0,50 mg/kg 60 minuutin aikana (enintään 35 mg) kokonaisannokseen 100 mg asti	Laskettuna painon mukaan, kerta-annos 5 sekunnissa: <60 kg - 30 mg; 60–69 kg - 35 mg; 70–79 kg - 40 mg; 80–89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Puoliintumisaika, min	20	100	6	Alkuperäinen puoliintumisaika on 20–24 minuuttia; jäljelle jäävän määrän puoliintumisaika on 90–130 minuuttia.
Kilpaileva vuorovaikutus natriumhepariinin kanssa	Ei	Ei	Kyllä	Kyllä
Allergiset reaktiot	Kyllä Ilmaistu	Kyllä Ilmaistu	Harvoin Kohtalaisen	Harvoin Kohtalaisen
Aivojen sisäisten verenvuotojen esiintymistiheys, %	0,3	0,6	0,6	0,5–0,7
Sydänlihaksen rekanalisaationopeus 90 minuutissa, %	40	63	79	80
Pelastettujen ihmishenkien määrä 100 hoidettua potilasta kohden	2.5	2.5	3.5	3.5
Annoksen hinta	Edullinen	Kallis	Hyvin kallis	Hyvin kallis

Enoksapariininatrium on ensisijainen LMWH, ja se on tehokkain, kun se annetaan heti sairaalaan saapumisen jälkeen. Myös nadropariinikalsium ja daltepariininatrium ovat tehokkaita. Hirudiinin ja bivalirudiinin, uusien suorien antikoagulanttien, ominaisuudet vaativat lisätutkimuksia kliinisesti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beetasalpaajat

Näitä lääkkeitä ei määrätä vain, jos on vasta-aiheita (kuten bradykardia, sydämen lohko, valtimoiden hypotensio tai astma), erityisesti riskiryhmään kuuluvilla potilailla.

Beetasalpaajat vähentävät sykettä, verenpainetta ja supistuvuuskykyä, mikä vähentää sydämen työmäärää ja hapenkulutusta. Beetasalpaajien laskimonsisäinen anto muutaman ensimmäisen tunnin aikana parantaa ennustetta pienentämällä infarktin kokoa, uusiutumisriskiä, kammiovärinän esiintyvyyttä ja kuolleisuusriskiä. Infarktin koko määrää pitkälti sydämen toiminnan toipumisen jälkeen.

Beetasalpaajahoidon aikana verenpainetta ja sykettä on seurattava huolellisesti. Jos ilmenee bradykardiaa ja valtimoiden hypotensiota, annosta pienennetään. Voimakkaat sivuvaikutukset voidaan poistaa kokonaan antamalla beetasalpaaja-agonisti isoprotenolia annoksella 1–5 mikrog/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitraatit

Joillekin potilaille annetaan lyhytvaikutteista nitraattinitroglyseriiniä sydämen kuormituksen vähentämiseksi. Tämä lääke laajentaa laskimoita, valtimoita ja arterioleja, mikä vähentää vasemman kammion esi- ja jälkikuormitusta. Tämän seurauksena sydänlihaksen hapenkulutus ja siten iskemia vähenevät. Suonensisäistä nitroglyseriiniä suositellaan ensimmäisten 24–48 tunnin aikana potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta, aiempi laaja sydäninfarkti, jatkuva rintakipu tai korkea verenpaine. Verenpaine voi laskea 10–20 mmHg, mutta ei systolisen paineen alapuolelle 80–90 mmHg. Pidempiaikainen käyttö voi olla aiheellista potilailla, joilla on toistuvaa rintakipua tai jatkuvaa keuhkojen tukkoisuutta. Korkean riskin potilailla ensimmäisten tuntien aikana annettu nitroglyseriini auttaa pienentämään infarktialuetta ja lyhytaikaista ja mahdollisesti pitkäaikaista kuolleisuusriskiä. Nitroglyseriiniä ei yleensä määrätä matalan riskin potilaille, joilla on komplisoitumaton sydäninfarkti.

Muut lääkkeet

ACE-estäjien on osoitettu vähentävän kuolleisuusriskiä sydäninfarktipotilailla, erityisesti etummaisessa sydäninfarktissa, sydämen vajaatoiminnassa tai takykardiassa. Suurin vaikutus havaitaan suurimman riskin potilailla toipumisvaiheen alussa. ACE-estäjiä annetaan 24 tuntia tai myöhemmin trombolyysin jälkeen; niiden pitkäkestoinen hyödyllinen vaikutus mahdollistaa pitkäaikaisen käytön.

Angiotensiini II -reseptorin salpaajat voivat olla tehokas vaihtoehto potilaille, jotka eivät voi käyttää ACE:n estäjiä (esim. yskän vuoksi). Niitä ei tällä hetkellä pidetä ensilinjan lääkkeinä sydäninfarktin hoidossa. Vasta-aiheita ovat valtimoiden hypotensio, munuaisten vajaatoiminta, molemminpuolinen munuaisvaltimon ahtauma ja allergia.

Epästabiilin angina pectoriksen ja ST-segmentin nousua aiheuttamattoman sydäninfarktin hoito

Lääkkeet annetaan edellä kuvatulla tavalla. LMWH:ta tai fraktioimatonta hepariinia voidaan käyttää. Joillekin potilaille voidaan myös tehdä NOVA (joskus CABG). Fibrinolyyttisiä lääkkeitä ei anneta epästabiilissa angina pectoriksessa tai korkea verenpaineessa (HSTHM), koska riskit ovat suuremmat kuin mahdolliset hyödyt.

Perkutaaninen sepelvaltimon ohitusleikkaus

Kiireellistä ACE-angiografiaa ei yleensä tarvita epästabiilissa angina pectoriksessa tai korkea-asteisessa hyperplasiassa (HSTHM). Varhainen ACE-angiografia (mahdollisuuksien mukaan 72 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta) on kuitenkin aiheellista korkean riskin potilailla, erityisesti potilailla, joilla on hemodynaaminen epävakaus, huomattavasti kohonneet sydänmerkkiaineet tai molemmat, ja potilailla, joilla on edelleen oireita maksimaalisesta lääkehoidosta huolimatta. Tämä strategia parantaa ennustetta, erityisesti silloin, kun käytetään myös glykoproteiinireseptori IIb/IIIa:n estäjiä. Keskivaikean riskin potilailla, joilla on meneillään sydänlihaksen iskemia, varhainen angiografia on hyödyllinen leesion luonteen tunnistamiseksi, muiden muutosten laajuuden arvioimiseksi ja vasemman kammion toiminnan arvioimiseksi. Tämä voi auttaa määrittämään ACE:n tai ohitusleikkauksen ohitusleikkauksen mahdollisen hyödyn.

Epästabiilin angina pectoriksen ja ST-segmentin nousuun liittyvän sydäninfarktin hoito

Asetyylisalisyylihappo, beetasalpaajat ja nitraatit määrätään samalla tavalla kuin edellä on kuvattu. Lähes aina käytetään natriumhepariinia tai LMWH:ta, ja lääkkeen valinta riippuu sydänlihaksen verenkierron palauttamisvaihtoehdosta.

STMM:ssä vaurioituneen sydänlihaksen verenkierron nopea palauttaminen NOVA:n tai fibrinolyysin avulla vähentää merkittävästi kuolleisuusriskiä. Hätätilanteen ohitusleikkaus on paras vaihtoehto noin 3–5 %:lle potilaista, joilla on laaja sepelvaltimotauti (havaitaan hätäangiografian aikana). Ohitusleikkausta tulisi harkita myös tilanteissa, joissa NOVA epäonnistuu tai sitä ei voida suorittaa (esim. akuutti sepelvaltimon dissektio). Kokeneiden kirurgien suorittaman ohitusleikkauksen kuolleisuus akuutissa STMM:ssä on 4–12 % ja uusiutumisprosentti 20–43 %.

Perkutaaninen sepelvaltimon ohitusleikkaus

Edellyttäen, että kokenut henkilökunta suorittaa NOVAn kolmen ensimmäisen tunnin kuluessa sydäninfarktin alkamisesta, se on tehokkaampi kuin trombolyysi ja ensisijainen vaihtoehto sydänlihaksen verenkierron palauttamiseksi. Jos NOVAa ei kuitenkaan voida suorittaa tässä ajassa tai sen toteuttamiselle on vasta-aiheita, käytetään laskimonsisäistä fibrinolyyttistä hoitoa. Joissakin tilanteissa trombolyysi suoritetaan ennen NOVAa NOVAn "kevyellä" versiolla. Tarkkaa aikaväliä, jonka kuluessa trombolyysi on suoritettava ennen NOVAa, ei vielä tiedetä.

Viivästetyn NOVA:n käyttöaiheita ovat hemodynaaminen epävakaus, trombolyysin vasta-aiheet, pahanlaatuiset rytmihäiriöt, jotka vaativat tahdistimen asennusta tai toistuvaa kardioversiota, ja yli 75 vuoden ikä. NOVA:ta trombolyysin jälkeen harkitaan, jos rintakipu tai EKG:n nousu jatkuu tai uusiutuu 60 minuuttia tai enemmän trombolyysin aloittamisen jälkeen, mutta vain jos NOVA voidaan suorittaa alle 90 minuuttia oireiden uusiutumisen jälkeen. Jos NOVA ei ole käytettävissä, trombolyysi voidaan toistaa.

NOVA-leikkauksen jälkeen, erityisesti jos stentti asetetaan, on aiheellista antaa lisähoitoa absiksimabilla (IIb/IIIa-glykoproteiinireseptorien ensisijainen estäjä), jonka kesto on 18–24 tuntia.

Fibrinolyyttiset aineet (trombolyyttiset aineet)

Sydänlihaksen verenkierron palauttaminen trombolyyttisillä lääkkeillä on tehokkainta sydäninfarktin alkamisen jälkeisten ensimmäisten minuuttien tai tuntien aikana. Mitä aikaisemmin trombolyysi aloitetaan, sitä parempi. Tavoiteaika sairaalaan tulosta lääkkeen antoon on 30–60 minuuttia. Parhaat tulokset saadaan kolmen ensimmäisen tunnin aikana, mutta lääkkeet voivat olla tehokkaita jopa 12 tuntia. Koulutetun ensiapuhenkilökunnan antama fibrinolyyttinen hoito ennen sairaalahoitoa voi kuitenkin lyhentää ja parantaa hoitoaikaa. Aspiriinin kanssa käytettynä fibrinolyyttiset lääkkeet vähentävät sairaalakuolleisuutta 30–50 % ja parantavat kammiotoimintaa.

Trombolyysin EKG-kriteereihin kuuluvat segmentin nousu kahdessa tai useammassa vierekkäisessä kytkentäjohdossa, tyypilliset oireet ja äskettäin alkanut vasen haarakatkos sekä posteriorinen sydäninfarkti (korkea R-aalto V-aallossa ja segmentin lasku johdoissa V3–V4, vahvistettu 15-kytkentäisellä EKG:llä). Joillakin potilailla sydäninfarktin hyperakuutti vaihe ilmenee jättimäisinä T-aaltoina. Tällaisia muutoksia ei pidetä kiireellisen trombolyysin indikaationa; EKG toistetaan 20–30 minuutin kuluttua sen selvittämiseksi, onko ST-segmentin nousua ilmennyt.

Trombolyysin absoluuttisia vasta-aiheita ovat aortan dissektio, perikardiitti, aiempi verenvuotoinen aivohalvaus (milloin tahansa), aiempi iskeeminen aivohalvaus edellisen vuoden aikana, aktiivinen sisäinen verenvuoto (ei kuukautisten aikana) ja kallonsisäinen kasvain. Suhteellisia vasta-aiheita ovat yli 180/110 mmHg:n verenpaine (verenpainelääkityksen aikana), trauma tai suuri leikkaus edellisen neljän viikon aikana, aktiivinen peptinen haava, raskaus, verenvuototaipumus ja hypokoagulaatiotila (INR > 2). Potilaille, jotka ovat saaneet streptokinaasia tai anistreplaasia, ei tule antaa näitä lääkkeitä uudelleen.

Tenekteplaasi, alteplaasi, reteplaasi, streptokinaasi ja anistreplaasi (eristämätön plasminogeeniaktivaattorikompleksi) ovat laskimoon annettuina plasminogeeniaktivaattoreita. Ne muuttavat yksiketjuisen plasminogeenin kaksiketjuiseksi plasminogeeniksi, jolla on fibrinolyyttinen aktiivisuus. Lääkkeillä on erilaisia ominaisuuksia ja annostusohjeita.

Tenekteplaasi ja reteplaasi ovat suositelluimpia, koska tenekteplaasia annetaan yhtenä boluksena 5 sekunnin aikana ja reteplaasi kaksoisboluksena. Antoajan lyhentäminen johtaa virheiden määrän vähenemiseen verrattuna muihin fibrinolyyttisiin aineisiin, joilla on monimutkaisempi annostusohjelma. Tenekteplaasilla, kuten alteplaasilla, on kohtalainen kallonsisäisen verenvuodon riski ja korkeampi verisuonten avoimuuden palautumisnopeus verrattuna muihin trombolyyttisiin aineisiin, mutta ne ovat kalliita. Reteplaasi aiheuttaa suurimman aivoverenvuodon riskin, verisuonten avoimuuden palautumisnopeus on verrattavissa tenekteplaasiin ja kustannukset ovat korkeat.

Streptokinaasi voi aiheuttaa allergisia reaktioita, erityisesti jos sitä on annettu aiemmin, ja sen antoaika on 30–60 minuuttia. Tällä lääkkeellä on kuitenkin pieni kallonsisäisen verenvuodon riski ja se on suhteellisen edullinen. Anistreplaasilla on samanlainen allergisten komplikaatioiden esiintyvyys kuin streptokinaasilla, se on hieman kalliimpi, mutta sitä voidaan antaa kerta-annoksena. Kumpikaan lääke ei vaadi samanaikaista natriumhepariinin antoa. Molempien lääkkeiden verisuonten avoimuuden palautumisnopeus on heikompi kuin muilla plasminogeeniaktivaattoreilla.

Alteplaasia annetaan nopeutetusti tai jatkuvana antona jopa 90 minuuttia. Alteplaasin ja laskimonsisäisen natriumhepariinin yhdistelmäannostelu lisää tehoa, on ei-allergeeninen ja sillä on nopeampi verisuonten avoimuuden palautumisnopeus verrattuna muihin fibrinolyyttisiin aineisiin, mutta se on kallista.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulantit

Kaikille STMM-potilaille, lukuun ottamatta streptokinaasia tai alteplaasia saavia potilaita, ja jos on muita vasta-aiheita, määrätään laskimonsisäistä antoa fraktioimattomasta hepariinista tai LMWH:sta. Kun natriumhepariinia määrätään, APTT määritetään 6 tunnin kuluttua ja sen jälkeen 6 tunnin välein, kunnes indikaattori nousee 1,5–2 kertaa kontrolliin verrattuna. LMWH ei vaadi APTT:n määritystä. Antikoagulantin antoa voidaan jatkaa yli 72 tuntia potilailla, joilla on suuri tromboembolisten komplikaatioiden riski.

Tenekteplaasin kanssa käytettynä LMWH-enoksapariininatriumilla on sama teho kuin fraktioimattomalla hepariinilla ja se on kustannustehokas. Enoksapariininatriumin ja alteplaasin, reteplaasin tai CHOVA:n yhteiskäytöstä ei ole tehty laajoja tutkimuksia. Ensimmäinen ihonalainen anto annetaan välittömästi laskimonsisäisen antokerran jälkeen. Ihonalaista antoa jatketaan revaskularisaatioon tai kotiutukseen asti. Yli 75-vuotiailla potilailla enoksapariininatriumin ja tenekteplaasin yhdistetty käyttö lisää verenvuotoisen aivohalvauksen riskiä. Näille potilaille fraktioimaton hepariini on parempi annoksella, joka lasketaan potilaan painon mukaan.

Laskimonsisäisen natriumhepariinin käyttöä streptokinaasin tai alteplaasin kanssa ei tällä hetkellä suositella. Ihonalaisen natriumhepariinin mahdolliset hyödyt verrattuna trombolyyttisen hoidon puuttumiseen ovat epäselvät. Potilailla, joilla on suuri systeemisen embolian riski [esim. aiempi massiivinen sydäninfarkti, vasemman kammion trombit, eteisvärinä (AF)], laskimonsisäinen natriumhepariini vähentää mahdollisten tromboembolisten tapahtumien esiintyvyyttä.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]