Keuhkoastma ja raskaus

Astma on krooninen hengitysteiden tulehduksellinen sairaus, jossa monet solut ja soluelementit ovat osallisina. Krooninen tulehdus aiheuttaa samanaikaisesti hengitysteiden yliaktiivisuuden lisääntymistä, mikä johtaa toistuviin hengityksen vinkumiseen, hengenahdistukseen, rintakehän kireyteen ja yskään, erityisesti yöllä tai aikaisin aamulla. Näihin kohtauksiin liittyy yleensä laajalle levinnyt mutta vaihteleva ilmavirran ahtauma, joka on korjattavissa itsestään tai hoidolla.

Epidemiologia

Keuhkoastman ilmaantuvuus on lisääntynyt merkittävästi viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana, ja WHO:n asiantuntijoiden mukaan sitä pidetään yhtenä yleisimmistä kroonisista ihmissairauksista. Keuhkoastmaa on diagnosoitu 8–10 prosentilla aikuisväestöstä ja lapsilla alueesta riippuen 5–15 prosentilla. Samaan aikaan sairastuneiden lasten määrä kasvaa vuosittain. Maassamme yli 8 miljoonaa ihmistä kärsii tästä taudista.

Naiset kärsivät keuhkoastmasta kaksi kertaa useammin kuin miehet. Tauti ilmenee yleensä nuorella iällä, mikä johtaa varmasti hedelmällisessä iässä olevien keuhkoastmaa sairastavien potilaiden määrän kasvuun.

Keuhkoastman esiintyvyys raskaana olevilla naisilla vaihtelee 1–8 prosentin välillä. On osoitettu, että keuhkoastma johtaa monimutkaiseen raskauteen. Yleisimmät komplikaatiot ovat preeklampsia (46,8 %), uhkaava keskenmeno (27,7 %) ja sikiöistukan vajaatoiminta (53,2 %). Vastasyntyneillä havaitaan kohdunsisäistä kasvun hidastumista 28,9 %:lla, hypoksista aivoverisuonitapahtumaa 25,1 %:lla ja kohdunsisäistä infektiota 28 %:lla.

Kwon ym. [ 1 ] raportoivat astman esiintyvyyden lisääntyneen raskauden aikana 3,7 prosentista vuonna 1997 8,4 prosenttiin vuonna 2001. Uudemmat raportit Yhdysvalloista osoittivat 5,5 prosentin esiintyvyyden vuonna 2001, ja se nousi 7,8 prosenttiin vuonna 2007. [ 2 ] Irlannissa [3 ] on raportoitu 9,3 prosentin esiintyvyyttä ja Australiassa 12,7 prosentin esiintyvyyttä. [ 4 ] Äidin astmaan liittyy lisääntynyt riski saada haitallisia perinataaleja, ja muutokset taudin kulussa ovat odotettavissa ja voivat olla arvaamattomia raskauden aikana.

Synnyssä

Astman remission tai pahenemisen patogeneesi raskauden aikana liittyy raskauden aiheuttamiin fysiologisiin tai patologisiin muutoksiin, pääasiassa kohdun suurenemisen aiheuttamiin mekaanisiin muutoksiin, sekä raskauden aikaisten hormonaalisten muutosten suoraan tai epäsuoraan vaikutukseen.

Kohdun ja vatsaontelon paineen kasvaessa pallea nousee 4–5 cm, kylkiluiden välinen kulma kasvaa 50 % (raskauden alkuvaiheessa 68°:sta 103°:een) ja rintakehän poikittainen ja anteroposteriorinen halkaisija kasvaa. Edellä mainittuja muutoksia kompensoi osittain kylkiluiden nivelsiteiden kiinnityskohdan rentoutuminen, mikä johtaa rintakehän elastisuuden heikkenemiseen. Tämän seurauksena keuhkojen kokonaiskapasiteetti pienenee 5 % ja toiminnallinen jäännöskapasiteetti (FRC) 20 %. [ 5 ] Lisäksi lisääntynyt paino johtaa kaulan ympärysmitan kasvuun ja suunielun pinta-alan pienenemiseen, mikä osaltaan aiheuttaa hengenahdistusta raskauden aikana. [ 6 ]

Raskauden aikana äidin ja sikiön aineenvaihdunnan tarpeiden tyydyttämiseksi hormonitasoissa tapahtuu useita tärkeitä muutoksia, mukaan lukien progesteronin, estrogeenin, kortisolin ja prostaglandiinien tasojen ilmeinen nousu, joilla on erilaisia vaikutuksia astmaan.

Progesteroni on hengitysdynamiikan stimulantti, joka kykenee lisäämään hengityskeskuksen herkkyyttä hiilidioksidille, kun taas estrogeenit voivat lisätä hengityskeskuksen progesteronireseptorien herkkyyttä ja yhdessä osallistua hengitystoiminnan muutoksiin. Minuuttiventilaatio lisääntyy 30–50 %, mikä johtuu pääasiassa vuorovesitilavuuden 40 %:n kasvusta, kun taas hengitystiheydessä ei ole merkittävää muutosta. Keuhkojen kokonaiskapasiteetti (TLC), elintärkeä keuhkokapasiteetti (VC), keuhkojen komplianssi ja diffuusiokapasiteetti (DLCO) pysyvät muuttumattomina.

FVC (forced vital capacity), FEV1 (forced exspiratory volume in 1 second), FEV1:n ja FVC:n suhde ja PEF (PEF) eivät muutu merkittävästi raskauden aikana verrattuna tilanteeseen ilman raskautta. Siksi spirometriaa voidaan käyttää hengenahdistuksen havaitsemiseen normaalissa raskaudessa ja hengitystiesairauksien muutosten heijastamiseen. Hengityskeskukseen kohdistuvan vaikutuksen lisäksi progesteroni voi välittää vasodilataatiota ja limakalvojen tukkoisuutta, mikä johtaa nuhan ja nenäverenvuodon esiintyvyyden lisääntymiseen raskaana olevilla naisilla [ 7 ], sekä suunielun ja kurkunpään ja nielun hengitysteihin, jotka myötävaikuttavat astmakohtaukseen raskauden aikana.

Estradioli voi parantaa äidin synnynnäistä immuniteettia sekä solu- tai humoraalista adaptiivista immuniteettia. Alhaiset estradiolipitoisuudet voivat edistää CD4+Th1-soluvasteita ja soluimmuniteettia. Korkeat estradiolipitoisuudet voivat parantaa CD4+Th2-soluvasteita ja humoraalista immuniteettia. Progesteroni heikentää äidin immuunivasteita ja muuttaa tasapainoa Th1- ja Th2-vasteiden välillä. Vaikka soluvälitteinen immuniteetti on tärkeämpää hengitystievirusinfektioissa, siirtymistä Th1-immuniteetista Th2-immuniteettiin pidetään tärkeänä mekanismina hormonien aiheuttamassa astmassa raskauden aikana. [ 8 ], [ 9 ]

Naiset ovat raskauden aikana hyperkortisonismin tilassa; samaan aikaan istukka erittää sekä CRH:ta (kortikotropiinia vapauttavaa hormonia) että ACTH:ta (adrenokortikotrooppista hormonia), mikä johtaa vapaan ja konjugoidun kortisolin lisääntymiseen raskauden aikana. Lisääntynyt vapaa kortisoli välittää beeta-adrenergisten reseptorien lisääntymistä ja bronkiektasiaa. Prostaglandiini E2:n (PGE2) erityksen lisääntyminen raskauden aikana tulehdusta estävien vaikutusten, sileiden lihassolujen lisääntymisen estämisen, bronkiektasiaa ja muiden mekanismien kautta suojaa astman ilmaantuvuudelta. Lisäksi progesteroni vaikuttaa myös hengitysteiden sileän lihaksen jännityksen muutokseen ja aiheuttaa bronkiektasiaa. Nämä tekijät liittyvät astman remissioon raskauden aikana.

Yleisesti ottaen mekaanisten ja biokemiallisten muutosten vaikutus raskaana olevien naisten hengityselimiin on hyvin monimutkainen, erityisesti erilaisten hormonien vaikutus hengityskeskukseen, ääreishengitysteihin ja immuunijärjestelmään, mikä johtaa siihen, että raskaana olevat naiset, joilla ei ole astmaa, kokevat raskauden aikana vaihtelevan vaikeusasteen hengenahdistusta. Astmaa sairastavien raskaana olevien naisten kohdalla on erittäin tärkeää tehostaa astman hoitoa raskauden aikana äidin hypoksian välttämiseksi ja sikiön riittävän hapetuksen ylläpitämiseksi.

Oireet keuhkoastma raskauden aikana

Yleistynyt astma määritellään, kun potilaalla on ollut useita hengitystieoireita, kuten hengityksen vinkumista, hengenahdistusta, rintakehän kireyttä ja yskää. Oireet vaihtelevat ajoituksesta ja voimakkuudesta, ilmenevät tai pahenevat usein virusinfektioiden yhteydessä ja esiintyvät yöllä tai herätessä. Oireet laukaisevat yleensä liikunta, nauru, allergeenit, kylmä ilma ja vaihteleva uloshengitysilmavirran rajoittuminen.[ 10 ] Jos jokin testeistä, mukaan lukien keuhkoputkia laajentava palautuvuustesti, keuhkoputkien provokaatiotestit ja PEF-vaihtelu, on positiivinen, tämä voi vahvistaa vaihtelevan uloshengitysilmavirran rajoittumisen.

Verrattuna yleiseen astmaan, raskaudenaikaisella astmalla on samanlaisia kliinisiä oireita. Jos raskaana oleva nainen kuitenkin valittaa vain hengenahdistusta tai rintakehän kireyttä, lääkäreiden tulee olla varovaisia diagnoosin tekemisessä hänen sairaushistoriansa perusteella. Tiedetään, että yli kaksi kolmasosaa raskaana olevista naisista kokee jonkinlaista hengenahdistusta tai rintakehän kireyttä raskauden aikana raskauden aikana tapahtuvien fysiologisten muutosten vuoksi. Lisäksi ei ole suositeltavaa tehdä keuhkoputkien provokaatiotestiä äidin hypoksian ja sikiövaurion estämiseksi.

Lomakkeet

Keuhkoastma voidaan luokitella keuhkoputkien tukoksen etiologian, vaikeusasteen ja ajallisten ominaisuuksien perusteella.

Etiologian mukainen luokittelu, erityisesti ympäristöherkisteiden osalta, ei voi olla täydellinen, koska joillakin potilailla ei ole tunnistettu syy-tekijöitä. Näiden tekijöiden tunnistamisen tulisi kuitenkin olla osa kliinistä arviointia, koska se mahdollistaa eliminointitoimenpiteiden toteuttamisen.

Keuhkoputkien tukkeuman ajallisten ominaisuuksien mukaan, mitattuna huippuvirtausnopeudella (PEF), erotetaan seuraavat:

• ajoittainen astma, jolle on ominaista harvinaisten, satunnaisten hengitystieoireiden esiintyminen ja samanaikainen PEF-arvon lasku (viimeisen vuoden aikana) yhdessä normaalien PEF-arvojen ja normaalin/lähes normaalin hengitysteiden reaktiivisuuden kanssa pahenemisjaksojen välillä;
• pitkittynyt astma, jolle on ominaista pahenemis- ja remissiovaiheet, päivä- ja yöaikaan esiintyvien PEF-arvojen vaihtelu, tiheä oireiden ilmaantuminen ja jatkuva hengitysteiden yliaktiivisuus. Jotkut potilaat, joilla on pitkään jatkunut pitkittynyt astma ja peruuttamaton obstruktiivinen komponentti, eivät saavuta normaalia keuhkojen toimintaa intensiivisestä glukokortikoidihoidosta huolimatta.

Käytännössä kätevin tapa, myös tällaisten potilaiden hoidossa raskauden aikana, on taudin luokittelu vaikeusasteen mukaan. Potilaan tilan vakavuus ennen hoitoa voidaan luokitella neljään vaiheeseen havaittujen kliinisten oireiden ja keuhkojen toimintaindikaattoreiden perusteella.

1. Jaksottainen (episodinen) keuhkoastma:
   • astmaoireita esiintyy harvemmin kuin kerran viikossa;
   • yöoireet enintään 2 kertaa kuukaudessa;
   • lyhyet pahenemisvaiheet (useista tunneista useisiin päiviin);
   • pahenemisvaiheiden välillä ei ole keuhkoputkien tukkeutumisen oireita;
   • keuhkojen toimintakoeindikaattorit pahenemisvaiheen ulkopuolella ovat normaalirajoissa; uloshengitysteho (FEV1) sekunnissa tai PEF > 80 % odotetusta arvosta;
   • PSV:n tai FEV1:n päivittäiset vaihtelut < 20 %.
2. Lievä pitkittynyt keuhkoastma:
   • tukehtumisoireita useammin kuin kerran viikossa, mutta harvemmin kuin kerran päivässä;
   • pahenemisvaiheet voivat häiritä fyysistä aktiivisuutta ja unta;
   • taudin yöoireita esiintyy yli 2 kertaa kuukaudessa;
   • FEV1 tai PSV > 80 % ennustetusta arvosta;
   • FEV1- tai PSV-arvon päivittäiset vaihtelut = 20–30 %.
3. Keskivaikea keuhkoastma:
   • päivittäiset sairauden oireet;
   • pahenemisvaiheet häiritsevät fyysistä aktiivisuutta ja unta;
   • taudin yöoireita esiintyy useammin kuin kerran viikossa;
   • lyhytvaikutteisten β2-agonistien päivittäinen tarve;
   • FEV1 tai PSV 60–80 % odotetusta arvosta;
   • FEV1- tai PSV-arvon vuorokausivaihtelut > 30 %.
4. Vaikea keuhkoastma:
   • päivittäiset sairauden oireet;
   • usein pahenemisvaiheita;
   • usein esiintyvät yöoireet;
   • fyysisen aktiivisuuden rajoittaminen;
   • lyhytvaikutteisten β2-agonistien päivittäinen tarve;
   • FEV1 tai PSV < 60 % ennustetusta arvosta;
   • PSV:n päivittäiset vaihtelut > 30 %.

Jos potilas saa jo hoitoa, vaikeusasteluokituksen tulee perustua kliinisiin oireisiin ja päivittäin otetun lääkityksen määrään. Potilaita, joilla on jatkuvia (tietyn vaiheen mukaisesta hoidosta huolimatta) lievän jatkuvan astman oireita, tulee pitää keskivaikeana jatkuvana astmana. Ja potilaita, joilla on jatkuvia (hoidosta huolimatta) keskivaikean jatkuvan astman oireita, tulee diagnosoida "vaikea jatkuva keuhkoastma".

Diagnostiikka keuhkoastma raskauden aikana

Keuhkojen toiminnan arviointi, erityisesti sen heikentymisen korjautuvuuden arviointi, antaa tarkimman arvion hengitysteiden tukkeutumisesta. Hengitysteiden vaihtelun mittaaminen mahdollistaa hengitysteiden yliaktiivisuuden epäsuoran arvioinnin.

Tärkeimmät arvot keuhkoputkien tukkeuman asteen arvioinnissa ovat: muodostuneen uloshengityksen tilavuus sekunnissa (FEV1) ja siihen liittyvä nostettu vitaalikapasiteetti (FVC) sekä PEF. FEV1 ja FVC mitataan spirometrillä (spirometria). Indikaattoreiden odotusarvot määritetään väestötutkimusten tulosten perusteella potilaan iän, sukupuolen ja pituuden perusteella. Koska useat sairaudet keuhkoputkien tukkeutumista aiheuttavien sairauksien lisäksi voivat johtaa FEV1:n laskuun, on hyödyllistä käyttää FEV1:n ja FVC:n suhdetta. Normaalilla keuhkojen toiminnalla se on > 80 %. Pienemmät arvot viittaavat keuhkoputkien tukkeutumiseen. FEV1:n nousu yli 12 % osoittaa tukoksen toiminnallisen komponentin vallitsevuutta ja vahvistaa astman diagnoosin. PEF:n mittaaminen huippuvirtausmittarilla (PEF) mahdollistaa kotiseurannan ja keuhkojen toimintahäiriön asteen objektiivisen arvioinnin ajan kuluessa. Keuhkoputkien astman vaikeusaste heijastaa paitsi keuhkoputkien tukkeuman keskimääräistä tasoa myös PEF:n vaihteluita 24 tunnin aikana. PEF-arvo tulisi mitata aamulla, jolloin indikaattori on alimmillaan, ja illalla, jolloin PEF-arvo on yleensä korkein. Yli 20 %:n päivittäistä vaihtelua PEF-indikaattoreissa tulisi pitää astman diagnostisena merkkinä, ja poikkeamien suuruus on suoraan verrannollinen taudin vaikeusasteeseen.

Differentiaalinen diagnoosi

Keuhkoastma on yksi yleisimmistä hengitystieoireiden aiheuttajista. On kuitenkin monia muita sairauksia, joilla on samanlaisia oireita: keuhkoahtaumataudin (COPD), kystisen fibroosin, obliteroivan bronkioliitin, kurkunpään, henkitorven tai keuhkoputkien kasvainten tai vierasesineiden esiintyminen. Keuhkoastman diagnoosin tärkein vahvistus on palautuvan ja vaihtelevan keuhkoputkien tukoksen havaitseminen (mieluiten spirometrialla).

Hoito keuhkoastma raskauden aikana

Raskaana olevien naisten keuhkoastman hoidon päätavoitteita ovat hengityselinten toiminnan normalisointi, keuhkoastman pahenemisvaiheiden estäminen, astmalääkkeiden sivuvaikutusten poistaminen ja keuhkoastman kohtausten lopettaminen, jota pidetään avaimena asianmukaiselle, mutkattomalle raskaudelle ja terveen lapsen syntymälle.

Raskaana olevien naisten keuhkoastman hoito suoritetaan samojen sääntöjen mukaisesti kuin ei-raskaana olevien naisten. Pääperiaatteet ovat hoidon intensiteetin lisääminen tai vähentäminen taudin vakavuuden muuttuessa ottaen huomioon raskauden kulun ominaispiirteet, taudin kulun ja määrätyn hoidon tehokkuuden pakollinen seuranta huippuvirtausmittarilla sekä lääkkeiden inhalaatioannostelun suositeltava käyttö.

Keuhkoastmaan määrätyt lääkkeet jaetaan seuraaviin ryhmiin:

• perus - taudin kulun hallinta (systeemiset ja inhaloitavat glukokortikoidit, kromonit, pitkävaikutteiset metyyliksantiinit, pitkävaikutteiset β2-agonistit, antileukotrieenilääkkeet), niitä otetaan päivittäin pitkään;
• oireenmukaiset tai hätälääkkeet (lyhytvaikutteiset inhaloitavat β2-agonistit, antikolinergit, metyyliksantiinit, systeemiset glukokortikoidit) - lievittävät nopeasti bronkospasmia ja siihen liittyviä oireita: hengityksen vinkumista, "puristavaa" tunnetta rinnassa, yskää.

Hoito valitaan keuhkoastman vaikeusasteen, astmalääkkeiden saatavuuden ja potilaan yksilöllisten elinolosuhteiden perusteella.

Beeta2-adrenomimeettien joukossa salbutamolia, terbutaliinia ja fenoterolia voidaan käyttää raskauden aikana. Raskaana olevien naisten astman hoitoon käytettäviin antikolinergeihin kuuluvat ipratropiumbromidi inhalaattorin muodossa tai yhdistelmälääkkeenä "Ipratropiumbromidi + fenoteroli". Näiden ryhmien lääkkeitä (sekä beeta2-mimeettejä että antikolinergejä) käytetään usein synnytyskäytännössä raskaudenkeskeytyksen uhan hoitoon. Metyyliksantiineja, joihin kuuluvat aminofylliini ja eufylliini, käytetään myös synnytyskäytännössä raskaana olevien naisten hoitoon, erityisesti gestoosin hoidossa. Kromonit - kromoglysiinihappo, joita käytetään astman hoidossa lievän astman perustulehdusta estävänä aineena, ovat raskauden aikana rajoitetusti käytössä niiden alhaisen tehon ja toisaalta nopean terapeuttisen vaikutuksen tarpeen vuoksi (ottaen huomioon raskauden ja sikiö-istukan vajaatoiminnan kehittymisen tai lisääntymisen riskin taudin epävakaan kulun olosuhteissa). Niitä voidaan käyttää potilailla, jotka ovat käyttäneet näitä lääkkeitä riittävällä teholla ennen raskautta, edellyttäen, että tauti pysyy vakaana raskauden aikana. Jos raskauden aikana on tarpeen määrätä perustulehdusta lievittävä hoito, etusijalle tulee asettaa inhaloitavat glukokortikoidit (budesonidi).

• Useimmille potilaille ei suositella päivittäistä lääkitystä ajoittaisessa astmassa. Pahenemisvaiheiden hoito riippuu oireiden vaikeusasteesta. Tarvittaessa määrätään nopeasti vaikuttavaa inhaloitavaa beeta2-agonistia astman oireiden lievittämiseksi. Jos ajoittaisessa astmassa havaitaan vakavia pahenemisvaiheita, potilaita tulee hoitaa kuten keskivaikeaa kroonista astmaa sairastavia potilaita.
• Lievää kroonista astmaa sairastavat potilaat tarvitsevat päivittäistä lääkitystä taudin hallintaan. Inhaloitavia glukokortikoideja (budesonidi 200–400 mikrog/vrk tai <500 mikrog/vrk beklometasoni tai vastaava) suositellaan. Pitkävaikutteiset metyyliksantiinit, kromonit ja antileukotrieenit voivat olla vaihtoehtoja.
• Keskivaikeassa kroonisessa astmassa määrätään inhaloitavien glukokortikoidien (budesonidi 400–800 mikrog/vrk tai beklometasoni 500–1000 mikrog/vrk tai vastaava) ja pitkävaikutteisten inhaloitavien beeta2-agonistien yhdistelmähoitoja kahdesti päivässä. Vaihtoehto beeta2-agonistille tässä yhdistelmähoidossa on pitkävaikutteinen metyyliksantiini.
• Vaikean, pitkittyneen astman hoitoon kuuluvat suurten annoksien inhaloitavat glukokortikoidit (budesonidi > 800 mikrog/vrk tai > 1000 mikrog/vrk beklometasoni tai vastaava) yhdistettynä pitkävaikutteisiin inhaloitaviin β2-agonisteihin, joita otetaan kahdesti päivässä. Pitkävaikutteisten inhaloitavien β2-agonistien vaihtoehtona on suun kautta otettava β2-agonisti tai pitkävaikutteinen metyyliksantiini. Suun kautta otettavia glukokortikoideja voidaan antaa.
• Kun keuhkoastma on saatu hallintaan ja sitä on ylläpidetty vähintään 3 kuukauden ajan, ylläpitohoidon määrää vähennetään asteittain ja määritetään sitten taudin hallitsemiseksi tarvittava vähimmäispitoisuus.

Astmaan kohdistuvan suoran vaikutuksen ohella tällainen hoito vaikuttaa myös raskauden kulkuun ja sikiön kehitykseen. Ensinnäkin tämä on metyyliksantiinien käytön yhteydessä saatu spasmolyyttinen ja aggregaatiota estävä vaikutus, β2-agonistien käytön yhteydessä saatu tokolyyttinen vaikutus (heikentynyt sävy, kohdun rentoutuminen) sekä glukokortikoidihoidon aikana saavutetut immunosuppressiiviset ja tulehdusta estävät vaikutukset.

Keuhkoputkia laajentavaa hoitoa suoritettaessa potilailla, joilla on raskaudenkeskeytyksen uhka, tulisi suosia tabletteina käytettäviä β2-mimeettejä, joilla yhdessä keuhkoputkia laajentavan aineen kanssa on myös tokolyyttinen vaikutus. Gestoosin yhteydessä on suositeltavaa käyttää metyyliksantiineja - eufylliiniä keuhkoputkia laajentavana aineena. Jos hormonien systeeminen käyttö on tarpeen, on suositeltavaa käyttää prednisolonia tai metyyliprednisolonia.

Määrättäessä lääkehoitoa raskaana oleville naisille, joilla on astma, on otettava huomioon, että useimmilla astmalääkkeillä ei ole haitallisia vaikutuksia raskauden kulkuun. Samaan aikaan ei ole tällä hetkellä olemassa lääkkeitä, joiden turvallisuus raskaana oleville naisille olisi osoitettu, koska kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia raskaana oleville naisille ei ole tehty. Hoidon päätavoitteena on valita lääkettä mahdollisimman pienellä mahdollisella annoksella optimaalisen ja vakaan keuhkoputkien avoimuuden palauttamiseksi ja ylläpitämiseksi. On muistettava, että taudin epävakaan kulun ja hengitysvajauksen aiheuttama haitta äidille ja sikiölle on vertaansa vailla suurempi kuin lääkkeiden mahdolliset sivuvaikutukset. Astman pahenemisvaiheen nopea lievitys, jopa systeemisten glukokortikoidien käytön yhteydessä, on parempi kuin pitkäaikainen hallitsematon tai huonosti hallinnassa oleva taudin kulku. Aktiivisen hoidon hylkääminen lisää poikkeuksetta komplikaatioiden riskiä sekä äidille että sikiölle.

Synnytyksen aikana astman hoitoa ei pidä lopettaa. Inhalaatiohoitoa tulee jatkaa. Naisten, jotka saivat suun kautta otettavia hormoneja raskauden aikana, tulisi saada prednisolonia parenteraalisesti.

Koska beetamimeettien käyttö synnytyksen aikana liittyy synnytysaktiivisuuden heikkenemisen riskiin, keuhkoputkia laajentavaa hoitoa suoritettaessa tänä aikana tulisi suosia epiduraalipuudutusta rintarangan tasolla. Tätä varten tehdään epiduraalitilan punktio ja katetrointi rintarangan alueella ThVII–ThVIII-tasolla lisäämällä 8–10 ml 0,125-prosenttista bupivakaiiniliuosta. Epiduraalipuudutus mahdollistaa voimakkaan keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen ja luo eräänlaisen hemodynaamisen suojan. Sikiön ja istukan verenkierron heikkenemistä paikallispuudutuksen käytön taustalla ei havaita. Samalla luodaan olosuhteet spontaanille synnytykselle sulkematta pois työntämistä synnytyksen toisessa vaiheessa, jopa vakavissa sairaustapauksissa, jotka voivat johtaa potilaiden vammautumiseen.

Keuhkoastman paheneminen raskauden aikana on hätätilanne, joka uhkaa paitsi raskaana olevan naisen henkeä myös sikiön kohdunsisäisen hypoksian kehittymistä jopa sikiön kuolemaan asti. Tällaisten potilaiden hoito tulee suorittaa sairaalaolosuhteissa, ja sikiö-istukan kompleksin toimintaa on seurattava. Pahenemisvaiheiden hoidon perustana on β2-agonistien (salbutamoli) tai niiden yhdistelmän antaminen antikolinergisen lääkkeen (ipratropiumbromidi + fenoteroli) kanssa sumuttimen kautta. Glukokortikosteroidien (budesonidi - 1000 mikrog) inhalaatioannostelu sumuttimen kautta on tehokas osa yhdistelmähoitoa. Systeemiset glukokortikosteroidit tulisi sisällyttää hoitoon, jos ensimmäisen β2-agonistien sumuttimen annon jälkeen ei saavuteta pysyvää paranemista tai pahenemisvaihe kehittyy suun kautta otettavien glukokortikosteroidien taustalla. Ruoansulatuskanavan erityispiirteiden vuoksi raskauden aikana (pitempi mahalaukun tyhjeneminen) glukokortikosteroidien parenteraalinen anto on parempi kuin lääkkeiden ottaminen suun kautta.

Keuhkoastma ei ole osoitus raskaudenkeskeytyksestä. Epävakaan taudinkulun ja vakavan pahenemisvaiheen yhteydessä raskaudenkeskeytys on suuri riski potilaan hengelle, ja pahenemisvaiheen lakkaamisen ja potilaan tilan vakautumisen jälkeen kysymys raskaudenkeskeytyksen tarpeesta katoaa kokonaan.

Raskaana olevien naisten, joilla on keuhkoastma, synnytys

Lievän taudinkulkua sairastavien raskaana olevien naisten synnyttäminen riittävällä kivunlievityksellä ja korjaavalla lääkehoidolla ei aiheuta vaikeuksia eikä pahenna potilaiden tilaa.

Useimmilla potilailla synnytys päättyy itsestään (83 %). Synnytyksen komplikaatioista yleisimpiä ovat nopea synnytys (24 %) ja kalvojen repeämä ennen synnytystä (13 %). Synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa - synnytyshäiriöt (9 %). Toisen ja kolmannen synnytyskauden kulku määräytyy muiden ekstragenitaalisten, synnytyssairauksien sekä synnytys- ja gynekologisen historian perusteella. Käytettävissä olevien tietojen perusteella metyyliergometriinin mahdollisesta bronkospastisesta vaikutuksesta verenvuodon estämisessä synnytyksen toisessa vaiheessa tulisi suosia laskimonsisäistä oksitosiinia. Synnytys ei yleensä pahenna potilaiden tilaa. Perussairauden asianmukaisella hoidolla, synnytyksen huolellisella ohjauksella, huolellisella seurannalla, kivunlievityksellä ja märkäisten tulehdussairauksien ehkäisyllä näillä potilailla ei ole komplikaatioita synnytyksen jälkeisenä aikana.

Vakavissa tautitapauksissa, jotka heikentävät potilaiden toimintakykyä ja joilla on suuri kehitysriski tai hengitysvajaus, synnytyksestä tulee vakava ongelma.

Raskaana olevilla naisilla, joilla on vaikea keuhkoastma tai hallitsematon kohtalainen astma, astmaatikko raskauden aikana, taudin paheneminen kolmannen kolmanneksen lopussa, synnytys on vakava ongelma merkittävien ulkoisen hengityksen ja hemodynamiikan toimintahäiriöiden sekä suuren sikiöhäiriöiden riskin vuoksi. Tällä potilasryhmällä on riski sairastua taudin vakavaan pahenemiseen, akuuttiin hengitysvajaukseen ja sydämen vajaatoimintaan synnytyksen aikana.

Ottaen huomioon korkean tartuntariskin sekä kirurgiseen traumaan liittyvien komplikaatioiden riskin vakavassa sairaudessa, johon liittyy hengitysvajauksen merkkejä, valittu menetelmä on suunniteltu synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta.

Emättimen kautta tapahtuvassa synnytyksessä ennen synnytyksen käynnistämistä tehdään epiduraalitilan punktio ja katetrisointi rintarangan alueella ThVIII–ThIX-tasolla antamalla 0,125-prosenttinen markaiiniliuos, jolla on voimakas keuhkoputkia laajentava vaikutus. Tämän jälkeen synnytys käynnistyy lapsivesikauhalla. Synnyttäjän käyttäytyminen tänä aikana on aktiivista.

Säännöllisen synnytyksen alkaessa synnytyskipujen lievitys aloitetaan epiduraalipuudutuksella L1–L2-tasolla.

Pitkävaikutteisen puudutusaineen antaminen matalana pitoisuutena ei rajoita naisen liikkuvuutta, ei heikennä synnytyksen ponnistamista synnytyksen toisessa vaiheessa, sillä on voimakas keuhkoputkia laajentava vaikutus (keuhkojen tehostetun elintärkeän kapasiteetin - FVC, FEV1, POS) lisääntyminen ja se mahdollistaa eräänlaisen hemodynaamisen suojan luomisen. Vasemman ja oikean kammion iskutilavuus kasvaa. Sikiön verenkierrossa havaitaan muutoksia - veren virtausvastuksen väheneminen napanuoran ja aortan verisuonissa.

Tätä taustaa vasten spontaani synnytys on mahdollinen ilman, että potilailla, joilla on obstruktiivisia sairauksia, voidaan käyttää ponnistamista. Synnytyksen toisen vaiheen lyhentämiseksi tehdään episiotomia. Jos epiduraalipuudutuksen suorittamiseen rintarangan tasolla ei ole riittävästi kokemusta tai teknisiä valmiuksia, synnytys tulisi suorittaa keisarileikkauksella. Koska endotrakeaalinen anestesia on suurin riski, epiduraalipuudutus on ensisijainen menetelmä kivunlievitykseen keisarileikkauksen aikana.

Keuhkoastmaa sairastavien raskaana olevien naisten operatiivisen synnytyksen indikaatiot ovat:

• sydän- ja keuhkojen vajaatoiminnan oireiden esiintyminen pitkittyneen vakavan pahenemisvaiheen tai astmaattisen tilan lievityksen jälkeen;
• spontaanin pneumotoraksin historia;
• Keisarileikkaus voidaan suorittaa myös synnytysoireista (kuten maksattoman arven esiintyminen kohdussa aiemman keisarileikkauksen jälkeen, kapea lantio jne.).

Ennaltaehkäisy

Keuhkoastma on yleisin raskautta vaikeuttava vakava sairaus. Astma voi ilmaantua tai diagnosoida ensimmäisen kerran raskauden aikana, ja taudinkulun vaikeusaste voi muuttua raskauden edetessä. Noin kolmannes naisista raportoi tilansa paranevan, kolmannes ei huomaa muutoksia taudin kulussa raskauden aikana ja kolmannes raportoi tilan pahenevan. Yli puolella raskaana olevista naisista sairaus pahenee raskauden aikana. Lisäksi pahenemisvaiheita esiintyy useimmiten raskauden toisella kolmanneksella. Seuraavan raskauden aikana 2/3 naisista kokee samoja muutoksia taudin kulussa kuin ensimmäisen raskauden aikana.

Monimutkaisen raskauden ja perinataalisen patologian syyt

Raskauskomplikaatioiden ja perinataalipatologian kehittyminen liittyy astman vaikeusasteeseen, raskauden aikaisten astman pahenemisvaiheiden esiintymiseen ja hoidon laatuun. Raskauskomplikaatioiden määrä kasvaa suhteessa taudin vaikeusasteeseen. Vaikeassa astmassa perinataalikomplikaatioita esiintyy kaksi kertaa useammin kuin lievässä astmassa. On tärkeää huomata, että naisilla, joilla on ollut astman pahenemisvaiheita raskauden aikana, perinataalipatologiaa esiintyy kolme kertaa useammin kuin potilailla, joilla sairauden kulku on vakaa.

Keuhkoastmaa sairastavien potilaiden monimutkaisen raskauden välittömiä syitä ovat:

• hengitystoiminnan muutokset (hypoksia);
• immuunijärjestelmän häiriöt;
• hemostaattisen homeostaasin häiriöt;
• aineenvaihduntahäiriöt.

FVD-arvon muutoksia, jotka liittyvät suoraan raskaudenaikaisen hoidon laatuun ja astman vaikeusasteeseen, pidetään hypoksian pääasiallisena syynä. Ne voivat edistää sikiö-istukan vajaatoiminnan kehittymistä.

Immuunijärjestelmän häiriöt, joiden pääasiallinen merkitys on T-auttajasolujen erilaistumisen siirtyminen kohti Th2-soluja ja vastaavasti Th2-riippuvaisten immuunitulehduksen efektoriprosessien hallitsevuus, joihin osallistuu useita sytokiineja (IL4, IL5, IL6, IL10) ja vaikutus vasta-aineiden tuotantoon B-lymfosyyteissä (IgE), edistävät autoimmuuniprosessien [antifosfolipidioireyhtymä (APS)] kehittymistä, antiviraalisen antimikrobisen suojan heikkenemistä sekä lantion elinten tulehdussairauksien korkeaa esiintyvyyttä. Synnytyskanavan mikrobiosenoosia tutkittaessa normaali mikrofloora määritetään vain 10 %:lla raskaana olevista naisista, joilla on astma. Kandidiaasi havaitaan 35 %:lla potilaista, ja sekoitettua virus-bakteeriflooraa esiintyy 55 %:lla raskaana olevista naisista. Edellä mainitut ominaisuudet ovat tärkeimmät syyt usein havaittuun kohdunsisäiseen infektioon raskaana olevilla naisilla, joilla on astma. Autoimmuuniprosessit, erityisesti APS, raskauden aikana johtavat istukan kudoksen ja sen verisuonistuksen vaurioitumiseen immuunikompleksien kautta, mikä johtaa istukan vajaatoimintaan ja kohdunsisäiseen kasvun hidastumiseen. Tällaisissa tilanteissa raskaus voi päättyä sikiön kuolemaan tai sen ennenaikaiseen päättymiseen.

Toisaalta hypoksia ja toisaalta verisuonten seinämän vaurioituminen johtavat hemostaattisen homeostaasin häiriintymiseen - kroonisen DIC-oireyhtymän kehittymiseen, joka ilmenee kiihtyneenä veren hyytymisenä, liukoisten fibriinimonomeerikompleksien lisääntyneenä verenkiertona, lisääntyneenä spontaanina ja vähentyneenä indusoituna verihiutaleiden aggregaationa ja johtaa heikentyneeseen mikrokiertoon istukassa.

On huomattava, että toinen tärkeä syy istukan vajaatoiminnan muodostumiseen naisilla, joilla on astma, on aineenvaihduntahäiriöt. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että astmaa sairastavilla potilailla on lisääntynyt lipidiperoksidaatio, vähentynyt veren antioksidanttiaktiivisuus ja vähentynyt solunsisäisten entsyymien aktiivisuus. Vaikeassa ja epävakaassa astmassa havaitaan merkittävimmät homeostaasin häiriöt, jotka ovat monimutkaisen raskauden pääasiallisia syitä.

Tässä suhteessa keuhkoastmaa sairastavien potilaiden valmistautuminen raskauteen, heidän perusteellinen tutkimisensa raskauden aikana sekä taudin asianmukainen hoito, joka varmistaa astman pahenemisvaiheiden ja kliinisten ilmenemismuotojen puuttumisen, ovat avain raskauden fysiologiseen kuluun ja terveen lapsen syntymään.

Äidin ja sikiön kannalta suotuisin raskaustulos keuhkoastmassa varmistetaan laadukkaalla lääketieteellisellä hoidolla sekä raskautta edeltävässä valmisteluvaiheessa että raskauden aikana.

Hedelmöitystä edeltävä valmistautuminen

Keuhkoahtaumatautia sairastaville raskaana oleville naisille suositellaan raskauden suunnittelua raskautta edeltävällä valmistautumisella, johon kuuluu synnytyslääkäri-gynekologin ja keuhkolääkärin tutkimus. Keuhkolääkäri tutkii ulkoisen hengityksen toimintoja ja arvioi potilaan tilan määrittääkseen tarvittavan määrän keuhkosairauden erityistä perushoitoa, jotta sitä voidaan kompensoida mahdollisimman hyvin ennen raskautta. Yksi pakollisista lenkeistä hoidon tehokkuuden seurannassa on raskaana olevan naisen pitää PEF-päiväkirjaa.

Merkittävällä osalla (74 %) keuhkoastmaa sairastavista raskaana olevista naisista diagnosoidaan sukupuolitauti, ja kohdunsisäisen infektion ilmaantuvuus on 30 %. Tässä suhteessa gynekologisessa tutkimuksessa on kiinnitettävä erityistä huomiota raskautta suunnittelevien naisten tutkimiseen klamydian, ureaplasmoosin, mykoplasmoosin jne. varalta sekä virologiseen tutkimukseen. Jos infektio havaitaan, määrätään antibakteerinen ja antiviraalinen hoito.

Potilaiden, joilla on astma, tulisi suunnitella raskautta ottaen huomioon keuhkosairauden mahdolliset kausiluonteiset pahenemisvaiheet.

Pakollinen kohta on sekä aktiivisen että passiivisen tupakoinnin poissulkeminen. Tupakoitsijoilla astma on vakavampi, ja pahenemisvaiheet ovat voimakkaampia ja vaativat suurempia tulehduskipulääkkeiden annoksia.

Koska kroonisilla epäspesifisillä keuhkosairauksilla on epäsuotuisa vaikutus raskauden kulkuun, keuhkoputkien ja keuhkojen patologiasta kärsivien naisten tulisi olla pulmonologin jatkuvassa valvonnassa raskauden alkaessa. Koska synnytys- ja perinataalisairauksien kehittymisessä johtava rooli ei ole niinkään taudin vaikeusasteella, vaan sen pahenemisvaiheiden puuttumisella, pulmonologin päätehtävänä on suorittaa keuhkosairauden spesifinen perushoito riittävässä määrin sen kompensoinnin maksimoimiseksi.

Raskaana olevien naisten tutkimus

Raskaana olevien naisten, joilla on astma, tutkimus tulisi suorittaa erikoissairaaloissa ja äitiyskodeissa, joilla on kyky suorittaa nykyaikaisia instrumentaalisia ja biokemiallisia tutkimuksia pulmonologin kuulemisen lisäksi.

On tarpeen tutkia hengityselinten toimintakoe, keskushermoston hemodynamiikka ja veren hyytymisparametrit. Bakteriologinen ja virologinen tutkimus (kohdunkaulan kanava, emätin, nielu, nenä) on erittäin tärkeä toimenpide, koska näillä potilailla esiintyy paljon urogenitaalisia infektioita, ja koska kohdunsisäisillä infektioilla on merkittävä osuus vastasyntyneiden perinataalipatologian rakenteessa. Koska kohdunsisäisen sikiösairauden riski on suuri, keuhkoastmaa sairastavilla raskaana olevilla naisilla on tehtävä perusteellinen tutkimus sikiö-istukan toiminnasta, mukaan lukien ultraäänitutkimus (sikiömittaus, sikiön hemodynamiikan arviointi), hormonitestaus (istukan laktogeeni, estrioli, α-fetoproteiini, progesteroni, kortisoli) ja kardiomonitorointi (KTG).

Homeostaasin tutkimus mahdollistaa antikoagulantti- ja verihiutaleiden vastaisen hoidon tarvittavan määrän määrittämisen ohella perinataalisten komplikaatioiden riskin arvioinnin. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää fibrinogeenin kulutuksen merkkien tunnistamiseen: sen pitoisuuden muutosten dynamiikan seurantaan, liukoisten fibriinimonomeerikompleksien (SFMC) tunnistamiseen ja veren antitrombiiniaktiivisuuden määrittämiseen. Veren hyytymisen verihiutaleiden välisen yhteyden tilan arviointi on tarpeen, koska verihiutaleiden toiminnallista tilaa on mahdollisesti häiritty raskaana olevilla naisilla, joilla on astma. On suositeltavaa tutkia paitsi indusoitua myös spontaania aggregaatiota, koska niiden vertailu antaa täydellisemmän arvion verihiutaleiden tilasta.

Koska keuhkoahtaumataudin raskaana olevilla naisilla esiintyy usein urogenitaalisia infektioita, tällaisten potilaiden on tehtävä yksityiskohtaiset bakteriologiset ja virologiset tutkimukset tavanomaisen bakterioskooppisen tutkimuksen lisäksi urogenitaalisen alueen mahdollisen infektion diagnosoimiseksi ja oikea-aikaisen hoidon määräämiseksi.

Immuunijärjestelmän yksittäisten parametrien tutkiminen voi myös olla suureksi avuksi raskauskomplikaatioiden ehkäisyssä ja hoidossa potilailla, joilla on kroonisia epäspesifisiä keuhkosairauksia. Fosfolipidien vasta-aineiden (lupusantikoagulantti) havaitseminen ja mahdollisuuksien mukaan interferonijärjestelmän toimintahäiriön luonne mahdollistavat synnytyksen komplikaatioiden tehokkaamman ennustamisen ja lääkehoidon.

Raskaana olevien naisten, joilla on astma, tutkimus tulisi suorittaa lääkärin ensimmäisessä käynnissä, 18–20, 28–32 viikolla ja täysiaikaisen raskauden aikana ennen synnytystä, sekä raskauskomplikaatioiden hoidon päätyttyä sen tehokkuuden arvioimiseksi ja jatkohoidon taktiikan selventämiseksi.

Synnytys- ja perinataalipatologian ennustaminen raskaana olevilla naisilla, joilla on astma

Perinataaliseen patologiaan sairastavan lapsen syntymäriskin ennustaminen ennen synnytystä suoritetaan tunnistamalla riskiryhmä, johon tulisi kuulua raskaana olevat naiset, joilla sairaus pahenee raskauden aikana, on lisätty gestoosin kaltaisia tiloja, joilla on heikentynyt FVD, keskushermoston hemodynamiikka, homeostaasi sekä istukan laktogeenin, estriolin ja kortisolin pitoisuuden lasku alle 40. persentiilin tason 28–32 raskausviikolla. Perinataaliseen patologiaan sairastavan lapsen syntymää voidaan odottaa, kun PEF-arvo laskee alle 55 % odotetusta arvosta. Säännön tarkkuus on 86 %. Jos raskaana olevalla naisella, jolla on astma, on gestoosin kaltaisia tiloja ja PEF-arvojen muutoksia rekisteröidään, perinataalinen patologia voidaan ennustaa jopa 94 %:n tarkkuudella. Kun PEF-arvo laskee alle 55 % ja FVC-arvo alle 63 % odotetusta arvosta, perinataalinen patologia kehittyy kaikilla raskaana olevilla naisilla. Jos kohonneen IgE-pitoisuuden laskua ei havaita raskaana olevilla naisilla, joilla on astma, monimutkaisen raskauden kehittymistä voidaan odottaa 86 %:n tarkkuudella.

Synnytys- ja perinataalikomplikaatioiden lääkeehkäisy

Keuhkoahtaumatautipotilaiden raskauskomplikaatioiden kehittymisen tärkeimpien patogeneettisten yhteyksien perusteella synnytys- ja perinataalisten komplikaatioiden lääkeehkäisyyn tulisi sisältyä taustalla olevan keuhkosairauden hoito, hapetus-pelkistysprosessien optimointi (Essentiale-valmisteen, E-vitamiinin käyttö lipidiperoksidaation voimakkuuden vähentämiseksi, solukalvojen rakenteellisten ja toiminnallisten ominaisuuksien vakauttamiseksi, punasolujen toiminnallisen tilan normalisoimiseksi ja sikiön trofismin parantamiseksi, Actovegin, joka parantaa kudosten hapensaantia ja glukoosia, aktivoi oksidatiivisia fosforylaatioentsyymejä, normalisoi solun happo-emästason), immunokorrektio (Viferonoterapia, joka auttaa vähentämään infektiokomplikaatioita ja vaikuttaa astman kehittymisen patogeneettisiin mekanismeihin, Metipred, kun havaitaan APS:n merkkejä) ja kroonisen DIC-oireyhtymän hoito (hepariini, joka aktivoi antitrombiinijärjestelmän ja siten normalisoi hemostaasin parametrit ja sitoutuu myös kiertäviin immuunikomplekseihin; verihiutaleiden vastaiset aineet - curantil, trental, eufilliini, jotka lisäävät prostasykliinin synteesiä verisuonten seinämässä ja vähentävät verihiutaleiden aggregaatiota verisuonten sisällä). Jos havaitaan kohonnut IgE-taso, autoimmuuniprosessien markkereita (lupusantikoagulantti, hCG-vasta-aineet) ja merkkejä kohdunsisäisestä sikiöhädästä sekä konservatiivisen hoidon riittämättömästä tehosta, on aiheellista suorittaa terapeuttinen plasmafereesi. 1-2 kertaa viikossa suoritetaan 4-5 toimenpidettä, jolloin poistetaan jopa 30 % kiertävän plasman tilavuudesta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]