Kolangiokarsinooman diagnoosi

Seerumin biokemia on yhdenmukainen kolestaattisen keltaisuuden kanssa. Bilirubiini-, alkalinen fosfataasi- ja gamma-GT-pitoisuudet voivat olla hyvin korkeita. Niiden vaihtelut voivat heijastaa epätäydellistä tukkeumaa tai vain yhden maksatiehyen alkuvaiheen tukkeutumista.

Seerumissa ei havaita antimitokondriaalisia vasta-aineita, eikä a-FP:n taso ole koholla.

Ulosteet ovat värjäytyneitä, rasvaisia ja sisältävät usein piilevää verta.Glukosuriaa ei ole.

Anemia on voimakkaampaa kuin ampullaarisessa karsinoomassa, mutta se ei johdu verenhukasta; syyt tähän ovat epäselvät. Valkosolujen määrä on normaalin ylärajalla, ja polymorfonukleaaristen leukosyyttien osuus on kohonnut.

Maksabiopsiassa näkyy merkkejä suurten sappitiehyiden tukkeutumisesta. Kasvainkudosta ei voida saada. Prosessin pahanlaatuisuutta on erittäin vaikea varmistaa histologisesti.

Sappitiehyen ahtauman alueen kudosten sytologinen tutkimus on tärkeää. Sivellinbiopsia on parasta tehdä endoskooppisten tai perkutaanisten toimenpiteiden aikana tai punktiopsia ultraääni- tai röntgenvalvonnassa. Kasvainsoluja havaitaan 60–70 %:ssa tapauksista. Suoraan kolangiografian aikana imetyn sapen tutkiminen on huomattavasti vähemmän tärkeää.

Joissakin tapauksissa kasvainmerkkiaineen CA19/9 pitoisuus nousee kolangiokarsinooman yhteydessä, mutta tämän markkerin korkeita pitoisuuksia on raportoitu myös hyvänlaatuisissa sairauksissa, mikä vähentää sen merkitystä seulontatutkimuksissa. CA19/9:n ja karsinoembryonaalisen antigeenin samanaikainen määritys voi olla tarkempi.

Skannaus

Ultraäänitutkimus on erityisen tärkeä, koska sen avulla voidaan havaita maksan sisäisten tiehyiden laajentuma. Kasvain voidaan havaita 40 %:ssa tapauksista. Ultraäänitutkimus (reaaliajassa yhdessä Doppler-tutkimuksen kanssa) havaitsee tarkasti porttilaskimon kasvaimen leviämisen, sekä tukkeuman että seinämän infiltraation, mutta se sopii vähemmän maksavaltimon leviämisen havaitsemiseen. Endoskooppinen intraduktaalinen ultraäänitutkimus on edelleen kokeellinen menetelmä, mutta se voi antaa tärkeää tietoa kasvaimen leviämisestä sappitiehyessä ja sen ympärillä.

TT paljastaa intrahepaattisten sappitiehyiden laajentuman, mutta kasvainta, jonka tiheys ei eroa maksan tiheydestä, on vaikeampi visualisoida. TT:n avulla voidaan tunnistaa lohkoatrofia sekä häntälohkon ja kasvaimen suhteellinen sijainti maksaporttialueella. Nykyaikainen spiraali-TT-menetelmä tietokonerekonstruktiolla mahdollistaa verisuonten ja sappitiehyiden anatomisten suhteiden tarkan määrittämisen maksaporttialueella.

Magneettikuvauksella voidaan havaita suurempia intrahepaattisia (kolangiosellulaarisia) karsinoomia, mutta ekstrahepaattisissa kasvaimissa magneettikuvauksella ei ole lisäetua ultraääneen tai tietokonetomografiaan verrattuna. Jotkut keskukset tekevät magneettiresonanssikolangiografiaa sappitiehyen (ja haiman) rekonstruktiolla, mikä voi olla erittäin arvokas diagnostinen työkalu.

Kolangiografia

Endoskooppinen tai perkutaaninen kolangiografia tai näiden yhdistelmä on erittäin diagnostinen, ja se tulisi tehdä kaikille potilaille, joilla on kliinisiä kolestaasin merkkejä ja ultraäänellä tai tietokonetomografialla havaittuja intrahepaattisen sappitiehyen laajentumisen merkkejä.

Kasvain voidaan havaita sytologisella tutkimuksella tai transpapillaarisella pinsettibiopsialla ERCP:n aikana.

Endoskooppinen retrogradinen kolangiografia paljastaa normaalin sappitiehyen ja sappirakon sekä tukkeuman porta hepatiksen alueella.

Perkutaaninen kolangiografia. Tukos ilmenee tiehyen jyrkkänä repeämänä tai nänninä. Maksan sisäiset sappitiehyet ovat laajentuneet kaikissa tapauksissa. Jos tukos kehittyy vain oikeaan tai vasempaan maksatiehyeen, molempien tiehyiden punktio voi olla tarpeen sen tarkan paikantamiseksi.

Angiografia

Digitaalinen subtraktioangiografia voi visualisoida maksavaltimon ja porttilaskimon sekä niiden intrahepaattiset haarat. Tällä menetelmällä on edelleen suuri merkitys kasvaimen resektoitavuuden preoperatiivisessa arvioinnissa.

Kolestaattisen keltaisuuden lisääntyessä todennäköisin kliininen diagnoosi on periampullaarinen karsinooma. Lisäksi lääkkeiden aiheuttama keltaisuus, primaarinen sklerosoiva kolangiitti ja primaarinen sappirakkokirroosi ovat mahdollisia. Vaikka tällainen kulku ei ole tyypillinen kolangiokarsinoomalle, se tulisi sulkea pois systemaattisessa diagnostisessa haussa. Anamneesista ja objektiivisesta tutkimuksesta saadut tiedot ovat yleensä vain vähän hyödyllisiä diagnoosin tekemisessä.

Kolestaasin tutkimuksen ensimmäinen vaihe on ultraäänitutkimus. Kolangiokarsinoomassa havaitaan intrahepaattisten sappitiehyiden laajentuma. Yhteinen sappitiehyt voi olla muuttumaton, muutokset voivat olla kyseenalaisia tai tiehyen laajentuma ekstrahepaattisen kasvaimen alapuolella on mahdollinen. Ahtauman tason ja parametrien selvittämiseksi tehdään perkutaaninen tai endoskooppinen kolangiografia, sytologinen tutkimus ja koepala.

Joskus kolestaasia sairastavat potilaat lähetetään leikkaukseen ilman kolangiografiaa, koska tukoksen syy, haimasyöpä tai kivet, määritetään muilla kuvantamistekniikoilla. Jos yhteinen sappitiehyt on normaali, porta hepatis -alueen tunnustelu ei paljasta poikkeavuuksia ja kolangiogrammi (ilman maksan sisäisten sappitiehyiden täyttöä) on normaali, diagnoosi on kyseenalainen. Porta hepatis -alueen massa on liian korkea ja liian pieni havaittavaksi. Oireita, kuten suurentunut vihreä maksa ja romahtanut sappirakko, on harkittava asianmukaisesti.

Jos kolestaasia sairastavan potilaan ultraäänitutkimuksessa ei havaita sappitiehyiden laajentumista, on otettava huomioon muut mahdolliset kolestaasin syyt, mukaan lukien lääkkeiden aiheuttama keltaisuus (historia) ja primaarinen sappikirroosi (antimitokondriaaliset vasta-aineet). Maksakudoksen histologinen tutkimus on hyödyllinen. Jos epäillään primaarista sklerosoivaa kolangiittia, kolangiografia on diagnoosin perusta. Kaikille potilaille, joilla on kolestaasia ilman sappitiehyiden laajentumista ja joiden diagnoosi on epäselvä, on tehtävä ERCP.

Sappitiehyen skannaus ja kolangiografia voivat diagnosoida kolangiokarsinooman aiheuttaman sappitiehyen ahtauman. Hilus-vaurioiden yhteydessä tehdään erotusdiagnoosi imusolmukkeiden etäpesäkkeiden, kystisen tiehytkarsinooman ja periampullaarisen haimasyövän välillä ottaen huomioon anamneesin ja muut kuvantamislöydökset.

Kasvaimen levinneisyysalue

Jos potilaan tila sallii leikkauksen, kasvaimen resektoitavuus ja koko on arvioitava. Myös etäpesäkkeet, jotka yleensä ilmaantuvat myöhään, on tunnistettava.

Yhteisen sappitiehyen ala- ja keskiosan vauriot ovat yleensä resektioon sopivia, vaikka angiografia ja venografia tulisi suorittaa verisuonten invaasion poissulkemiseksi.

Maksan porttilaskimon yleisempi kolangiokarsinooma on ongelmallisempi. Jos kolangiografiassa näkyy molempien maksalohkojen toisen asteen maksatiehyiden (tyyppi IV) leviäminen tai angiografiassa kasvaimen leviäminen porttilaskimon tai maksavaltimon päärungon ympärille, kasvainta ei voida leikkaushoitoon. Näissä tapauksissa palliatiivinen toimenpide on aiheellinen.

Jos kasvain rajoittuu sappitiehyen haarautumaan, vaikuttaa vain yhteen maksalohkoon tai puristaa samalla puolella olevaa porttilaskimon tai maksavaltimon haaraa, resektio on mahdollinen. Preoperatiiviset kuvantamistutkimukset ovat tarpeen sen selvittämiseksi, pysyykö maksa elinkelpoisena resektion jälkeen. Jäljelle jääneessä maksasegmentissä tulee olla riittävän suuri tiehyt, joka voidaan anastomoosia varten suolen, ehjän porttilaskimon haaran ja maksavaltimon kanssa. Leikkauksen aikana tehdään lisäultraäänitutkimus ja -tutkimus imusolmukkeiden vaurioitumisen poissulkemiseksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]