Keisarinleikkaus sikiön hyväksi

Keisarileikkauksen roolia perinataalisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämisessä tutkitaan parhaillaan perusteellisesti. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että leikkauksen käyttöaiheiden laajentuessa perinataalinen sairastuvuus ja kuolleisuus vähenevät, mutta nämä indikaattorit riippuvat suurelta osin sikiön tilan määrittämisen ajantasaisuudesta ja leikkauksen ajankohdasta. Tutkijat ovat antaneet merkittävän panoksen tämän ongelman kehittämiseen. Jo vuonna 1908 N. N. Fenomenov kirjoitti käsikirjassaan "Operatiivinen synnytys", että sikiön edun nimissä keisarileikkaus tulisi suorittaa mahdollisimman pian synnytyksen alkamisen jälkeen. Tutkijat huomauttavat, että keisarileikkauksen roolia perinataalisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämisessä voidaan jossain määrin selventää tutkimalla synnytyksen kulkua, joka päättyi kohtukuolemaan tai lasten syntymään vaikeassa tukehtumistilassa. Kirjoittajat osoittivat, että 85 %:ssa havainnoista näihin synnytyksiin liittyi synnytysvoimien heikkoutta, joka ei reagoinut hyvin lääkehoitoon. Joillakin synnyttävillä naisilla oli samanaikaisesti myöhäinen raskaus tai suurikokoinen sikiö. Perätilasynnytyksissä heikon synnytysvoiman ja suuren sikiön yhdistelmä on erityisen epäedullinen. Tässä tapauksessa synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa ilmennyt synnytysvoiman heikkous uusiutuu tai pahenee toisessa vaiheessa joka toisella äidillä, mikä aiheuttaa vastasyntyneen vaikean tilan. On huomionarvoista, että vanhempien esikoisten, joiden lapset syntyivät vaikeassa tilassa, prosenttiosuus on merkityksetön. Tämän seurauksena kirjoittajat päättelevät, että perinataalista sairastuvuutta ja kuolleisuutta voidaan vähentää laajentamalla keisarileikkauksen käyttöaiheita synnyttävillä naisilla, joilla on jatkuva synnytysvoiman heikkous, erityisesti suuren sikiön, perätilavaiheen ja loppuraskauden yhteydessä. Keisarileikkauksen lopputulos sikiölle määräytyy kuitenkin pitkälti leikkauksen oikea-aikaisuuden perusteella. Tutkijat huomauttavat, että raskauden aikana tehdyn keisarileikkauksen perinataalikuolleisuus oli 3 % ja lasten syntymä vaikeassa asfyksiassa havaittiin 4,3 %:lla vastasyntyneistä. Lasten tilan vakavuus johtui myöhäisen toksikoosin vaikeista muodoista, ennenaikaisesta istukan irtoamisesta ja lasten äärimmäisestä ennenaikaisuudesta.

Synnytyksen aikana tehdyissä jopa 16–17 tuntia kestävissä keisarileikkauksissa perinataalikuolleisuus on merkittävä ja tukehtuneiden lasten syntymien määrä on 7 %. Leikkausta edeltäneen synnytyksen kesto, yli 17 tuntia, lisäsi perinataalikuolleisuutta ja vaikeasti tukehtuneiden lasten syntymien tiheyttä. Synnytyksen aikana tehdyissä keisarileikkauksissa vastasyntyneiden tilan vakavuus johtui useimmiten tukehtumisesta ja kallonsisäisestä traumasta.

Vastasyntyneen tila riippuu äidin myöhäisen toksikoosin vakavuudesta, synnytyksen ajantasaisuudesta ja tavasta. Keisarileikkauksessa lasten tila oli parempi, kun leikkaus tehtiin suunnitelmallisesti ennen vakavien komplikaatioiden kehittymistä äidillä. Keisarileikkauksella ei synnytysmenetelmänä yhdistelmätoksikoosia sairastavilla potilailla ole etuja emätinsynnytykseen verrattuna. Vaikeassa toksikoosissa ja tehohoidon vaikutuksen puuttuessa keisarileikkaus on kuitenkin perusteltu, erityisesti naisilla, joilla epäillään immuunipuutosta. Keskusteltaessa raskauden ja synnytyksen hoidon taktiikoista tehohoidon olosuhteissa vaikeissa myöhäistoksikoosin muodoissa uskotaan, että vatsasynnytys on suositeltavaa raskaana oleville naisille, joilla on vakavin toksikoosin kulku, jos terapeuttista vaikutusta ei ole ja sikiö on elinkelpoinen ja kohdunkaula on epäkypsä, sekä äidin tai sikiön tilan heikkenemisen yhteydessä spontaanin synnytyksen aikana.

On myös tarpeen kiinnittää huomiota toiseen seikkaan. Tutkimustietojen mukaan viimeisen vuosikymmenen aikana perinataalikuolleisuus on laskenut seuraavissa synnytyssairauksissa: kliinisesti ahdas lantio, kohdun arpi, synnytyksen poikkeavuudet. Näissä raskaana olevien naisten ryhmissä ei havaittu lasten menetyksiä. Samaan aikaan perinataalikuolleisuus raskaana olevilla naisilla, joilla on korkean riskin riskitekijöitä (yli 35-vuotias ensiraskaana, pahentunut synnytyshistoria, sikiön perätila, ekstragenitaaliset sairaudet, myöhäinen toksikoosi jne.) istukan kiinnittymisen ja irtoamisen patologiassa, ei ole vielä laskenut. Uskotaan, että keisarileikkauksen käyttö sikiön ja vastasyntyneen henkeä uhkaavissa patologioissa, keskosten ja loukkaantuneiden vastasyntyneiden hoito-osaston perustaminen sekä erityiskoulutetun henkilöstön saatavuus elvytystoimenpiteiden ja tehohoidon suorittamiseksi edistävät perinataalikuolleisuuden vähentämistä.

On myös tärkeää kiinnittää huomiota toiseen asiaan. Jotkut kirjoittajat uskovat, että keisarinleikkauksen indikaatioiden laajentaminen sikiön edun mukaisesti ei ratkaise perinataalikuolleisuuden vähentämisen ongelmaa. Realistisempana tekijänä tässä suhteessa tulisi pitää kohdunsisäisen kärsimyksen ja sikiön hypoksian varhaisen diagnostiikan ja niiden hoidon laajamittaista käyttöönottoa, mikä mahdollistaa keisarinleikkausten tiheyden vähentämisen sikiöindikaatioissa. Tässä suhteessa on kiinnitettävä huomiota muihin tutkimuksiin. Niinpä tiedemiehet ovat osoittaneet, että melko suuri ryhmä - 36,5% - koostui naisista, joille vatsan kautta synnytettiin sikiön edun mukaisesti. Sikiön kattava tutkimus 26,4%:ssa kaikista havaituista tapauksista mahdollisti nopeasti nostaa esiin kysymyksen naisten synnyttämisestä keisarileikkauksella yksinomaan sikiön edun mukaisesti. Uskotaan, että leikkausindikaatioiden laajentuminen johtuu monimutkaisten toimenpiteiden käytöstä sikiön hypoksian varhaiseen diagnostiikkaan ja sikiölle traumatisoivien leikkausten hylkäämisestä emätinsynnytysten kautta. Analysoidessaan keisarileikkauksen indikaatioiden rakennetta sikiön edun mukaisesti kirjoittajat toteavat, että viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana leikkauksen tiheys on kasvanut 19,5 prosenttiin 51,3 prosenttiin, mikä johtuu pääasiassa sikiön hypoksian varhaisesta havaitsemisesta, mikä parantaa synnytyksen tulosta sikiölle ja vähentää perinataalikuolleisuutta. Samaan aikaan perinataalikuolleisuus suunniteltujen leikkausten jälkeen on huomattavasti pienempi kuin hätäleikkausten jälkeen. Samaan aikaan jotkut lääkärit korostavat, että keisarileikkaus ennen synnytyksen alkua on riskitekijä vastasyntyneelle. Syynä tähän on synnytystekijän puuttuminen, joka on välttämätön fysiologinen sikiöön vaikuttava mittari, joka varmistaa sikiön kompensoivien reaktioiden oikea-aikaisen käynnistymisen ja sen siirtymisen optimaalisimman mahdollisen turvaamisen kohdunulkoiseen elämään. He korostavat myös, että keisarileikkauksella syntyneiden lasten sopeutuminen ensimmäisinä elinpäivinä on vaikeampaa kuin fysiologisissa synnytyksissä. Siksi jotkut lääkärit ehdottavat prednisolonin antamista keisarileikkauksella syntyneiden lasten napanuoran verisuoniin.

Joidenkin lääkäreiden mukaan perinataali- ja äitiyskuolleisuuden vähentämiseen tähtäävät resurssit eivät liity keisarinleikkausten lisääntymiseen, vaan ne liittyvät raskauden ja synnytyksen järkevään hoitoon, synnytys- ja sukupuolielinten patologioiden oikea-aikaiseen diagnosointiin ja hoitoon synnytysklinikoilla. Useimmat tiedemiehet huomauttavat, että oikea-aikainen leikkaus auttaa vähentämään perinataalikuolleisuutta. Näin ollen vatsaonteloon synnytyksen nykytila sikiön edun kannalta on riittämättömästi kehittynyt, eikä informatiivisimpia indikaattoreita leikkauksen suorittamiseksi raskauden lopussa, synnytyksen aikana, ole kehitetty. Siksi kehitettäessä keisarileikkauksen käyttöaiheita ja vasta-aiheita kliinisten ja seurantahavaintojen perusteella on erotettava tämän ongelman kaksi päänäkökohtaa:

• sikiöhäiriöiden informatiivisimpien merkkien tunnistaminen erilaisilla objektiivisilla menetelmillä;
• kokonaisvaltainen lähestymistapa sikiön toimintahäiriöiden poistamiseen ja keisarileikkauksen ajankohdan määrittämiseen, koska myöhäinen leikkaus, jossa sikiön elimissä ja järjestelmissä on peruuttamattomia muutoksia, antaa ennusteellisesti huonoja tuloksia sekä välittömästi että pitkällä aikavälillä.

Ulkomaisessa kirjallisuudessa on saavutettu merkittävää kehitystä teoksissa, jotka käsittelevät myös keisarileikkauksen nykyaikaisia indikaatioita sikiön edun mukaisesti. Useiden teosten kriittinen analyysi ei kuitenkaan anna perustetta puhua yhtenäisyydestä tämän kysymyksen kehityksessä edes yleisesti. Juuri näkökulmien ja kantojen monimuotoisuus todistaa ongelman monimutkaisuudesta. Viime vuosina on julkaistu useita erityisiä tutkimuksia tästä aiheesta. Niiden arvo on kiistaton. On kuitenkin huomattava, että merkittäviä metodologisia tuloksia, etenkään sikiön tilan kattavassa arvioinnissa, ei ole vielä onnistuttu saavuttamaan, ja tällaisia tuloksia odotettiin erityisin toivein. Samaan aikaan sikiön seurannan rooli keisarileikkausten tiheyden lisäämisessä Yhdysvalloissa on edelleen kiistanalainen. Mannin ja Gallantin mukaan keisarinleikkausten määrä Yhdysvalloissa on viimeisten neljän vuoden aikana kasvanut 6,8 prosentista 17,1 prosenttiin, kun taas sikiövaurioiden vuoksi se on noussut 28,2 prosenttiin ja sitten viimeisten kahden vuoden aikana laskenut 11,7 prosenttiin. Samanlainen kaava havaitaan myös Gilstrapin, Hauthin ym. työssä. Erityisesti sikiön edun mukaisten keisarileikkausten määrän kasvu havaitaan perinataalikeskuksina toimivissa sairaaloissa. Tämän leikkauksen indikaatioiden kehittymisongelman kehitystrendien analyysi paljasti merkittäviä muutoksia sikiön lantion ja pään epäsuhtassa, verenvuodon raskauden kolmannella kolmanneksella ja sikiön epänormaalit asennot. Samalla on sanottava, että useimmat yhdysvaltalaiset instituutiot paheksuvat sikiön alipainevetoa ja -uuttoa sekä synnytyspihtejä. Samanaikaisesti sikiön kärsimyksen kattava arviointi synnytyksen aikana kardiotokografialla ja todellisen pH:n määrittäminen sikiön pään ihosta (Zalingin testi), havaitut korrelaatiot sikiön pH:n ja sikiön hidastumien välillä mahdollistivat sikiön uhanalaisen tilan esiintyvyyden vähentämisen 24,4:stä 11,7:ään. Perinataalikuolleisuuden lasku oli 9,8 % yli 1000 g painavaa 1000 vastasyntynyttä kohden. Useat kirjoittajat suosittelevat keisarileikkauksen laajempaa käyttöä raskauden aikaisen hypertensiivisen tilan yhteydessä, myöhäisen toksikoosin vaikeissa muodoissa, eklampsiassa. Jotkut kirjoittajat tarkastelevat yksityiskohtaisesti synnytystä edeltävää sikiöhäiriä riskiryhmään kuuluvien raskaana olevien naisten ryhmässä, erityisesti sellaisissa komplikaatioissa kuin hypertensio, myöhäinen toksikoosi, diabetes mellitus, sikiön aliravitsemus ja sikiön kasvun hidastuminen. Kirjoittajat suosittelevat tällaisissa tilanteissa oksitosiinitestin suorittamista ja havaittujen syvän H-tyypin hypoksisten hidastumien tapauksessa, koska tällaisissa reaktioissa jopa normaali synnytys voi aiheuttaa vaaran sikiölle. Kirjoittajien mukaan tällaiset raskaana olevat naiset tulisi synnyttää keisarileikkauksella.Synnytyksen aikaista sikiöhätätilaa esiintyy monimutkaisessa synnytyksessä. Tässä tapauksessa sikiökärsimystä (ulkomaisten kirjoittajien terminologian mukaan - sikiöhätätilaa) voi esiintyä ennenaikaisen synnytyksen, istukan etuosan ja istukan irtoamisen sekä oksitoottisten aineiden käytön aikana. Mekoniumin esiintyminen lapsivedessä synnytyksen aikana voi olla objektiivinen indikaattori sikiön alhaisesta pO2:sta.₂ ja siten sikiön kärsimystä. Nämä komplikaatiot ovat osoitus synnytyksen seurantaan, mikä mahdollistaa sikiön hypoksian oikea-aikaisen määrittämisen, mikä aiheuttaa keisarileikkausten tiheyden lisääntymisen ja samanaikaisesti perinataalikuolleisuuden vähenemisen. Tässä tapauksessa sikiön tukehtuminen ilmenee hypoksisten hidastumisten muodossa. Lisäksi nämä hidastumiset voivat johtua napanuoran puristumisesta. Tässä tapauksessa, jos pään ihon pH on 7,25 tai pienempi, tämä on osoitus kirurgisesta synnytyksestä.

On myös tärkeää ottaa huomioon raskausikä, sillä 37. ja 38. raskausviikon välillä suoritettu keisarileikkaus lisää hyaliinikalvon kehittymisen riskiä kymmenkertaisesti. Tämä johtaa merkittävään loogiseen johtopäätökseen ja suositukseen - lesitiini/sfingomyeliini-suhteen määrittäminen lapsivesipunktiolla leikkauksen ajankohdan määrittämiseksi. Jotkut kirjoittajat huomauttavat, että keisarileikkausten määrä on lisääntynyt maailmanlaajuisesti, ja useimmissa tapauksissa tämä leikkauksen määrän kasvu liittyy sikiön osoittamiin indikaatioihin. Manuelin, Mohanin ja Sambavin mukaan sikiön edun mukaisia keisarileikkauksia tehtiin 22,5 %:lle naisista. Jones ja Caire analysoivat keisarileikkausten indikaatioiden kehityksen trendejä omien tietojensa ja 50 muun yhdysvaltalaisen laitoksen materiaalien perusteella ja osoittivat, että keisarileikkaukset ovat äidille ja sikiölle parempia kuin raskaat synnytyspihdit. Elert ja muut totesivat, että sikiön hypoksian vuoksi keisarileikkaus tehtiin 32,1 %:lle naisista. Niinpä nykyaikaisessa synnytyslääketieteessä keisarileikkauksen esiintymistiheys sikiöindikaatioissa vaihtelee 26,1 prosentista Patek ja Larssonin mukaan 61,6 prosenttiin Eberhardingerin ja Hirschfeldin mukaan, ja äidin indikaatioissa vain 5 prosentissa, lopuilla naisilla, joilla sikiö on pääasiassa perätilassa.

Toinen vaikeus on, että keisarinleikkauksen indikaatioiden kysymys sikiön tilan seurantatulosten perusteella raskauden ja synnytyksen aikana ei ole riittävän selkeä. Erityisten tutkimusmenetelmien tiedetään ilmestyneen myöhemmin kliinisen perinatologian kehittyessä. Periaatteessa keisarinleikkauksen indikaatioiden tulisi perustua mahdollisimman täydelliseen sikiötutkimukseen. Kirjoittajat korostavat, että on välttämätöntä hallita hyvin kyky analysoida seurantahavaintoja, jotta keisarinleikkauksen indikaatiot voidaan tunnistaa sikiön kärsimysten alkuvaiheissa. Useiden tutkimusten tulokset osoittavat, että seurantahavainto ei lisää keisarileikkausten tiheyttä, vaan arvioi sikiön tilaa tarkemmin synnytyksen aikana. Tämän ongelman monimutkaisuuden vuoksi tutkijat ehdottavat ultraäänitutkimuksen käyttöä kaksoisparietaalisen koon määrittämiseksi toistettujen keisarileikkausten ajankohdan määrittämiseksi. Siten, jos kaksoisparietaalisen koon koko 38. raskausviikolla oli 9,3 cm tai enemmän, leikkaus voitaisiin suorittaa ilman lisämenetelmiä sikiön kypsyysasteen määrittämiseksi. Näissä havainnoissa yhdelläkään lapsella ei ollut hyaliinikalvoja. Puolessa kliinisistä havainnoista kirjoittajat suorittivat lapsivesipunktion lesitiini/sfingomyeliini-suhteen määrittämiseksi, ja kaikki lapset olivat terveitä.

Useissa teoksissa kiinnitetään yhtä paljon huomiota keisarileikkauksen indikaatioihin ja hengitysvaikeusoireyhtymän riskiin joissakin raskauden ja synnytyksen komplikaatioissa. Niinpä Goldberg, Cohen ja Friedman uskovat, että synnytyksen alkaminen ennen keisarileikkausta ei vähentänyt hengitysvaikeusoireyhtymän riskiä, ja vain ennenaikainen istukan irtoaminen lisäsi sitä. Hengitysvaikeusoireyhtymän riski vastasyntyneillä on täysin sidoksissa raskausikään ja on mahdollisesti suurempi keisarileikkauksella syntyneillä lapsilla kuin vaginaalisesti syntyneillä.

Jotkut tutkijat raportoivat hengitysvaikeusoireyhtymän riskin lisääntyneen riippuen keisarileikkauksen indikaatioista, mukaan lukien synnytystä edeltävä verenvuoto, diabetes mellitus, myöhäinen toksikoosi ja poikkeavat kardiotokografiakäyrät. Fedrick ja Butler osoittavat, että hengitysvaikeusoireyhtymän esiintyvyys oli lisääntynyt vastasyntyneillä, jotka syntyivät elektiivisellä keisarileikkauksella (ilman synnytystä) verrattuna lapsiin, jotka syntyivät kirurgisesti ja joilla synnytys oli jo käynnissä. Siksi jotkut lääkärit suosittelevat suonensisäistä oksitosiinia 3-4 kohdun supistuksen kanssa 10 minuutin välein 30-60 minuutin ajan ennen leikkausta hengitysvaikeusoireyhtymän ja hyaliinikalvojen vaurioitumisen ehkäisemiseksi. Näin ollen hengitysvaikeusoireyhtymän kehittyminen estettiin 70 vastasyntyneellä, jotka syntyivät raskausviikon 34 ja 41 välillä, ja 13,3 %:lla kontrolliryhmästä.

Kysymys keisarileikkausten tiheyden lisääntymisestä tapauksissa, joissa sikiön monitorointia käytettiin sekä raskaana olevilla että synnyttävillä naisilla, on edelleen ratkaisematta. Samaan aikaan Neutra ym. eivät havainneet sikiön monitoroinnin sisältävien leikkausten tiheyden lisääntymistä. Hollmen havaitsi 35 %:n laskun verenvirtauksessa villusten välissä keisarinleikkauksissa yleisanestesiassa. Hollmen ym. havaitsivat voimakkaita Sang-refleksejä vastasyntyneillä kahden ensimmäisen elinpäivän aikana, kun käytettiin pitkittynyttä epiduraalipuudutusta.

Näin ollen viimeaikaisten kirjallisuustietojen analyysi osoittaa, että on mahdotonta puhua selkeästi määritellyistä keisarileikkauksen indikaatioista sikiön edun mukaisesti tai täysin erilaisista näkökulmista tässä asiassa.

[ 1 ], [ 2 ]