Krooninen C-hepatiitti: diagnoosi

Kroonisen hepatiitti C:n laboratoriodiagnostiikka

Lähetehetkellä seerumin transaminaasi-aktiivisuus ylittää harvoin normaalin ylärajan kuusinkertaisesti, keskimäärin se on noin kolminkertainen normaaliin verrattuna. Seerumin transaminaasi-aktiivisuus ei heijasta maksan muutosten astetta; se voi olla normaali toistuvalla määrityksellä merkittävistä morfologisista muutoksista huolimatta. Jos se on kuitenkin yli 10 kertaa normaalin ylärajaa suurempi, tämä viittaa krooniseen maksatulehdukseen, johon liittyy nekroottisia ja tulehduksellisia muutoksia.

Seerumin albumiini- ja bilirubiinitasot ovat yleensä normaalit käynnin aikaan ja nousevat hieman ajan myötä. Protrombiinitasot pysyvät muuttumattomina.

Seerumin HCV-RNA-pitoisuus on olennainen tarttuvuuden arvioimiseksi ja hoitotulosten seurannan kannalta. Diagnostiikassa käytetään kvantitatiivisia menetelmiä, kuten haaraketjuisen DNA:n (rDNA) määrityksiä, mutta niiden herkkyys on alhainen. Niiden tulokset vaativat vahvistuksen PCR:llä. Jos veressä on HCV-RNA:ta, maksaan perustuva biopsia paljastaa yleensä muutoksia. Seerumin HCV-RNA-pitoisuudet, jotka ylittävät 105 ^{molekyyliekvivalenttia} (kopiota) millilitrassa, havaitaan taudin aktiivisessa vaiheessa, ja ne osuvat yksiin transaminaasien aktiivisuuden huippujen kanssa.

Seerumin anti-core-HCV IgM voi toimia kriteerinä hoidon tehokkuuden arvioinnissa.

Viruksen genotyyppi tulisi mahdollisuuksien mukaan määrittää. Tyyppi 1b liittyy vaikeampaan taudinkulkuun, heikkoon vasteeseen viruslääkkeille, uusiutumiseen maksansiirron jälkeen ja syöpään sairastumisen mahdollisuuteen. Tyypille 4 on ominaista resistenssi virushoidoille.

Kroonisen hepatiitti C:n ja autoimmuunihepatiitin erotusdiagnoosissa, erityisesti harkittaessa interferonihoitoa, veri on testattava autovasta-aineiden varalta.

Maksasyövän varhaiseksi havaitsemiseksi maksakirroosipotilailla, erityisesti yli 40-vuotiailla miehillä, seerumin alfafetoproteiinipitoisuus määritetään 6 kuukauden välein ja suoritetaan maksan ultraäänitutkimus.

Maksan histologinen tutkimus

Histologinen kuva ei ole patognomoninen, mutta tyypillisiä muutoksia havaitaan usein. Merkittävä piirre ovat porttilaskimoiden lymfoidiaggregaatit tai follikkelit, jotka voivat olla joko erillisiä tai osa porttilaskimoiden tulehdusmuutoksia. Aggregaattien ydin koostuu B-soluista yhdessä monien T-auttaja-/indusoijasolujen kanssa, ja sitä ympäröi rengas, joka muodostuu pääasiassa sytotoksisten lymfosyyttien T-suppressoreista. Solukoostumuksensa suhteen nämä aggregaatit muistuttavat imusolmukkeiden primaarisia lymfoidifollikkeleita. Niiden muodostumiseen ei liity autoimmuuniprosessin ilmenemismuotoja. Sappitiehyiden osallisuusaste eri tutkimussarjoissa vaihteli. Interstitiaalinen hepatiitti esiintyy lievässä muodossa, vaikka siihen yleensä liittyy intralobulaarista solukertymää. Rasvaista rappeutumista havaitaan 75 %:ssa tapauksista, sen mekanismi on epäselvä. Lievän kroonisen hepatiitin kuva on tyypillinen. Krooninen hepatiitti voi liittyä maksakirroosiin, tai histologisessa tutkimuksessa havaitaan inaktiivisen maksakirroosin kuva. Muutokset eivät liity taudin kestoon tai seerumin transaminaasien aktiivisuuteen sairauden alkaessa. Maksabiopsia on tärkeässä roolissa diagnoosin selventämisessä ja taudin aktiivisuuden ja vaiheen arvioinnissa. Toistetut biopsiat ovat ilmeisesti perusteltuja vain tieteellisen tutkimuksen yhteydessä, muuten niille ei ole tarvetta.

HCV-RNA voidaan havaita maksakudoksesta PCR:llä.

Kroonisen hepatiitti C:n immunologinen diagnostiikka

Noin 5 prosentilla autoimmuunihepatiittia sairastavista potilaista on väärä positiivinen anti-HCV-testi, ja noin 10 prosentilla hepatiitti C -potilaista on verenkierrossa autovasta-aineita. Nämä tilat ovat kuitenkin perustavanlaatuisesti erilaisia. Hepatiitti C:n kliininen kuva ei muutu autovasta-aineiden läsnä ollessa.

HCV-infektion ja positiivisen LKM I -testin välillä on havaittu yhteys. Tämä voi johtua ristiantigeenisten determinanttien esiintymisestä kroonisessa HCV-infektiossa ja autoimmuuni kroonisessa aktiivisessa hepatiitissa, jossa on LKM 1, vaikka yksityiskohtainen analyysi on osoittanut, että nämä determinantit eroavat toisistaan. Näiden kahden hepatiittityypin välillä on kliinisiä eroja. HCV-infektio vaikuttaa yleensä iäkkäisiin miehiin ja henkilöihin, joilla on alhainen LKM I -tiitteri.

Anti-GOR-vasta-aineet ovat autovasta-aineita isäntäproteiineja vastaan, joita esiintyy LKM1-positiivisilla kroonista hepatiitti C:tä sairastavilla potilailla. Niillä ei ole kliinistä merkitystä.

Interferoni voi käynnistää autoimmuunihepatiitin kroonista HCV-infektiota sairastavilla potilailla. Tätä on mahdotonta ennustaa autovasta-ainepitoisuuden perusteella ennen hoitoa. Autoimmuunihepatiitti ilmenee seerumin transaminaasien ja autovasta-ainetiitterien äkillisenä nousuna. Immunosuppressiivinen hoito on tehokasta.

Autovasta-aineiden havaitseminen HCV-vasta-aineita ja HCV-RNA:ta sairastavilla potilailla voi vaikeuttaa hoidon valintaa: immunosuppressiivista hoitoa, johon kroonista autoimmuunihepatiittia sairastavat potilaat reagoivat, tai antiviraalista hoitoa HCV-tartunnan saaneille.

Autoimmuunihepatiitin ja kroonisen C-hepatiitin vertailuominaisuudet

Indikaattori	Autoimmuunihepatiitti	Hepatiitti C
Ikä	Nuoret ja keski-ikäiset	Mikä tahansa
Lattia	Pääasiassa naispuolinen	Tasainen jakauma
AsAT-aktiivisuus:
10 kertaa normaalia korkeampi	Yleensä	Harvoin
"vaihtelee"	Hyvin harvoin	Yleensä
HCV-RNA	Poissa	Esittää
Kosketus veren kanssa	Poissa	Usein
Vaste kortikosteroideille	Seerumin transaminaasien aktiivisuuden nopea lasku	Poissa tai heikko

Kroonisen hepatiitti C:n erotusdiagnoosi

On tarpeen sulkea pois kaikkien mahdollisten maksatoksisten lääkkeiden rooli taudin kehittymisessä.

Hepatiitti B:lle ei pitäisi olla markkereita. Joillakin kroonista hepatiitti B:tä sairastavilla potilailla, joilla on hyvin alhaiset, havaitsemattomat HBsAg- ja HBV-DNA-tiitterit, hepatiitti C:n virheellinen diagnoosi on kuitenkin mahdollinen.

Kroonista autoimmuunihepatiittia osoittaa seerumin transaminaasien ja gammaglobuliinitasojen erittäin korkea aktiivisuus yhdessä seerumin korkeiden autovasta-ainepitoisuuksien kanssa.

Wilsonin tauti on suljettava pois.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]