Istukan vajaatoiminta - Hoito

Hoidon tulisi pyrkiä parantamaan kohdun ja sikiön verenkiertoa, tehostamaan kaasunvaihtoa, korjaamaan veren reologisia ja hyytymisominaisuuksia, poistamaan hypovolemiaa ja hypoproteinemiaa, normalisoimaan kohdun verisuonten sävyä ja supistuvaa toimintaa, tehostamaan antioksidanttisuojaa sekä optimoimaan aineenvaihdunta- ja vaihtoprosesseja.

Sairaalahoidon indikaatiot istukan vajaatoiminnan ja kohdunsisäisen kasvun hidastumisoireyhtymän yhteydessä

Subkompensoitu ja dekompensoitu istukan vajaatoiminta, istukan vajaatoiminnan ja IUGR:n yhdistelmä ekstragenitaalisen patologian, gestoosin ja uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen kanssa.

Istukan vajaatoiminnan ja kohdunsisäisen kasvun hidastumisoireyhtymän lääkehoito

Ottaen huomioon, että kemiallisten tekijöiden, epätasapainoisen ravitsemuksen, ekstragenitaalisten ja tartuntatautien, gestoosin, pitkän aikavälin keskenmenon uhkan ja muiden raskauskomplikaatioiden haitalliset vaikutukset ovat merkittäviä istukan vajaatoiminnan syitä, on menetelmällisesti oikein aloittaa hoito poistamalla näiden etiologisten tekijöiden haitalliset vaikutukset. Ruokavalion normalisointi raskaana olevien naisten ryhmässä, joilla on alhainen elämänlaatu, lisäämällä proteiinin ja välttämättömien kivennäisaineiden pitoisuutta ja vähentämällä rasvojen ja hiilihydraattien osuutta tasapainoiseen pitoisuuteen mahdollistaa IUGR:n esiintyvyyden vähentämisen 19 %:lla.

Istukan vajaatoiminnan hoidossa suuri merkitys on kohdun sävyn normalisoinnilla, koska sen lisääntyminen edistää verenkierron häiriintymistä suonien välisessä tilassa laskimoiden ulosvirtauksen vähenemisen vuoksi. Tätä varten käytetään kouristuksia lievittäviä lääkkeitä ja tokolyyttisiä aineita (fenoteroli ja heksoprenaliini). Kuten tutkimuksemme ovat osoittaneet, riittävällä istukan vajaatoiminnan hoidolla raskaudenkeskeytyksen uhan taustalla voidaan saavuttaa positiivinen vaikutus 90 %:ssa tapauksista. Hoidon tehokkuus kompensoiduissa ja alikompensoiduissa istukan vajaatoiminnan muodoissa raskaana olevien naisten anemian taustalla on lähes 100 %. Myös istukan vajaatoiminnan hoito bakteerilääkkeillä kohdunsisäisen infektion yhteydessä on varsin tehokasta (positiivinen vaikutus 71,4 %:ssa tapauksista). Samaan aikaan raskaana olevilla naisilla, joilla on preeklampsia, istukan vajaatoiminnan hoito on tehokasta vain 28,1 %:ssa tapauksista, joissa on alustavia verenkiertohäiriöitä äiti-istukka-sikiöjärjestelmässä, mikä todennäköisesti liittyy morfologisiin häiriöihin istukan muodostumisprosessissa.

Yleisimpiä istukan vajaatoiminnan hoitoon käytettyjä lääkkeitä ovat verihiutaleiden aggregaatiota estävät aineet ja antikoagulantit. Tästä lääkeryhmästä käytetään yleisesti seuraavia: asetyylisalisyylihappo, dipyridamoli (curantil), pentoksifylliini (trental), nikoshpan, ksantinolinikotinaatti ja natriumhepariini. Istukan vajaatoiminnan ilmenemismuotojen väheneminen verihiutaleiden aggregaatiota estävien aineiden ja antikoagulanttien käytön aikana johtuu perifeerisen sytotrofoblastin lisääntyneestä aktiivisuudesta, villojen välisen fibrinoidin määrän vähenemisestä, kiinnittyneistä villoista, villojen välisistä verenvuodoista ja istukan infarkteista. Verihiutaleiden aggregaatiota estävien aineiden käyttö on tehokkainta hemostaasijärjestelmän verisuoni-verihiutale-yhteyden liiallisen aktivoitumisen tapauksissa; vakavammissa häiriöissä, mukaan lukien plasmayhteyden patologinen lisääntyminen, on suositeltavaa täydentää hoitoa hepariinilla. Tällä lääkkeellä on antihypoksinen vaikutus ja se osallistuu kudoshemostaasin ja entsymaattisten prosessien säätelyyn. Hepariini ei läpäise istukkaa eikä sillä ole haitallista vaikutusta sikiöön. Viime vuosina istukan vajaatoiminnan hoitoon on käytetty pienimolekyylisiä hepariineja, joilla on voimakkaampi antitromboottinen vaikutus ja jotka tuottavat vähemmän sivuvaikutuksia (kalsiumnadropariini, natriumdaltepariini).

Ottaen huomioon kohdun ja istukan verenvirtausindeksien ja veren entsyymien aktiivisuuden välisen suhteen raskaana olevilla naisilla, joilla on suuri perinataalisen patologian riski, on suositeltavaa suorittaa metabolinen hoito ATP:llä, inosiinilla, kokarboksylaasilla, vitamiineilla ja antioksidanteilla sekä hyperbaarinen hapetus sikiön hypoksian ehkäisyyn ja hoitoon. Metabolinen hoito on olennainen osa istukan vajaatoiminnan hoitoa. Lipidiperoksidaation voimakkuuden vähentämiseksi, solukalvojen rakenteellisten ja toiminnallisten ominaisuuksien vakauttamiseksi ja sikiön trofismin parantamiseksi käytetään kalvostabilisaattoreita - E-vitamiinia ja fosfolipidejä + multivitamiineja (Essentiale). Tällä hetkellä istukan vajaatoiminnan metabolinen hoito sekä avohoidossa että osastohoidossa sisältää aktovegiinin (vasikan verestä valmistettu erittäin puhdistettu hemoderivaatti, jossa on pienimolekyylisiä peptidejä ja nukleiinihappojohdannaisia) käytön. Aktovegiinin farmakologisen vaikutuksen perustana on vaikutus solunsisäisen aineenvaihdunnan prosesseihin, glukoosin kuljetuksen ja hapen imeytymisen paraneminen kudoksissa. Suuren happimäärän sisällyttäminen soluun johtaa aerobisten glykolyysiprosessien aktivoitumiseen ja solun energiapotentiaalin kasvuun. Perifeerisen neuropatian hoidossa aktovegiini aktivoi solujen aineenvaihduntaa lisäämällä glukoosin ja hapen kuljetusta, kertymistä ja tehostamalla niiden solunsisäistä käyttöä. Nämä prosessit johtavat ATP-aineenvaihdunnan kiihtymiseen ja solun energiavarojen lisääntymiseen. Actovegin parantaa myös verenkiertoa. Myös aktovegiinin antiiskeemisen vaikutuksen perustana pidetään antioksidanttista vaikutusta (superoksididismutaasientsyymin aktivaatiota). Actoveginia käytetään laskimoinfuusioina 80-200 mg (2-5 ml) 200 ml:ssa 5-prosenttista dekstroosiliuosta (nro 10) tai dragee-kapseleissa (1 dragee 3 kertaa päivässä 3 viikon ajan). Aktovegiinin neuroprotektiivinen vaikutus sikiön aivoihin hypoksisissa olosuhteissa on todistettu. Sillä on myös anabolinen vaikutus, jolla on positiivinen rooli IUGR:ssä.

Istukan vajaatoiminnan subkompensoiduissa ja dekompensoiduissa muodoissa on myös mahdollista yhdistää aktovegiini ja heksobendiini + etamiviini + etofilliini (instenoni), yhdistelmälääke, joka yhdistää nootrooppisia, verisuoni- ja neurotonisia komponentteja.

Riittävä hapen saanti sikiölle on tärkeää sen toiminnan ylläpitämisessä. Siksi happihoito on aiheellista istukan vajaatoiminnan yhteydessä.

On kuitenkin otettava huomioon suojaavien reaktioiden kehittyminen hengitettäessä ylimääräistä 100-prosenttista happea. Siksi käytetään 30–60 minuutin inhalaatioita kaasuseoksella, jonka happipitoisuus on enintään 50 %.

Tärkeä osa istukan vajaatoiminnan hoitoa ekstragenitaalisen patologian ja raskauskomplikaatioiden taustalla on infuusiohoito. Yksi tärkeimmistä istukan vajaatoiminnan hoitotoimenpiteiden kompleksin osista on sikiön energiantarpeen varmistaminen antamalla dekstroosia laskimoinfuusioiden muodossa yhdessä riittävän määrän insuliinia kanssa.

Glukoosi-novokaiiniseoksen infuusio ei ole menettänyt terapeuttista arvoaan keinona vähentää verisuonten kouristuksia, parantaa mikrokiertoa ja verenkiertoa istukan valtimoissa. Otsonoidun isotonisen natriumkloridiliuoksen laskimonsisäinen anto auttaa normalisoimaan sikiön tilaa laboratorio- ja instrumentaalisten hypoksian merkkien läsnä ollessa.

Hypovolemian korjaamiseksi, veren reologisten ominaisuuksien ja istukan mikrokiertoa parantamiseksi dekstraanin [keskimääräinen molekyylipaino 30 000–40 000] ja hydroksietyylitärkkelykseen perustuvien liuosten antaminen on tehokasta. 10-prosenttisen hydroksietyylitärkkelysliuoksen infuusiot istukan vajaatoiminnan hoidossa gestoosin taustalla mahdollistavat luotettavan verisuonten vastuksen vähenemisen kohdun valtimoissa, ja perinataalikuolleisuus laskee 14:stä 4:ään. Jos raskaana olevilla naisilla havaitaan hypoproteinemiaa sekä hemostaasijärjestelmän plasmalinkin häiriöitä, tuorepakastettua plasmaa annetaan infuusioina 100–200 ml 2–3 kertaa viikossa. Proteiinin puutteen, vakavan menetyksen tai lisääntyneen proteiinin tarpeen sattuessa, erityisesti IUGR:n tapauksessa, on mahdollista käyttää infuusiohoitoa aminohappoliuosta sisältävillä valmisteilla (aminosol, aminosteril KE 10 % hiilihydraattivapaa, infezol 40). Samalla on otettava huomioon, että aminohappojen pitoisuuden lisääntyminen äidin veressä ei aina johda niiden pitoisuuden lisääntymiseen sikiössä.

Istukan vajaatoiminnan ja kohdunsisäisen kasvun hidastumisoireyhtymän lääkkeetön hoito

Istukan vajaatoiminnan hoidossa fyysiset vaikutusmenetelmät (kohdun elektrorelaksaatio, magnesiumelektroforeesi, lämpökäsittelyjen käyttö munuaisalueella) ovat erittäin tärkeitä, mikä rentouttaa myometriumia ja johtaa vasodilataatioon.

Uusi menetelmä istukan vajaatoimintaa sairastavien raskaana olevien naisten hoidossa on terapeuttisen plasmafereesin suorittaminen. Diskreetin plasmafereesin käyttö, kun istukan vajaatoiminnan lääkehoidosta ei ole saatu vaikutusta, mahdollistaa istukan aineenvaihdunnallisten ja hormoneja tuottavien toimintojen parantamisen ja edistää sikiön ja kohdun istukan verenkierron normalisoitumista.

Istukan vajaatoiminnan hoito on tehokasta, jos ensimmäinen hoitojakso aloitetaan ennen 26. raskausviikkoa ja toinen viikoilla 32–34. Myöhemmissä vaiheissa annettava hoito parantaa sikiön tilaa ja lisää vastustuskykyä hypoksialle, mutta ei normalisoi sen tilaa eikä varmista riittävää kasvua. Epäsuotuisien perinataalisten tulosten korkea esiintyvyys IUGR:ssä johtuu suurelta osin varhaisen synnytyksen tarpeesta aikana, jolloin vastasyntynyt on huonosti sopeutunut ulkoiseen ympäristöön (keskimäärin 31–33 viikkoa). Aikaisesta synnytyksestä päätettäessä glukokortikoidit sisällytetään synnytykseen valmistautumiseen vastasyntyneen aikana esiintyvien komplikaatioiden ehkäisemiseksi [44]. Nämä lääkkeet eivät ainoastaan nopeuta sikiön keuhkojen kypsymistä, vaan myös vähentävät joidenkin komplikaatioiden esiintymistiheyttä. American National Institutes of Healthin (1995) mukaan kammionsisäisten verenvuotojen ja enterokoliitin esiintyvyys vastasyntyneillä, joilla on IUGR, on pienempi glukokortikoidien synnytystä edeltävän annon havainnoissa. Deksametasonia annetaan suun kautta annoksella 8–12–16 mg 3 päivän ajan tai lihaksensisäisesti 4 mg 12 tunnin välein 4 kertaa.

Potilasohjaus

On tärkeää selittää naiselle, että raskauden aikana on tärkeää noudattaa säännöllistä ruokavaliota, unta ja lepoa. Potilasta tulee opettaa seuraamaan painoaan ja verenpainettaan. Hypoksian diagnosoimiseksi naista tulee opettaa laskemaan sikiön liikkeitä päivän aikana ja keskustella tilanteista, joissa hänen on välittömästi hakeuduttava lääkärin hoitoon.

Istukan vajaatoiminnan ja kohdunsisäisen kasvun hidastumisoireyhtymän jatkohoito

Kompensoidulle istukan vajaatoiminnalle on ominaista suotuisat perinataaliset tulokset. Tässä tapauksessa spontaaneja synnytyksiä luonnollisen synnytyskanavan kautta tapahtuu 75,82 %:ssa tapauksista, ilman komplikaatioita - 69,57 %:ssa. Useimmiten synnytyksen kulkua kompensoidussa istukan vajaatoiminnassa vaikeuttaa patologinen alkuvaihe, sikiön kroonisen kohdunsisäisen hypoksian eteneminen, lapsiveden ennenaikainen puhkeaminen, synnytyksen heikkous ja koordinaatiohäiriöt. Näiden raskauskomplikaatioiden esiintyminen on osoitus hätäleikkauksesta 38,1 %:ssa tapauksista. Suunnitellun keisarinleikkauksen indikaatioita useimmissa tapauksissa: monimutkainen synnytys- ja gynekologinen historia (mukaan lukien kohdun arpi aiemman keisarileikkauksen jälkeen, hedelmättömyys, keskenmeno-oireyhtymä) yhdessä kompensoidun istukan vajaatoiminnan kanssa, sekä monimutkainen raskaus, sekä sikiöhätätilan oireiden esiintyminen (IUGR-luokka I, hemodynamiikan häiriöt äiti-istukka-sikiö-järjestelmässä luokka IA tai Ivahva, sikiön hypoksian alkuoireet) iäkkäillä naisilla, joilla on täysiaikainen raskaus. Istukan vajaatoiminnan vakavuuden pahentuessa spontaanin synnytyksen suotuisten tulosten esiintymistiheys vähenee, ja siksi subkompensoidun istukan vajaatoiminnan tapauksessa valittu menetelmä katsotaan suunnitelluksi keisarileikkaukseksi lähellä täysiaikaista aikaa.

Subkompensoitu istukan vajaatoiminta

Suunnitellun keisarileikkauksen ohjeet:

• kohtalainen sikiön hypoksia (perusrytmin vaihtelun väheneminen, kiihtyvyyksien lukumäärä, niiden amplitudi ja kesto);
• toisen asteen äiti-istukka-sikiöjärjestelmän hemodynaamiset häiriöt kahdenvälisten muutosten ja dikroottisen loven läsnä ollessa kohdun valtimoissa;
• yhdistelmä muiden synnytyspatologioiden kanssa;
• Raskauden pidentymisen kriteerit: IUGR yhdistettynä gestoosiin tai loppuraskauteen.
  • IUGR-luokat I–II, kun sikiömittareiden parametrit kasvavat riittävästi 7 päivän välein tehtävissä kontrolliultraäänitutkimuksissa;
  • Vaihe III IUGR ilman sikiömetristen parametrien viiveen kasvua sikiö-istukan verenkierron ei-progressiivisten häiriöiden ja/tai verenkierron keskittymisen alkuvaiheen oireiden taustalla (sikiön aortan SDO on yli 8,0 ja SDO-arvo MCA:ssa 2,8–9,0 viikoilla 33–37);
  • kohtuullisen gestoosin yhteydessä ei ole merkittäviä kohdun ja istukan verenkierron häiriöitä (yksipuolinen, ilman kohdun valtimoiden verenkierron spektrin häiriöitä, SDO yli 2,4);
  • yhdistetyn gestoosin kliinisen etenemisen puuttuminen;
  • kardiotokografiatietojen mukaiset hypoksian alkuoireet sikiön valtimoverenkierron puuttuessa tai sen alkuvaiheessa, elinten (munuaisten) sikiön verenkierron normaalit indikaattorit (SDO enintään 5,2 enintään 32 viikolla ja enintään 4,5 33–37 viikolla);
  • Sikiön eukineettinen ja hyperkineettinen keskushermoston hemodynamiikka ilman sydämen sisäisiä hemodynamiikan häiriöitä. Kattava sikiön hemodynamiikan tutkimus ja perinataalisten tulosten analyysi istukan vajaatoiminnassa mahdollistivat indikaatioiden kehittämisen kiireelliselle keisarileikkaukselle tässä patologiassa. Näitä ovat:
• kardiotokografiset merkit vakavasta sikiön hypoksiasta (spontaanit hidastumiset monotonisen rytmin ja alhaisen vaihtelun taustalla, myöhäiset hidastumiset oksitosiinitestin aikana);
• sikiön ja istukan verenkierron kriittinen tila yli 34 viikon raskauden aikana;
• vakavia verenvirtauksen häiriöitä laskimotiehyessä ja alaonttolaskimossa.

Hätäsynnytyksen indikaatioita ovat synnytyksen alkaminen raskaana olevilla naisilla, joilla on alikompensoitu istukan vajaatoiminta, sekä ennenaikainen kalvojen repeäminen. Vastasyntyneen siirtämisen tehohoitoyksikköön indikaatioita ovat ennenaikainen syntymä, keskushermoston hypoksis-iskeemiset vauriot, joiden vaikeusaste vaihtelee.

Dekompensoitu istukan vajaatoiminta

Merkit kiireellisestä synnytyksestä keisarileikkauksella:

• Vaikea IUGR, jossa on merkkejä sikiön valtimoverenkierron voimakkaasta keskittymisestä, häiriöitä sydämen sisäisessä verenkierrossa ja kohtalaisen sikiön hypoksian merkkejä CTG-tietojen mukaan;
• gestoosin eteneminen monimutkaisen hoidon taustalla, jossa on vakavia kohdun ja istukan verenkierron häiriöitä (kahdenväliset häiriöt, joilla on dikroottinen lovi spektrissä);
• raskausaika, jos merkkejä dekompensoidusta istukan vajaatoiminnasta on yli 36 viikkoa.

Hätätoimituksen indikaatiot:

• sikiön laskimoverenkierron häiriöt (taaksepäin suuntautuva verenvirtaus laskimokanavassa, lisääntynyt käänteinen verenvirtaus sikiön alaonttolaskimossa), pulssien esiintyminen napanuorassa;
• pre-eklampsia ja eklampsia.

Ennenaikaisessa raskaudessa (32–36 viikkoa) ja jos laskimotiehyessä ei havaita eteislyönnin aikana verenvirtausta retrogradisesti tai ei lainkaan, pulsatiliteetti-indeksi on enintään 0,74 ja alaonttolaskimon käänteisen verenvirtauksen osuus on enintään 43,2 % 32. viikolla ja enintään 34,1 % 32–37 viikolla), raskautta tulee jatkaa. Samanaikaisesti istukan vajaatoiminnan monimutkainen hoito suoritetaan pakollisella heksobendiini-, etamiviini- ja etofilliiniliuoksen laskimonsisäisellä annolla päivittäisellä Doppler- ja kardiotokografisella seurannalla. Glukokortikoidit sisältyvät hoitokompleksiin sikiön keuhkojen kypsymisen nopeuttamiseksi.

Keisarileikkauksella synnytys tehdään, kun ilmenee merkkejä laskimoverenkiertohäiriöiden etenemisestä tai spontaaneista hidastumisista, hypokineettisestä hemodynamiikasta ja sikiön "aikuistyyppisestä" transvalvulaarisesta verenkierrosta. Raskauden pidentymisen kesto vaihteli 4 päivästä (35-36 viikolla) 16 päivään (32-34 viikolla).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]