Aivovamman hoito

Traumaattisen aivovamman hoito alkaa onnettomuuspaikalla. Ennen potilaan kuljetusta on kuitenkin varmistettava hengitysteiden avoimuus ja tyrehdytettävä ulkoinen verenvuoto. Erityisen tärkeää on välttää selkärangan luisten rakenteiden tai muiden luiden siirtymistä, mikä voi aiheuttaa vaurioita selkäytimelle ja verisuonille. Koko selkärangan tarvittava immobilisaatio varmistetaan kaularangan kauluksella ja jäykällä pitkällä suojuksella, kunnes koko selkärangan vakaus on vahvistettu asianmukaisella tutkimuksessa, mukaan lukien kuvantamismenetelmät. Alustavan nopean neurologisen tutkimuksen jälkeen kipua tulee lievittää lyhytvaikutteisilla opioidikipulääkkeillä (esim. fentanyyli).

Sairaalassa nopean alkututkimuksen jälkeen neurologisia tietoja (GCS, pupillin vaste), verenpainetta, pulssia ja ruumiinlämpöä tulee kirjata usein useiden tuntien ajan, sillä mahdollinen tilan heikkeneminen vaatii välittömiä toimia. Toistettujen TT- ja GCS-tutkimusten tulokset luokittelevat vamman vakavuuden, mikä auttaa ohjaamaan hoitoa oikeaan suuntaan.

Traumaattisen aivovamman hoidon kulmakivi on ylläpitää normaalia kaasujen vaihtoa keuhkoissa ja riittävää verenkiertoa aivoihin toissijaisten aivohalvausten välttämiseksi. Hypoksian, hyperkapnian, valtimoiden hypotension ja kohonneen kallonsisäisen paineen aggressiivinen ja varhainen hoito auttaa ehkäisemään toissijaisia komplikaatioita. Muita komplikaatioita, joista on oltava tietoisia ja joita on ehkäistävä, ovat hypertermia, hyponatremia, hyperglykemia ja nestetasapainon häiriöt.

Aivojen normaalin verenkierron ylläpitämiseksi vammojen (ulkoisten tai sisäisten) aiheuttaman verenvuodon sattuessa aivoverenvuoto on pysäytettävä nopeasti ja suonensisäinen tilavuus on myös täydennettävä nopeasti sopivilla liuoksilla (0,9 % natriumkloridiliuos, joskus verensiirto). Hypotonisten liuosten (erityisesti 5 % glukoosiliuoksen) antaminen on vasta-aiheista niiden sisältämän vapaan veden liiallisuuden vuoksi. Myös hypertermia on korjattava.

Lievän traumaattisen aivovamman hoito

Lieviä vammoja (GCS) havaitaan 80 %:lla ensiapuun otetuista aivovammapotilaista. Jos tajunnan menetys oli lyhytaikainen tai puuttuu kokonaan, elintoiminnot ovat vakaat, TT-kuvaus on normaali ja kognitiivinen ja neurologinen tila on normaali, potilaat voidaan kotiuttaa kotiin, ja perheenjäseniä ohjeistetaan seuraamaan potilaan tilaa kotona 24 tunnin ajan. Perheenjäseniä kehotetaan viemään potilas takaisin sairaalaan, jos: tajunnantaso on heikentynyt; fokaalisia neurologisia oireita; paheneva päänsärky; oksentelu tai kognitiivisten toimintojen heikkeneminen.

Potilaat, joilla on minimaalisia tai ei lainkaan neurologisia muutoksia, mutta TT-kuvauksessa on vain vähäisiä muutoksia, on otettava sairaalaan ja heitä on seurattava tarkkailua varten ja TT-kuvaus on uusittava.

Keskivaikean tai vaikean traumaattisen aivovamman hoito

Keskivaikeita vammoja esiintyy keskimäärin 10 prosentilla traumaattisen aivovamman saaneista potilaista, jotka hakeutuvat ensiapuun. He eivät usein vaadi intubaatiota ja mekaanista ventilaatiota (jos muita vammoja ei ole) tai kallonsisäisen paineen seurantaa. Koska tila voi kuitenkin heikkeneä, nämä potilaat tulee ottaa sairaalaan ja seurata, vaikka TT-kuvaukset olisivatkin normaalit.

Vakavia vammoja havaitaan 10 %:lla traumaattisen aivovamman saaneista päivystyspoliklinikalle otetuista potilaista. Heidät sairaalahoidossa hoidetaan teho-osastolla. Koska hengitysteiden suojarefleksit ovat yleensä heikentyneet ja kallonsisäinen paine kohonnut, tällaiset potilaat intuboidaan ja samalla ryhdytään toimenpiteisiin kallonsisäisen paineen alentamiseksi. Dynaaminen havainnointi glukokortikosteroideilla ja pupillivasteen määrittäminen sekä toistetut tietokonetomografiatutkimukset ovat välttämättömiä.

Lisääntynyt kallonsisäinen paine

Traumaattisen aivovamman saaneet potilaat, jotka vaativat hengitysteiden hoitoa tai mekaanista ventilaatiota, intuboidaan suun kautta, koska nenän kautta tapahtuva intubaatio liittyy suurempaan kallonsisäisen paineen nousun riskiin. Kohonneen kallonsisäisen paineen riskin minimoimiseksi intubaation aikana tätä menetelmää käytettäessä tulee käyttää asianmukaisia lääkkeitä. Esimerkiksi jotkut asiantuntijat suosittelevat lidokaiinin antamista laskimoon annoksella 1,5 mg/kg 1-2 minuuttia ennen lihasrelaksanttien antoa. Yleisesti käytetty lihasrelaksantti on suksametoniumkloridi annoksella 1 mg/kg laskimoon. Etomidaattia pidetään hyvänä valintana anestesian induktioon, koska sen vaikutus verenpaineeseen on minimaalinen (aikuisten annos on 0,3 mg/kg tai 20 mg keskikokoiselle aikuiselle; lasten - 0,2-0,3 mg/kg). Vaihtoehtoisesti, jos hypotensiota ei esiinny eikä sen kehittyminen ole todennäköistä, propofolia on saatavilla ja sitä käytetään intubaation aikana annoksella 0,2-1,5 mg/kg.

Hapensaannin ja hengityksen riittävyyttä arvioidaan veren kaasukoostumuksella ja pulssioksimetrialla (mahdollisuuksien mukaan myös uloshengityksen CO2-pitoisuudella). Tavoitteena on ylläpitää normaali p (38–42 mmHg). Aikaisemmin suositeltiin profylaktista hyperventilaatiota (p 25–35 mmHg). Huolimatta siitä, että alhainen p alentaa kallonsisäistä painetta aivoverisuonten supistumisen vuoksi, tämä puolestaan vähentää kallonsisäistä verenkiertoa ja voi aiheuttaa iskemiaa. Tässä suhteessa hyperventilaatiota käytetään vain ensimmäisten tuntien aikana kohonneen kallonsisäisen paineen torjumiseksi, jota ei voida korjata muilla menetelmillä, vain p:hen asti 30–35 mmHg ja lyhytaikaisesti.

Potilailla, joilla on vaikea traumaattinen aivovamma ja jotka eivät noudata yksinkertaisia käskyjä, erityisesti niillä, joilla on poikkeavia TT-kuvia, suositellaan kallonsisäisen paineen dynaamista tarkkailua ja seurantaa sekä IVD:tä. Päätavoitteena on pitää kallonsisäinen paine alle 20 mmHg:ssa ja IVD 50–70 mmHg:ssa. Laskimoiden ulosvirtausta aivoista (ja siten alentaa kallonsisäistä painetta) voidaan lisätä nostamalla sängynpäätyä 30°:een ja sijoittamalla potilaan pää keskiviivalle. Jos kammiokatetri on paikallaan, aivo-selkäydinnesteen tyhjennys auttaa myös alentamaan kallonsisäistä painetta.

Myös agitaation, liiallisen lihasaktiivisuuden (esim. deliriumissa) ja kivun ehkäisy auttaa ehkäisemään kohonnutta kallonsisäistä painetta. Propofolia käytetään useimmiten sedaatioon aikuisilla sen nopean alkamisen ja remission vuoksi (0,3 mg/kg/tunti laskimoon jatkuvasti, titrataan 3 mg/kg/tunti); latausbolusannostelu ei ole välttämätöntä. Hypotensio on mahdollinen sivuvaikutus. Bentsodiatsepiineja (esim. midatsolaami, loratsepaami) käytetään myös sedaatioon. Antipsykootit viivästyttävät heräämistä ja niitä tulisi välttää mahdollisuuksien mukaan. Haloperidolia voidaan käyttää useiden päivien ajan deliriumissa. Jos delirium pitkittyy, voidaan käyttää trazodonia, gabapentiinia, valproaattia tai ketiapiinia, vaikka ei ole selvää, miksi nämä lääkkeet ovat parempia kuin haloperidoli. Lihasrelaksantteja voidaan joskus tarvita; Tällaisissa tapauksissa on huolehdittava riittävästä sedaatiosta, koska vireystilaa on mahdotonta arvioida kliinisesti näissä olosuhteissa. Opioidikipulääkkeitä tarvitaan usein riittävän kivunlievityksen saavuttamiseksi.

Normaali verenkierron tilavuus ja osmolaarisuus tulee ylläpitää, vaikka jälkimmäisen pieni nousu on hyväksyttävää (plasman osmolaarisuuden tavoitearvo on 295–320 mOsm/kg). Laskimonsisäisiä osmoottisia diureetteja (esim. mannitolia) annetaan kallonsisäisen paineen alentamiseksi ja plasman osmolaarisuuden ylläpitämiseksi. Tämä toimenpide tulisi kuitenkin varata potilaille, joiden tila heikkenee, ja potilaille, joilla on hematoomia preoperatiivisessa vaiheessa. 20-prosenttista mannitoliliuosta annetaan annoksella 0,5–1,0 g/kg 15–30 minuutin aikana ja toistetaan annoksella 0,25–0,5 g/kg niin usein kuin kliininen tilanne vaatii (yleensä jopa 6 kertaa 8 tunnin aikana). Tämä alentaa kallonsisäistä painetta useiden tuntien ajan. Mannitolia tulee käyttää erittäin varoen potilailla, joilla on vaikea sepelvaltimotauti, sydämen tai munuaisten vajaatoiminta tai keuhkolaskimoiden ruuhkautuminen, koska mannitoli voi nopeasti laajentaa suonensisäistä tilavuutta. Koska osmoottiset diureetit lisäävät nesteen erittymistä suhteessa Na ⁺ -ioneihin, mannitolin pitkäaikainen käyttö voi johtaa nestehukkaan ja hypernatremiaan. Furosemidi 1 mg/kg laskimoon voi myös vähentää kehon kokonaisnestepitoisuutta, erityisesti jos mannitoliin liittyvää ohimenevää hypervolemiaa halutaan välttää. Neste- ja elektrolyyttitasapainoa on seurattava erityisesti osmoottisia diureetteja käytettäessä. 3 %:ista suolaliuosta tutkitaan vaihtoehtona kallonsisäisen paineen hallintaan.

Hyperventilaatiota (eli CO2 _p 30–35 mmHg) voidaan tarvita hyvin lyhytaikaisesti, kun kohonnut kallonsisäinen _paine ei reagoi standardihoitoon. Vaihtoehtoinen hoitomuoto traumaattiseen aivovammaan, johon liittyy vaikeasti hoidettava korkea kallonsisäinen paine, on dekompressiivinen kraniotomia. Tässä toimenpiteessä poistetaan kallon holvista luuläppä (joka sitten korvataan) ja suoritetaan kovakalvon plastiikka, jonka avulla turvotus leviää kallon ulkopuolelle.

Toinen tapa hoitaa traumaattista aivovammaa on pentobarbitaalikooma. Kooma indusoidaan antamalla pentobarbitaalia annoksella 10 mg/kg 30 minuutin ajan, sitten 5 mg/kg tunnissa enintään kolme kertaa ja lopuksi 1 mg/kg tunnissa. Annosta voidaan säätää hidastamalla EEG-aktiivisuuden nousua, jota on seurattava jatkuvasti. Valtimohypotensiota esiintyy usein; hoito koostuu nesteiden tai tarvittaessa vasopressorien antamisesta.

Lääketieteellisen systeemisen hypotermian tehokkuutta ei ole todistettu. Glukokortikoidit kallonsisäisen paineen hallintaan ovat hyödyttömiä. Äskettäin tehdyssä kansainvälisessä tutkimuksessa havaittiin niiden käytön huonompia tuloksia.

Traumaattisen aivovamman ja kouristusoireyhtymän hoito

Pitkittyneet kohtaukset, jotka voivat pahentaa aivovauriota ja lisätä kallonsisäistä painetta, tulee ehkäistä ja hoitaa välittömästi, jos niitä ilmenee. Potilaille, joilla on merkittäviä rakenteellisia vaurioita (esim. suuria ruhjeita tai hematoomia, aivovammoja, painuneita kallonmurtumia) tai GCS <10, kouristuslääkkeitä voidaan antaa profylaktisesti. Fenytoiinia käytettäessä annetaan 20 mg:n kyllästysannos laskimoon (enintään 50 mg/min haitallisten sydän- ja verisuonivaikutusten, kuten hypotension ja bradykardian, välttämiseksi). Aloitusannos aikuisille on 2–2,7 mg/kg kolme kertaa vuorokaudessa; lapset tarvitsevat suuremman annoksen: enintään 5 mg/kg kaksi kertaa vuorokaudessa. Plasman lääkepitoisuudet mitataan annoksen säätämiseksi. Hoidon kesto vaihtelee ja riippuu vamman tyypistä ja EEG-tuloksista. Jos kohtauksia ei ole ollut viikkoon, kouristuslääkkeiden käyttö tulee lopettaa, koska niiden arvoa tulevien kohtausten ehkäisyssä ei ole vahvistettu. Uusien kouristuslääkkeiden tutkimus on käynnissä.

Traumaattisen aivovamman hoito kallonmurtumalla

Suljetut kallonmurtumat ilman siirtymää eivät vaadi erityistä hoitoa. Painumamurtumissa kirurginen toimenpide on joskus aiheellista luunpalojen poistamiseksi, aivokuoren vaurioituneiden verisuonten sitomiseksi, kovakalvon palauttamiseksi ja aivokudoksen hoitamiseksi. Avoimissa murtumissa kirurginen hoito on aiheellista. Antibioottiprofylaksin käyttö on epäselvää, koska sen tehokkuudesta on vähän tietoa ja antibiooteille vastustuskykyisten mikro-organismien kantojen syntyminen on ongelmallista.

Traumaattisen aivovamman kirurginen hoito

Aivokalvonsisäisissä hematoomissa vuotanut veri poistetaan kirurgisesti. Hematooman nopea tyhjennys voi estää tai poistaa aivojen siirtymisen ja puristumisen. Monet hematoomat eivät kuitenkaan vaadi kirurgista toimenpidettä, mukaan lukien pienet aivojen sisäiset hematoomat. Potilaita, joilla on pieniä subduraalihematoomeja, voidaan usein hoitaa myös ilman leikkausta. Kirurgisen hoidon indikaatioita ovat:

• aivojen siirtyminen keskiviivasta yli 5 mm;
• perussäiliöiden puristus;
• neurologisten oireiden eteneminen.

Krooninen subduraalihematooma saattaa vaatia kirurgista drenaasia, mutta sen kiireellisyys on paljon vähäisempää kuin akuuteissa tapauksissa. Suuria tai valtimoperäisiä hematoomia hoidetaan kirurgisesti, kun taas pieniä laskimoperäisiä epiduraalihematoomeja voidaan havaita dynaamisesti TT-kuvauksella.