
Kaikki iLive-sisältö tarkistetaan lääketieteellisesti tai se tarkistetaan tosiasiallisen tarkkuuden varmistamiseksi.
Meillä on tiukat hankintaohjeet ja vain linkki hyvämaineisiin mediasivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan lääketieteellisesti vertaisarvioituihin tutkimuksiin. Huomaa, että suluissa ([1], [2] jne.) Olevat numerot ovat napsautettavia linkkejä näihin tutkimuksiin.
Jos sinusta tuntuu, että jokin sisältö on virheellinen, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.
Keinotekoinen ilmarinta
Lääketieteen asiantuntija
Viimeksi tarkistettu: 06.07.2025
Keinotekoinen pneumotoraksi on ilman johtaminen pleuraonteloon, mikä johtaa vaurioituneen keuhkon romahtamiseen.
Ennen tiettyjen kemoterapeuttisten lääkkeiden löytämistä keinotekoista pneumotoraksia pidettiin tehokkaimpana menetelmänä hoitaa potilaita, joilla on tuhoisia keuhkotuberkuloosin muotoja.
Keinotekoisen pneumotoraksin käyttöaiheet
Keinotekoisen pneumotoraksin käyttöönoton indikaatioita määritettäessä tarvitaan ehdottomasti yksilöllinen lähestymistapa. Jokaisessa tapauksessa otetaan huomioon paitsi prosessin vaihe, keuhkovaurion esiintyvyys ja luonne, myös potilaan yleinen tila, hänen ikänsä ja muut tekijät.
Keinotekoisen pneumotoraksin tärkeimmät käyttöaiheet:
- Mycobacterium tuberculosis -bakteerin monilääkeresistenssi:
- potilaiden intoleranssi tai yliherkkyys tuberkuloosilääkkeille:
- joitakin samanaikaisia sairauksia tai tiloja, jotka rajoittavat riittävän kemoterapian antamista kokonaisuudessaan ja määrätyn ajan kuluessa.
Keinotekoinen pneumotoraksi on myös tarkoitettu potilaille, jotka ovat käyneet läpi 3 kuukauden kemoterapiajakson, jos rappeutumisvaiheessa olevassa infiltratiivisessa, fokaalisessa, kavernoottisessa ja rajoitetusti hematogeenisesti levinneessä keuhkotuberkuloosissa on avoimia onteloita ja mädäntymisonteloita. Laajalle levinneessä tapauksessa keinotekoisen pneumotoraksin asettaminen voi johtaa prosessin pahenemiseen ja pneumopleuriittiin.
Nykyisten hyväksyttyjen standardien mukaan keuhkotuberkuloosin hoito suoritetaan vaiheittain. Keinotekoisen pneumotoraksin tehtävät ovat erilaiset jokaisessa hoitovaiheessa.
Käyttöaiheet vaiheessa 1 (kemoterapian intensiivisessä vaiheessa potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu keuhkotuberkuloosi):
- täysimittaisen kemoterapian suorittamisen mahdottomuus Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeresistenssin tai hoitoa rajoittavien sivuvaikutusten vuoksi:
- taudin taantumisen puute intensiivisen hoitovaiheen lopussa.
Keinotekoisen ilmarinnan käytön tarkoituksena vaiheessa 1 on potilaan täydellinen toipuminen mahdollisimman lyhyessä ajassa ilman kirurgisia menetelmiä. Ilmarintaa voidaan käyttää 1–3 kuukauden kuluessa kemoterapian aloittamisesta. Kollaasihoidon kesto on 3–6 kuukautta.
Toisessa vaiheessa (kun kemoterapian intensiivinen vaihe jatkuu 4–12 kuukauteen) tällaista romahdushoitoa voidaan käyttää lisämenetelmänä:
- äskettäin diagnosoiduilla potilailla, joilla on laajalle levinnyt tuberkuloosi, joilla ei ollut viitteitä keinotekoisen pneumotoraksin käytöstä intensiivisen hoitovaiheen aikana, mutta kemoterapeuttisen hoidon jälkeen saavutettiin positiivinen vaikutus (prosessin vakavuuden väheneminen, tuhoonteloiden määrän väheneminen, tulehdusinfiltraation osittainen resorptio);
- äskettäin diagnosoiduilla potilailla, joilla riittämättömän hoidon vuoksi kehittyi toissijainen resistenssi tuberkuloosilääkkeille.
Keinotekoisen ilmarinnan käyttö vaiheessa 2 on yritys saavuttaa potilaan täydellinen toipuminen tai leikkaukseen valmistautumisen vaihe. Ilmarintaa käytetään 4–12 kuukautta kemoterapian aloittamisen jälkeen. Kollaasihoidon kesto on enintään 12 kuukautta.
Kolmannessa vaiheessa (yli 12 kuukautta kemoterapian aloittamisesta), useiden tehottomien, riittämättömien tai keskeytyneiden hoitojaksojen jälkeen, kun on kehittynyt monilääkeresistenssi ja muodostuneita onteloita, pneumotoraksin päätarkoitus on valmistaa potilas kirurgiseen hoitoon. Keinotekoinen pneumotoraksi asetetaan näille potilaille 12–24 kuukautta kemoterapian aloittamisen jälkeen. Kollaasihoidon kesto on enintään 12 kuukautta.
Joskus keinotekoinen pneumotoraksi asetetaan kiireellisistä tai elintärkeistä syistä (jos kyseessä on vakava toistuvia keuhkoverenvuotoja, jotka eivät reagoi muihin hoitomenetelmiin).
Prosessin lokalisointi on tärkeää. Ilmarinta käytetään usein silloin, kun tuhoutuvat ontelot tai luolat sijaitsevat keuhkojen apikaalisella, taka- ja etusegmentillä. Tässä tapauksessa käytetään usein yksipuolista keinotekoista ilmarintaa maksimaalisen tehon saavuttamiseksi.
Tämän menetelmän käyttö molemminpuolisten keuhkovaurioiden yhteydessä on perusteltua. Ilmarinnan asettaminen suuremman leesion puolelle auttaa vakauttamaan tuberkuloosiprosessia vastakkaisella puolella ja kääntämään muutokset toisessa keuhkossa. Molemminpuolisten prosessien tapauksessa keinotekoinen ilmarinnan asettaminen pienemmän leesion puolelle tehdään joskus osana potilaan valmistautumista vastakkaisen keuhkon leikkaukseen. Jos molemmissa keuhkoissa on paikallisia prosesseja, ilmarinnan asettaminen tehdään joskus molemmille puolille samanaikaisesti tai peräkkäin, jotta saavutetaan maksimaalinen teho monimutkaisesta hoidosta. Tällaiset potilaat tarvitsevat perusteellisen tutkimuksen hengityselinten ja sydän- ja verisuonijärjestelmien tilan arvioimiseksi. On suositeltavaa asettaa toinen ilmarinnan asettaminen 1-2 viikkoa ensimmäisen asettamisen jälkeen. Kaasukuplien muodostumisjärjestys ratkaistaan kussakin tapauksessa erikseen. Useimmiten ilmarinnan hoito aloitetaan suuremman leesion puolelta.
Potilaan iällä on jonkin verran merkitystä. Tarvittaessa keinotekoista pneumotoraksia käytetään sekä iäkkäillä potilailla että murrosiässä.
Tällä hetkellä lääketieteellisten käyttöaiheiden lisäksi on olemassa sosiaalisia ja epidemiologisia käyttöaiheita. Koska monilääkeresistenssin omaavien tuberkuloosimuotojen hoitoon tarkoitetut varalääkkeet ovat kalliita, on suositeltavaa laajentaa keinotekoisen ilmarintahoidon käyttöaiheita. Ilmarintahoidon asettaminen johtaa yleensä tuberkuloosimykobakteerien erityksen loppumiseen lyhyessä ajassa, ja potilas lakkaa olemasta vaarallinen muille.
Keinotekoisen pneumotoraksin terapeuttisen vaikutuksen mekanismi
Keinotekoisen ilmarintahoidon käyttö keuhkotuberkuloosin hoidossa on mahdollista keuhkojen elastisten ominaisuuksien ansiosta. Elastisen vetovoiman heikkeneminen ja keuhkon osittainen romahtaminen johtavat seinämien romahtamiseen ja luolien tai onteloiden sulkeutumiseen. Hypotensiivisessä keinotekoisessa ilmarintahoidossa, jossa keuhko romahtaa 1/3 tilavuudesta ja keuhkopussin sisäinen paine on negatiivinen, hengitysliikkeiden amplitudi pienenee, keuhkojen vaurioitunut alue on suhteellisen lepotilassa ja samalla se osallistuu kaasujen vaihtoon. Paineen nousu keuhkopussin ontelossa johtaa verenkierron uudelleenjakautumiseen ja aktiivisen perfuusion vyöhykkeen siirtymiseen keuhkojen alaosista yläosiin. Tämä auttaa parantamaan lääkkeiden kulkeutumista suurimman keuhkovaurion alueille. Keinotekoinen ilmarinta johtaa lymfostaasin kehittymiseen, hidastaa toksiinien imeytymistä, tehostaa fagosytoosia, stimuloi fibroosia ja pesäkkeiden kapseloitumista sekä stimuloi korjausprosesseja, infiltratiivisten ja tulehduksellisten muutosten imeytymistä ja rappeutumisonteloiden paranemista, jolloin niiden tilalle muodostuu lineaarisia tai tähtimäisiä arpia. Pneumotoraksin terapeuttinen vaikutus perustuu myös muihin neurorefleksi- ja humoraalisiin mekanismeihin.
Keinotekoinen pneumotoraksitekniikka
Keinotekoisen pneumotoraksin laitteissa on yli 200 erilaista modifikaatiota. Useimpien niistä toimintaperiaate perustuu verisuonten kommunikointilakiin: neste yhdestä verisuonesta tulee toiseen ja työntää ulos ilman, joka pleuraonteloon tullessaan muodostaa kaasukuplan.
Arkikäyttöön suositellaan APP-01-laitetta. Se koostuu kahdesta yhteydessä olevasta säiliöstä (500 ml kumpikin), joissa on jakovälit ilman tilavuuden määrittämiseksi (kaasumittari). Ne on yhdistetty toisiinsa ja pleuraonteloon kolmitieventtiilin kautta. Nesteen siirtäminen säiliöstä toiseen johtaa ilman siirtymiseen pleuraonteloon.
Keinotekoisen ilmarinnan asettamiseen tarkoitettujen laitteiden välttämätön osa on vesipainemittari. Sen avulla lääkäri voi määrittää neulan sijainnin (keuhkopussin ontelossa, keuhkoissa, verisuonessa) ja paineen keuhkopussin ontelossa ennen kaasun lisäämistä, sen lisäämisen aikana ja manipulaation päättymisen jälkeen.
Paine pleuraontelossa sisäänhengityksen aikana on normaalisti -6 - -9 cm H2O ja uloshengityksen aikana -6 - -4 cm H2O. Ilmarinnan asettamisen ja kaasukuplan muodostumisen jälkeen keuhkon tulisi supistua alle 1/3 tilavuudestaan, mutta se voi osallistua hengitykseen. Ilman sisäänhengityksen jälkeen paine pleuraontelossa kasvaa, mutta sen tulisi pysyä negatiivisena: -4 - -5 cm H2O sisäänhengityksen aikana ja -2 - -3 cm H2O uloshengityksen aikana.
Jos neula työnnetään ilmarinnan aikana keuhkoon tai keuhkoputken luumeniin, manometri rekisteröi positiivisen paineen. Kun verisuoni puhkaistaan, veri virtaa neulaan. Jos neula työnnetään rintakehän pehmytkudoksiin, paineenvaihteluita ei tapahdu.
Tuberkuloosin hoito keinotekoisella pneumotoraksilla koostuu useista vaiheista:
- kaasukuplan muodostuminen;
- keinotekoisen pneumotoraksin ylläpito jatkuvien puhallusten avulla;
- puhalluksen lopettaminen ja keinotekoisen pneumotoraksin poistaminen.
Ilmarinnan aikaansaamiseksi potilas asetetaan terveelle puolelle, ihoa käsitellään 5-prosenttisella jodiliuoksella tai 70-prosenttisella etyylialkoholiliuoksella. Rintakehän seinämä punktoidaan kolmannesta, neljännestä tai viidennestä kylkivälistä kainalon keskiviivaa pitkin erityisellä neulalla, jossa on kara. Kun rintakehän sisäinen faskian ja päälaen keuhkopussin kalvo on puhkaistu, kara poistetaan, neula kiinnitetään manometriin ja neulan sijainti määritetään.
Kaasun anto on kielletty, jos paineenvaihteluita ei esiinny hengitysliikkeiden kanssa samaan aikaan tai jos ei ole varmuutta siitä, että neula on vapaassa pleuraontelossa. Painevaihteluiden puuttuminen voi johtua neulan tukkeutumisesta kudokseen tai vereen. Tällaisissa tapauksissa neula on poistettava styletillä ja neulan asentoa on muutettava. Keuhkopussin ontelossa vallitseva vakaa alipaine, joka vaihtelee hengitysvaiheen mukaan, osoittaa neulan oikean sijainnin pleuraontelossa. Kaasukuplan muodostumisen alkuvaiheessa annetaan 200-300 ml ilmaa, toistuvissa kuplien muodostumisissa 400-500 ml. Manometrin alku- ja loppulukemat sekä annetun ilman määrä kirjataan pöytäkirjaan. Merkintä tehdään murtolukuna: osoittaja osoittaa paineen sisäänhengityksen aikana, nimittäjä - paineen uloshengityksen aikana. Esimerkki: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).
Keinotekoisen ilmarinnan asettamisen jälkeisten ensimmäisten 10 päivän aikana ilmapumput tehdään 2–3 päivän välein; kaasukuplan muodostumisen ja keuhkon romahtamisen jälkeen puhallusvälit pidennetään 5–7 päivään ja annettavan kaasun määrä 400–500 ml:aan.
Ilmarinnan käytön jälkeen on arvioitava sen tehokkuus, hoidon jatkamisen toteutettavuus ja korjausmahdollisuudet. Nämä ongelmat ratkeavat 4–8 viikon kuluessa ilmarinnan käytöstä. Optimaaliseksi keuhkojen romahtamiseksi pidetään keuhkotilavuuden pienintä pienenemistä, jolla ilmarintaa käytetään tarvittavan terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi.
Muodostuneen keinotekoisen pneumotoraksin variantit
Täydellinen hypotensiivinen ilmarinta - keuhko on kokoonpuristunut tasaisesti 1/3 tilavuudestaan, keuhkopussin sisäinen paine sisäänhengitettynä on (-4)-(-3) cm H2O ja uloshengitettynä (-3)-(-2) cm H2O. Toiminnalliset parametrit säilyvät.
Täydellinen hypertensiivinen pneumotoraksi - keuhko on kokoonpuristunut tasaisesti puolet tilavuudestaan tai enemmän, keuhkopussin sisäinen paine on positiivinen, keuhko ei osallistu hengitykseen. Sitä käytetään verenvuodon tyrehdyttämiseen.
Selektiivinen positiivinen ilmarinta - keuhkojen vaurioituneiden alueiden romahdus, keuhkopussin sisäinen paine (-4)-(-3) cm H2O sisäänhengityksen aikana. (-3)-(-2) cm H2O uloshengityksen aikana, keuhkojen vaurioituneet alueet suoristuvat ja osallistuvat hengitykseen.
Selektiivisesti negatiivinen pneumotoraksi - terveiden keuhkojen osien romahtaminen ilman vaurioituneiden alueiden romahtamista, ontelon venyminen kiinnittymien vuoksi, repeämän uhka. Vaatii kirurgisen korjauksen.
Keinotekoisen ilmarinnan lopputulokseen vaikuttavat tekijät
Keinotekoisen ilmarinnan tehottomuuden pääasiallinen syy on pleurakiinnikkeet ja -liitokset, jotka estävät keuhkojen vaurioituneiden alueiden täydellisen romahtamisen ja onteloiden paranemisen. Adheesioita muodostuu useimmille (jopa 80 %) keuhkotuberkuloosipotilaista. Seuraavat pleurakiinnikkeiden tyypit erotetaan: nauhamainen, viuhkanmuotoinen, suppilonmuotoinen ja tasomainen. Nykyaikaiset videotorakoskopiaa käyttävät kirurgiset tekniikat mahdollistavat tällaisten kiinnikkeiden tehokkaan ja turvallisen erottamisen. Videotorakoskopian vasta-aiheita ovat laajat (yli kaksi segmenttiä) ja tiheät keuhkokiinnikkeet, joilla on vaikea seinämä (kiinnikkeiden erottaminen on teknisesti vaikeaa).
Keinotekoisen ilmarinnan videotorakoskooppinen korjaus suoritetaan yleisanestesiassa. Leikkauksen välttämätön edellytys on keuhkoputkien erillinen intubaatio ja leikatun keuhkon ventilaation "katkaiseminen". Joissakin tapauksissa keinotekoista ventilaatiota voidaan käyttää keuhkojen "katkaisemisen" sijaan. Videotorakoskooppi asetetaan pleuraonteloon ja suoritetaan keuhkon perusteellinen revisio. Adheesiot ja kiinnikkeet erotetaan erityisillä instrumenteilla (koagulaattorit, dissektorit, sakset). Leikkaus viimeistellään asentamalla drenaati (24 tunniksi) hemostaasin ja aerostaasin säätelemiseksi. Keinotekoisen ilmarinnan korjauksen tehokkuutta seurataan tietokonetomografialla tai röntgenkuvauksella.
[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]
Romahdusterapia
Keuhkotuberkuloosin hoidossa käytetään neljää päämenetelmää: tuberkuloosin vastaista kemoterapiaa, homeostaasin korjausta (hoito, ruokavalio, oireenmukainen hoito), kollapsihoitoa ja kirurgista hoitoa. Kollapsihoidossa luodaan keinotekoinen ilmarinta tai keinotekoinen pneumoperitoneumi.
Viime vuosina nykyaikaisten kemoterapialääkkeiden tehokkuus on heikentynyt moniresistenttien mykobakteerikantojen ilmaantumisen vuoksi, joten joissakin tapauksissa hoitostrategiaa on tarkistettava. Tuberkuloosilääkkeiden sietokyvyn ja tuberkuloosipatogeenien monilääkeresistenssin tapauksessa kollapsihoidon rooli kasvaa. Joissakin tapauksissa kollapsihoito on ainoa hoitomuoto, joskus se mahdollistaa potilaan valmistamisen leikkaukseen. Nykyaikaisissa olosuhteissa myös taloudelliset tekijät on otettava huomioon: kollapsihoidon menetelmät ovat helposti saatavilla, edullisia ja tehokkaita.
Keinotekoisen pneumotoraksin vasta-aiheet
Keinotekoisen pneumotoraksin asettamiseen on yleisiä ja erityisiä vasta-aiheita.
Yleiset vasta-aiheet:
- yli 60-vuotiaille ja alle 10-vuotiaille.
- hengitysvajaus asteet II-III;
- krooniset keuhkosairaudet (keuhkoahtaumatauti, keuhkoastma);
- vakava vaurio sydän- ja verisuonijärjestelmälle, verenkiertohäiriöt;
- jotkut neurologiset ja mielenterveysongelmat (epilepsia, skitsofrenia, huumeriippuvuus).
Taudin kliininen muoto, prosessin esiintyvyys ja lokalisointi sekä komplikaatioiden esiintyminen määräävät erityiset vasta-aiheet. Keinotekoisen pneumotoraksin asettaminen on teknisesti mahdotonta tai tehotonta, jos pleuropulmonaalisia kiinnikkeitä on voimakkaita ja vapaata pleuraonteloa ei ole, ja keuhkokudoksen elastiset ominaisuudet menetetään tulehduksen seurauksena fibroosin tai kirroosin kehittyessä. Tällaisia muutoksia havaitaan:
- kaseoosi keuhkokuume;
- laajalle levinnyt disseminoitunut keuhkotuberkuloosi;
- kuitu-kavernoottinen tuberkuloosi:
- kirroottinen tuberkuloosi;
- eksudatiivinen tai tarttuva tuberkuloottinen pleuriitti;
- pleuran tuberkuloottinen empyema;
- keuhkoputkien tuberkuloosi;
- tuberkulooma.
Tiheiden fibroottisten seinien omaavien luolien läsnäolo, luolien sijainti keuhkojen tyviosissa, suuret (yli 6 cm halkaisijaltaan) tukkeutuneet, subpleuraalisesti sijaitsevat luolat ovat vasta-aiheita keinotekoisen pneumotoraksin asettamiselle.
Keinotekoisen pneumotoraksin komplikaatiot
[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Keinotekoisen pneumotoraksin asettamiseen liittyvät komplikaatiot
- traumaattinen keuhkovaurio (2–4 %):
- ihonalainen tai mediastinaalinen emfyseema (1-2%);
- ilmaembolia (alle 0,1 %).
Keuhkopunktio keinotekoisen ilmarinnan aikana on melko yleinen komplikaatio. Tällaisen vaurion vaarallisin seuraus on jännitystraumaattinen ilmarinta, jota esiintyy usein potilailla, joilla on vaikea emfyseema, ja joissakin tapauksissa se voi vaatia pleuraontelon tyhjennystä. Keuhkopistoa neulalla potilailla havaitaan hemoptyysiä, joka yleensä häviää ilman erityistä hoitoa.
Toinen komplikaatio on ihonalainen eli välikarsinan emfyseema, joka kehittyy neulan siirtymisen ja kaasun pääsyn seurauksena rintakehän syviin kerroksiin, keuhkojen välikudokseen tai välikarsinaan. Pieni määrä ilmaa pehmytkudoksissa häviää yleensä itsestään. Joissakin tapauksissa ilmarintaa kutsutaan "kyltymättömäksi": se häviää nopeasti, vaikka potilaaseen puhallettaisiin suuria määriä ilmaa usein. Useimmissa tapauksissa näillä potilailla onnistutaan kuitenkin luomaan riittävän kokoinen kaasukupla.
Vakavin komplikaatio on verisuoniin pääsevän kaasun aiheuttama ilmaembolia, joka vaatii monimutkaisia elvytystoimenpiteitä. Potilas menettää äkillisesti tajuntansa, hengitys käheytyy tai pysähtyy. Massiivisen ilman virtauksen seurauksena systeemiseen verenkiertoon, erityisesti sepelvaltimoihin tai aivojen verisuoniin, voi seurauksena olla kuolema. Tehokkain menetelmä massiivisen ilmaembolian hoitoon on HBO.
[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Keinotekoisen pneumotoraksin ylläpidosta johtuvat komplikaatiot
- pneumopleuriitti (10–12 %);
- jäykkä pneumotoraksi (5–7 %);
- atelektaasi (3–5 %).
Pneumopleuriitti kehittyy liiallisen kaasun antamisen tai patogeenisten mikro-organismien pääsyn seurauksena pleuraonteloon. Keuhkopussintulehduksen poistamiseksi nestettä imetään pois pleuraontelosta, antibiootteja käytetään yhdessä glukokortikoidien kanssa ja puhallusten tiheyttä ja määrää vähennetään. Jos eritettä on pitkittynyt (yli 2-3 kuukautta) ja adheesioprosessi etenee kapseloidun pleuriitin tai empyeeman muodostumisen myötä, pneumotoraksin hoito tulee keskeyttää.
Pitkäaikainen keuhkokudoksen romahtaminen ja pleuran ärsytys kaasulla johtaa keuhkokudoksen elastisuuden asteittaiseen menetykseen ja pleura- ja keuhkokovettuman kehittymiseen. Jäykän ilmarinnan varhaisia merkkejä ovat poskiontelotulehdus, romahtaneen keuhkon rajoittunut liikkuvuus ja viskeraalisen pleuran paksuuntuminen. Kun keuhkopussin onteloon johdetaan pieni määrä ilmaa, manometri rekisteröi merkittäviä paineenvaihteluita. Tällaisissa tapauksissa puhallusvälit tulee pidentää ja syötettävän kaasun määrää vähentää.
Atelektaasin kehittyminen liittyy joko "ylikuumennukseen" tai keuhkoputken vaurioitumiseen; on tarpeen pienentää kaasukuplan kokoa.