Kriegler-Nayyarin oireyhtymä: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Crigler-Najjarin oireyhtymän (ei-hemolyyttinen kernikterus) perustana on glukuronyylitransferaasientsyymin täydellinen puuttuminen maksasoluista ja maksan absoluuttinen kyvyttömyys konjugoida bilirubiinia (mikrosomaalinen keltatauti). Tässä suhteessa konjugoimattoman bilirubiinin pitoisuus veressä kasvaa jyrkästi ja sillä on myrkyllinen vaikutus keskushermostoon, vaikuttaen subkortikaalisiin solmukkeisiin (kernikterus). Myös merkittäviä dystrofisia muutoksia havaitaan sydänlihaksessa, luustolihaksissa ja muissa elimissä bilirubiinin myrkyllisen vaikutuksen ilmentymänä. Maksabiopsioiden tutkimuksessa ei yleensä havaita morfologisia muutoksia, joskus esiintyy lievää rasvamaksaa ja merkityksetöntä periportaalista fibroosia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Crigler-Najjarin oireyhtymän oireet

Crigler-Najjarin oireyhtymää on kahdenlaisia:

Tyypin I Crigler-Najjarin oireyhtymälle on ominaista seuraavat ominaisuudet:

• periytyy autosomaalisesti resessiivisesti;
• vaikea keltaisuus kehittyy ensimmäisten päivien aikana syntymän jälkeen ja jatkuu koko elämän ajan;
• Keskushermostovauriot ilmaantuvat jo imeväiässä ja ilmenevät toonisina tai nuoruusiän kohtauksina, opistotonuksena, atetoosina, nystagmuksena, lihaspaineena sekä viivästyneenä fyysisenä ja henkisenä kehityksenä;
• on voimakasta hyperbilirubinemiaa (konjugoimattoman bilirubiinin taso nousee 10-50 kertaa normaaliin verrattuna);
• sapessa on vain jälkiä bilirubiinista;
• bilirubinuria puuttuu, urobiliinikappaleiden määrä virtsassa ja ulosteessa on pieni; akoliset ulosteet ovat mahdollisia;
• Fenobarbitaali ei vähennä konjugoimattoman bilirubiinin määrää veressä;
• maksan toimintaa heijastavien entsyymien (alaniiniaminotransferaasi, fruktoosi-1-fosfaattialdolaasi) aktiivisuuden lievä lisääntyminen veressä on mahdollista;
• Useimmat potilaat kuolevat ensimmäisen elinvuoden aikana.

Tyypin II Crigler-Najjarin oireyhtymällä on seuraavat tyypilliset ilmenemismuodot:

• välittyy autosomaalisesti dominanttisti;
• taudin kulku on hyvänlaatuisempi;
• keltaisuus on lievempää;
• konjugoimattoman bilirubiinin pitoisuus veriseerumissa kasvaa 5-20 kertaa normaaliin verrattuna;
• neurologiset häiriöt ovat harvinaisia ja lieviä, ja ne voivat puuttua kokonaan;
• sappi on värjätty, ulosteessa havaitaan merkittävä määrä urobilinogeenia;
• bilirubinuria puuttuu;
• Fenobarbitaalin käyttö johtaa veren seerumin bilirubiinipitoisuuden vähenemiseen.

Crigler-Najjarin oireyhtymän tyyppien 1 ja 2 erottaminen toisistaan ei ole aina helppoa. Ne voidaan erottaa toisistaan arvioimalla fenobarbitaalihoidon tehokkuutta mittaamalla bilirubiinifraktiot korkean suorituskyvyn nestekromatografialla. Lisäksi tyypit voidaan erottaa mittaamalla sappipigmenttien pitoisuus sapessa fenobarbitaalin annon jälkeen. Tyypissä 2 seerumin bilirubiinitaso ja konjugoimattoman bilirubiinin osuus laskevat, ja mono- ja dikonjugaattien pitoisuus sapessa kasvaa. Tyypissä 1 seerumin bilirubiinitaso ei laske, ja konjugoimatonta bilirubiinia havaitaan pääasiassa sapessa. Ilmeisesti tulevaisuudessa diagnoosi perustuu potilaiden mutantti-DNA:n ilmentymiseen in vitro.

Crigler-Najjarin oireyhtymä on erotettava vastasyntyneiden fysiologisesta keltataudista, joka johtuu maksan konjugaatiojärjestelmän riittämättömästä kypsyydestä syntymähetkellä. Tällä keltataudilla on seuraavat ominaispiirteet, jotka erottavat sen Crigler-Najjarin oireyhtymästä:

• keltaisuus ilmenee toisena tai kolmantena elinpäivänä, saavuttaa maksiminsa viidentenä päivänä ja häviää ilman hoitoa 7–10 päivän kuluessa täysiaikaisilla vauvoilla ja 10–14 päivän kuluessa keskosilla;
• Konjugoimattoman bilirubiinin pitoisuus veriseerumissa ei ylitä 170 μmol/l täysiaikaisilla imeväisillä ja 250 μmol/l keskosilla;
• keskushermostossa ei havaita vaurioita.