Mahahaavan ja 12-peräsuolen haavauman aiheuttama verenvuoto.

Peptiseen haavatautiin liittyy verenvuotoa noin joka kymmenennellä potilaalla. Tutkimustietojen mukaan avointa verenvuotoa esiintyy 10–15 prosentilla peptistä haavatautia sairastavista, ja piilevä verenvuoto, joka havaitaan vain Gregersenin reaktiolla eikä ilmene kliinisesti, liittyy taudin pahenemiseen. Pohjukaissuolihaava vuotaa verta 4–5 kertaa useammin kuin mahahaava. Verenvuoto on usein taudin ensimmäinen merkki.

Verenvuodon kehittymisen mekanismi on se, että haavauma-alueen verisuoni vaurioituu ja alkaa vuotaa verta. Jos pieni verisuoni vaurioituu, verenvuoto on hyvin vähäistä, ilman kliinisiä oireita ja havaitaan vain Gregersenin reaktiolla.

Haavauman ilmeistä verenvuotoa leimaavat kolme pääoireyhtymää:

• verinen oksentelu;
• tervamaiset ulosteet;
• akuutin verenvuodon oireet.

Verinen oksentelu on tyypillisintä mahahaavan aiheuttamalle verenvuodolle ja paljon harvinaisempaa pohjukaissuolihaavan yhteydessä. Jälkimmäisessä tapauksessa veristä oksentelua havaitaan, koska pohjukaissuolen sisältö vereneenä sinkoutuu mahalaukkuun. Verisessä oksennuksessa mahan sisältö näyttää yleensä kahvinporoilta (tummanruskealta), mikä johtuu vuotaneen veren hemoglobiinin muuttumisesta suolahapon vaikutuksesta suolahappohematiiniksi, jolla on tumma väri. Veristä oksentelua esiintyy pian verenvuodon jälkeen ja joskus jonkin ajan kuluttua siitä. Jos verenvuoto kehittyy hyvin nopeasti ja vuotaneen veren määrä on suuri, punaisen veren oksennus on mahdollista.

Tervamaiset ulosteet, melena (melena), on tärkein merkki pohjukaissuolihaavan verenvuodosta, ja ne havaitaan yleensä yli 80–200 ml:n verenvuodon jälkeen.

Melenalle on ominaista ulosteen nestemäinen tai mössöinen koostumus ja musta väri. Suolistoflooran vaikutuksesta veren hemoglobiinista muodostuu mustaa rautasulfidia. Tyypillinen melenan aiheuttama uloste on mustaa, tervaa muistuttavaa, muodotonta (nestemäistä, mössöistä), kiiltävää ja tahmeaa. On tarpeen erottaa melena pseudomelenasta eli mustasta, muodostuneesta ulosteesta, joka liittyy mustikoiden, vismutin, tuomen, karhunvatukoiden ja rautavalmisteiden nauttimiseen. Toisin kuin varsinaisella melenalla, pseudomelenalla on normaali koostumus ja muoto.

Melenaa voidaan havaita myös mahahaavan massiivisen verenvuodon yhteydessä. Tässä tapauksessa veri ei ainoastaan purkaudu mahasta "kahvinporojen" muodossa, vaan se voi myös päästä pohjukaissuoleen.

On huomattava, että voimakkaan verenvuodon yhteydessä uloste ei välttämättä ole tervaista ja siitä voi tulla punaruskeaa.

On korostettava, että pohjukaissuolihaavan verenvuodon yhteydessä musta, tervamaisen näköinen uloste ei ilmesty verenvuodon aikaan, vaan useita tunteja tai jopa päivän kuluttua siitä. Melena havaitaan yleensä yhden verenvuodon jälkeen vielä 3–5 päivän ajan.

Tyypillinen merkki haavaisesta verenvuodosta on kipuoireyhtymän äkillinen katoaminen - Bergmanin oire.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akuutin verenvuodon yleiset oireet

Akuutin verenvuodon yleisoireiden vakavuus riippuu verenvuodon määrästä ja nopeudesta. Mitä nopeampaa verenvuoto ja mitä massiivisempi verenvuoto, sitä voimakkaampia yleisoireet ovat.

Verenkiertävän veren tilavuus (CBV) on naisilla 2,4 l/m² kehon pinta-alaa ja miehillä 2,8 l/m² ^kehonpinta -alaa eli miehillä 70 ml/kg ruumiinpainoa ja naisilla 65 ml/kg. 70 kg painavan aikuisen keskimääräinen CBV on 5 l, josta 2 l on soluelementtejä (erytrosyytit, leukosyytit, verihiutaleet) ja 3 l plasmaa.

Noin 10 %:n (400–500 ml) verenhukka ei aiheuta yleisiä oireita (esim. sokki, verenpaineen lasku, tajunnanhäiriöt ja muut oireet) tai yleiset häiriöt ovat lieviä (lievä pahoinvointi, vilunväristykset, kuivuminen ja suolainen maku suussa, yleinen heikkous, lievä taipumus verenpaineen laskuun).

Noin 10–15 %:n verenhukan tyvisolusoluista elimistö kompensoi hyvin ja nopeasti vapauttamalla kertyneen veren verenkiertoon.

Noin 15–25 %:n verenhukan aiheuttama tyvisolusyöpä (700–1300 ml) johtaa ensimmäisen vaiheen hemorragiseen sokkiin (kompensoitu, palautuva sokki). Tätä sokkivaihetta kompensoivat hyvin sympatoadrenaalisen järjestelmän aktivoituminen, katekoliamiinien runsas vapautuminen ja ääreisverenkierron supistuminen. Tässä vaiheessa ilmenee seuraavia oireita:

• potilas on tajuissaan, rauhallinen tai joskus hieman kiihtynyt (levoton);
• iho on kalpea, kädet ja jalat ovat kylmät;
• ihonalaiset laskimot käsivarsissa romahtaneessa tilassa;
• pulssi kiihtyi 90-100:aan minuutissa, heikko täyttyminen;
• Verenpaine pysyy normaalina tai pyrkii laskemaan;
• oliguriaa havaitaan, erittyvän virtsan määrä vähenee puoleen (normaalisti 1-1,2 ml/min tai 60-70 ml/h).

Verenhukka on noin 25–45 % tyvisolusyövästä (1300–1800 ml). Tällaisen verenhukan seurauksena kehittyy dekompensoitunut palautuva verenvuotoinen sokki. Tässä tapauksessa sympatoadrenaalisen järjestelmän aktivoituminen ja korkea perifeerinen vastus eivät pysty kompensoimaan verenhukan aiheuttamaa jyrkästi pienentynyttä sydämen minuuttitilavuutta, mikä johtaa systeemisen verenpaineen laskuun ja seuraavien oireiden kehittymiseen:

• ihon kalpeus on merkittävästi ilmaistu;
• näkyvien limakalvojen (huulet, nenä) syanoosi;
• hengenahdistus;
• takykardia, vaimeat sydämen äänet;
• pulssi on hyvin heikko, pulssi on jopa 120–140 minuutissa;
• Systolinen verenpaine alle 100 mmHg, matala pulssipaine;
• oliguria (diureesi alle 20 ml/h);
• Tajunta on säilynyt, mutta potilaat ovat levottomia ja kiihtyneitä.

Hengenahdistusta aiheuttaa aivoverenkierron heikkeneminen sekä eriasteisen "shokkikeuhkon" kehittyminen, joka johtuu keuhkoverenkierron verisuonten läpäisevyyden heikkenemisestä ja keuhkojen ylikuormituksesta veren siirron vuoksi. Shokkikeuhkon oireet kehittyvät vähitellen 24–48 tunnin kuluttua, ja hengenahdistuksen lisäksi ne ilmenevät yskänä, hajanaisena kuivana hengityksen vinkumisena keuhkoissa ja vaikeissa tapauksissa (terminaalivaiheessa) keuhkopöhönä.

Verenhukka, joka on 50% tai enemmän BCC:stä (2000-2500 ml), aiheuttaa vakavan hemorragisen sokin kehittymisen (jotkut kirjoittajat kutsuvat sitä dekompensoiduksi, peruuttamattomaksi). Jälkimmäinen termi on jonkin verran mielivaltainen, koska oikea-aikainen ja oikein suoritettu hoito voi jo tässä vaiheessa johtaa potilaan tilan paranemiseen.

Tärkeimmät kliiniset oireet:

• potilas on tajuton;
• iho on hyvin kalpea, peitetty kylmällä, tahmealla hiellä;
• hengenahdistus;
• pulssi on säikeinen, sen taajuus on yli 140 minuutissa;
• systolista verenpainetta ei joskus määritetä;
• Oliguria on tyypillistä.

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset akuutissa mahahaavan tai pohjukaissuolihaavan verenvuodossa

1. Täydellinen verenkuva. Kehittyy verenvuodon jälkeinen anemia. Anemian aste ei kuitenkaan kerro menetettyä verta, koska akuutti verenhukka vähentää verisuonten tilavuutta. Suuren verenhukan ensimmäisten tuntien aikana hemoglobiini ja punasolujen määrä voivat laskea kohtalaisesti. 1-2 päivää verenvuodon tyrehdyttämisen jälkeen kehittyy normokrominen tai hypokrominen anemia (johtuen hemodiluutiosta - nesteen siirtymisestä kudostiloista verisuoniin tyvisolusyövän tilavuuden lisäämiseksi). Myös leukosyyttien ja verihiutaleiden määrän väheneminen on mahdollista.
2. EKG. Havaitaan sinustakykardiaa, joskus erilaisia lisälyöntejä. Sydänlihaksen diffuusit muutokset ovat tyypillisiä ST-intervallin lyhenemisenä isolinjasta alaspäin ja T-aallon amplitudin merkittävänä pienenemisenä rintakehässä ja standardijohtimissa. Iäkkäillä ihmisillä negatiivinen symmetrinen T-aalto voi ilmetä sydänlihaksen iskeemisten muutosten ilmentymänä.
3. Rintakehän röntgenkuvauksessa vakavassa verenvuotoisessa sokissa näkyy kuva keuhkoödeemasta (keuhkokudoksen läpinäkyvyyden heikkeneminen, tunkeutumispisteiden esiintyminen ja juurien tummuminen "perhosen" muodossa).
4. Fibrogastroduodenoskopia. Jos epäillään haavaverenvuotoa, ja erityisesti jos haavaverenvuotoa esiintyy, on tehtävä kiireellinen FGDS diagnostisiin ja terapeuttisiin tarkoituksiin. Jos FGDS:n aikana havaitaan vuotava suoni, se on mahdollisuuksien mukaan koaguloitava diatermo- ja laserkoagulaatiolla verenvuodon tyrehdyttämiseksi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Verenhukan asteen määrittäminen

Verenhukan asteen määrittämiseksi on ehdotettu useita menetelmiä. Useimmat niistä arvioivat verenhukan astetta suhteessa tyvisolusyöpään.

Algover-shokki-indeksin laskeminen

Algoverin sokki-indeksi on sykkeen suhde systoliseen verenpaineeseen.

Verenhukan asteen määrittäminen Algoverin sokki-indeksin avulla

Iskuindeksin indikaattorit	Verenhukan määrä
0,8 ja vähemmän	10 % piilokopio
0,9–1,2	20 % piilokopio
1,3–1,4	30 % piilokopio
1,5 ja enemmän	40 % piilokopioita
Noin 0,6–0,5	Normaali BCC

Verenhukan asteen määrittäminen Bryusov PG:n (1986) mukaan

Menetelmä perustuu seuraavien indikaattoreiden määrittelyyn:

• potilaan yleinen tila;
• verenpaineen arvo;
• pulssi;
• hemoglobiini- ja hematokriittiarvot.

Verenvuodon vakavuusasteita on neljä.

Lievä verenvuoto:

• BCC:n alijäämä ei ylitä 20%;
• potilaan tila on tyydyttävä;
• heikkoutta ja huimausta voi esiintyä;
• pulssi jopa 90 lyöntiä minuutissa;
• Verenpaine on normaali tai sillä on taipumus laskea hieman;
• hemoglobiinipitoisuus yli 100 g/l;
• hematokriitti yli 0,30.

Keskivaikea verenhukka:

• BCC-alijäämä 20–30 %:ssa;
• potilaan tila on kohtalainen;
• huomattava yleinen heikkous, huimaus ja tummuminen silmien edessä havaitaan;
• pulssi jopa 100 lyöntiä minuutissa;
• kohtalainen valtimoiden hypotensio;
• hemoglobiinipitoisuus 100–70 g/l;
• hematokriitti 0,30–0,35.

Vakava verenvuoto:

• BCC-alijäämä 30–40 %;
• potilaan tila on vakava;
• vaikea heikkous, vaikea huimaus, hengenahdistus, mahdollinen kipu sydämen alueella (pääasiassa iäkkäillä ja sepelvaltimotautia sairastavilla);
• pulssi 100–150 lyöntiä minuutissa;
• Systolinen verenpaine laskee 60 mmHg:iin;
• hemoglobiinipitoisuus 70–50 g/l;
• hematokriitti alle 0,25.

Erittäin voimakas verenvuoto:

• BCC-alijäämä yli 40 %;
• potilaan tila on erittäin vakava;
• potilas on tajuton, kylmän hien peitossa, iho on kalpea, limakalvot ovat syanoottisia, on hengenahdistusta;
• pulssia ja verenpainetta ei määritetä;
• hemoglobiini alle 50 g/l;
• hematokriitti alle 0,25–0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Verenhukan asteen määrittäminen GA Barashkovin (1956) mukaan

G. A. Barashkovin menetelmä perustuu veren suhteellisen tiheyden määrittämiseen käyttämällä sarjaa kuparisulfaattiliuoksia, joiden suhteellinen tiheys on 1,034 kg/l - 1,075 kg/l.

Pisara laskimoveriheparinoitua verta tiputetaan kuparisulfaattiliuosta sisältäviin injektiopulloihin. Jos veren tiheys on pienempi kuin liuoksen tiheys, pisara kelluu välittömästi, ja jos suurempi, se uppoaa. Jos veripisara pysyy pinnalla 3–4 sekuntia, se osoittaa, että niiden tiheys vastaa toisiaan.

Mahalaukun ja pohjukaissuolen haavaumien verenvuoto on erotettava muiden etiologioiden aiheuttamasta ruokatorven, mahalaukun ja suoliston verenvuodosta.