Kävelyvamman diagnoosi

Kävely- ja askellushäiriöiden diagnosointi suoritetaan kahdessa vaiheessa. Syndroomadiagnoosin vaiheessa tunnistetaan ja analysoidaan kävelyhäiriöiden piirteet ja niihin liittyvät kliiniset oireet, joiden avulla voidaan tehdä johtopäätöksiä johtavasta neurologisesta oireyhtymästä. Myöhemmin, analysoimalla taudin aikana saatuja lisätutkimusmenetelmien tietoja, suoritetaan nosologinen diagnoosi. Tietylle hermoston sairaudelle ominaiset motoriset ja aistihäiriöt ja niiden kompensointiyritykset muodostavat usein tietyn kävelytavan, joka on eräänlainen taudin käyntikortti ja mahdollistaa diagnoosin tekemisen etäältä. Kyky diagnosoida sairaus potilaan kävelyn perusteella on yksi neurologin tärkeimmistä taidoista.

Potilasta tarkkailtaessa on keskityttävä siihen, miten hän ottaa ensimmäisen askeleen, mikä on hänen kävelynopeutensa, askelten pituus ja tiheys, nostaako potilas jalkansa kokonaan lattiasta vai laahustaako, miten hänen kävelynsä muuttuu kääntyessään, ahtaan aukon läpi kulkiessaan, esteen ylittäessään, pystyykö hän muuttamaan nopeuttaan tahdonalaisena, jalkojen nostokorkeutta ja muita kävelyparametreja. On huomioitava, miten potilas nousee istuma- tai makuuasennosta, miten hän istuu tuolilla, kuinka vakaasti hän on Rombergin asennossa silmät auki ja kiinni, kädet alhaalla ja eteenpäin ojennettuina, varpaillaan ja kantapäillään kävellessään, tandemkävelyssä sekä eteen-, taaksepäin tai sivulle työntyessään.

Ryhtivakauden testaamiseksi lääkäri seisoo yleensä potilaan takana, varoittaa häntä seuraavista toimista ja pyytää häntä säilyttämään tasapainon pysymällä paikallaan tai ottamalla askeleen taaksepäin, minkä jälkeen hän työntää potilasta nopeasti olkapäistä niin voimakkaasti, että potilas ottaa askeleen taaksepäin (Tevenardin testi). Normaalisti potilas palauttaa tasapainon nopeasti nostamalla refleksinomaisesti varpaitaan, kallistamalla vartaloaan eteenpäin tai ottamalla yhden tai kaksi nopeaa korjaavaa askelta taaksepäin. Patologiassa hänellä on vaikeuksia ylläpitää tasapainoa, hän ottaa useita pieniä tehottomia (haitallisia) askeleita taaksepäin (retropulsio) tai kaatuu ilman minkäänlaista yritystä säilyttää tasapaino (kuten sahattu puu). Ryhtivakaus arvioidaan yleensä toisen yrityksen tulosten perusteella (ensimmäistä pidetään testinä), mutta ensimmäisen yrityksen tulos voi olla informatiivisempi, koska se korreloi paremmin kaatumisriskin kanssa. Apraksisen vian tunnistamiseksi potilasta on pyydettävä jäljittelemään rytmisiä liikkumisliikkeitä makuu- tai istuma-asennossa, piirtämään numero tai kuvio jalan varpaalla tai suorittamaan jokin muu symbolinen toiminto jalalla (esimerkiksi potkaisemaan palloa).

Tasapaino- ja kävelyhäiriöiden kliininen arviointi

Toiminnot	Ominaisuus
Tasapainon arviointi (statiikka)	Nouseminen tuolilta ja sängystä (pystyasentoon nostamisen synergiat). Vakaus pystyasennossa silmät auki ja kiinni tasaisella ja epätasaisella alustalla, normaalissa tai erityisessä asennossa, kuten ojennettuna toinen käsi eteenpäin (tukevat synergiat). Vakaus spontaanin tai aiheuttaman epätasapainon sattuessa, kuten odotetussa tai odottamattomassa työntymisessä taaksepäin, eteenpäin tai sivulle (reaktiivinen, pelastava ja suojaava synergia).
Kävelyn (liikkumisen) arviointi	Kävelyn aloittaminen, käynnistysviiveen esiintyminen, jähmettyminen. Kävelytapa (nopeus, leveys, korkeus, säännöllisyys, symmetria, askelten rytmi, jalkojen nostaminen lattiasta, tukipinta, vartalon ja käsien koordinoidut liikkeet). Kyky suorittaa käännöksiä kävellessä (käännökset yhdellä vartalolla, jäätyminen, leimaaminen jne.). Kyky muuttaa kävelyvauhtia ja askelparametreja tahdonalaisena. Tandemkävely ja muut erityistestit (kävely taaksepäin, silmät kiinni, matalien esteiden tai portaiden ylittäminen, kantapää-polvi-testi, jalkojen liikkeet istuma- ja makuuasennoissa, vartalon liikkeet)

Kävelyhäiriöiden kvantitatiiviseen arviointiin käytetään seuraavia:

• kliiniset arviointiasteikot, kuten M. Thomasin ym. (2004) ehdottama GABS (Gait And Balance Scale) tai M. Tinettin (1986) tasapaino- ja motorisen aktiivisuuden asteikko;
• yksinkertaiset ajastetut testit, kuten 3 metrin testi, jossa mitataan aika, joka potilaalta kuluu nousemiseen tuolista, 3 metrin kävelyyn, kääntymiseen, palaamiseen tuoliin ja istuutumiseen; pidemmän testiajan (> 14 s) on osoitettu liittyvän lisääntyneeseen kaatumisriskiin;
• instrumentaaliset kävelyanalyysimenetelmät (esim. podometria, joka arvioi askelsyklin rakennetta, kävelyn kinemaattinen analyysi, askelliikkeiden autonomisen seurannan menetelmät); kävelyhäiriöiden instrumentaalisista tutkimuksista saatua tietoa tulisi aina analysoida kliinisen datan kontekstissa.

Nosologisen diagnostiikan vaiheessa on ensinnäkin tunnistettava mahdollisesti poistettavissa olevat syyt, joihin kuuluvat myrkytys ja aineenvaihdunnan häiriöt (esimerkiksi B-vitamiinin puutos), normotensiivinen vesipää, infektiot (esimerkiksi neurosyfilis). On tärkeää tutkia taudin kulkua. Potilasta ja hänen omaisiaan tulee haastatella yksityiskohtaisesti kävelyhäiriöiden alkamisajasta, niiden etenemisnopeudesta ja liikuntarajoituksen asteesta. On tärkeää ottaa huomioon, että monet primaarisista kävelyhäiriöistä kärsivät potilaat eivät valita kävelyvaikeuksista tai epävarmuudesta, vaan huimauksesta tai heikkoudesta. Potilasta ja hänen omaisiaan tulisi kysyä kaatumisista ja olosuhteista, joissa ne tapahtuvat, sekä kaatumispelosta. On tarpeen selvittää lääkehistoria: bentsodiatsepiinit ja muut rauhoittavat lääkkeet, ortostaattista valtimohypotensiota aiheuttavat lääkkeet ja neuroleptit voivat pahentaa kävelyhäiriöitä.

Akuuteissa kävely- ja tasapainohäiriöissä on tarpeen sulkea pois sisäelinten vajaatoiminta, neste-elektrolyyttitasapainon häiriöt jne. On tärkeää analysoida samanaikaisia oireita, jotka voivat viitata tuki- ja liikuntaelimistön, sydän- ja verisuonijärjestelmän, aistinelinten, ääreishermojen, selkäytimen tai aivojen vaurioihin tai mielenterveyshäiriöihin. Ortostaattisen valtimohypotension poissulkemiseksi verenpaine tulee mitata makuulla ja seisten. On tarpeen paitsi tunnistaa tietyt häiriöt, myös mitata niiden vakavuus häiriöiden luonteen ja vakavuuden mukaan. Esimerkiksi pyramidaalisten oireiden, syvän tuntoherkkyyden häiriöiden tai lonkkanivelten nivelrikon esiintyminen ei voi selittää kävelyä, johon liittyy vaikeuksia kävelemisen aloittamisessa ja usein jähmettymistä.

Jos epäillään keskushermostovaurioita, neurokuvantaminen on aiheellista. Aivojen TT- ja MRI-kuvauksilla voidaan diagnosoida aivojen verisuonivaurioita, normotensiivistä vesipäätä, traumaattista aivovammaa, kasvaimia ja joitakin neurodegeneratiivisia sairauksia. Kohtalaista aivoatrofiaa, ohutta periventrikulaarista leukoaraioosikaistaletta tai yksittäisiä lakunaarisia pesäkkeitä, joita usein havaitaan terveillä iäkkäillä henkilöillä, tulee tulkita varoen. Jos epäillään normotensiivistä vesipäätä, käytetään joskus aivo-selkäydinnestetutkimusta: 40–50 ml:n aivo-selkäydinnesteen poistaminen voi parantaa kävelyä, mikä ennustaa ohitusleikkauksen positiivista vaikutusta. Jos epäillään spondylogeenista myelopatiaa, kaularangan magneettikuvaus on tarpeen. Integratiivisten kävelyhäiriöiden havaitseminen on perusta kognitiivisten toimintojen, erityisesti otsalohkojen toimintaa heijastavien, sekä affektiivisten toimintojen tutkimiselle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]