Keinotekoiset sydämentahdistimet

Keinotekoiset sydämentahdistimet ovat sähkölaitteita, jotka tuottavat sydämeen lähetettäviä sähköimpulsseja. Pysyvän tahdistimen johdot istutetaan torakotomian tai laskimonsisäisen hoidon kautta, mutta joissakin väliaikaisissa hätätahdistimissa johdot voidaan sijoittaa rintaan.

Keinotekoisten sydämentahdistimien käytölle on useita käyttöaiheita, mutta yleensä niihin kuuluu kliinisesti merkittävä bradykardia tai vaikea-asteinen AV-katkos. Jotkut takyarytmiat voidaan lopettaa yliajosignaaleilla, jotka vangitsevat kammiot luomalla lyhyitä, korkeataajuisia iskuja; keinotekoinen tahdistin hidastaa sitten valittuun nopeuteen. Joka tapauksessa kammioperäiset rytmihäiriöt soveltuvat paremmin instrumentaaliseen hoitoon laitteilla, jotka voivat suorittaa kardioversion, defibrillaation ja toimia rytmin lähteenä (implantoitavat kardioverteri-defibrillaattorit). Keinotekoisten sydämentahdistimien tyypit on merkitty kolmesta viiteen kirjaimella, jotka merkitsevät seuraavia parametreja:

• mitkä sydämen kammiot stimuloituvat; mitkä kammiot vastaanottavat impulssin;
• miten keinotekoinen tahdistin reagoi omaan impulssiinsa (ylläpitää tai vaimentaa herätettä);
• voiko se nostaa sykettä liikunnan aikana (sykettä muokkaava);
• onko stimulaatio monikammioinen (molemmissa eteisissä, molemmissa kammioissa vai useampi kuin yksi elektrodi yhdessä kammiossa).

Implantaatioindikaatiot

Rytmihäiriöt	Näytetään (tutkimuksella vahvistettu)	Mahdollisesti tutkimuksen tai kokemuksen osoittama ja tukema
Sinussolmukkeen toimintahäiriö	Bradykardia kliinisine ilmenemismuotoineen, mukaan lukien usein esiintyvä, oireinen sinussolmukkeen ohitus ja bradykardia asianmukaisten lääkkeiden käytön aikana (vaihtoehtoiset lähestymistavat ovat vasta-aiheisia). Oireinen kronotrooppinen vajaatoiminta (syke ei pysty vastaamaan fysiologisiin tarpeisiin eli se on liian alhainen fyysisen aktiivisuuden suorittamiseen)	Sydämen syke < 40 lyöntiä minuutissa, kun kliiniset oireet liittyvät luotettavasti bradykardiaan. Epäselvästä syystä johtuva pyörtyminen, johon liittyy huomattava sinussolmukkeen toimintahäiriö, joka on rekisteröity EKG:hen tai herää elektrofysiologisessa tutkimuksessa.
Takyarytmia	Jatkuva tauosta riippuva kammiotakykardia QT-ajan pidentymisen kanssa tai ilman, kun tahdistimen tehokkuus on dokumentoitu	Synnynnäistä pitkää QT-oireyhtymää sairastavat riskipotilaat
Akuutin sydäninfarktin jälkeen	Pysyvä toisen asteen AV-katkos His-Purkinjen järjestelmässä ja bifaskikulaarinen katkos tai kolmannen asteen katkos His-Purkinjen järjestelmän tasolla tai sen alapuolella. Ohimenevä toisen tai kolmannen asteen AV-katkos AV-solmukkeen tasolla, johon liittyy His-kimpun haarojen tukos. Pysyvä toisen tai kolmannen asteen AV-katkos, johon liittyy kliinisiä oireita.	Ei
Monifaskulaarinen lohko	Ajoittainen kolmannen asteen AV-katkos. Tyypin II AV-katkos Vuorotteleva bifaskikulaarinen esto	Ei ole näyttöä siitä, että pyörtyminen johtuisi AV-katkoksesta, mutta muut mahdolliset syyt (erityisesti kammiotakykardia) on suljettu pois. Merkittävästi pitkittynyt HF-intervalli* (> 100 ms) oireettomilla potilailla, joka havaitaan sattumalta elektrofysiologisessa tutkimuksessa. Ei-fysiologinen tahdistimen aiheuttama kammiokatkos, joka havaitaan sattumalta elektrofysiologisen tutkimuksen aikana
Yliherkkä kaulavaltimon sinusoireyhtymä ja neurokardiogeeninen pyörtyminen	Toistuva pyörtyminen kaulavaltimon sinusstimulaation kanssa. Kammioperäinen asystolia, joka kestää yli 3 sekuntia ja johon liittyy kaulavaltimon sinuksen puristus potilailla, jotka eivät käytä sinussolmukkeen tai AV-johtumisen estäviä lääkkeitä	Toistuva pyörtyminen ilman selviä laukaisevia tekijöitä ja merkittävä sykkeen lasku. Toistuva neurokardiogeeninen pyörtyminen, johon liittyy merkittäviä kliinisiä oireita bradykardian yhteydessä, kliinisesti tai kallistuspöytätestillä vahvistettuna
Sydämensiirron jälkeen	Kliinisesti oireita aiheuttavat bradyarytmiat, epäilty kronotrooppinen vajaatoiminta tai muut pysyvän sydämentahdistuksen vakiintuneet oireet	Ei
Hypertrofinen kardiomyopatia	Käyttöaiheet ovat samat kuin sinussolmukkeen toimintahäiriön tai AV-katkoksen tapauksessa	Ei
Laajentunut kardiomyopatia	Käyttöaiheet ovat samat kuin sinussolmukkeen toimintahäiriön tai AV-katkoksen tapauksessa	Lääkkeille reagoimaton, kliinisiin oireisiin liittyvä idiopaattinen dilatoiva tai iskeeminen kardiomyopatia, jossa NYHA-luokituksen mukainen sydämen vajaatoiminta on III tai IV toiminnallinen luokka ja pitkittynyt QRS-kompleksi (130 ms), vasemman kammion loppudiastolinen halkaisija 55 mm ja vasemman kammion ejektiofraktio < 35 % (kaksikammiotahdistus)
AV-katkos	Minkä tahansa tyyppinen toisen asteen AV-katkos, johon liittyy kliinisesti ilmeinen bradykardia. Kolmannen asteen AV-katkos tai korkea-asteinen toisen asteen AV-katkos millä tahansa anatomisella tasolla, jos se liittyy seuraaviin: Bradykardia, johon liittyy kliinisiä oireita (mukaan lukien sydämen vajaatoiminta), jos sen uskotaan liittyvän salpaukseen; Rytmihäiriöt ja muut sairaudet, jotka vaativat bradykardiaa aiheuttavien lääkkeiden käyttöä; Dokumentoitu ≥3,0 sekunnin asystolia tai mikä tahansa rytmi <40 lyöntiä minuutissa hereillä, oireettomilla potilailla; AV-liitoksen katetriablaatio; Leikkauksen jälkeinen tukos, joka ei hävinnyt toimenpiteen jälkeen; Neuromuskulaariset sairaudet, joissa johtumishäiriöiden hallitsematon eteneminen on mahdollista (esim. myotoninen lihasdystrofia, Cairns-Sayren oireyhtymä, Erbin dystrofia, Charcot-Marie-Toothin tauti kliinisin oirein tai ilman)	Oireeton kolmannen asteen AV-katkos millä tahansa anatomisella tasolla, kun kammiolyöntinopeus kävelyn aikana on 40 lyöntiä minuutissa, erityisesti kardiomegaliassa tai vasemman kammion toimintahäiriössä. Oireeton toisen asteen tyypin 2 katkos, jossa on kapea QRS-kompleksi (tahdistin on aiheellinen leveän kompleksin sattuessa). Oireeton toisen asteen tyypin 1 katkos, joka on havaittu haarassa tai sen alapuolella muissa käyttöaiheissa tehdyssä elektrofysiologisessa tutkimuksessa. Ensimmäisen tai toisen asteen AV-katkos, jonka kliiniset ilmentymät viittaavat tahdistinoireyhtymään.

*HB - aika His-järjestelmän signaalin alkamisesta ensimmäisen kammiosignaalin alkuun. Lähde: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Sydänpastimulaattorin implantoinnin ohjeistuksen päivitys, osa 106. -lisäosa 16. - s. 2145-2161.

Esimerkiksi WIR:n koodaama IVR synnyttää (V) ja johtaa (V) impulssin kammiossa, vaimentaa omaa herätettään (I) ja voi lisätä taajuutta fyysisen rasituksen aikana (R).

WI- ja DDD-tahdistimia käytetään useimmin. Niillä on sama vaikutus eloonjäämiseen, mutta fysiologiset tahdistimet (AAI, DDD, VDD) WI-tahdistimiin verrattuna vähentävät eteisvärinän ja sydämen vajaatoiminnan riskiä ja parantavat hieman elämänlaatua.

Sydämentahdistimien kehitystä ovat muun muassa pienemmän virrankulutuksen laitteet, uudet paristot ja mikroglukokortikoideja vapauttavat elektrodit, jotka alentavat tahdistuskynnystä ja pidentävät siten tahdistimen käyttöikää. Käynnistysasetus vaikuttaa tahdistustyypin automaattiseen vaihtoon lähetettyjen impulssien perusteella (esim. vaihtaminen DDDR:stä WIR:ään eteisvärinän aikana).

Sydämentahdistimen toimintahäiriöihin voi kuulua kohonnut tai laskenut kynnys havaittavan impulssin havaitsemiseksi, ärsykkeen tai sieppauksen puuttuminen tai epänormaalit tahdistusnopeudet. Yleisin poikkeavuus on takykardia. Säädettävät tahdistimet voivat tuottaa impulsseja tärinän, lihastoiminnan tai magneettikentän vaikutuksesta magneettikuvauksen aikana. Sydämentahdistimesta riippuvassa takykardiassa normaalisti toimiva kaksikammioinen tahdistin havaitsee ennenaikaisen kammioimpulssin tai lähettää impulssin, joka johdetaan eteiseen AV-solmukkeen kautta tai takaisin lisäradan kautta, mikä johtaa kammioiden tahdistukseen suurella taajuudella ja syklisesti. Toinen normaalisti toimivaan tahdistimeen liittyvä komplikaatio on ristiinkytkentä, jossa kammiorata havaitsee eteistahdistusimpulssin käytettäessä kaksikammioista tahdistinta. Tämä johtaa kammiostimulaation estymiseen ja "tahdistinoireyhtymän" kehittymiseen, jossa johtumisen häiriintyminen AV-solmukkeen läpi kammiostimulaation vuoksi johtaa huimaukseen, kävelyn epävakauteen, aivo-, kaula- (kaulalaskimoiden turvotus) tai hengitystieoireisiin (hengenahdistusta).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Keinotekoisten sydämentahdistimien koodaus

1	II	III	IV	V
Stimuloitu	Havaitseminen	Vastaus tapahtumaan	Taajuuden muuttaminen	Monikammioinen stimulaatio
A - eteinen V-kammio D - molemmat kamerat	A - eteinen V-kammio D - molemmat kamerat	0 - ei 1 - estää sydämentahdistimen toiminnan T- stimuloi sydämentahdistinta herättämään kammioita D - molemmat kammiot: kammiossa havaitut ärsykkeet estävät; voimistavat kammiossa havaitut ärsykkeet Havaittu atriumissa	0 - ei-ohjelmoitava R - kyky muuttaa sykettä	0 - ei A - eteinen V-kammio D - molemmat kamerat

Ympäristöaltistukseen sisältyy altistuminen sähkömagneettiselle säteilylle, kuten kirurgiselle veitselle tai magneettikuvaukselle, vaikka magneettikuvaus voi olla turvallinen, jos tahdistin ja elektrodit eivät ole magneetin sisällä. Matkapuhelimet ja elektroniset turvajärjestelmät ovat mahdollisia altistuslähteitä; puhelimia ei tule sijoittaa tahdistimen lähelle, mutta niillä puhuminen on turvallista. Metallinilmaisimien läpi käveleminen ei häiritse tahdistinta, ellei potilas viivy niissä.

Keinotekoisten sydämentahdistimien asennuksesta johtuvat komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta sydänlihaksen puhkeaminen, verenvuoto ja ilmarinta ovat mahdollisia. Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat infektio, elektrodien siirtyminen ja itse sydämentahdistin.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]