Sepelvaltimotauti: hoito

Ensinnäkin on tarpeen selittää potilaalle hänen sairautensa luonne, perushoitotoimenpiteiden vaikutus ja erityisesti elämäntapamuutosten merkitys.

On suositeltavaa tehdä selkeä toimintasuunnitelma: lopettaa tupakointi, laihtua ja aloittaa liikunta.

Elämäntavan normalisoinnin ohella hoidetaan niihin liittyviä riskitekijöitä ja poistetaan sairauksia, jotka lisäävät sydänlihaksen hapentarvetta: valtimoverenpainetauti, anemia, kilpirauhasen liikatoiminta, tartuntataudit jne. On osoitettu, että kolesterolitason laskuun 4,5–5 mmol/l tai 30 %:iin alkuperäisestä tasosta liittyy ahtauman asteen lasku (johtuen ateroskleroottisten plakkien koon pienenemisestä), angina pectoriksen ja sydäninfarktin esiintyvyyden väheneminen sekä sepelvaltimotautipotilaiden kuolleisuuden väheneminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sepelvaltimotaudin lääkehoito

Tärkeimpiä angina pectoriksen hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä ovat nitraatit, beetasalpaajat ja kalsiumkanavan salpaajat.

Nitraatit. Nitraattien tehokkuus angina pectoris -kohtausten pysäyttämisessä ja ennaltaehkäisevässä antotavassa ennen rasitusta on hyvin tunnettu. Nitraattien jatkuvalla otolla, esimerkiksi päivittäin 3–4 kertaa päivässä, nitraattitoleranssi kuitenkin kehittyy, jolloin iskemiaa estävä vaikutus heikkenee tai häviää. Toleranssin kehittymisen estämiseksi on suositeltavaa pitää vähintään 10–12 tunnin tauko päivän aikana eli määrätä nitraatteja joko pääasiassa päivällä tai vain yöllä (tilanteesta riippuen) ja käyttää jatkuvaan käyttöön muiden ryhmien lääkkeitä.

On muistettava, että nitraattien käyttö ei paranna ennustetta, vaan ainoastaan poistaa angina pectoriksen eli on oireenmukainen.

Beetasalpaajat. Beetasalpaajat ovat ensisijainen lääke angina pectoriksen hoitoon. Angina pectorista estävän vaikutuksen lisäksi riittävän beetasalpauksen merkki on sykkeen lasku alle 60 lyöntiin minuutissa ja voimakkaan takykardian puuttuminen rasituksen aikana. Alkuvaiheen voimakkaan bradykardian tapauksessa, esimerkiksi sykkeen ollessa alle 50 minuutissa, käytetään sisäisen sympatomimeettisen vaikutuksen omaavia beetasalpaajia (beetasalpaajat ICA:lla), esimerkiksi pindololia (visken).

Kalsiumkanavan salpaajat. Kalsiumkanavan salpaajat ovat ensisijainen lääke spontaanissa ("vasospasmisessa") angina pectoriksessa. Rasitusangina pectoriksessa kalsiumkanavan salpaajat, kuten verapamiili ja diltiatseemi, ovat lähes yhtä tehokkaita kuin beetasalpaajat. On muistettava, että lyhytvaikutteisten nifedipiinimuotojen käyttöä ei tällä hetkellä suositella. Etusijalle tulisi asettaa verapamiili, diltiatseemi ja pitkävaikutteiset dihydropyridiinikalsiumkanavan salpaajat (amlodipiini, felodipiini).

Muiden lääkkeiden käyttö on perusteltua, jos "standardi"-hoito ei tehoa, tietyn angina pectoris -lääkeryhmän käyttöön on vasta-aiheita tai niiden intoleranssi on korkea. Esimerkiksi jos beetasalpaajille ja verapamiilille on vasta-aiheita, voit kokeilla Cordaronea.

Eufylliinin angina pectoriksen vastaisesta vaikutuksesta on raportteja: eufylliinin ottaminen vähentää iskemian ilmenemistä stressitestin aikana. Eufylliinin angina pectoriksen vastaisen vaikutuksen mekanismi selittyy niin sanotulla "Robin Hood -efektillä" - terveiden sepelvaltimoiden vasodilataation vähenemisellä (antagonismi adenosiinin kanssa) ja verenkierron uudelleenjakautumisella sydänlihaksen iskeemisten alueiden hyväksi (ilmiö, joka on päinvastainen kuin "varastusilmiö"). Viime vuosina on saatu tietoa siitä, että sytoprotektiivisten lääkkeiden mildronaatin tai trimetatsidiinin lisääminen angina pectoris -hoitoon voi tehostaa angina pectoris -lääkkeiden iskeemistä vaikutusta. Lisäksi näillä lääkkeillä on oma iskeemistä vaikutustaan.

Sydäninfarktin ja äkillisen kuoleman ehkäisemiseksi kaikille potilaille määrätään aspiriinia 75–100 mg/vrk ja intoleranssin tai vasta-aiheiden ilmetessä klopidogreelia. Monet asiantuntijat uskovat, että statiinien määrääminen on aiheellista myös kaikille sepelvaltimotautia sairastaville potilaille, jopa normaalin kolesterolitason omaaville.

Angina pectoris -lääkkeet

Valmistelu	Keskimääräiset vuorokausiannokset (mg)	Vastaanoton tiheys
Nitraatit
Nitroglyseriini	Tarpeen mukaan
Nitrosorbidi	40–160	2-3
Trinitrolong	6–10	2-3
Voide niroglyseriinillä	1–4 cm	1-2
Isoket (cardiquet)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40–60 mg	1-2
Isosorbidi-5-mononiaraatti (monosinkki, efoksi)	20–50	1-2
Nitroderm-laastari	25–50	1
Molsidomiini (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Beetasalpaajat
Propranololi (obzidaani)	120–240	3-4
Metoprololi (Metocard, Corvitol)	100–200	2-3
Oksprenololi (Trazicor)	120–240	3-4
Pindololi (viskintä)	15–30	3-4
Nadolol (korgard)	80–160 mg	1
Atenololi (Tenormin)	100–200 mg	1
Bisoprololi (concor)	5–10 mg	1
Karvediloli (Dilatrend)	50–100 mg	1-2
Nebivololi (Nebilet)	5 mg	1
Kalsiumkanavan salpaajat
Verapamiili (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipiini GITS (osmo-adalaatti)	40–60 mg	1
Diltiatseemi (dilren)	300 mg	1
Diltiatseemi (altiazem RR)	180–360 mg	1-2
Isradipiini (lomir SRO)	5–10 mg	1
Amlodipiini (Norvasc)	5–10 mg	1
Lisälääkkeet
Cordarone	200 mg	1
Eufylliini	450 mg	3
Mildronaatti (?)	750 mg	3
Trimetatsidiini (?)	60 mg	3

Erilaisten angina pectoriksen hoidon ominaisuudet

Angina pectoris

Suhteellisen passiivisille kohtalaista angina pectorista sairastaville potilaille, erityisesti iäkkäille, riittää usein suositella nitroglyseriinin ottamista tapauksissa, joissa kohtaus ei mene itsestään läpi rasituksen lopettamisen jälkeen 2–3 minuutissa, ja/tai isosorbididinitraatin profylaktista antoa ennen rasitusta, esimerkiksi 10 mg nitrosorbidia (kielen alle tai suun kautta) tai 20–40 mg isosorbidi-5-mononitraattia suun kautta.

Vaikeamman angina pectoriksen yhteydessä hoitoon lisätään beetasalpaajia. Beetasalpaajien annos valitaan paitsi angina pectorista lievittävän vaikutuksen myös sykkeeseen kohdistuvan vaikutuksen perusteella. Sydämen sykkeen tulisi olla noin 50 lyöntiä minuutissa.

Jos beetasalpaajille on vasta-aiheita tai jos beetasalpaajahoito ei ole riittävän tehokas, käytetään kalsiumkanavan salpaajia tai pitkävaikutteisia nitraatteja. Lisäksi beetasalpaajien sijasta voidaan käyttää amiodaronia. III-IV FC:n angina pectoriksessa käytetään usein 2-3 lääkkeen yhdistelmiä, esimerkiksi beetasalpaajien ja kalsiumkanavan salpaajien jatkuvaa käyttöä sekä nitraattien profylaktista käyttöä pitkittyneenä ennen rasitusta.

Yksi yleisimmistä virheistä angina pectoris -lääkkeitä määrättäessä on niiden käyttö riittämättöminä annoksina. Ennen lääkkeen korvaamista tai lisäämistä on tarpeen arvioida kunkin lääkkeen vaikutus suurimmalla siedetyllä annoksella. Toinen virhe on nitraattien jatkuvan saannin määrääminen. Nitraatteja on suositeltavaa määrätä vasta ennen suunniteltua angina pectorista aiheuttavaa kuormitusta. Nitraattien jatkuva nauttiminen on hyödytöntä tai jopa haitallista, koska se aiheuttaa toleranssin nopeaa kehittymistä – angina pectoris -vaikutuksen asteittaista vähenemistä tai täydellistä häviämistä. Lääkkeiden tehoa seurataan jatkuvasti lisäämällä fyysisen aktiivisuuden sietokykyä.

Potilailla, joilla on jatkuva vaikea angina pectoris (FC III-IV) lääkehoidosta huolimatta, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on aiheellista sepelvaltimoiden vaurioiden luonteen ja laajuuden selvittämiseksi sekä kirurgisen hoidon - pallolaajennus tai sepelvaltimoiden ohitusleikkaus - mahdollisuuden arvioimiseksi.

Oireyhtymää X sairastavien potilaiden hoidon ominaisuudet. Oireyhtymää X kutsutaan angina pectorikseksi potilailla, joilla on normaalit sepelvaltimot (diagnoosi tehdään sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen jälkeen). Oireyhtymän X syynä on pienten sepelvaltimoiden vasodilataatiokyvyn heikkeneminen – "mikrovaskulaarinen angina pectoris".

Kirurginen hoito on mahdotonta oireyhtymää X sairastavilla potilailla. Oireyhtymän X lääkehoito on myös vähemmän tehokasta kuin sepelvaltimoiden ahtaumapotilailla. Nitraateille reagoimatonta hoitoa havaitaan usein. Noin puolella potilaista havaitaan angina pectoris -oireita lievittävä vaikutus. Lääkehoito valitaan kokeilemalla ja erehdyksellisesti, ensisijaisesti arvioimalla nitraattien ja kalsiumkanavan salpaajien tehokkuutta. Potilailla, joilla on taipumusta takykardiaan, hoito aloitetaan beetasalpaajilla, ja bradykardiapotilailla eufylliinillä voidaan havaita positiivinen vaikutus. Angina pectoris -lääkkeiden lisäksi alfa-1-salpaajat, kuten doksatsosiini, voivat olla tehokkaita oireyhtymässä X. Lisäksi käytetään lääkkeitä, kuten mildronaattia tai trimetatsidiinia. Koska oireyhtymää X sairastavilla potilailla on erittäin hyvä ennuste, hoidon perustana on rationaalinen psykoterapia - selitys tämän taudin turvallisuudelle. Imipramiinin (50 mg/vrk) lisääminen angina pectoris -lääkkeisiin lisää hoidon tehokkuutta.

Spontaani angina pectoris

Spontaanin angina pectoriksen kohtausten pysäyttämiseksi käytetään ensin kielen alle annosteltua nitroglyseriiniä. Jos vaikutusta ei ole, käytetään nifedipiinia (tabletti pureskellaan).

Kalsiumkanavan salpaajat ovat ensisijainen lääke spontaanin angina pectoriksen uusiutuvien kohtausten ehkäisyyn. Kalsiumkanavan salpaajat ovat tehokkaita noin 90 %:lla potilaista. Usein on kuitenkin tarpeen käyttää kalsiumkanavan salpaajien maksimiannoksia tai useiden tämän ryhmän lääkkeiden yhdistelmää samanaikaisesti, jopa kaikkien kolmen alaryhmän samanaikaiseen käyttöön: verapamiili + diltiatseemi + nifedipiini. Jos vaikutus on riittämätön, hoitoon lisätään pitkäaikaisia nitraatteja. Muutaman kuukauden kuluessa useimmilla potilailla havaitaan huomattavaa paranemista tai täydellinen remissio. Erityisen usein spastisten reaktioiden taipumuksen nopeaa katoamista ja pitkäaikaista remissiota havaitaan potilailla, joilla on erillinen spontaani angina pectoris ilman samanaikaista rasitusangina pectorista (potilailla, joilla on normaalit tai hieman muuttuneet sepelvaltimot).

Beetasalpaajat voivat lisätä sepelvaltimoiden vasospastisten reaktioiden taipumusta. Jos potilaalla, jolla on vaikea angina pectoris, esiintyy kuitenkin spontaaneja angina pectoris -kohtauksia, kalsiumkanavan salpaajia käytetään yhdessä beetasalpaajien kanssa. Sopivin on nibivololin käyttö. On raportoitu cordaronin melko korkeasta tehosta. Joillakin potilailla doksatsosiinin, klonidiinin tai nikorandiilin antaminen on tehokasta.

Yöllinen angina pectoris

On olemassa kolme mahdollista varianttia: minimaalisen rasituksen angina pectoris (selinmakuulla esiintyvä angina pectoris - "decubitus angina" ja unissa esiintyvä angina pectoris, johon liittyy sykkeen ja verenpaineen nousu), verenkierron vajaatoiminnasta johtuva angina pectoris ja spontaani angina pectoris. Kahdessa ensimmäisessä tapauksessa angina pectoris vastaa paroksysmaalista yöllistä hengenahdistusta. Kaikissa kolmessa variantissa voi olla tehokasta määrätä pitkävaikutteisia nitraatteja yöksi (isosorbididinitraatin ja -mononitraatin pitkäkestoiset muodot, nitroderm-laastari, nitroglyseriinivoide). Jos epäillään minimaalisen rasituksen angina pectorista, on suositeltavaa arvioida beetasalpaajien vaikutusta. Spontaanissa angina pectoriksessa kalsiumkanavan salpaajat ovat tehokkaimpia. Verenkierron vajaatoiminnassa määrätään nitraatteja ja ACE:n estäjiä. Arvioimalla johdonmukaisesti eri lääkkeiden ja niiden yhdistelmien määräämisen tehokkuutta valitaan hyväksyttävin hoitovaihtoehto.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sepelvaltimotaudin kirurgiset hoitomenetelmät

Sepelvaltimotaudin kirurgisen hoidon pääasiallinen indikaatio on vaikean angina pectoriksen (FC III-IV) pitkittyminen intensiivisestä lääkehoidosta huolimatta (refraktorinen angina pectoris). Pelkästään FC III-IV:n angina pectoriksen esiintyminen tarkoittaa, että lääkehoito ei ole riittävän tehokasta. Indikaatiot ja kirurgisen hoidon luonne määräytyvät sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tulosten perusteella riippuen sepelvaltimovaurion asteesta, esiintyvyydestä ja ominaisuuksista.

Sepelvaltimotaudin kirurgisessa hoidossa on kaksi pääasiallista menetelmää: pallolaajennus (BCA) ja sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG).

Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen (CABG) ehdottomat indikaatiot ovat vasemman sepelvaltimon päähaaran ahtauma tai kolmen suonen sairaus, erityisesti jos ejektiofraktio on pienentynyt. Näiden kahden indikaation lisäksi ohitusleikkausta suositellaan potilaille, joilla on kahden suonen sairaus, jos potilaalla on vasemman etummaisen laskevan haaran proksimaalinen ahtauma. Ohitusleikkaus potilailla, joilla on vasemman sepelvaltimon päähaaran ahtauma, pidentää potilaiden elinajanodotetta lääkehoitoon verrattuna (5 vuoden eloonjääminen ohitusleikkauksen jälkeen on 90 %, lääkehoidolla 60 %). Ohitusleikkaus on jonkin verran vähemmän tehokas kolmen suonen sairaudessa, johon liittyy vasemman kammion toimintahäiriö.

Sepelvaltimoiden pallolaajennus on niin sanotun invasiivisen (tai interventionaalisen) kardiologian menetelmä. Sepelvaltimoiden pallolaajennuksessa sepelvaltimoihin asetetaan yleensä stenttejä – metallisia tai muovisia endovaskulaarisia proteeseja. Stenttien käytön on osoitettu vähentävän sepelvaltimoiden uusiutuvien tukkeumien ja restenoosien esiintyvyyttä 20–30 %. Jos restenoosia ei tapahdu vuoden kuluessa sepelvaltimoiden pallolaajennuksesta, ennuste seuraavien 3–4 vuoden aikana on erittäin hyvä.

Yhteiskunnallisen angina pectoriksen pitkäaikaisvaikutuksia ei ole vielä tutkittu riittävästi. Joka tapauksessa oireellinen vaikutus – angina pectoriksen katoaminen – havaitaan useimmilla potilailla.