Keliakia (gluteenienteropatia) - Diagnoosi

Vaikka gluteenienteropatian erityisiä kliinisiä patognomonisia oireita ei ole, on otettava huomioon kaikki luetellut oireet, joiden analysointi yhdessä muiden tutkimusmenetelmien ja hoitotulosten kanssa mahdollistaa oikean diagnoosin.

Keliakian laboratoriolöydökset, kuten kliinisetkin, vaihtelevat suolistovaurion laajuuden ja vakavuuden mukaan ja ovat myös epäspesifisiä.

Laboratorio- ja instrumenttitiedot

1. Täydellinen verenkuva: hypokrominen raudanpuute tai _{B12-vitamiinin} puutoksesta johtuva makrosyyttinen hyperkrominen anemia.
2. Biokemiallinen verikoe: veren kokonaisproteiinin ja albumiinin, protrombiinin, raudan, natriumin, kloridien, glukoosin, kalsiumin ja magnesiumin pitoisuudet ovat laskeneet ja mahdollisesti bilirubiinin lievä nousu. Gluteenienteropatiassa patologiseen prosessiin osallistuu useita elimiä ja järjestelmiä, ja siksi monet biokemialliset parametrit poikkeavat normaalista. Vaikeassa ripulissa elimistö on ehtynyt elektrolyytteistä, jolloin veren seerumin natrium-, kalium-, kloridi- ja bikarbonaattipitoisuudet laskevat. Joskus esiintyy merkittävää metabolista asidoosia, joka johtuu bikarbonaattien menetyksestä ulosteen mukana. Ripulia ja steatorreaa sairastavilla potilailla seerumin kalsiumin, magnesiumin ja sinkin pitoisuudet laskevat. Osteomalasiassa veren seerumin fosforipitoisuus voi laskea ja alkalinen fosfataasi voi kohota. Seerumin albumiinin ja vähäisemmässä määrin seerumin globuliinien pitoisuus voi laskea seerumin proteiinin merkittävän vapautumisen seurauksena suoliston luumeniin. Vaikeassa ohutsuolen sairaudessa, joka aiheuttaa steatorreaa, seerumin kolesteroli- ja karoteenipitoisuudet ovat yleensä alhaiset. Alle 150 mg/ml:n seerumin kolesterolipitoisuudet aikuisilla tulisi varoittaa lääkäriä ruoansulatuskanavan imeytymishäiriöiden mahdollisuudesta.
3. Yleinen virtsa-analyysi: ei merkittäviä muutoksia, vaikeissa tapauksissa - albuminuria, mikrohematuria.
4. Koprologinen analyysi: polyfekalia on tyypillistä. Uloste on vetistä, puolimuodostunutta, kellertävänruskeaa tai harmahtavaa, rasvaista (kiiltävää). Mikroskooppisessa tutkimuksessa havaitaan suuri määrä rasvaa (steatorrhea). Rasvaa erittyy huomattavasti yli 7 g päivässä (normaalisti rasvan päivittäinen erittyminen ulosteen mukana ei ylitä 2–7 g). Proksimaalisen ohutsuolen rajoitetun vaurion vuoksi steatorrhea on merkityksetöntä tai jopa poissa.
5. Ohutsuolen imeytymisfunktion tutkimus: käytetään testejä D-ksyloosilla, glukoosilla (oraalisen glukoosikuormituksen jälkeen määritetään tasainen glykeeminen käyrä) ja laktoosilla (laktoosin oraalisen annon jälkeen havaitaan uloshengitetyn vedyn pitoisuuden nousu). Testit osoittavat suoliston imeytymisfunktion heikkenemistä.
6. Immunologinen verikoe: tyypillisin on gluteenivasta-aineiden esiintyminen veressä, jotka havaitaan pikatestillä levittämällä potilaan veriseerumia vehnänjyväviljelyalustalle. Veressä kiertävät vasta-aineet voidaan havaita myös epäsuoralla fluoresenssireaktiolla. Tyypillistä on myös retikuliini- ja ohutsuolen epiteelisolujen autovasta-aineiden havaitseminen. Immunoglobuliini A:n pitoisuuden lasku veressä on mahdollista.
7. _{Hormonaalinen verikoe. Veren T3-,} T4- _, kortisoli-, testosteroni- ja estradiolipitoisuudet ovat alentuneet. Näitä muutoksia havaitaan vastaavien umpieritysrauhasten vajaatoiminnan kehittyessä.
8. Ruoansulatuskanavan röntgenkuvaus. Havaitaan ohutsuolen silmukoiden laajentumista, poimujen häviämistä ja muutoksia suoliston limakalvon reliefissä. Joskus ohutsuolen proksimaalisessa osassa havaitaan liikaa nestettä (johtuen suoliston imeytymiskyvyn heikkenemisestä), mikä johtaa varjoaineen laimenemiseen ja sen seurauksena limakalvon kuvio ohutsuolen distaalisissa osissa näyttää epäselvältä.
9. Erilaisia diagnostisia testejä. Malabsorptio-oireyhtymässä tryptofaanin aineenvaihdunta on heikentynyt, mahdollisesti pyridoksiinin ja nikotiinihapon puutteen vuoksi; 5-hydroksi-indolivoihapon ja indikaanin erittyminen virtsaan lisääntyy. Vaikeissa ruoansulatuskanavan häiriöissä, jotka aiheuttavat aivolisäkkeen tai lisämunuaisten vajaatoimintaa, 17-KS:n ja 17-OKS:n päivittäinen erittyminen virtsaan vähenee. Diagnostiseksi testiksi ehdotetaan LIF-tekijää, joka muodostuu keliakiapotilaiden lymfosyyttien ja gluteenifraktioiden vuorovaikutuksen seurauksena ja estää lisääntynyttä leukosyyttien migraatiota. IgA:n ja IgM:n erittäminen in vitro pohjukaissuolesta ja tyhjäsuolesta entsyymimäistä immunosorbenttitekniikkaa käyttäen on varmaa diagnostista arvoa.
10. Gluteenienteropatian pikadiagnostiikassa gluteenivasta-aineet havaitaan veriseerumista lisäämällä vehnänjyväviljelyalustaan kokonaista tai puskuroidulla isotonisella natriumkloridiliuoksella (pH 7,4) laimennettua natriumkloridiliuosta suhteessa 1:11. Veressä kiertävät gluteenivasta-aineet sekä retikuliini- ja ohutsuolen epiteelisoluille osoitetut autovasta-aineet havaittiin epäsuoralla immunofluoresenssireaktiolla.
11. Ohutsuolen limakalvon biopsia. On sopivinta ottaa biopsia pohjukaissuolen liitoskohdasta Treitzin nivelsiteen läheltä. Tässä kohdassa suoli on kiinnitetty, joten biopsioiden ottaminen on helpompaa. Gluteenienteropatian tyypillisiä oireita ovat:
    • pikarisolujen määrän lisääntyminen suoliston limakalvossa;
    • interepiteliaalisten lymfosyyttien määrän kasvu (yli 40 per 100 suoliston nukkalisäkkeen epiteelisolua);
    • villoksen surkastuminen;
    • lymfosyyttien tunkeutuminen pinnalliseen ja kuoppaepiteeliin sekä lymfosyyttien ja plasmasolujen tunkeutuminen lamina propriaan.
    <

Keliakian diagnostiset kriteerit

1. Ripulin, imeytymishäiriöiden esiintyminen varhaislapsuudessa, viivästynyt kasvu ja fyysinen kehitys lapsuudessa ja nuoruudessa.
2. Tyypillisiä tuloksia pohjukaissuolen tai tyhjäsuolen limakalvon biopsiasta.
3. Veressä kiertävien gluteenivasta-aineiden sekä retikuliini- ja ohutsuolen epiteelisolujen autovasta-aineiden havaitseminen.
4. Selkeä kliininen ja morfologinen (toistetun biopsian tulosten mukaan) paraneminen gluteenin (vehnästä, ohrasta, rukiista, kaurasta valmistetut tuotteet) poistamisen jälkeen ruokavaliosta.
5. Gliadiinikuormituksen positiiviset tulokset (veren glutamiinipitoisuuden nopea nousu suun kautta otetun 350 mg gliadiinia per 1 kg ruumiinpainoa) jälkeen.

Keliakian erotusdiagnoosi. Diagnoosin ensimmäinen vaihe on suoliston imeytymishäiriön ja sen taustalla olevan syyn selvittäminen. Pelkästään steatorrea ja alentuneet seerumin kolesteroli-, karoteeni-, kalsium- ja protrombiinitasot eivät riitä erottamaan gluteenienteropatiaa muista sairauksista, jotka voivat johtua riittämättömästä imeytymisestä. Niitä havaitaan myös tapauksissa, joissa on ontelon ruoansulatushäiriö, joka on aiheutunut aiemmasta mahalaukun ja sykkyräsuolen resektiosta tai haiman vajaatoiminnasta.

Ohutsuolen limakalvon primaarisairauden erotusdiagnoosissa ksyloosin sietokykytestillä on erityinen merkitys, koska sen normaali imeytyminen onteloiden ruoansulatuksen häiriintyessä säilyy melko pitkään – kunnes limakalvon rakenne muuttuu. Myös ohutsuolen röntgenkuvat varjoaineen annon jälkeen auttavat erottamaan imeytymishäiriöt, jotka johtuvat joko limakalvovaurioista tai muista syistä. Limakalvon "epänormaali" kohouma, suolen laajentuma ja bariumsulfaattisuspension nesteytyminen ovat erittäin epäilyttäviä limakalvosairauden suhteen.

Proksimaalisesta ohutsuolesta otetut normaalit biopsiat sulkevat luotettavasti pois kliinisesti ilmentyneen hoitamattoman keliakian enteropatian diagnoosin. Samalla biopsiat, jotka osoittavat keliakialle tyypillisen leesion, vahvistavat tämän diagnoosin luotettavasti. Sen havaitseminen suljetaan pois tutkimalla Whipplen taudille ja Crohnin taudille tyypillisiä histologisia löydöksiä sisältävää biopsiaa. Hypogammaglobulinemia, jossa ohutsuolen limakalvon muutokset muistuttavat keliakiassa havaittua kuvaa, on ominaista plasmasolujen puuttuminen tai merkittävä väheneminen.

Keliakian patognomonisten, ehdottoman spesifisten histologisten oireiden puuttuminen osoittaa, että biopsian tulokset on otettava huomioon yhdessä muiden taudin ilmentymien kanssa.

Keliakian kanssa samanlaista tai samankaltaista limakalvo-ongelmia esiintyy trooppisessa spruessa, diffuusissa ohutsuolen lymfoomassa, Zollinger-Ellisonin oireyhtymässä, johon liittyy merkittävää liikatuotantoa, luokittelemattomassa spruessa ja virusperäisessä gastroenteriitissä pienillä lapsilla.

Veressä kiertävien gluteenivasta-aineiden sekä ohutsuolen retikuliinin ja epiteelisolujen autovasta-aineiden havaitseminen samanaikaisesti sen alkuperäisen osan limakalvon histologisen rakenteen arvioinnin kanssa tekee diagnostiikasta ja erotusdiagnostiikasta luotettavaa.

Kliininen ja morfologinen paraneminen täysin myrkyttömällä gluteenittomalla ruokavaliolla hoidon jälkeen vahvistaa keliakian enteropatian diagnoosin. On huomattava, että kliininen paraneminen tapahtuu useiden viikkojen kuluttua, ja histologisen kuvan normalisoituminen edellyttää gluteenittoman ruokavalion noudattamista useiden kuukausien tai jopa vuosien ajan, vaikka jonkin verran morfologista paranemista voidaan havaita kliinisen remission alkuvaiheessa.

Pienillä lapsilla, jotka kärsivät gastroenteriitistä, diagnoosia vaikeuttaa paitsi ohutsuolen limakalvon histologisten muutosten samankaltaisuus keliakian enteropatian kanssa, myös positiivinen reaktio gluteenittomaan ruokavalioon.

Seuraavat tekijät auttavat erottamaan gluteenienteropatian muista ohutsuolen sairauksista, erityisesti kroonisesta enteriitistä: gliadiinikuormitustesti (glutamiinipitoisuuden nopea nousu veressä 350 mg gliadiinin oraalisen annon jälkeen painokiloa kohden); pitkä sairauden historia, joka alkaa lapsuudessa; taudin paheneminen vehnästä, rukiista, ohrasta ja kaurasta valmistettujen tuotteiden käytön vuoksi; gluteenittoman ruokavalion hyvä vaikutus.

Keliakian diagnoosi perustuu seuraaviin oireisiin: ohutsuolen limakalvon toimintahäiriö; sen vaurion dokumentoidut tyypillisimmät merkit; gluteenille kohdistuvien vasta-aineiden esiintyminen verenkierrossa; selkeä kliininen ja morfologinen paraneminen myrkyllisen gluteenin poistamisen jälkeen ruokavaliosta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]