Autonomisten kriisien hoito

Paniikkihäiriöiden hoito

Ennen lääkehoidon aloittamista on tarpeen arvioida paniikkihäiriöistä kärsivän potilaan lääkkeettömän hoidon potentiaaliset resurssit. Ensimmäisessä potilaskontaktissa lääkäri arvioi:

• sairauden kesto,
• ahdistusoireiden vakavuus,
• potilaan tietoisuus sairautensa luonteesta,
• alustavan somaattisen ja tarvittaessa neurologisen tutkimuksen olemassaolo tai puuttuminen,
• aiempaa kokemusta lääkehoidosta tai psykoterapiasta.

Jos kohtaukset ovat äskettäin ilmaantuneet, eivätkä toissijaiset psykovegetatiiviset oireyhtymät ole vielä kehittyneet ja potilaalle on tehty riittävä somaattinen tutkimus, joskus riittää selittävä keskustelu lääkärin kanssa taudin luonteesta, mahdollisesti yhdessä lumelääkehoidon kanssa.

Kirjoittajan yhdessä O. V. Vorobyevan ja I. P. Shepelevan kanssa autonomisen hermoston patologian keskuksessa tekemät erityistutkimukset osoittivat, että 35–42 % paniikkikohtauksista kärsivistä potilaista saavutti merkittävää kliinistä ja psykofysiologista paranemista pelkästään lumelääkehoidon avulla.

Paniikkihäiriöistä kärsivien potilaiden lääkehoitoon kuuluu useita terapeuttisia strategioita:

1. itse hyökkäyksen pysäyttäminen;
2. paroksysmien toistumisen ehkäisy;
3. sekundaaristen psykovegetatiivisten oireyhtymien lievitys.

Farmakologisilla lääkkeillä hoidettavien potilaiden strategiaa määritettäessä hoidon hyödyt liittyvät ensisijaisesti sen toteuttamiseen liittyviin riskeihin.

Lääkehoidon riskitekijöitä ovat sivuvaikutukset, hoidon aikaiset komplikaatiot ja kivuttoman lääkkeen vieroituksen mahdollisuus. Hoidon hyötyihin kuuluvat terveydentilan palautuminen, potilaan sosiaalinen toimintakyky ja mahdollisuus ehkäistä uusiutumista.

Paniikkikohtausten pysäyttäminen

Potilas saa yleensä henkilökohtaista kokemusta kohtauksen pysäyttämisestä useiden paniikkikohtausten jälkeen. Jos potilas turvautuu lääkärin apuun (soittamalla ambulanssin) ensimmäisten, yleensä vakavimpien, kohtausten pysäyttämiseksi, seuraavissa kohtauksissa, varmistettuaan, ettei katastrofia tapahdu, potilas löytää omat keinonsa pysäyttää kohtaus. Yleensä tämä on useiden lääkeryhmien käyttö, joiden valinta riippuu pitkälti potilaan käsityksistä taudin luonteesta ja ensimmäisestä kokemuksesta lääkkeiden kanssa kommunikoinnista. Jos paniikkikohtaus arvioidaan "sydänkohtaukseksi" tai "hypertensiiviseksi kriisiksi", pysäyttäviksi lääkkeiksi tulevat valocordin, korvalol, verenpainelääkkeet tai beetasalpaajat (anapriliini, obzidan); Jos sairaus arvioidaan "hermostohäiriöksi", potilas mieluummin käyttää rauhoittavia lääkkeitä, yleensä bentsodiatsepiinilääkkeitä tai, kuten niitä kutsutaan, "tyypillisiä bentsodiatsepiineja" (sedukseni, relanium, tazepam, rudotel jne.).

Usein potilas tulee ensimmäiselle lääkärikäynnille taskussaan "pelastuspillerit". Tyypillisten bentsodiatsepiinien ottaminen onkin tehokkain tapa pysäyttää paniikkikohtaus, samoin kuin muutkin kohtaukselliset tilat (esimerkiksi epileptiset kohtaukset). Tällaisessa oireenmukaisessa hoitomenetelmässä lääkkeen annosta on kuitenkin lisättävä ajan myötä, ja bentsodiatsepiinien epäsäännöllinen käyttö ja siihen liittyvä rebound-ilmiö voivat osaltaan lisätä paniikkikohtausten esiintymistiheyttä.

Voidaan siis päätellä, että yksittäisten paniikkikohtausten lievittäminen bentsodiatsepiineilla ei ainoastaan johda potilaan parantumiseen, vaan myös edistää taudin etenemistä ja kroonistumista.

Paniikkikohtausten toistumisen estäminen

Lukuisat lumelääke- ja kaksoissokkoutetut tutkimukset ovat vakuuttavasti osoittaneet, että paniikkikohtausten ehkäisyssä tehokkaimpia ovat kaksi lääkeryhmää: masennuslääkkeet ja epätyypilliset bentsodiatsepiinit (ABD).

Nykyään paniikkihäiriöihin tehokkaiden masennuslääkkeiden valikoima on laajentunut merkittävästi ja sisältää:

1. kolmen masennuslääkkeen yhdistelmä - imipramiini (melipramiini), amitriptyliini (tryptisoli), nortriptyliini, klomipramiini (anafraniili, gidifeeni);
2. tetrasykliset masennuslääkkeet - pyratsidoli, mianseriini (miansan, lerivon);
3. MAO-estäjät - feneltsiini, moklobemidi (aurorix);
4. muiden kemiallisten ryhmien masennuslääkkeet - fluoksetiini (Prozac), fluvoksamiini (Avoxin), tianeptiini (Coaxil, Stablon), sertraliini (Zoloft).

Masennuslääkkeiden paniikkia lievittävän vaikutuksen mekanismit ovat edelleen kiistanalaisia. Alkuperäisiä käsityksiä masennuslääkkeiden vaikutuksesta pääasiassa noradrenergisiin järjestelmiin (noradrenaliinin takaisinoton esto synapsiraossa) ei useimmat kirjoittajat ole vahvistaneet. On osoitettu, että yksinomaan noradrenergisiin järjestelmiin vaikuttavat lääkkeet (desipramiini ja maprotiliini) eivät ole tehokkaita paniikkikohtausten ehkäisyssä. Tällä hetkellä pidetään todennäköisempänä teoriaa, joka yhdistää masennuslääkkeiden paniikkia lievittävän tehon pääasiassa serotonergisiin järjestelmiin kohdistuvaan vaikutukseen. Tulevat tutkimukset mahdollistavat todennäköisesti kliinisten alaryhmien erottamisen paniikkihäiriöpotilaiden kesken, jotka reagoivat tehokkaasti eri vaikutusmekanismeja omaaviin masennuslääkkeisiin.

Epätyypillisiin bentsodiatsepiineihin kuuluvat klonatsepaami (Antelepsin, Rivotril) ja alpratsolaami (Xanax, Cassadane).

Bentsodiatsepiinit (sekä tyypilliset että epätyypilliset) tehostavat GABA:n (γ-aminovoihappo) vaikutusta, joka on keskushermoston tärkein estävä välittäjäaine. Tämän lääkeryhmän vaikutuskohde on GABA-bentsodiatsepiinireseptorikompleksi. ABD:n tyypillinen piirre on niiden korkea affiniteetti bentsodiatsepiinireseptoreihin (3 kertaa suurempi kuin tyypillisillä bentsodiatsepiineilla).

Kliininen kokemus osoittaa, että molempien ryhmien lääkkeiden käytöllä on sekä positiivisia että negatiivisia puolia.

Tiedetään, että masennuslääkkeiden, erityisesti trisyklisten masennuslääkkeiden, käytön aikana hoidon ensimmäisen vuosikymmenen aikana voi esiintyä oireiden pahenemista – ahdistusta, levottomuutta, kiihtyneisyyttä ja joskus paniikkikohtausten lisääntymistä. Trisyklisten masennuslääkkeiden sivuvaikutukset liittyvät suurelta osin kolinolyyttisiin vaikutuksiin ja voivat ilmetä voimakkaana takykardiana, lisälyönteinä, suun kuivumisena, huimauksena, vapinana, ummetuksena ja painonnousuna. Edellä mainitut oireet voivat aluksi johtaa hoidon pakotettuun keskeyttämiseen, varsinkin kun kliininen paniikkia estävä vaikutus viivästyy yleensä 2–3 viikkoa hoidon aloittamisesta.

ABD-tapauksissa sivuvaikutukset ilmenevät ensisijaisesti sedaationa, joka yleensä häviää 3–4 päivän kuluessa hoidon jatkuessa. Alpratsolaamin käytön yhteydessä erityisen voimakas rebound-ilmiö edellyttää lääkkeen tiheää antoa; lopuksi vaikea lääkeriippuvuus, erityisesti jos potilaalla on ollut aiemmin toksikomaniaa, rajoittaa tämän lääkeryhmän käyttöä.

Molemmissa tapauksissa lääkehoidon äkillinen lopettaminen johtaa vieroitusoireyhtymään eli taudin oireiden jyrkkään pahenemiseen.

Positiivisena puolena on huomattava, että paniikkihäiriöiden hoidossa terapeuttinen vaikutus voidaan saavuttaa pienillä masennuslääkkeiden tai epätyypillisten bentsodiatsepiinien annoksilla. Siten positiivinen vaikutus voidaan saavuttaa käyttämällä seuraavia lääkeannoksia päivittäin: 75 mg amitriptyliiniä, 25–50 mg klomipramiinia, 30–60 mg mianseriinia, 20 mg fluoksetiinia, 2 mg klonatsepaamia, 2–3 mg alytratsolaamia.

Hoidon taktiikkaa määritettäessä on ratkaistava kaksi pääkysymystä: lääkkeen valinta ja annoksen määritys.

Lääkkeen valinta määräytyy pääasiassa taudin kliinisen kuvan ja lääkkeen vaikutuksen ominaisuuksien perusteella. Olennaista on selvittää kohtauksen luonne; ensinnäkin on selvitettävä, onko kyseessä paniikkikohtaus vai demonstratiivinen kouristuskohtaus. Jälkimmäisessä tapauksessa, kuten tutkimuksemme ovat osoittaneet, lääkehoidon vaikutus ei ylitä lumelääkkeen tehoa, joten on suositeltavaa välittömästi pohtia vaihtoehtoisia hoitomenetelmiä, mahdollisesti psykoterapiaa. Jos kohtaus luokitellaan paniikkikohtaukseksi, on tarpeen arvioida taudin kesto ja kohtausten välisen ajan oireet. Jos paniikkikohtauksia on ilmennyt äskettäin tai paniikkikohtauksen puhkeaminen liittyy alkoholin liikakäyttöön eikä agorafobista oireyhtymää ole, on suositeltavaa aloittaa ABD-hoito.

Jos paniikkikohtauksiin liittyy agorafobiaa tai muita sekundaarisia psykovegetatiivisia oireyhtymiä (fobinen oireyhtymä, masennus, hypokondria), on tarpeen käyttää masennuslääkkeitä. Jos agorafobinen oireyhtymä on voimakas, voidaan suositella klomipramiinia; jos paniikkikohtauksiin liittyy sosiaalisia fobioita, MAO-estäjät ovat tehokkaita, erityisesti moklobemidi. Lääkettä valittaessa on suositeltavaa käyttää masennuslääkkeitä, joilla on minimaaliset antikolinergiset vaikutukset, kuten pyratsidolia, mianseriinia, fluoksetiinia, tianeptiinia.

Joissakin tapauksissa masennuslääkkeiden ja masennuslääkkeiden yhdistetty käyttö on välttämätöntä, koska masennuslääkkeet ensinnäkin tarjoavat varhaisen kliinisen vaikutuksen (melkein jo ensimmäisellä hoitoviikolla) ja toiseksi auttavat pysäyttämään paniikkikohtauksen ennen kuin masennuslääkkeet alkavat vaikuttaa.

Seuraavat säännöt voivat olla hyödyllisiä lääkkeen annostusta määritettäessä:

1. Hoito on aloitettava pienillä annoksilla (1/4–1/2 suunnitellusta annoksesta) ja lisättävä annosta asteittain (2–3 päivän kuluessa).
2. Suurimman annoksen kriteerinä voi olla sellaisten sivuvaikutusten vakavuus, jotka eivät häviä 3–4 päivän kuluessa.
3. Lääkkeen ottamista suositellaan jaettavaksi päivän aikana hypnogeenisen vaikutuksen mukaan. Siksi, jos ilmenee voimakasta uneliaisuutta, on suositeltavaa siirtää lääkkeen ottaminen iltaan.
4. Jos riittävän annoksen saavuttaminen ei ole mahdollista sivuvaikutusten vuoksi, on mahdollista yhdistää lääkkeitä eri ryhmistä.
5. Lääkkeen riittävän annoksen saavuttamiseksi on mahdollista käyttää korjaajia, jotka voivat olla beetasalpaajia.

Ennen lääkehoidon määräämistä lääkärin tulee selittää potilaalle hoidon perusperiaatteet ja varoittaa mahdollisista hoitoprosessin vaikeuksista. Tässä keskustelussa on korostettava seuraavia seikkoja:

1. Hoitojakson tulisi olla pitkä, joskus se voi kestää jopa vuoden.
2. Hoidon ydin on, että sen tarkoituksena on estää hyökkäysten toistuminen ja potilaan sosiaalinen sopeutuminen.
3. Hoitoon sopeutumisen aikana voi ilmetä vaikeuksia, koska sekä masennuslääkkeet että ABD voivat ensimmäisessä vaikutuksen vaiheessa aiheuttaa sivuvaikutuksia, jotka lopulta häviävät joko itsestään tai korjaavan hoidon vaikutuksesta. Joskus on suositeltavaa vapauttaa potilas työstä hoitoon sopeutumisen ajaksi.
4. Hoitoon sopeutumisen aikana paniikkikohtaukset voivat uusiutua, eikä tämä ole osoitus hoidon tehottomuudesta. Kohtauksen pysäyttämiseksi voidaan suositella potilaan tavanomaisia keinoja - tyypillisiä bentsodiatsepiineja tai ABD:n (klonatsepaami, alprosalami) lisäannosta.
5. Hoidon vaikutus voi viivästyä, koska useimmissa tapauksissa masennuslääkevaikutus ilmenee piilevänä aikana 14–21 päivää käytön aloittamisen jälkeen.
6. Lääkkeiden äkillinen lopettaminen missä tahansa hoidon vaiheessa voi johtaa taudin pahenemiseen, joten hoidon lopussa lääke lopetetaan hyvin vähitellen.

Sekundaarisen psykovegetatiivisen oireyhtymän lievitys Paniikkihäiriöistä kärsivien potilaiden hoidossa on usein tarpeen yhdistää toistuvien paniikkikohtausten ehkäisyyn tarkoitettuja peruslääkkeitä lääkkeisiin, jotka voivat vaikuttaa sekundaarisiin psykovegetatiivisiin oireyhtymiin. Kuten edellä mainittiin, nämä voivat olla astenodepressiivisiä, hypokondriallisia, pakko-fobisia ja hysteerisiä oireyhtymiä. Näissä tilanteissa on suositeltavaa lisätä neuroleptiryhmän lääkkeitä: melleriili (sonapax), teraleeni, frenoloni, neuleptiili, eglonili, klooriprotikseeni, etaperatsiini.

Farmakologisten lääkkeiden yksilöllinen valinta, pienten annosten käyttö ja yhdistelmä kognitiivisen käyttäytymisterapian ja sosiaalisen sopeutumisen kanssa mahdollistavat nykyään onnistuneen selviytymisen niin laajalle levinneestä ja sosiaalisesti sopeutumattomasta kärsimyksestä kuin paniikkihäiriöistä.