Keuhkoembolia (TELA) - Syyt ja patogeneesi

Keuhkoembolian syyt

Jalan syvä laskimotukos

Jalan syvä laskimotukos on hyvin yleinen keuhkoembolian (KE) syy. Jalan syvän laskimotromboosin vuosittainen ilmaantuvuus on 100 tapausta 100 000 asukasta kohden. Siihen liittyy usein tulehdusprosessi - tromboflebiitti, joka lisää merkittävästi keuhkoembolian (KE) riskiä. Jalan syvien ja pinnallisten laskimoiden tromboosi esiintyy usein samanaikaisesti. Tromboottisen prosessin leviäminen jalan pinnallisista ja syvistä laskimoista reisilaskimoon tapahtuu reiden suuren jalkavarren laskimon kautta. Aluksi trombilla on pienempi halkaisija kuin reisilaskimolla, se kasvaa pääasiassa pituuttaan ("kelluva trombi") eikä tuki laskimon luumenia. Verenkierto laskimoissa säilyy tänä aikana, mutta trombin palasen irtoamisen ja keuhkoembolian (KE) kehittymisen todennäköisyys on erittäin suuri.

Hetki, jolloin tromboottinen prosessi siirtyy jalkojen syvistä laskimoista polvitaipeen laskimoon, on erittäin vaarallinen, koska trombin halkaisija on pienempi kuin polvitaipeen laskimon ja sen fragmentti voi helposti tunkeutua alaonttolaskimoon ja edelleen keuhkovaltimoon.

Tromboosi alaonttolaskimossa

V. B. Yakovlevin (1995) mukaan alaonttolaskimon tromboosi on keuhkovaltimon embolian lähde 83,6 %:lla potilaista. Yleensä embolit syntyvät polvitaipeen-reisiluun ja reisiluun-lonkkaluun-ontelon segmenttien trombien muodostumisesta (jotka eivät liity verisuonen seinämään). Näiden trombien mobilisoitumista ja fragmentin irtoamista helpottaa paineen nousu syvässä laskimojärjestelmässä (alaraajojen lihasten supistuminen, ulostaminen, vatsalihasten jännittyminen).

Ensisijainen tromboottinen prosessi voi sijaita suolilaskimoissa (yleinen, ulkoinen tai sisäinen), joista trombin fragmentti sitten tulee alempaan onttolaskimoon ja sitten keuhkovaltimoon.

Richin (1994) mukaan 50 %:lla lonkka-reisiluun ja reisiluun syvän laskimotromboosin tapauksista komplisoituu keuhkoembolia (PE), kun taas jalan syvässä laskimotromboosissa - jopa 5 %.

Lantionpohjan elinten ja laskimoiden tulehdussairauksiin liittyy joissakin tapauksissa tromboosi ja keuhkoembolia (PE).

Sydän- ja verisuonitaudit

45–50 prosentilla keuhkoemboliaa (KE) sairastavista potilaista on sydän- ja verisuonisairauksia, jotka ovat erittäin alttiita trombien ja embolian kehittymiselle keuhkovaltimossa. Tällaisia sairauksia ovat:

• reuma, erityisesti aktiivisessa vaiheessa, mitraalisen stenoosin ja eteisvärinän läsnä ollessa;
• infektiivinen endokardiitti;
• verenpainetauti;
• iskeeminen sydänsairaus (yleensä transmuraalinen tai subendokardiaalinen sydäninfarkti);
• vakavat ei-reumaattiset sydänlihastulehdukset;
• kardiomyopatia.

Kaikissa näissä tilanteissa keuhkoembolia (PE) tapahtuu, kun ensisijainen prosessi ja siten tromboembolian lähde lokalisoituu sydämen oikeissa kammioissa ja yläonttolaskimossa, mikä on suhteellisen harvinaista.

Pahanlaatuiset kasvaimet

Toistuvaa ylä- ja alaraajojen tromboflebiittiä havaitaan usein pahanlaatuisissa kasvaimissa (paraneoplastinen oireyhtymä) ja se voi olla keuhkoembolian (PE) lähde. Tätä esiintyy useimmiten haima-, keuhko- ja mahalaukun syövässä.

Yleistynyt septinen prosessi

Sepsis voi joissakin tapauksissa monimutkaistua tromboosin vuoksi, joka on yleensä osoitus disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatio-oireyhtymää edustavasta hyperkoagulaatiovaiheesta. Tämä tilanne voi aiheuttaa keuhkoemboliaa (KE).

Trombofiiliset tilat

Trombofiilinen tila on elimistön lisääntynyt taipumus verisuonensisäiseen tromboosiin, joka johtuu hemostaasin säätelymekanismien häiriintymisestä. Trombofiilinen tila (tai "tromboottinen sairaus") voi olla synnynnäinen tai hankittu.

Synnynnäinen trombofilia johtuu synnynnäisistä vaurioista hemostaasin antikoagulanttiyhteydessä tai fibrinolyyttisessä järjestelmässä ja usein myös veren hyytymisjärjestelmässä. Tromboosille altistavia geneettisiä sairauksia esiintyy 40–60 %:lla syvä laskimotukospotilaista. Synnynnäisiä trombofiilisiä tiloja ovat:

• antitrombiini-III:n (ensisijainen antikoagulantti, joka on hepariinin plasmakofaktori ja trombiinin, tekijöiden Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa, estäjä) puutos tai laadullinen vika;
• primaaristen antikoagulanttien proteiinien C ja S puutos tai laadullinen vika (proteiini C on hyytymistekijöiden VIIIa ja Va estäjä, kiihdyttää fibrinolyysiä; proteiini S, K-vitamiinista riippuva glykoproteiini, stimuloi proteiini C:n inaktivoimia tekijöitä Va ja VIIIa); proteiini C:n puutoksessa tromboosi johtuu kyvyttömyydestä rajoittaa tekijöiden V ja VIII aktiivisuutta ja fibriinin muodostumista. Griffin (USA) kuvasi tämän vian vuonna 1981, ja sitä havaitaan 6–8 %:lla toistuvista tromboositapauksista, 3 %:lla primaarista syvää laskimotukosta sairastavista potilaista ja 0,2 %:lla terveistä henkilöistä, eli 10 kertaa useammin kuin antitrombiini III:n puutos (LI Patrushev, 1998). Proteiini S:n puutos altistaa myös tromboosille aktiivisten tekijöiden V ja VIII riittämättömän eston vuoksi. Komp ja Esmon kuvasivat vuonna 1984 perinnöllisen tromboosialttiuden proteiini S:n puutoksen vuoksi. Tätä vikaa esiintyy 1–2 %:lla jalan primaarista syvää laskimotukosta sairastavista henkilöistä;
• patologisen hyytymistekijä Va:n muodostuminen, joka on resistentti aktivoituneen proteiini C:n toiminnalle ("APC-resistenssi tekijä VII:lle"). Tekijä V:n vika koostuu molekyylirakenteen rikkoutumisesta - arginiinin korvaamisesta polypeptidiketjun asemassa 506 glysiinillä. Tämä perinnöllinen vika on yleisin; sitä havaitaan primaarista syvää laskimotukosta sairastavilla - 20 %:lla, usein toistuvia trombooseja sairastavilla - 52 %:lla ja terveen väestön keskuudessa - 3-7 %:lla;
• hepariinikofaktori II:n puutos. Briginshaw ja Shanberg kuvasivat tämän kofaktorin vuonna 1974, ja Tollefsen eristi sen vuonna 1981. Hepariinikofaktori II:lla on voimakas antitrombiinivaikutus, se aktivoituu dermataanisulfaatin vaikutuksesta verisuonten endoteelin pinnalla ja on ainutlaatuinen verisuonten suojausjärjestelmä. Hepariinikofaktori II:n puutteessa havaitaan trombofiliaa;
• plasminogeenin ja sen aktivaattorin puutos;
• fibrinogeenin rakenteellinen vika (fibriinin epänormaali polymeroituminen estää sen hajoamisen aktivoituneella plasminogeenillä); tätä vikaa esiintyy 0,8 %:ssa kaikista trombooseista;
• hyytymistekijä XII:n (Hageman-tekijä) puutos voi olla trombofilian syy fibrinolyysijärjestelmän toimintahäiriön vuoksi;
• Prostasykliinin puutos voi olla synnynnäinen tai hankittu. Prostasykliiniä syntetisoi endoteeli, sillä on vasodilatoiva ja antiaggregatiivinen vaikutus; prostasykliinin puutoksessa havaitaan alttiutta lisääntyneelle verihiutaleiden aggregaatiolle ja tromboosin kehittymiselle;
• verihiutaleiden glykoproteiinireseptorien IIB/IIIA lisääntynyt aktiivisuus. SN Tereshchenko ym. (1998) löysivät näiden reseptorien P1A1/A2 genotyypin useimmilla syvä laskimotukos- ja keuhkoemboliapotilaista; verihiutaleiden aggregaatio ja veren hyytyminen lisääntyvät;
• hyperhomokysteinemia - esiintyy 1 tapauksella 300 000 asukasta kohden, edistää verihiutaleiden aggregaation lisääntymistä ja tromboosin kehittymistä. On todettu, että korkeat homokysteiinipitoisuudet veressä havaitaan 19 %:lla nuoruusiän laskimotukosta sairastavista potilaista.

Antifosfolipidioireyhtymä

Fosfolipidivasta-aineet ovat oireyhtymä, joka perustuu autoimmuunireaktioiden kehittymiseen ja verihiutaleiden, endoteelisolujen ja hermokudoksen kalvoilla olevien fosfolipidien vasta-aineiden esiintymiseen. Fosfolipidivasta-aineille on ominaista lisääntynyt taipumus eri paikoissa esiintyviin tromboosiin. Tämä johtuu siitä, että fosfolipidivasta-aineet estävät verisuonten endoteelisolujen prostasykliinin synteesiä, stimuloivat von Willebrand -tekijän synteesiä ja sen hyytymisprogulanttiaktiivisuutta, estävät hepariinista riippuvaa antitrombiini III:n aktivaatiota ja hepariinin välittämää antitrombiini III-trombiinikompleksin muodostumista sekä tehostavat verihiutaleita aktivoivan tekijän synteesiä. Fosfolipidivasta-aineiden ja endoteelisolujen vuorovaikutukselle beeta2-glykoproteiini I:n läsnä ollessa annetaan suuri merkitys. Toisaalta tämä vähentää antikoagulanttiaktiivisuutta omaavan beeta2-glykoproteiinin aktiivisuutta, toisaalta se indusoi apoptoosia (ohjelmoitua solukuolemaa), mikä puolestaan lisää endoteelin hyytymisprogulanttiaktiivisuutta. Fosfolipidivasta-aineet ovat vuorovaikutuksessa endoteelisolujen kalvolla ilmentyvien C- ja S-antikoagulanttiproteiinien kanssa. Kaikki edellä mainitut olosuhteet johtavat laskimo- ja valtimotromboosien muodostumiseen.

Keuhkoembolian (PE) riskitekijät

Laskimotromboosin ja keuhkoembolian kehittymiselle altistavat riskitekijät:

• pitkittynyt vuodelepo ja sydämen vajaatoiminta (verenkierron hidastumisen ja laskimoiden ruuhkautumisen kehittymisen vuoksi);
• massiivinen diureettihoito (liiallinen diureesi johtaa nestehukkaan, hematokriitin ja veren viskositeetin lisääntymiseen);
• polykytemia ja tietyt hemoblastoosityypit (veren punasolujen ja verihiutaleiden korkean pitoisuuden vuoksi, mikä johtaa näiden solujen hyperagregaatioon ja verihyytymien muodostumiseen);
• hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden pitkäaikainen käyttö (ne lisäävät veren hyytymistä);
• systeemiset sidekudossairaudet ja systeeminen vaskuliitti (näissä sairauksissa havaitaan lisääntynyttä veren hyytymistä ja verihiutaleiden aggregaatiota);
• diabetes mellitus;
• hyperlipidemia;
• suonikohjut (luodaan olosuhteet laskimoveren pysähtymiselle ja verihyytymien muodostumiselle);
• nefroottinen oireyhtymä;
• pysyvä keskuslaskimokatetri;
• aivohalvaukset ja selkäydinvammat;
• pahanlaatuiset kasvaimet ja syövän kemoterapia.

Keuhkoembolian (PE) patogeneesi

V.B. Yakovlevin (1988) mukaan embolian lähde sijaitsee 64,1 %:ssa tapauksista alaraajojen laskimoissa, 15,1 %:ssa lantion ja suoliluun laskimoissa ja 8,8 %:ssa oikean sydämen onteloissa. Keuhkoemboliassa kehittyy seuraavia patofysiologisia mekanismeja.

Akuutti keuhkoverenpainetauti

Merkittävä keuhkovaltimon paineen nousu on tärkein patogeneettinen tekijä keuhkoemboliassa (KE) ja siihen liittyy keuhkoverisuonten vastuksen lisääntyminen. Korkea keuhkoverisuonten vastus puolestaan johtuu seuraavista tekijöistä:

• keuhkoverisuonten kokonaispoikkileikkauspinta-alan ja kapasiteetin pieneneminen trombin tukkeutumisesta keuhkovaltimon vuoksi;
• yleistynyt prekapillaarien ja arteriolien kouristus keuhkovaltimojärjestelmässä alveolaarisen hypoksian ja hypoksemian vuoksi;
• serotoniinin vapautuminen verihiutaleiden aggregaateista trombeissa ja emboleissa; serotoniini aiheuttaa keuhkovaltimon ja sen haarojen kouristuksia;
• endoteelin vasodilatoivien ja vasokonstriktoristen tekijöiden välisen suhteen häiriö jälkimmäisten hallitsevuuden suuntaan. Endoteeli tuottaa biologisesti aktiivisia aineita, jotka säätelevät verisuonten sävyä, mukaan lukien keuhkovaltimo - prostasykliini, eudoteliaalinen relaksoiva tekijä ja endoteliinit.

Prostasykliini on prostaglandiini, joka on arakidonihapon metaboliitti. Sillä on merkittäviä vasodilatatorisia ja antiaggregaattisia vaikutuksia.

Endoteelin relaksoiva tekijä on typpioksidia (NO), jota tuottaa ehjä endoteeli, stimuloi guanylaattisyklaasia verisuonten sileissä lihassoluissa, lisää syklisen guanosiinimonofosfaatin pitoisuutta niissä, laajentaa verisuonia ja vähentää verihiutaleiden aggregaatiota.

Endoteliineja tuottavat verisuonten endoteeli, mukaan lukien keuhkojen endoteeli, sekä keuhkoputkien endoteeli (Gruppi, 1997), ja ne aiheuttavat merkittävää vasokonstriktiota ja lisääntynyttä verihiutaleiden aggregaatiota. Keuhkoemboliassa prostasykliinin ja endoteelin relaksoivan tekijän tuotanto vähenee ja endoteliinien synteesi aktivoituu merkittävästi, mikä johtaa keuhkovaltimon ja sen haarojen kouristuksiin ja siten keuhkoverenpainetaudin kehittymiseen.

Oikean sydämen ylikuormitus

Keuhkovaltimon suurten haarojen tromboemboliaan liittyy jyrkkä paineen nousu keuhkovaltimossa, mikä lisää merkittävästi veren poistumisvastusta oikeasta kammiosta. Tämä johtaa akuutin keuhkosydänsairauden kehittymiseen, joka voi olla kompensoitunut (ilman oikean kammion vajaatoiminnan merkkejä) tai dekompensoitunut (akuutti oikean kammion vajaatoiminta).

Massiivisessa emboliassa (75 % tai enemmän) keuhkovaltimojärjestelmän vastus kasvaa niin merkittävästi, että oikea kammio ei pysty voittamaan sitä ja varmistamaan normaalia sydämen minuuttitilavuutta. Tämä edistää valtimohypotension kehittymistä (ja samanaikaista keskuslaskimopaineen nousua).

Alveolaarinen hypoksia ja valtimohypoksemia

Keuhkoemboliassa (PE) voi kehittyä kohtalainen alveolaarinen hypoksia, jonka aiheuttaa:

• keuhkoputkien supistuminen vaurioituneella alueella (johtuen refleksivaikutuksista keuhkoputkien lihaksiin sekä keuhkoputkien supistumisen välittäjien - leukotrieenien, histamiinin, serotoniinin - vapautumisesta);
• keuhkojen hengityselinten romahdus patologisessa fokuksessa (perfuusion puutteen ja alveolaarisen pinta-aktiivisen aineen tuotannon häiriintymisen vuoksi).

Valtimoverisaturaatio keuhkoemboliassa (PE) on yleensä heikentynyt, mikä johtaa valtimohypoksemiaan. Sen aiheuttaa hapettoman veren keuhkojen sisäinen ohunttivirtaus oikealta vasemmalle vaurioituneella alueella (keuhkovaltimojärjestelmän ohittaminen) sekä keuhkokudoksen perfuusion heikkeneminen.

Refleksivaikutukset sydän- ja verisuonijärjestelmään

Keuhkoembolia (KE) aiheuttaa useiden patologisten refleksien kehittymisen, jotka vaikuttavat negatiivisesti sydän- ja verisuonijärjestelmään. Näitä ovat keuhko-sepelvaltimorefleksi (sepelvaltimoiden kouristus), keuhko-valtimorefleksi (valtimoiden laajeneminen ja verenpaineen lasku, joka joskus johtaa sydämen romahdukseen) ja keuhko-sydänrefleksi (vaikean bradykardian kehittyminen, ja vaikeissa tapauksissa jopa refleksinen sydänpysähdys on mahdollinen).

Sydämen minuuttitilavuuden lasku

Sydämen minuuttitilavuuden lasku määrää pitkälti keuhkoembolian (KE) kliiniset oireet. Sen aiheuttaa keuhkoverisuonten mekaaninen tukkeutuminen ja siitä johtuva verenvirtauksen väheneminen vasempaan kammioon, jota myös oikean kammion toiminnallisten reservien väheneminen edistää. Myös valtimopaineen refleksilaskulla on merkittävä rooli sydämen minuuttitilavuuden pienenemisessä.

Sydämen minuuttitilavuuden laskuun liittyy veren virtauksen väheneminen elintärkeissä elimissä - aivoissa, munuaisissa sekä sepelvaltimoissa ja usein shokin kehittyminen.

Keuhkoinfarktin kehittyminen

Moserin (1987) mukaan keuhkoinfarkti ei kehity usein - alle 10 %:ssa keuhkoemboliatapauksista (PE). Schlant ja Alexander (1995) osoittavat, että keuhkoinfarkti tapahtuu, kun distaaliset embolit aiheuttavat keuhkovaltimon pienen halkaisijan omaavan haaran täydellisen tukkeutumisen. Akuutissa proksimaalisessa keuhkoemboliassa infarkti on harvinainen. Tämä johtuu siitä, että keuhkoparenkyymi saa happea neljästä lähteestä: hengitysteistä, keuhkovaltimoista, sivuverenkierrosta keuhkoputkien valtimoista ja käänteisestä diffuusiosta keuhkolaskimoista. Kuitenkin, jos keuhkoputkien valtimoissa on alueellinen verenvirtaushäiriö, keuhkoemboliassa (PE) keuhkoinfarkti esiintyy paljon useammin. Vasemman kammion vajaatoiminta, mitraaliläpän ahtauma ja krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet altistavat myös keuhkoinfarktin kehittymiselle.

Surfaktanttien tuotannon väheneminen on tärkeässä roolissa keuhkoinfarktin kehittymisessä.

Keuhkoemboliassa (PE) fibrinolyysi aktivoituu ensimmäisinä päivinä, ja tuoreet tromboembolit alkavat liueta. Tämä prosessi jatkuu noin 10–14 päivää. Trombien täydellinen hajoaminen keuhkovaltimossa tapahtuu muutamassa viikossa. Kaikki embolit eivät kuitenkaan hajoa – joskus trombi organisoituu nopeasti ja sen hajoaminen tulee mahdottomaksi. Kun keuhkojen mikrokierto paranee, surfaktanttien tuotanto palautuu, mikä edistää keuhkoinfarktin patomorfologisten ja kliinisten oireiden nopeaa häviämistä.