Kolestaasi - Hoito

Kolestaasin lääkehoito

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kutinan hoito

Sappiteiden tyhjennys. Sappitiehyiden tukkeumasta kärsivien potilaiden kutina häviää tai vähenee merkittävästi 24–48 tunnin kuluessa sappiteiden ulkoisen tai sisäisen tyhjennyksen jälkeen.

Kolestyramiini. Kun tätä ioninvaihtohartsia käytetään potilailla, joilla on osittainen sappitietukos, kutina häviää 4–5 päivässä. Oletetaan, että kolestyramiini vähentää kutinaa sitomalla sappisuoloja suoliston luumeniin ja poistamalla ne ulosteen mukana, mutta tämä vaikutusmekanismi on vain hypoteettinen, koska kutinan syy kolestaasissa on edelleen epäselvä. Kun kolestyramiinia otetaan 4 g:n annoksella (1 annospussi) ennen aamiaista ja sen jälkeen, lääkkeen ilmestyminen pohjukaissuoleen osuu samaan aikaan sappirakon supistusten kanssa. Tarvittaessa annosta voidaan suurentaa edelleen (4 g ennen lounasta ja illallista). Ylläpitoannos on yleensä 12 g/vrk. Lääke voi aiheuttaa pahoinvointia ja vastenmielisyyttä sitä kohtaan. Lääkkeen käyttö on erityisen tehokasta kutinan torjunnassa potilailla, joilla on primaarinen biliaarikirroosi, primaarinen sklerosoiva sappitiehyiden tulehdus, atresia ja sappitiehyiden ahtaumat. Seerumin sappihappojen ja kolesterolin pitoisuuksien laskua sekä ksantoomien vähenemistä tai katoamista havaitaan.

Kolestyramiini lisää ulosteen rasvapitoisuutta jopa terveillä ihmisillä. Lääkettä on käytettävä mahdollisimman pieninä tehokkaina annoksina. Hypoprotrombinemia voi kehittyä K-vitamiinin imeytymisen heikkenemisen vuoksi, mikä on osoitus sen lihaksensisäisestä antamisesta.

Kolestyramiini voi sitoa kalsiumia, muita rasvaliukoisia vitamiineja ja enterohepaattiseen kiertoon osallistuvia lääkkeitä, erityisesti digitoksiinia. Kolestyramiini ja muut lääkkeet tulee ottaa erikseen.

Ursodeoksikoolihappo (13–15 mg/kg päivässä) voi vähentää kutinaa primaarista biliaarikirroosia sairastavilla potilailla kolereettisen vaikutuksensa tai myrkyllisten sappihappojen muodostumisen vähenemisen ansiosta. Ursodeoksikoolihapon käyttöön liittyy biokemiallisten parametrien paraneminen lääkkeen aiheuttamassa kolestaasissa, mutta lääkkeen kutinaa lievittävää vaikutusta erilaisissa kolestaattisissa tiloissa ei ole osoitettu.

Kutinan lääkehoito

Perinteinen	Kolestyramiini
Vaikutus ei ole pysyvä.	Antihistamiinit; ursodeoksikolihappo; fenobarbitaali
Vaatii varovaisuutta	Rifampisiini
Tehokkuutta tutkitaan	Naloksoni, nalmefeeni; ondansetroni;

S-adenosyylimetioniini; propofoli

Antihistamiineja käytetään vain niiden rauhoittavan vaikutuksen vuoksi.

Fenobarbitaali voi vähentää kutinaa potilailla, jotka ovat resistenttejä muille hoidoille.

Opiaattiantagonisti naloksonin on osoitettu vähentävän kutinaa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa laskimoon annettuna, mutta se ei sovellu pitkäaikaiseen käyttöön. Suun kautta otettava opioidiantagonisti nalmefeeni on osoittanut rohkaisevia tuloksia. Lisää kontrolloituja tutkimuksia odotetaan parhaillaan; kaupallista lääkemuotoa ei ole tällä hetkellä saatavilla.

5-hydroksitryptamiinireseptorin tyypin 3 antagonisti ondansetroni vähensi kutinaa satunnaistetussa tutkimuksessa. Sivuvaikutuksia ovat ummetus ja muutokset maksan toimintakokeissa. Lääkkeestä tarvitaan lisätutkimuksia.

Laskimonsisäinen hypnoottinen propofoli vähensi kutinaa 80 %:lla potilaista. Vaikutusta tutkittiin vain lyhytaikaisessa käytössä.

S-adenosyyli-L-metioniinia, joka parantaa kalvojen juoksevuutta ja jolla on antioksidanttisia ja monia muita vaikutuksia, käytetään kolestaasin hoitoon. Hoitotulokset ovat ristiriitaisia, eikä lääkkeen käyttö tällä hetkellä yllä kokeellisten tutkimusten tasolle.

Rifampisiini (300–450 mg/vrk) vähentää kutinaa 5–7 päivän ajan, mikä voi johtua entsyymien induktiosta tai sappihappojen oton estosta. Mahdollisia sivuvaikutuksia ovat sappikivien muodostuminen, 25-OH-kolekalsiferolipitoisuuden lasku, vaikutukset lääkeaineenvaihduntaan ja antibiooteille resistentin mikroflooran syntyminen. Rifampisiinin pitkäaikaisen käytön turvallisuutta ei ole vielä vahvistettu, joten huolellinen potilasvalinta ja seuranta ovat välttämättömiä tätä lääkettä käytettäessä.

Steroidit: Glukokortikoidit vähentävät kutinaa, mutta ne myös pahentavat merkittävästi luukudosta, erityisesti postmenopausaalisilla naisilla.

Metyylitestosteroni 25 mg/vrk kielen alle vähentää kutinaa 7 päivän ajan ja sitä käytetään miehillä. Anabolisilla steroideilla, kuten stanatsololilla (5 mg/vrk), on vähemmän virilisoiva vaikutus, mutta sama teho. Nämä lääkkeet lisäävät keltaisuutta ja voivat aiheuttaa intrahepaattista kolestaasia terveillä ihmisillä. Ne eivät vaikuta maksan toimintaan, mutta niitä tulisi käyttää vain hoitoon reagoimattoman kutinan hoitoon ja pienimmillä tehokkailla annoksilla.

Plasmafereesiä käytetään hyperkolesterolemiaan ja ksantomatoottiseen neuropatiaan liittyvän refraktaarisen kutinan hoitoon. Toimenpide antaa tilapäisen vaikutuksen, on kallis ja työläs.

Valohoito: UV-säteilytys 9–12 minuuttia päivässä voi vähentää kutinaa ja pigmentaatiota.

Maksansiirto voi olla ainoa hoito joillekin potilaille, joilla on refraktaarinen kutina.

Sappiteiden dekompressio

Kirurgisen tai konservatiivisen hoidon indikaatiot määräytyvät tukoksen syyn ja potilaan tilan mukaan. Sappitiehyiden kiveksitulehduksessa käytetään endoskooppista papillosfinkterotomiaa ja kivien poistoa. Jos sappitiehyet ovat leikkauskelpoisilla potilailla pahanlaatuisen kasvaimen aiheuttaman tukkeuman vuoksi, arvioidaan sen resektoitavuus. Jos kirurginen hoito ja kasvaimen poisto ovat mahdottomia, sappitiehyet tyhjennetään endoskooppisesti asennetulla endoproteesilla tai, jos se ei onnistu, perkutaanisesti. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää sappiteiden digestiivisiä anastomoosia. Hoitomenetelmän valinta riippuu potilaan tilasta ja teknisistä mahdollisuuksista.

Potilaan valmistelu mihin tahansa näistä hoidoista on tärkeää komplikaatioiden, kuten munuaisten vajaatoiminnan, jota esiintyy 5–10 %:lla potilaista, ja sepsiksen, ehkäisemiseksi. Veren hyytymishäiriöt korjataan parenteraalisella K-vitamiinilla. Kuivumisen ja valtimon hypotension estämiseksi, jotka voivat johtaa akuuttiin tubulusnekroosiin, annetaan laskimonsisäisiä nesteitä (yleensä 0,9 % natriumkloridiliuosta) ja nestetasapainoa seurataan. Mannitolia käytetään munuaisten toiminnan ylläpitämiseen, mutta potilasta ei saa dehydrata ennen sen käyttöä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat asettaneet mannitolin tehokkuuden kyseenalaiseksi. Leikkauksen jälkeinen munuaisten toimintahäiriö voi johtua osittain verenkierrossa olevasta endotoksiinista, joka imeytyy voimakkaasti suolistosta. Endotoksiinin imeytymisen vähentämiseksi annetaan suun kautta deoksikolihappoa tai laktuloosia, jotka ilmeisesti estävät munuaisvaurioita leikkauksen jälkeisenä aikana. Nämä lääkkeet ovat tehottomia tapauksissa, joissa munuaisten vajaatoiminta oli läsnä ennen leikkausta.

Leikkausten, hoidon ja diagnostisten manipulaatioiden jälkeisten septisten komplikaatioiden riskin vähentämiseksi antibiootteja määrätään etukäteen. Manipulaatioiden jälkeisen hoidon kesto riippuu siitä, kuinka voimakkaita septisten komplikaatioiden merkit ovat ja kuinka onnistunut sappiteiden dekompressio oli.

Tärkeitä tekijöitä, jotka vaikuttavat korkeaan leikkauksen jälkeiseen kuolleisuuteen ja komplikaatioihin, ovat lähtötilanteessa 30 %:n tai sitä alhaisempi hematokriitti, yli 200 μmol/l (12 mg%):n bilirubiinitasot ja pahanlaatuisen kasvaimen aiheuttama sappitiehyiden tukos. Vaikeaa preoperatiivista keltaisuutta voidaan vähentää perkutaanisella ulkoisella sappitiehyiden drenaaatiolla tai endoskooppisilla endoproteeseilla, mutta näiden toimenpiteiden tehokkuutta ei ole vahvistettu satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ruokavalio kolestaasia varten

Erillinen ongelma on sappisuolojen puutos suoliston luumenissa. Ravitsemussuosituksiin kuuluu riittävä proteiinin saanti ja ruoan vaaditun kalorimäärän ylläpitäminen. Steatorrean yhteydessä neutraalien rasvojen, jotka ovat huonosti siedettyjä, imeytyvät riittämättömästi ja heikentävät kalsiumin imeytymistä, saanti rajoitetaan 40 grammaan päivässä. Lisärasvan lähteenä voivat olla keskipitkäketjuiset triglyseridit (MCT:t) emulsion muodossa (esim. pirtelö). MCT:t sulavat ja imeytyvät vapaina rasvahappoina, vaikka sappihappoja ei olisikaan suoliston luumenissa. Merkittävä määrä MCT:itä on Liquigen-lääkkeessä (Scientific Hospital Supplies Ltd, Iso-Britannia) ja kookosöljyssä paistamiseen ja salaatteihin. Myös kalsiumin lisäsaanti on tarpeen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kroonisen kolestaasin hoito

• Ravintorasvat (jos esiintyy steatorrheaa)
• Neutraalien rasvojen rajoittaminen (40 g/päivä)
• MCT-yhdisteiden lisäannos (enintään 40 g/päivä)
• Rasvaliukoiset vitamiinit*
  • suun kautta: K (10 mg/vrk), A (25 000 IU/vrk), D (400–4000 IU/vrk).
  • lihakseen: K (10 mg kerran kuukaudessa), A (100 000 IU 3 kertaa kuukaudessa), D (100 000 IU kerran kuukaudessa).
• Kalsium: rasvaton maito, suun kautta otettava kalsium.

* Aloitusannokset ja antotapa riippuvat hypovitaminoosin vakavuudesta, kolestaasin vakavuudesta ja vaivojen esiintymisestä; ylläpitoannokset - hoidon tehokkuudesta.

Akuutissa kolestaasissa protrombiiniajan pidentyminen voi viitata K-vitamiinin puutokseen. K-vitamiinin parenteraalista antoa suositellaan annoksella 10 mg/vrk 2–3 päivän ajan; protrombiiniaika normalisoituu yleensä 1–2 päivässä.

Kroonisessa kolestaasissa on seurattava protrombiiniaikaa sekä seerumin A- ja D-vitamiinipitoisuuksia. Tarvittaessa A-, D- ja K-vitamiinikorvaushoitoa tulee antaa suun kautta tai parenteraalisesti hypovitaminoosin vakavuudesta, keltaisuuden ja steatorrean esiintymisestä sekä hoidon tehokkuudesta riippuen. Jos seerumin vitamiinipitoisuuksia ei voida määrittää, korvaushoitoa annetaan empiirisesti, erityisesti keltaisuuden yhteydessä. Helposti ilmaantuvat mustelmat viittaavat protrombiinin ja K-vitamiinin puutteeseen.

Hämäränäön heikkeneminen korjataan paremmin A-vitamiinin suun kautta annetulla kuin lihaksensisäisellä antolla. E-vitamiini ei imeydy, joten kroonista kolestaasia sairastavat lapset tarvitsevat tokoferoliasetaattia parenteraalisesti annoksella 10 mg/vrk. Muissa tapauksissa suun kautta annettava annos 200 mg/vrk on mahdollinen.

Luuvaurioiden hoito kolestaasissa

Kolestaattisten sairauksien osteopenia ilmenee pääasiassa osteoporoosina. D-vitamiinin imeytymisen heikkeneminen ja osteomalasia ovat harvinaisempia. Seerumin 25-hydroksi-D-vitamiinipitoisuuden seuranta ja densitometria osteopenian asteen määrittämiseksi ovat tarpeen.

Jos havaitaan D-vitamiinin puutos, määrätään korvaushoitoa annoksella 50 000 IU D-vitamiinia suun kautta kolme kertaa viikossa tai 100 000 IU lihaksensisäisesti kerran kuukaudessa. Jos seerumin D-vitamiinitaso ei normalisoidu suun kautta otettavalla annoksella, on tarpeen suurentaa vitamiinia tai antaa sitä parenteraalisesti. Jos potilaalla on keltatauti tai pitkäaikainen kolestaasin kulku ilman keltaisuutta, D-vitamiinin profylaktista antoa suositellaan; jos vitamiinipitoisuutta seerumissa ei voida määrittää, profylaktista hoitoa määrätään empiirisesti. Tilanteissa, joissa seerumin D-vitamiinitasoa ei voida kontrolloida, parenteraalinen antotapa on parempi kuin suun kautta otettava.

Oireisen osteomalasiahoidon ensisijainen hoito on suun kautta tai parenteraalisesti annettava 1,25-dihydroksi-D3-vitamiini. _D3 on biologisesti erittäin aktiivinen D-vitamiinin metaboliitti, jolla on lyhyt puoliintumisaika. Vaihtoehto on 1a-D3-vitamiini _, mutta sen metabolinen aktiivisuus ilmenee vasta maksassa tapahtuvan 25-hydroksylaation jälkeen.

Kroonisessa kolestaasissa esiintyvän osteoporoosin ehkäisyä on tutkittu pienessä määrässä tutkimuksia. Ruokavalio tulisi tasapainottaa kalsiumlisällä. Kalsiumin päivittäisen annoksen tulisi olla vähintään 1,5 g liukoisen kalsiumin tai kalsiumglukonaatin muodossa. Potilaille suositellaan rasvattoman maidon juomista ja altistumista auringolle tai UV-säteilylle kohtuullisella tavalla. Fyysisen aktiivisuuden lisääminen on välttämätöntä myös vaikeassa osteopeniassa (näissä tapauksissa suositellaan kohtuullista kuormitusta ja erityisiä liikuntaohjelmia).

Kortikosteroideja, jotka pahentavat osteoporoosia, tulisi välttää. Postmenopausaalisilla naisilla estrogeenikorvaushoito on suositeltavaa. Pienellä primaarista biliaarikirroosia sairastavalla potilasryhmällä estrogeenihoito ei lisännyt kolestaasia, ja luukadon havaittiin vähentävän taipumusta.

Bisfosfonaateilla ja kalsitoniinilla ei ole vahvistettua hyötyä luusairauden hoidossa kolestaasia sairastavilla potilailla. Primaarista biliaarikirroosia sairastavilla potilailla tehdyssä pienessä tutkimuksessa havaittiin fluoridihoidon lisäävän luuntiheyttä, mutta suuremmissa tutkimuksissa ei ole osoitettu murtumien vähenemistä postmenopausaalisessa osteoporoosissa, ja näiden lääkkeiden teho on edelleen kiistanalainen.

Vaikeaan luukipuun tehoaa laskimonsisäinen kalsium (15 mg/kg päivässä kalsiumglukonaattina 500 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta 4 tunnin aikana) päivittäin noin 7 päivän ajan. Tarvittaessa hoitokuuri toistetaan.

Maksansiirron jälkeen luukudosvauriot pahenevat, joten kalsium- ja D-vitamiinivalmisteiden käyttöä on tarpeen jatkaa.

Luukalvon reaktiosta johtuvaan kipuun ei tällä hetkellä ole erityistä hoitoa. Kipulääkkeitä käytetään yleisesti. Fysioterapia voi olla tehokasta niveltulehdustapauksissa.