Miten akuuttia glomerulonefriittiä hoidetaan lapsilla?

Akuutin glomerulonefriitin hoidon pääasialliset suunnat lapsilla ovat seuraavat:

• Liikunnan hallintajärjestelmä.
• Ruokavalioterapia.
• Oireenmukainen hoito:
  • Tietoja antibakteerisesta hoidosta;
  • O diureetit;
  • Tietoja verenpainelääkkeistä.
• Patogeneettinen hoito.
• Vaikutus mikrotromboottisiin prosesseihin:
  • antikoagulanttilääkkeet;
  • verihiutaleiden vastaiset lääkkeet.
• Vaikutus immuunijärjestelmän tulehdukseen:
  • glukokortikoidilääkkeet;
  • sytostaattiset lääkkeet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liikuntaohjelma

Vuodelepoa määrätään 7–10 päiväksi vain komplikaatioiden riskiin liittyvissä tiloissa: sydämen vajaatoiminta, angiospastinen enkefalopatia, akuutti munuaisten vajaatoiminta. Pitkäaikaista tiukkaa vuodelepoon ei suositella, erityisesti nefroottisessa oireyhtymässä, koska se lisää tromboembolian riskiä. Hoitoa voidaan laajentaa verenpaineen normalisoitumisen, turvotusoireyhtymän vähenemisen ja makrohematurian vähenemisen jälkeen.

Ruokavalio akuuttiin glomerulonefriittiin lapsilla

Määrätty ruokavalio on munuaisruokavalio nro 7: vähäproteiininen, vähäsuolainen, normaalikalorinen.

Proteiinin saantia rajoitetaan (1–1,2 g/kg eläinproteiineja rajoittamalla) potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta ja kohonneet urea- ja kreatiniinipitoisuudet. NS-potilaille proteiini määrätään ikänormin mukaan. Proteiinin saantia rajoitetaan 2–4 viikon ajan, kunnes urea- ja kreatiniinipitoisuudet normalisoituvat. Suolattomassa ruokavaliossa nro 7 ruoka valmistetaan ilman suolaa. Potilas saa noin 400 mg natriumkloridia ruokavalioon sisältyvistä tuotteista. Kun verenpainetauti normalisoituu ja turvotus häviää, natriumkloridin määrää lisätään 1 g viikossa, jolloin se saadaan vähitellen normaaliksi.

Ruokavaliolla nro 7 on korkea energia-arvo - vähintään 2800 kcal/päivä.

Annettavan nesteen määrä säädetään edellisen päivän diureesin perusteella ottaen huomioon munuaisten ulkopuoliset nestehukat (oksentelu, löysät ulosteet) ja hikoilu (500 ml kouluikäisillä lapsilla). Erityistä nesteenrajoitusta ei tarvita, koska suolattomalla ruokavaliolla ei ole janon tunnetta.

Hypokalemian korjaamiseksi määrätään kaliumia sisältäviä elintarvikkeita: rusinoita, kuivattuja aprikooseja, luumuja, paistettuja perunoita.

Taulukko nro 7 on määrätty pitkään akuutissa glomerulonefriitissä - koko aktiivisten ilmentymien ajan ruokavalion asteittaisella ja hitaalla laajenemisella.

Akuutissa glomerulonefriitissä, jossa on erillinen hematuria ja säilynyt munuaisten toiminta, ruokavaliorajoituksia ei sovelleta. Taulukko nro 5 on määrätty.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akuutin glomerulonefriitin oireenmukainen hoito lapsilla

Antibakteerinen hoito

Antibakteerista hoitoa annetaan potilaille taudin ensimmäisistä päivistä lähtien, jos aiempi streptokokki-infektio on aiheellista. Eduksi katsotaan penisilliinisarjan antibiootit (bentsyylipenisilliini, augmentiini, amoksiklav), harvemmin määrätään makrolideja tai kefalosporiineja. Hoidon kesto on 2-4 viikkoa (amoksisilliini suun kautta 30 mg/(kg x vrk) 2-3 annoksena, amoksiklav suun kautta 20-40 mg/(kg x vrk) kolmessa annoksessa).

Antiviraalinen hoito on aiheellista, jos sen etiologinen rooli on todistettu. Jos kyseessä on yhteys hepatiitti B -virukseen, on aiheellista antaa asykloviiria tai valasykloviiria (Valtrex).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ödeemaoireyhtymän hoito

Furosemidi (lasix) on silmukkadiureetti, joka estää kalium-natriumkuljetuksen distaalisten tubulusten tasolla. Sitä määrätään suun kautta tai parenteraalisesti annoksella 1-2 mg/kg - 3-5 mg/(kg x vrk). Parenteraalisesti annettuna vaikutus alkaa 3-5 minuutissa, suun kautta annettuna 30-60 minuutissa. Vaikutuksen kesto lihaksensisäisesti ja laskimonsisäisesti annettuna on 5-6 tuntia, suun kautta annettuna jopa 8 tuntia. Vaikutuksen kesto on 1-2 - 10-14 päivää.

Hydroklooritiatsidi - 1 mg/(kg x vrk) (yleensä 25–50 mg/vrk, alkaen pienimmistä annoksista). Annosten välinen tauko – 3–4 päivää.

Spironolaktoni (veroshpironi) on natriumia säästävä diureetti, aldosteroniantagonisti. Määrätään annoksella 1-3 mg/kg päivässä 2-3 annoksessa. Diureettinen vaikutus - 2-3 päivän kuluttua.

Osmoottisia diureetteja (polyglusiini, reopolyglusiini, albumiini) määrätään potilaille, joilla on tulenkestävä turvotus ja nefroottinen oireyhtymä sekä vaikea hypoalbuminemia. Yleensä käytetään yhdistelmähoitoa: 10-20 % albumiiniliuosta annoksella 0,5-1 g/kg annosta kohden 30-60 minuutin aikana, minkä jälkeen furosemidi annoksella 1-2 mg/kg tai enemmän 60 minuutin ajan 10 % glukoosiliuoksessa4. Albumiinin sijasta voidaan antaa polyglusiini- tai reopolyglusiiniliuosta nopeudella 5-10 ml/kg.

Osmoottiset diureetit ovat vasta-aiheisia potilailla, joilla on akuutti nefriittinen oireyhtymä, koska heillä on vaikea hypervolemia ja mahdolliset komplikaatiot akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan ja eklampsian muodossa.

Valtimoverenpainetaudin hoito

ANS:ssä esiintyvään atrofiseen enkefalopatiaan liittyy natriumin ja nesteen kertymistä elimistöön sekä hypervolemiaa, joten monissa tapauksissa verenpaineen aleneminen saavutetaan suolattomalla ruokavaliolla, vuodelevolla ja furosemidin antolla. Furosemidin annos voi hypertensiivisessä enkefalopatiassa olla 10 mg/kg päivässä.

Kroonisessa glomerulonefriitissä ja harvemmin akuutissa glomerulonefriitissä lapsilla käytetään verenpainelääkkeitä.

Kalsiumkanavasalpaajat (nifedipiini kielen alle 0,25–0,5 mg/kg/vrk) 2–3 annoksena, kunnes verenpaine normalisoituu, amlodipiini suun kautta 2,5–5 mg kerran päivässä, kunnes verenpaine normalisoituu).

Angiotensiinikonvertaasin estäjät (ACE:n estäjät): enalapriili suun kautta 5–10 mg/vrk kahdessa annoksessa, kunnes verenpaine on normalisoitunut, kaptopriili suun kautta 0,5–1 mg/kg/vrk kolmessa annoksessa, kunnes verenpaine on normalisoitunut. Hoitojakso on 7–10 päivää tai enemmän.

Näiden lääkkeiden samanaikainen käyttö on ei-toivottavaa, koska se voi vähentää sydänlihaksen supistuvuutta.

Akuutin glomerulonefriitin patogeneettinen hoito lapsilla

Vaikutus mikrotromboottisiin prosesseihin

Natriumhepariinilla on monitekijäinen vaikutus:

• estää intravaskulaarisia prosesseja, mukaan lukien intraglomerulaarinen koagulaatio;
• sillä on diureettinen ja natriureettinen vaikutus (estää aldosteronin tuotantoa);
• sillä on hypotensiivinen vaikutus (vähentää vasokonstriktoriendoteliinin tuotantoa mesangiaalisoluissa);
• sillä on antiproteinurinen vaikutus (palauttaa proteiinikalvon negatiivisen varauksen).

Natriumhepariinia annetaan ihon alle annoksella 150–250 IU/kg (vrk) 3–4 annoksessa. Kuuri kestää 6–8 viikkoa. Natriumhepariinihoito lopetetaan vähitellen pienentämällä annosta 500–1000 IU/vrk.

Dipyridamoli (kurantiili):

• sillä on verihiutaleiden ja tromboosin vastaisia vaikutuksia. Curantilin vaikutusmekanismi liittyy cAMP-pitoisuuden lisääntymiseen verihiutaleissa, mikä estää niiden tarttumisen ja aggregaation;
• stimuloi prostasykliinin (voimakkaan verihiutaleiden vastaisen aineen ja vasodilataattorin) tuotantoa;
• vähentää proteinuriaa ja hematuriaa, sillä on antioksidanttivaikutus.

Curantilia määrätään annoksella 3–5 mg/kg/vrk pitkäaikaisesti – 4–8 viikon ajan. Sitä määrätään sekä monoterapiana että yhdessä natriumhepariinin ja glukokortikoidien kanssa.

[ 18 ]

Vaikutus immuunijärjestelmän tulehdusprosesseihin - immunosuppressiivinen hoito

Glukokortikoidit (GC) - epäselektiiviset immunosuppressantit (prednisoloni, metyyliprednisoloni):

• niillä on tulehdusta estävä ja immunosuppressiivinen vaikutus, joka vähentää tulehdussolujen (neutrofiilit) ja immuunisolujen (makrofagit) virtausta glomeruluksiin ja siten estää tulehduksen kehittymistä;
• tukahduttaa T-lymfosyyttien aktivaatiota (IL-2:n tuotannon vähenemisen seurauksena);
• vähentää T-lymfosyyttien eri alaryhmien muodostumista, lisääntymistä ja toiminnallista aktiivisuutta.

Hormonihoitoon reagoinnista riippuen glomerulonefriitin eri muodot erotetaan hormoniherkistä, hormoniresistenteistä ja hormoniriippuvaisista varianteista.

Prednisolonia määrätään glomerulonefriitin kliinisen ja morfologisen variantin mukaan. Akuutissa glomerulonefriitissä lapsilla, joilla on NS, prednisolonia määrätään suun kautta annoksella 2 mg/kg x vrk (enintään 60 mg) jatkuvasti 4-6 viikon ajan, remission puuttuessa - enintään 6-8 viikkoa. Sitten siirrytään vuorottelevaan kuuriin (joka toinen päivä) annoksella 1,5 mg/kg x vrk tai 2/3 terapeuttisesta annoksesta yhtenä annoksena aamulla 6-8 viikon ajan, minkä jälkeen annosta vähennetään hitaasti 5 mg viikossa.

Steroidiherkässä NS:ssä myöhempi relapsi pysäytetään prednisolonilla annoksella 2 mg/kg (vrk), kunnes saadaan kolme normaalia päivittäistä virtsaanalyysitulosta, minkä jälkeen jatketaan vuorotellen 6–8 viikon kuuri.

Usein uusiutuvassa ja hormoniriippuvaisessa NS:ssä hoito prednisolonilla aloitetaan vakioannoksella tai pulssihoidolla metyyliprednisolonilla annoksella 30 mg/kg/vrk laskimoon kolme kertaa yhden päivän välein 1-2 viikon ajan, minkä jälkeen siirrytään päivittäiseen prednisolonin annosteluun ja sitten vuorottelevaan hoitojaksoon. Usein uusiutuvassa NS:ssä 3-4. relapsin jälkeen voidaan määrätä sytostaattihoitoa.

Sytostaattisia lääkkeitä käytetään krooniseen glomerulonefriittiin: sekamuotoon ja nefroottiseen muotoon, jossa on usein uusiutumisia tai hormoniriippuvainen variantti.

• Klorambusiilia (leukeraania) määrätään annoksella 0,2 mg/kg/vrk kahden kuukauden ajan.
• Syklofosfamidi: 10–20 mg/kg injektiota kohden pulssihoitona kolmen kuukauden välein tai 2 mg/kg vuorokaudessa 8–12 viikon ajan.
• Syklosporiini: 5–6 mg/kg/vrk) 12 kuukauden ajan.
• Mykofenolaattimofetiili: 800 mg/m² 6–12 kuukauden ajan.

Sytostaattisia lääkkeitä määrätään yhdessä prednisolonin kanssa. Hoidon valinta, lääkeyhdistelmä ja sen kesto riippuvat kliinisestä ja morfologisesta variantista sekä hoitojakson ominaisuuksista.

Kliinisestä variantista ja kroonisen glomerulonefriitin akuutista ja morfologisesta variantista riippuen valitaan sopivat hoito-ohjelmat.

Tässä ovat mahdolliset hoito-ohjelmat. Akuutissa glomerulonefriitissä, jossa on nefriittinen oireyhtymä, antibakteerinen hoito on tarkoitettu 14 päivän ajan, diureetit, verenpainelääkkeet sekä curantil ja natriumhepariini.

Akuutissa glomerulonefriitissä nefroottista oireyhtymää sairastavilla lapsilla on osoitettu diureettien (furosemidi yhdessä osmoottisten diureettien kanssa) ja prednisolonin antaminen standardin mukaisesti.

Akuuttiin virtsatieinfektioon, johon liittyy erillinen virtsatieoireyhtymä: antibiootteja tarpeen mukaan, curantilia ja joissakin tapauksissa natriumhepariinia.

Akuutissa glomerulonefriitissä lapsilla, joilla on korkea verenpaine ja hematuria: diureetti, verenpainelääkkeet, prednisoloni standardin mukaisesti ja, jos vaikutusta ei ole, sytostaattien lisääminen munuaisbiopsian jälkeen.

CGN:n (nefroottinen muoto) tapauksessa patogeneettinen hoito sisältää prednisolonin, diureetit, kurantiilin ja natriumhepariinin. Usein toistuvan taudinkulun tai hormoniresistenssin tapauksessa tulee kuitenkin käyttää sytostaattisia lääkkeitä. Niiden käyttötapa ja kesto riippuvat glomerulonefriitin morfologisesta variantista.

CGN:n (sekamuoto) tapauksessa pahenemisvaiheen ja turvotuksen aikana määrätään diureetteja ja verenpainelääkkeitä; prednisolonia määrätään immunosuppressiivisena hoitona pulssihoidon muodossa lisäämällä siklosporiinia.

Akuutin glomerulonefriitin komplikaatioiden hoito lapsilla

Hypertensiivinen enkefalopatia:

• furosemidin laskimonsisäinen anto suurina annoksina - jopa 10 mg/kg/vrk);
• natriumnitroprussidin laskimonsisäinen anto 0,5–10 mikrog/(kg x min) tai nifedipiinin kielenalainen anto 0,25–0,5 mg/kg 4–6 tunnin välein;
• kouristusoireyhtymää varten: 1% diatsepaamiliuosta (seduksenia) laskimoon tai lihakseen.

Akuutti munuaisten vajaatoiminta:

• furosemidi enintään 10 mg/kg/vrk);
• infuusiohoito 20–30 % glukoosiliuoksella pieninä määrinä 300–400 ml/vrk;
• hyperkalemian tapauksessa - kalsiumglukonaatin laskimonsisäinen anto annoksella 10-30 ml/vrk;
• natriumbikarbonaatin anto annoksena 0,12–0,15 g kuiva-ainetta suun kautta tai peräruiskeissa.

Jos atsotemia nousee yli 20–24 mmol/l, kalium nousee yli 7 mmol/l, pH laskee alle 7,25:n ja anuria kestää 24 tuntia, hemodialyysi on aiheellista.

Keuhkoödeema:

• furosemidi laskimoon jopa 5–10 mg/kg;
• 2,4% eufylliiniliuosta laskimoon 5-10 ml;
• Corglycon laskimoon 0,1 ml elinvuotta kohden.

Ennuste

Akuutilla glomerulonefriitillä lapsilla on suotuisa ennuste. Toipuminen havaitaan 85–90 %:ssa tapauksista. Kuolemaan johtava tulos on harvinainen (alle 1 %).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Lisähallinta

Lääkärin tarkkailu on pakollista viiden vuoden ajan.