Kohdunrungon syöpä

Kohdun vartalon pahanlaatuisia kasvaimia ovat: syöpä, sarkooma, mesodermaalikasvaimet ja suonikalvosyöpä. Kohdun vartalon syövällä tarkoitetaan kohdun limakalvon (endometriumin) syöpää. Endometriumin syöpä on hormoniriippuvainen kasvain eli sen aiheuttavat hormonaaliset aineenvaihduntahäiriöt, ja siihen liittyy usein kohdun myooma, endometrioidisairaus ja munasarjakudoksen hyperplasia.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Kohdun limakalvon syöpä on laajalle levinnyt pahanlaatuinen kasvain. Se on toiseksi yleisin syöpätyyppi naisilla. Se on neljänneksi yleisin syöpätyyppi rinta-, keuhko- ja paksusuolensyövän jälkeen. Kohdun runkosyöpää esiintyy pääasiassa vaihdevuosien ohittaneilla potilailla, joilla on verenvuotoa; se havaitaan 10 %:lla tapauksista tänä elämänvaiheena. Diagnostiset virheet tässä iässä olevilla naisilla johtuvat verisen vuodon virheellisestä arvioinnista, joka usein selitetään vaihdevuosien toimintahäiriöllä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt kohtusyöpä

Endometriumin syövän kehittymisessä erityistä asemaa edustavat endometriumin taustatilat (rauhasten hyperplasia, endometriumin polyypit) ja syöpää edeltävät tilat (epätyypillinen hyperplasia ja adenomatoosi).

[ 9 ]

Riskitekijät

Riskiryhmään kuuluvat naiset, joilla on suuri todennäköisyys sairastua pahanlaatuiseen kasvaimeen tiettyjen sairauksien ja tilojen (riskitekijöiden) läsnä ollessa. Kohdun syövän kehittymisen riskiryhmään voivat kuulua:

1. Naiset vakiintuneen vaihdevuosien aikana, joilla on veristä vuotoa sukupuolielimistä.
2. Naiset, joilla kuukautiset jatkuvat 50 vuoden iän jälkeen, erityisesti kohdun myoomien kanssa.
3. Kaikenikäiset naiset, jotka kärsivät endometriumin hyperplastisista prosesseista (toistuva polypoosi, adenomatoosi, endometriumin rauhas-kystinen hyperplasia).
4. Naiset, joilla on heikentynyt rasvan ja hiilihydraattien aineenvaihdunta (lihavuus, diabetes) ja verenpainetauti.
5. Naiset, joilla on erilaisia hormonaalisia häiriöitä, jotka aiheuttavat anovulaatiota ja hyperestrogenismia (Stein-Leventhalin oireyhtymä, synnytyksen jälkeiset neuroendokriiniset sairaudet, myooma, adenomyoosi, endokriininen hedelmättömyys).

Muita tekijöitä, jotka edistävät endometriumin syövän kehittymistä:

• Estrogeenikorvaushoito.
• Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä.
• Ei synnytyshistoriaa.
• Kuukautisten varhainen alkaminen, myöhäinen vaihdevuosi.
• Alkoholin väärinkäyttö.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Oireet kohtusyöpä

1. Leukorrea. On kohdun syövän varhaisin merkki. Leukorrea on ohutta ja vetistä. Tähän vuotoon liittyy usein verta, erityisesti fyysisen rasituksen jälkeen.
2. Ulkoisten sukupuolielinten kutina. Voi esiintyä kohdun limakalvon syöpää sairastavilla valkovuodon ärsytyksen vuoksi.
3. Verenvuoto on myöhäinen oire, joka ilmenee kasvaimen hajoamisen seurauksena ja voi ilmetä vuotona lihan kaltaisina "läiskinä", tahriintumisena tai puhtaana verena.
4. Kipu - luonteeltaan kouristava, alaraajoihin säteilevä, esiintyy, kun kohdun vuoto viivästyy. Tylsä, luonteeltaan särkevä kipu, erityisesti yöllä, viittaa prosessin leviämiseen kohdun ulkopuolelle ja selittyy kasvaininfiltraatin aiheuttamalla hermopunosten puristuksella pienessä lantiossa.
5. Viereisten elinten toimintahäiriöt kasvaimen kasvun vuoksi virtsarakkoon tai peräsuoleen.
6. Näille potilaille on ominaista lihavuus (harvoin painonpudotus), diabetes ja verenpainetauti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vaiheet

Tällä hetkellä kliinisessä käytännössä käytetään useita kohdun syövän luokituksia: vuoden 1985 luokitusta, kansainvälistä FIGO-luokitusta ja TNM:ää.

[ 18 ]

Kohdun syövän FIGO-luokittelu vaiheittain

Vaurion laajuus

• 0 - Preendometriumkarsinooma (epätyypillinen kohdun limakalvon liikakasvu)
• 1 - Kasvain rajoittuu kohdun runkoon, alueellisia etäpesäkkeitä ei havaita
  • 1a - Kasvain rajoittuu kohdun limakalvoon
  • 1b - Myometriumin tunkeutuminen jopa 1 cm:iin asti
• 2 - Kasvain vaikuttaa kohdun kehoon ja kohdunkaulaan, alueellisia etäpesäkkeitä ei ole määritetty
• 3 - Kasvain ulottuu kohdun ulkopuolelle, mutta ei lantion ulkopuolelle
  • 3a - Kasvain tunkeutuu kohdun serosakalvoon ja/tai kohdun ulokkeissa ja/tai lantion alueellisissa imusolmukkeissa on etäpesäkkeitä
  • 3b - Kasvain tunkeutuu lantionpohjan kudokseen ja/tai emättimeen on etäpesäkkeitä
• 4 - Kasvain ulottuu lantion ulkopuolelle ja/tai se on levinnyt virtsarakkoon ja/tai peräsuoleen
  • 4a - Kasvain tunkeutuu virtsarakkoon ja/tai peräsuoleen
  • 4b - Minkä tahansa asteista paikallista ja alueellista levinneisyyttä omaava kasvain, jolla on havaittavissa olevia etäpesäkkeitä

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kohdun syövän kansainvälinen luokittelu TNM-järjestelmän mukaan

• T0 - Primaarista kasvainta ei havaittu
• Tis - Preinvasiivinen karsinooma
• T1 - Kasvain rajoittuu kohdun runkoon
  • T1a - Kohdun ontelon pituus on enintään 8 cm
  • T1b - Kohdunontelo, jonka pituus on yli 8 cm
• T2 - Kasvain on levinnyt kohdunkaulaan, mutta ei kohdun ulkopuolelle
• T3 - Kasvain on levinnyt kohdun ulkopuolelle, mutta pysyy lantion sisällä
• T4 - Kasvain ulottuu virtsarakon, peräsuolen ja/tai lantion ulkopuolelle

N - alueelliset imusolmukkeet

• Nx - Riittämättömät tiedot alueellisten imusolmukkeiden tilan arvioimiseksi
• N0 - Ei näyttöä etäpesäkkeistä alueellisiin imusolmukkeisiin
• N1 - Etäpesäkkeet alueellisissa imusolmukkeissa

M - etäpesäkkeet

• Mx - Riittämättömät tiedot etäpesäkkeiden määrittämiseksi
• M0 - Ei merkkejä etäpesäkkeistä
• M1 - On etäpesäkkeitä

G - histologinen erilaistuminen

• G1 - Korkea erilaistumisaste
• G2 - Keskimääräinen erilaistumisaste
• G3-4 - Matala erilaistumisaste

Lomakkeet

Kohdun syövän muotoja on rajoitettu ja diffuusi. Rajoitetussa muodossa kasvain kasvaa polyyppinä, joka eroaa selvästi kohdun terveestä limakalvosta; diffuusissa muodossa syöpäinfiltraatio leviää koko kohdun limakalvolle. Kasvain esiintyy useimmiten kohdun pohjan ja munanjohtimien kulmien alueella. Noin 80 %:lla potilaista on eriasteista adenokarsinoomaa, 8–12 %:lla adenokarsinoomaa (hyvänlaatuista levyepiteelikarsinoomaa sisältävää adenokarsinoomaa), jolla on suotuisa ennuste.

Harvinaisempiin ja ennusteeltaan huonompiin kasvaimiin kuuluu rauhaslevysyöpä, jossa okasolukomponentti on samanlainen kuin okasolusyöpä, mutta ennuste on huonompi erilaistumattoman rauhaskomponentin vuoksi.

Levysolukarsinoomalla, kuten kirkkaalla solukarsinoomalla, on paljon yhteistä kohdunkaulan vastaavien kasvainten kanssa, sitä esiintyy vanhemmilla naisilla ja sille on ominaista aggressiivinen kulku.

Erilaistumaton syöpä on yleisempi yli 60-vuotiailla naisilla ja esiintyy endometriumin surkastumisen taustalla. Sillä on myös epäsuotuisa ennuste.

Yksi harvoista endometriumsyövän morfologisista muunnelmista on seroosipapillaarinen syöpä. Morfologisesti sillä on paljon yhteistä seroosin munasarjasyövän kanssa, sille on ominaista erittäin aggressiivinen kulku ja suuri metastaasin potentiaali.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostiikka kohtusyöpä

Gynekologinen tutkimus. Peilien avulla tehtävässä tutkimuksessa selvitetään kohdunkaulan kunto ja kohdunkaulan kanavan vuodon luonne - erite otetaan sytologiseen tutkimukseen. Emättimen (rektovaginaalisessa) tutkimuksessa kiinnitetään huomiota kohdun kokoon, ulokkeiden ja parauteriinikudoksen kuntoon.

Aspiraatiobiopsia (kohdun ontelosta otetusta näytteestä otettu sytologia) ja kohdun ja kohdunkaulan kanavan imuhuuhtelunesteiden tutkimus. Jälkimmäinen tehdään postmenopausaalisella iällä, jos imubiopsia ja diagnostinen kaavinta eivät ole mahdollisia.

Takakaaren emättimen irtosolunäytteiden sytologinen tutkimus. Menetelmä antaa positiivisen tuloksen 42 %:ssa tapauksista.

Huolimatta pienestä positiivisten tulosten prosenttiosuudesta, menetelmää voidaan käyttää laajalti avohoidossa, se eliminoi trauman eikä stimuloi kasvainprosessia.

Kohdunontelon ja kohdunkaulan kanavan erillinen diagnostinen kaavinta hysteroskopian valvonnassa. On suositeltavaa ottaa kaavinta alueilta, joilla syöpää edeltävät prosessit esiintyvät useimmiten: ulko- ja sisäsuuaukkojen alueelta sekä munanjohtimien kulmista.

Hysteroskopia. Menetelmä auttaa tunnistamaan syöpäprosessin vaikeasti saavutettavissa paikoissa kaavinnassa, mahdollistaa kasvainprosessin lokalisoinnin ja esiintyvyyden tunnistamisen, mikä on tärkeää hoitomenetelmän valinnassa ja sädehoidon tehokkuuden seurannassa.

Kasvainmerkkiaineet. Endometriumin karsinoomasolujen proliferatiivisen aktiivisuuden määrittämiseksi on mahdollista määrittää monoklonaalisia vasta-aineita Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Etäpesäkkeiden havaitsemiseksi on suositeltavaa suorittaa rintakehän röntgenkuvaus, ultraääni ja vatsaontelon elinten ja retroperitoneaalisten imusolmukkeiden tietokonetomografia.

Ultraäänitutkimus. Ultraäänidiagnostiikan tarkkuus on noin 70 %. Joissakin tapauksissa syöpäsolmuke on akustisten ominaisuuksien perusteella käytännössä erottamaton kohdun lihaksesta.

Tietokonetomografia (TT). Se suoritetaan kohdun lisäkkeiden etäpesäkkeiden ja primaaristen useiden munasarjakasvainten poissulkemiseksi.

Magneettikuvaus (MRI). Endometriumin syövän magneettikuvauksella voidaan määrittää prosessin tarkka lokalisointi, erottaa vaiheet I ja II III:sta ja IV:stä sekä määrittää myometriumin tunkeutumissyvyyden ja erottaa taudin vaihe I muusta. Magneettikuvaus on informatiivisempi menetelmä kohdun ulkopuolisen prosessin esiintyvyyden määrittämisessä.

[ 26 ], [ 27 ]

Hoito kohtusyöpä

Kohdun syöpäpotilaiden hoitomenetelmää valittaessa on otettava huomioon kolme päätekijää:

• ikä, potilaan yleiskunto, aineenvaihdunta- ja hormonaalisten häiriöiden vakavuus;
• kasvaimen histologinen rakenne, sen erilaistumisaste, koko, lokalisointi kohdunontelossa ja kasvainprosessin esiintyvyys;
• laitos, jossa hoito suoritetaan (lääkärin onkologisen koulutuksen ja kirurgisten taitojen lisäksi myös laitoksen laitteet ovat tärkeitä).

Vain ottamalla huomioon edellä mainitut tekijät voidaan prosessia suunnitella ja hoitaa asianmukaisesti.

Noin 90 % kohdun syöpää sairastavista potilaista käy läpi kirurgisen hoidon. Yleensä kohdun ja sen ulokkeiden poisto suoritetaan. Vatsaontelon avaamisen jälkeen suoritetaan lantion elinten ja vatsaontelon sekä retroperitoneaalisten imusolmukkeiden uusintaleikkaus. Lisäksi Douglasin tilasta otetaan näytteitä sytologista tutkimusta varten.

Kohdun syövän kirurginen hoito

Kirurgisen hoidon laajuus määräytyy prosessin vaiheen mukaan.

Vaihe 1a: jos vain endometrium on vaurioitunut, kasvaimen histologisesta rakenteesta ja sen erilaistumisasteesta riippumatta suoritetaan yksinkertainen kohdun poisto lisäkkeineen ilman lisähoitoa. Endoskooppisten kirurgisten menetelmien myötä endometriumin ablaatio (diathermokoagulaatio) on tullut mahdolliseksi taudin tässä vaiheessa.

Vaihe 1b: pinnallisen invaasion, pienen kasvaimen lokalisoinnin ja kohdun ylä-takimmaisen osan korkean erilaistumisasteen tapauksessa suoritetaan kohdun yksinkertainen poisto lisäkkeineen.

Jos myometriumin invaasio ulottuu enintään puoleen, erilaistumisasteet ovat G2 ja G3, kasvaimet ovat suuria ja ne sijaitsevat kohdun alaosissa, kohdun poisto lisäkkeineen ja imusolmukkeiden poisto. Jos lantion imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä, leikkauksen jälkeen suoritetaan endovaginaalinen ontelonsisäinen sädehoito. Jos imusolmukkeiden poisto ei ole mahdollinen leikkauksen jälkeen, lantion ulkoinen sädehoito tulee suorittaa 45–50 Gy:n kokonaisfokaaliannoksella.

Vaiheissa 1b-2a G2-G3; 2b G1 tehdään kohdun poisto lisäkkeineen ja imusolmukkeiden poisto. Jos imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä eikä vatsakalvonnesteessä pahanlaatuisia soluja, ja invaasio on matala, leikkauksen jälkeen tulee suorittaa endovaginaalinen ontelonsisäinen sädehoito. Syvässä invaasiossa ja matalassa kasvaimen erilaistumisasteessa annetaan sädehoitoa.

Vaihe 3: optimaalisena leikkauksen laajuutena tulisi pitää kohdun ja lisäkkeiden poistoa imusolmukkeiden poistolla. Jos munasarjoissa havaitaan etäpesäkkeitä, on tarpeen resektoida iso vatsapaisti. Tämän jälkeen suoritetaan pienen lantion ulkoinen sädehoito. Jos etäpesäkkeitä havaitaan para-aortan imusolmukkeissa, on suositeltavaa poistaa ne. Tapauksissa, joissa etäpesäkkeitä saaneita imusolmukkeita ei voida poistaa, on tarpeen suorittaa tämän alueen ulkoinen sädehoito. Vaiheessa IV hoito suoritetaan yksilöllisen suunnitelman mukaan käyttäen mahdollisuuksien mukaan leikkausta, sädehoitoa ja kemohormonaalista hoitoa.

Kemoterapia

Tämän tyyppinen hoito suoritetaan pääasiassa laajalle levinneen prosessin, autonomisten kasvainten (hormonaalisesti riippumattomien) tapauksessa sekä taudin uusiutumisen ja etäpesäkkeiden havaitsemisen yhteydessä.

Tällä hetkellä kohdun syövän kemoterapia on edelleen palliatiivista, koska jopa joidenkin lääkkeiden riittävän tehokkuuden ansiosta vaikutuksen kesto on yleensä lyhyt - jopa 8-9 kuukautta.

Käytetään lääkeyhdistelmiä, kuten ensimmäisen sukupolven (sisplatiini) tai toisen sukupolven (karboplatiini) platinajohdannaisia, adriamysiiniä, syklofosfamidia, metotreksaattia, fluorourasiilia, fosfamidia jne.

Tehokkaimmista lääkkeistä, jotka tarjoavat täydellisen ja osittaisen vaikutuksen yli 20 prosentissa tapauksista, ovat doksorubisiini (adriamysiini, rastosiini jne.), farmakorubisiini, ensimmäisen ja toisen sukupolven platinalääkkeet (platidiam, sisplatiini, platimiitti, platinoli, karboplatiini).

Suurin vaikutus – jopa 60 % – saavutetaan adriamysiinin (50 mg/m² ⁾ ja sisplatiinin (50–60 mg/m² ⁾ yhdistelmällä.

Laajalle levinneessä kohdun syövässä, sen uusiutumisessa ja etäpesäkkeissä taksolia voidaan käyttää sekä monokemoterapiana että yhdistelmänä muiden lääkkeiden kanssa. Monoterapiassa taksolia käytetään annoksella 175 mg/m2 3 tunnin ^{infuusiona 3 viikon välein. Taksolin (175 mg/m2)}, sisplatiinin (50 mg/m2 ⁾ ja epirubisiinin (70 mg/m2 ⁾ yhdistelmällä hoidon teho kasvaa merkittävästi.

[ 28 ], [ 29 ]

Hormonihoito

Jos kasvain on leikkauksen ajankohtaan mennessä levinnyt kohdun ulkopuolelle, paikallinen alueellinen kirurginen tai sädehoito ei ratkaise hoidon pääongelmaa. On tarpeen käyttää kemoterapiaa ja hormonihoitoa.

Hormonaalihoitoon käytetään useimmiten progestogeeneja: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace yhdessä tamoksifeenin kanssa tai ilman.

Metastaattisen prosessin yhteydessä, jos progestiinihoito ei tehoa, on suositeltavaa määrätä Zoladecia.

Elinsäästöhoitoja saa suorittaa vain erikoistuneessa laitoksessa, jossa on edellytykset perusteelliseen diagnostiikkaan sekä ennen hoitoa että sen aikana. Diagnostisten laitteiden lisäksi tarvitaan myös erittäin pätevää henkilöstöä, mukaan lukien morfologit. Kaikki tämä on välttämätöntä hoidon tehottomuuden oikea-aikaiseksi havaitsemiseksi ja sitä seuraavaksi leikkaukseksi. Lisäksi jatkuva dynaaminen seuranta on välttämätöntä. Elinsäästöhormonihoidon mahdollisuudet minimaalisessa endometriumsyövässä nuorilla naisilla käyttämällä progestiinia: 17-OPK tai depo-provera yhdessä tamoksifeenin kanssa. Kohtalaisen erilaistumisasteen yhteydessä käytetään hormonihoidon ja kemoterapian yhdistelmää (syklofosfamidi, adriamysiini, fluorourasiili tai syklofosfamidi, metotreksaatti, fluorourasiili).

Hormonikorvaushoitoa suositellaan potilaille, joilla on korkea tai kohtalainen kasvaimen erilaistumisaste. Jos kasvaimen erilaistumisaste on korkea, kasvaimen pinnallinen invaasio myometriumiin tai kasvaimen sijainti kohdunpohjassa tai ylemmässä 2/3:ssa, alle 50-vuotiaille potilaille, joilla ei ole etäpesäkkeitä, hormonikorvaushoitoa annetaan 2-3 kuukauden ajan. Jos vaikutusta ei ole, on tarpeen siirtyä kemoterapiaan.

Ennaltaehkäisy

Kohdun syövän ehkäisyyn kuuluu riskiryhmien tunnistaminen. Näiden ihmisryhmien tulisi käydä säännöllisissä gynekologisissa tutkimuksissa ja seurata kohdun limakalvon sytologista seurantaa. Jos naisella diagnosoidaan syöpää edeltäviä sairauksia ja konservatiivinen hoito ei ole tehonnut, hänelle tulisi tehdä kirurginen hoito.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]