Lääkkeet päänsäryn hoitoon

Päänsärkyyn käytettävät lääkkeet

Ergotalkaloidit

Ergotalkaloideja on käytetty laajalti yli puolen vuosisadan ajan sekä migreeni- että sarjoittaisten päänsärkykohtausten lievitykseen ja ehkäisyyn. Näiden lääkkeiden käyttö perustuu pääasiassa pitkäaikaiseen kliiniseen kokemukseen eikä niinkään kontrolloitujen tutkimusten tuloksiin. Kaikkien ergotalkaloidien sivuvaikutukset ovat samankaltaisia, mutta dihydroergotamiinilla ne ovat harvinaisempia ja lievempiä kuin ergotamiinilla. Haittavaikutusten luetteloon kuuluvat pahoinvointi, oksentelu, kivuliaat lihaskouristukset, heikkous, akrosyanoosi ja rintakipu. Vasta-aiheet: raskaus, sepelvaltimotauti ja muut sydän- ja verisuonisairaudet, ääreisverisuonisairaus, tromboflebiitti, Raynaud'n oireyhtymä, hoitamaton valtimoverenpainetauti, vaikea maksan ja munuaisten vajaatoiminta.

Ergotamiinitartraatti on klassinen lääke migreeni- ja klusteripäänsärkykohtausten lievitykseen. Ergotamiinia valmistetaan usein yhdessä muiden aineiden - kofeiinin, fenobarbitaalin tai belladonna-alkaloidien - kanssa suun kautta otettavana, kielen alle tai peräpuikkoina. Migreenin hoidossa tehokas annos on 0,25 - 2 mg antoreitistä riippuen. Ergotamiinin teho on merkittävästi suurempi, kun se otetaan migreenikohtauksen alussa. Ergotamiinin käytössä on väärinkäytön riski, joka voi edistää episodisten migreenikohtausten muuttumista kroonisiksi päivittäisiksi päänsäryiksi. Hyvin harvoin ergotamiinin väärinkäyttö johtaa ergotismin kehittymiseen, lääkeannos ylittää yleensä 10 mg viikossa. Ergotismille on ominaista perifeerinen syanoosi, ajoittainen katkokävely, sormien nekroosi ja eri elinten infarktit.

Ryhmittelypäänsäryn kohtausta pysäytettäessä lääkkeen ottaminen kielen alle (1–2 mg) on parempi kuin suun kautta, koska sen vaikutus alkaa nopeammin. Ergotamiini oli monien vuosien ajan ainoa ryhmittelypäänsäryn ehkäisylääke, ja sitä käytettiin 2–4 mg:n annoksella (suun kautta tai peräpuikkoina). Yleensä ryhmittelypäänsärystä sairastavat potilaat sietävät ergotamiinia hyvin. Kuten kaikkia vasokonstriktoreja, ergotamiinia tulee kuitenkin määrätä varoen yli 40-vuotiaille miehille.

Dihydroergotamiini (DHE) on ergotamiinin pelkistynyt muoto, jota on saatavilla injektoitavana lääkkeenä. Sen ääreisvaltimoihin supistava vaikutus on heikompi kuin ergotamiinin. Vielä äskettäin DHE oli tärkein ei-opioidihoito vakaviin migreenikohtauksiin. Toisin kuin ergotamiini, DHE voi olla tehokas jopa pitkälle edenneessä migreenikohtauksessa. Laskimonsisäisesti annettuna DHE aiheuttaa vähemmän pahoinvointia kuin ergotamiini; on kuitenkin suositeltavaa antaa pahoinvointilääke ennen DHE-injektiota.

Migreenikohtauksen (ei-migreenitilan) lievittämiseksi DHE:tä määrätään seuraavasti:

1. hyökkäyksen alussa - 1-2 mg DHE:tä lihakseen tai ihon alle, enintään 3 mg voidaan antaa uudelleen 24 tunnin kuluessa;
2. vakavan hyökkäyksen taustalla - 5 mg proklorperatsiinia tai 10 mg metoklopramidia laskimoon, 10-15 minuutin kuluttua, anna DHE:tä laskimoon annoksella 0,75-1 mg 2-3 minuutin aikana;
3. Jos kohtaus ei hellitä 30 minuutin kuluessa, voidaan antaa uudelleen 0,5 mg DHE:tä laskimoon.

DHE:n yleisin sivuvaikutus on ripuli, jota voidaan hoitaa suun kautta otettavalla difenoksylaatilla. Laskimonsisäisen DHE:n vasta-aiheita ovat: variantti angina pectoris, raskaus, iskeeminen sydänsairaus, hoitamaton verenpainetauti, ääreisverenkierron sairaus sekä vaikea maksa- ja munuaissairaus.

DHE:tä käytetään myös klusteripäänsärkykohtausten lievittämiseen (annoksella 0,5–1,0 mg). Kaksoissokkoutetun vaihtovuoroisen tutkimuksen mukaan DHE:n intranasaalinen anto vähensi kohtauksen vaikeusastetta, mutta ei sen kestoa.

Metysergidi otettiin kliiniseen käyttöön 1960-luvulla. Se oli yksi ensimmäisistä migreeni- ja klusteripäänsärkykohtauksia ehkäisevistä lääkkeistä. Metysergidin kyky vähentää migreenikohtausten esiintymistiheyttä, voimakkuutta ja kestoa on osoitettu kaksoissokkoutetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Suositeltu annos on 2–8 mg/vrk. Valitettavasti metysergidi voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita, kuten retroperitoneaalista, perikardiaalista tai pleurafibroosia. Koska nämä komplikaatiot voivat olla kohtalokkaita, metysergidiä käytetään yleensä vakavimmissa migreenitapauksissa, kun muut ehkäisevät toimenpiteet ovat tehottomia. Fibroottiset komplikaatiot ovat korjattavissa varhaisessa vaiheessa, joten metysergidihoidon aloittamisen jälkeen on suositeltavaa pitää 6–8 viikon tauko. Retroperitoneaalisen fibroosin varhaisia oireita ovat vähentynyt virtsaneritys ja kipu selässä tai alaraajoissa.

Metysergidi on tehokas noin 70 %:lla episodisesta klusteripäänsärystä kärsivistä potilaista. Fibroottiset komplikaatiot ovat harvinaisempia klusteripäänsärystä kärsivillä potilailla kuin migreenipotilailla, koska lääkkeen annon kesto ei yleensä ylitä 3 kuukautta.

Ergotamiineille tyypillisten fibroosin ja sivuvaikutusten lisäksi metysergidi voi aiheuttaa masennusta, uneliaisuutta, huimausta ja perifeeristä turvotusta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kalsiumkanavan salpaajat (kalsiumantagonistit)

Kalsiumkanavan salpaajia (kalsiumantagonisteja) käytetään ensisijaisesti verenpainetaudin ja vasospasmin hoitoon. Niitä ehdotettiin alun perin migreenikohtausten hoitoon keinona estää vasospasmin kehittymistä. Kalsiumantagonisteista flunaritsiini on tehokkain migreenissä, mutta sitä ei ole hyväksytty käytettäväksi Yhdysvalloissa. Useat nimodipiinin kliiniset tutkimukset migreenin hoidossa ovat antaneet vaihtelevia tuloksia. Muista kalsiumantagonisteista vain verapamiili on osoittautunut riittävän tehokkaaksi kaksoissokkoutetuissa kliinisissä tutkimuksissa ja sitä voidaan käyttää päänsärkykohtausten ehkäisyyn.

Verapamiilia käytetään migreenin ja sarjoittaisen päänsäryn estohoitoon annoksella 160–480 mg/vrk. Kahdessa pienessä kontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa se oli tehokkaampi migreenikohtausten ehkäisyssä kuin lumelääke. Avoin tutkimus osoitti, että verapamiili vähensi sarjoittaisen päänsäryn kohtausten todennäköisyyttä 69 %:lla tapauksista. Toisessa kaksoissokkotutkimuksessa verapamiili oli yhtä tehokas kuin litium sarjoittaisen päänsäryn hoidossa. Sivuvaikutukset: valtimoiden hypotensio, turvotus, väsymys, pahoinvointi, ummetus ja joskus päänsärky. Lääke on vasta-aiheinen bradykardian, sydämen johtumishäiriöiden, sairas sinus -oireyhtymän ja beetasalpaajien tarpeen yhteydessä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Masennuslääkkeet

Eri farmakologisten luokkien masennuslääkkeitä käytetään laajalti migreenin, kroonisen jännityspäänsäryn, traumaperäisen ja kroonisen päivittäisen päänsäryn estohoitoon. Heterosyklisiä lääkkeitä, kuten amitriptyliiniä, imipramiinia, nortriptyliiniä, klomipramiinia, doksepiinia ja tratsodonia, käytetään migreenin estohoitoon. Näyttö amitriptyliinin tehokkuudesta on erittäin vakuuttavaa. Vaikka selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien, kuten fluoksetiinin, sertraliinin ja paroksetiinin, käytölle on monia puoltajia, niiden tehokkuudesta ei ole vakuuttavaa näyttöä.

Amitriptyliini on tertiäärinen amiini, jonka teho päänsäryssä on osoitettu kaksoissokkoutetuissa, lumekontrolloiduissa tutkimuksissa. Lisäksi amitriptyliini on yksi tehokkaimmista traumaperäisen päänsäryn hoitomuodoista ja ensisijainen lääke krooniseen jännityspäänsärkyyn ja sekamuotoiseen päänsärkyyn, jossa on migreenin ja jännityspäänsäryn piirteitä. Migreenin hoidossa amitriptyliinia käytetään annoksella 10–150 mg/vrk ja enemmän (hyvän siedettävyyden vallitessa). Kroonisessa jännityspäänsäryssä ja traumaperäisessä päänsäryssä voidaan tarvita suurempia annoksia – jopa 250 mg/vrk. Terapeuttinen vaikutus voi ilmetä 4–6 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Joissakin tapauksissa amitriptyliinin käyttöä rajoittavat sen antikolinergiset sivuvaikutukset – suun kuivuminen, takykardia, ummetus ja virtsaumpi. Muita mahdollisia sivuvaikutuksia ovat epileptisen aktiivisuuden kynnyksen aleneminen, ruokahalun lisääntyminen, ihon valoherkkyyden lisääntyminen ja rauhoittava vaikutus, joka on erityisen yleinen. Rauhoittavan vaikutuksen vähentämiseksi amitriptyliinia määrätään kerran 1–2 tuntia ennen nukkumaanmenoa, ja hoito aloitetaan pienellä annoksella (esim. 10 mg/vrk), minkä jälkeen annosta nostetaan hitaasti useiden viikkojen aikana (esim. 10 mg 1–2 viikon välein). Vasta-aiheita ovat äskettäin sairastettu sydäninfarkti, muiden trisyklisten masennuslääkkeiden tai MAO-estäjien samanaikainen käyttö, sulkukulmaglaukooma, virtsaumpi, raskaus, sydän- ja verisuonisairaudet, munuaissairaus tai maksasairaus.

Doksepiini on toinen trisyklinen masennuslääke, joka voi vähentää jännityspäänsäryn vakavuutta. Doksepiinia määrätään annoksella 10–150 mg/vrk. Sivuvaikutukset ja vasta-aiheet ovat samat kuin amitriptyliinillä.

Maprotiliini on tetrasyklinen masennuslääke, josta voi olla hyötyä kroonisessa jännityspäänsäryssä. Pienessä, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa maprotiliini 75 mg/vrk vähensi päänsäryn voimakkuutta 25 % ja lisäsi päänsäryttömän päivän määrää 40 %. Annoksella 25–150 mg/vrk lääkettä käytetään masennuksen hoitoon. Päänsärkypotilailla maprotiliinia tulisi kokeilla pienellä annoksella. Sivuvaikutuksia ovat uneliaisuus, takykardia ja epileptisen aktiivisuuden kynnyksen aleneminen. Vasta-aiheita ovat äskettäinen sydäninfarkti, MAO-estäjien samanaikaisen käytön tarve ja epilepsia.

Fluoksetiini on selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä, jonka on raportoitu vähentävän migreenin vaikeusastetta annoksella 20–40 mg/vrk. Laajassa lumekontrolloidussa tutkimuksessa 20 mg/vrk ei kuitenkaan vaikuttanut migreeniin, mutta se paransi merkittävästi kroonisesta päivittäisestä päänsärystä kärsivien potilaiden oireita. Fluoksetiinia käytetään joskus empiirisesti krooniseen jännityspäänsärkyyn. Sivuvaikutuksia ovat unettomuus, vatsakipu ja vapina. Vasta-aiheita ovat yliherkkyys lääkkeelle, MAO-estäjien tarve ja maksasairaus.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kouristuslääkkeet

Kouristuslääkkeitä, kuten fenytoiinia ja karbamatsepiinia, on käytetty empiirisesti migreenin ja kasvokivun hoitoon jo vuosia. Vakuuttavaa näyttöä tehokkuudesta on olemassa vain yhdestä kouristuslääkkeestä, valproiinihaposta. Alustavat tiedot viittaavat siihen, että gabapentiini ja topiramaatti voivat olla tehokkaita migreenin hoidossa.

Valproiinihappo on lääke, jota on suhteellisen äskettäin käytetty migreenin estohoitoon. Valproiinihapon eli natriumdivalproaatin kyky vähentää migreenikohtausten esiintymistiheyttä on osoitettu useissa kaksoissokkoutetuissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa. Pienet avoimet tutkimukset ovat osoittaneet näiden lääkkeiden tehokkuuden sarjoittaisessa päänsäryssä ja kroonisessa päivittäisessä päänsäryssä. Hoito natriumdivalproaatilla aloitetaan annoksella 125–250 mg/vrk, minkä jälkeen annosta suurennetaan 125 mg:lla 1–2 viikon välein, kunnes päänsäryn esiintymistiheys vähenee merkittävästi. Tehokas annos vaihtelee 750–2000 mg/vrk kolmena annoksena. Tavoitteena on saavuttaa maksimaalinen terapeuttinen vaikutus ja minimaaliset siedettävät sivuvaikutukset. Valproiinihapon sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, uneliaisuus, vapina, ohimenevä hiustenlähtö, painonnousu, verihiutaleiden aggregaation estyminen ja minimaaliset muutokset maksan toimintakokeissa. Lapsilla valproiinihappo voi aiheuttaa Reyen oireyhtymää muistuttavia oireita. Kuten muutkin kouristuslääkkeet, valproiinihapolla on teratogeeninen vaikutus. Kun lääkettä otetaan raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, 1–2 %:lla lapsista on syntyessään hermostoputken sulkeutumishäiriöitä. Valproiinihapon määräämisen vasta-aiheet: maksasairaus, suunniteltu leikkaus, raskaus, veren hyytymishäiriöt.

Gabapentiini on kouristuksia estävä lääke, joka saattaa pienen, kaksoissokkoutetun, avoimen tutkimuksen mukaan ehkäistä migreenikohtauksia. Sivuvaikutuksiin kuuluvat vain ohimenevä uneliaisuus ja lievä huimaus. Gabapentiinin suhteellisen vaarattomat sivuvaikutukset tekevät siitä lupaavan lääkkeen, mutta sen migreeniä lievittävää vaikutusta on tutkittava perusteellisemmin.

Asetatsolamidi on hiilihappoanhydraasin estäjä, jota määrätään 500–1000 mg:n annoksella kaksi kertaa päivässä hyvänlaatuisen kallonsisäisen paineen hoitoon. Lääke vaikuttaa estämällä aivo-selkäydinnesteen tuotantoa. Asetatsolamidia käytetään joskus myös 250 mg:n annoksella kaksi kertaa päivässä akuutin vuoritaudin ehkäisemiseen, jonka yksi pääoireista on päänsärky. Haittavaikutuksia ovat parestesia, munuaiskivet, ruokahaluttomuus, ruoansulatuskanavan häiriöt, ohimenevä likinäköisyys, uneliaisuus ja väsymys. Yksittäisissä tapauksissa on raportoitu sulfanilamidinefropatiaa muistuttavaa munuaisten toimintahäiriötä. Lääke on vasta-aiheinen potilaille, joilla on munuaiskivet, maksan vajaatoiminta tai munuaisten vajaatoiminta.

Asetaminofeeni on kipua ja kuumetta alentava lääke, joka 650–1000 mg:n annoksella on usein erittäin tehokas lievien migreenien ja jännityspäänsärkyjen hoidossa. Vaikeissa päänsäryissä asetaminofeeni on usein tehoton, mutta sen tehoa voidaan lisätä merkittävästi yhdistettynä barbituraatteihin, kofeiiniin tai opioideihin. Lieviä tai kohtalaisia päänsärkyjä raskauden aikana tulee hoitaa asetaminofeenilla. Asetaminofeenin mahalaukun sivuvaikutukset ovat paljon lievempiä kuin tulehduskipulääkkeiden (NSAID). Yleisesti ottaen sivuvaikutukset ovat harvinaisia, kun lääkettä otetaan terapeuttisina annoksina. Lääkkeen myrkylliset annokset voivat aiheuttaa maksanekroosia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beetasalpaajat

Beetasalpaajia käytetään laajalti verenpainelääkkeinä. Kliinisissä tutkimuksissa migreeniä lievittävä vaikutus havaittiin viidellä lääkkeellä, mukaan lukien epäselektiiviset beetasalpaajat propranololi annoksella 40–200 mg/vrk, nadololi annoksella 20–80 mg/vrk, timololi annoksella 20–60 mg/vrk, sekä beetasalpaajat atenololi – 25–150 mg/vrk ja metoprololi – 50–250 mg/vrk. Näiden lääkkeiden sivuvaikutuksia ovat keuhkoputkien laajenemiskyvyn heikkeneminen, valtimoiden hypotensio, bradykardia, väsymys, huimaus, ruoansulatuskanavan häiriöt (pahoinvointi, ripuli, ummetus), masennus, unihäiriöt, muistinmenetys. Vasta-aiheet: keuhkoastma, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, sydämen vajaatoiminta, sydämen johtumishäiriöt, ääreisverenkierron sairaus, diabetes mellitus, johon liittyy epävakaa verensokeri.

Busperoni on atsapironiryhmään kuuluva anksiolyytti, 5-HT1A-reseptorien osittainen agonisti _. Sen on raportoitu olevan 30 mg:n päiväannoksella yhtä tehokas kroonisen jännityspäänsäryn estohoidossa kuin amitriptyliini 50 mg:n päiväannoksella. Haittavaikutukset: huimaus, pahoinvointi, päänsärky, ärtyneisyys, agitaatio. Vasta-aiheet: yliherkkyys lääkkeelle, MAO-estäjien käyttö.

Butalbitaali on barbituraatti, joka (50 mg:n määränä) on kofeiinin (50 mg), aspiriinin (325 mg) tai asetaminofeenin (325–500 mg) ohella osa useita yhdistelmäkipulääkkeitä, joita käytetään laajalti migreenin ja jännityspäänsäryn hoitoon. Jotkut lääkkeet sisältävät myös kodeiinia. Suositeltu annos on 2 tablettia 4 tunnin välein, mutta enintään 6 tablettia päivässä. Nämä yhdistelmät sopivat harvinaisiin kohtalaisiin tai vaikeisiin päänsärkyjaksoihin. Jos näitä lääkkeitä käytetään kuitenkin useammin kuin kerran viikossa, on olemassa väärinkäytön ja rebound-päänsäryn riski. Butalbitaalia käytettäessä sekä lääkäreiden että potilaiden tulee olla tietoisia väärinkäytön riskistä. Haittavaikutukset: uneliaisuus, huimaus, hengenahdistus, ruoansulatuskanavan häiriöt. Yhdistelmäkipulääkkeet ovat vasta-aiheisia, jos esiintyy yliherkkyyttä jollekin niiden aineosalle, anamneesissa on lääkeriippuvuutta sekä munuais- ja maksasairauksia.

Isometepteenimukaatti on lievä vasokonstriktori (65 mg kapselia kohden), jota käytetään yhdessä asetaminofeenin (325 mg) ja lievän rauhoittavan dikloorifenatsonin (100 mg) kanssa. Sitä käytetään lievittämään kohtalaisia jännityspäänsärkyjä ja migreenikipuja. Päänsäryn ilmaantuessa ota 2 kapselia ja toista annos 1 kapselilla tunnin välein, mutta enintään 5 kapselia 12 tunnissa. Haittavaikutukset: huimaus, takykardia, joskus - ihottumat. Kokemus osoittaa, että tämä lääke aiheuttaa harvemmin rebound-päänsärkyä kuin muut yhdistelmäkipulääkkeet, mutta kuten mitä tahansa muuta kipulääkettä, sitä ei suositella käytettäväksi päivittäin. Vasta-aiheet: glaukooma, vaikea maksa-, munuais- tai sydänsairaus, valtimoverenpainetauti, MAO-estäjien käytön tarve.

Kortikosteroideja annetaan usein laskimoon status migrainosuksen ja hoitoresistentin klusteripäänsäryn hoidossa. Näissä tilanteissa käytetään useimmiten deksametasonia, jota annetaan 12–20 mg laskimoon. Kroonisissa ja episodisissa klusteripäänsäryn muodoissa sekä status migrainosuksessa prednisolonia määrätään myös suun kautta vähitellen pienenevänä annoksena laskimonsisäisen deksametasonin jälkeen tai aivan hoidon alusta alkaen. Kortikosteroidien tehoa klusteripäänsäryssä ei kuitenkaan ole osoitettu kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa. Prednisolonia määrätään yleensä annoksella 60–80 mg päivässä viikon ajan, ja sitten lääke lopetetaan vähitellen 2–4 viikon aikana. Annokset tulee valita yksilöllisesti. Haittavaikutukset: hypernatremia, hypokalemia, osteoporoosi, lonkan aseptinen nekroosi, mahahaava, ruoansulatuskanavan verenvuoto, hyperglykemia, kohonnut verenpaine, mielenterveyshäiriöt, painonnousu. Kortikosteroidit ovat vasta-aiheisia mykobakteeri- tai systeemisten sieni-infektioiden, silmäherpeksen ja aiemmin näille lääkkeille yliherkkyyden yhteydessä.

Litiumkarbonaattia käytetään episodisen ja kroonisen klusteripäänsäryn profylaktiseen hoitoon. Sen teho on osoitettu yli 20 avoimessa kliinisessä tutkimuksessa. Koska lääkkeellä on kapea terapeuttinen ikkuna, on suositeltavaa testata seerumin litiumpitoisuus 12 tuntia annon jälkeen hoidon aikana. Terapeuttinen pitoisuus veressä on 0,3–0,8 mmol/l. Klusteripäänsäryssä litiumilla on terapeuttinen vaikutus matalalla pitoisuudella veressä. Tulehduskipulääkkeiden ja tiatsididiureettien samanaikainen käyttö voi nostaa litiumin pitoisuutta seerumissa. Keskimäärin litiumin vuorokausiannos vaihtelee 600–900 mg:n välillä, mutta sitä tulee säätää ottaen huomioon lääkkeen pitoisuus seerumissa. Haittavaikutukset: käsien vapina, polyuria, jano, pahoinvointi, ripuli, lihasheikkous, ataksia, akkommodaatiohäiriöt, huimaus. Vasta-aiheet: vaikea uupumus, munuais- ja sydänsairaudet, nestehukka, ginatremia, diureettien tai angiotensiinikonvertaasin estäjien tarve.

Metoklopramidi on bentsamidijohdannainen, jota usein yhdistetään tulehduskipulääkkeisiin (NSAID-lääkkeisiin) tai DHE:hen vakavien migreenikohtausten lievittämiseksi. Kaksoissokkotutkimuksessa metoklopramidin (10 mg laskimoon) osoitettiin olevan lumelääkettä parempi vakavien migreenikohtausten lievittämisessä ensiapupoliklinikoilla yksinään käytettynä. Tämä on hieman yllättävää, koska muissa tutkimuksissa ei ole osoitettu pahoinvoinnin lisälievitystä tai kipua lievittävän vaikutuksen tehostumista, kun metoklopramidia lisättiin ergotamiiniin. Suositeltu annos: 5–10 mg laskimoon. Haittavaikutukset: akatisia, uneliaisuus, dystoninen reaktio. Vasta-aiheet: neuroleptien tarve, raskaus, imetys, feokromosytooma.

Neuroleptejä käytetään opioidikipulääkkeiden tai vasokonstriktoreiden vaihtoehtona ensiavussa vakavien migreenikohtausten lievittämiseen. Lääkkeiden hyödyllisiin vaikutuksiin liittyy pahoinvointia lievittäviä, prokineettisiä ja rauhoittavia vaikutuksia.

Klooripromatsiini on fenotiatsiinista johdettu neurolepti, jota joskus käytetään vakaviin migreenikohtauksiin, kun vasoaktiiviset lääkkeet tai opioidit ovat vasta-aiheisia tai tehottomia. Pienessä, kaksoissokkoutetussa, rinnakkaistutkimuksessa klooripromatsiinin kivunlievitys ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Laajemmassa, sokkoutetussa, vertailevassa tutkimuksessa klooripromatsiini oli merkittävästi tehokkaampi kuin laskimonsisäinen meperidiini tai dihydroergotamiini. Laskimonsisäisen annon tarve, valtimohypotension, uneliaisuuden ja akatisian mahdollisuus rajoittavat klooripromatsiinin käyttöä. Ennen klooripromatsiinin antoa on tarpeen luoda laskimoinfuusiojärjestelmä ja antaa 500 ml isotonista natriumkloridiliuosta. Vasta tämän jälkeen annetaan 10 mg klooripromatsiinia, ja sama annos voidaan toistaa tunnin kuluttua. Lääkkeen annon jälkeen on tarpeen mitata verenpaine säännöllisesti, ja potilaan tulee pysyä sängyssä tunnin ajan. Klooripromatsiinin sijaan voidaan antaa proklooriperatsiinia 10 mg laskimoon, eikä isotonisen liuoksen esi-infuusiota tarvita. Tarvittaessa lääke annetaan uudelleen 30 minuutin kuluttua. Haittavaikutukset: ortostaattinen hypotensio, uneliaisuus, suun kuivuminen, dystoninen reaktio, pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä. Neuroleptit ovat vasta-aiheisia, jos niille on yliherkkyyttä, sekä jos on tarpeen ottaa muita keskushermostoa lamauttavia lääkkeitä.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeillä (NSAID) on kipua lievittäviä, tulehdusta estäviä ja kuumetta alentavia vaikutuksia estämällä syklo-oksigenaasin aktiivisuutta. Syklo-oksigenaasin esto estää tulehdusta edistävien prostaglandiinien muodostumista ja verihiutaleiden aggregaatiota. Näitä lääkkeitä voidaan käyttää sekä migreeni- ja jännityspäänsärkykohtausten lievittämiseen että lyhytaikaiseen migreenin ja joidenkin muiden päänsärkyjen ehkäisyyn. Tässä suhteessa on vaikea korreloida lääkkeiden ennaltaehkäisevää tehoa niiden kykyyn estää verihiutaleiden toimintaa. Riittävissä kliinisissä tutkimuksissa ei ole saatavilla tietoa eri tulehduskipulääkkeiden vertailevasta tehosta.

NSAID-lääkkeitä käytetään yleisimmin primaaristen päänsärkyjen, kuten migreenin tai jännityspäänsäryn, hoitoon.

Valmistelut	Aloitusannos (mg)	Toistuva annos (mg)
Aspiriini	900–1000	975
Ibuprofeeni	600–800	600
Ketoprofeeni	50–75	50
Naprosiini	500-825	500
Naprokseeni	550	275
Ketorolaakki (suun kautta)	20	10
Indometasiini (peräpuikot)	50	-

Lisäksi jotkut tulehduskipulääkkeet (NSAID) ehkäisevät tehokkaasti migreeniä. Näitä ovat aspiriini 675 mg kahdesti päivässä, naprosyyni 250 mg kahdesti päivässä, naprokseeni 550 mg kahdesti päivässä, ketoprofeeni 50 mg kolme kertaa päivässä ja mefenaamihappo 500 mg kolme kertaa päivässä. Naprokseenin on osoitettu kontrolloiduissa tutkimuksissa olevan tehokas kuukautisiin liittyvän migreenin hoidossa, jota on erityisen vaikea hoitaa.

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) sivuvaikutukset liittyvät pääasiassa ruoansulatuskanavaan kohdistuviin negatiivisiin vaikutuksiin. Näitä ovat dyspepsia, ripuli, gastriitti ja lisääntynyt verenvuoto. Pitkäaikainen suurten annosten käyttö voi aiheuttaa munuaisten toimintahäiriöitä. Jos veressä on myrkyllisiä lääkepitoisuuksia, voi esiintyä tinnitusta. Vasta-aiheet: mahahaava, yliherkkyys muille tulehduskipulääkkeille, krooninen antikoagulanttihoito, maksa- tai munuaissairaus, alle 12-vuotiaat.

Indometasiini on metyloitu indolijohdannainen. Lääke on ainutlaatuisen tehokas useissa suhteellisen harvinaisissa päänsäryn muodoissa, mukaan lukien krooninen kohtauksellinen hemikrania, hyvänlaatuinen yskänpäänsärky, fyysisen rasituksen ja seksuaalisen toiminnan aiheuttama päänsärky sekä idiopaattinen viiltävä päänsärky.

Näiden päänsärkyjen hoito aloitetaan 25 mg:n annoksella kaksi kertaa vuorokaudessa, ja annosta suurennetaan muutaman päivän välein, kunnes kohtaukset loppuvat. Tämä vaatii joskus annoksen nostamista 150 mg:aan vuorokaudessa. Kun tila on vakiintunut, annosta pienennetään vähitellen pienimpään tehokkaaseen arvoon (yleensä 25 mg:sta 100 mg:aan vuorokaudessa). Tehokkaassa annoksessa on merkittäviä yksilöllisiä eroja. Vaikka päänsäryt usein palaavat ylläpitoannoksen lopettamisen jälkeen, pitkäaikaiset remissiot ovat mahdollisia.

Indometasiini voi aiheuttaa vakavia ruoansulatuskanavan komplikaatioita pitkäaikaisessa käytössä, mukaan lukien dyspepsiaa, mahahaava ja ruoansulatuskanavan verenvuotoa. Muita mahdollisia sivuvaikutuksia ovat huimaus, pahoinvointi, verenvuotoinen ihottuma. On tärkeää löytää pienin tehokas annos, joka vähentää näiden sivuvaikutusten todennäköisyyttä. Eliksiirin tai peräpuikkojen muodossa indometasiini on paremmin siedetty kuin tablettimuodossa. Vasta-aiheet: yliherkkyys lääkkeelle, astma, urtikaria ja nuha tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käytön yhteydessä, peptinen haavauma.

Ketorolaakkitremetamiini on tehokas tulehduskipulääke, jota on saatavilla tablettimuodossa ja injektionesteenä. Lääkettä voidaan antaa lihakseen (60–90 mg) vakavien migreenikohtausten hoitoon vaihtoehtona narkoottisille kipulääkkeille, erityisesti pahoinvoinnin ja oksentelun yhteydessä. Yhdessä tutkimuksessa tämä kallis hoitomenetelmä oli kuitenkin vähemmän tehokas kuin DHE:n ja metoklopramidin yhdistelmä. Joillakin potilailla ketorolaakilla on kuitenkin hyvä vaikutus, ja se voi olla erityisen hyödyllinen tilanteissa, joissa laskimonsisäinen anto on vaikeaa tai jos vasoaktiiviset aineet, kuten DHE tai sumatriptaani, ovat vasta-aiheisia. Sivuvaikutukset: ruoansulatuskanavan häiriöt, valtimoiden hypotensio, ihottumat, bronkospasmi, lisääntynyt verenvuoto – ovat mahdollisia myös lyhytaikaisessa käytössä. Kuten muutkin tulehduskipulääkkeet, ketorolakki voi aiheuttaa munuaissairausta pitkäaikaisessa käytössä. Vasta-aiheet ovat samat kuin muillakin tulehduskipulääkkeillä.

Opioidit (narkoottiset) kipulääkkeet

Opioidi- (narkoottisia) kipulääkkeitä käytetään laajalti yhdistelmävalmisteina suun kautta annettavina keskivaikeisiin tai vaikeisiin migreenikohtauksiin, jännityspäänsäryyn ja klusteripäänsäryyn. Lisäksi lihaksensisäisiä tai laskimonsisäisiä opioideja (esim. meperidiiniä) käytetään usein vakavien migreenikohtausten lievittämiseen ensiavussa. Haittavaikutuksia ovat uneliaisuus, huimaus, pahoinvointi, oksentelu, ummetus, ataksia ja riippuvuus. Narkoottisten kipulääkkeiden käytön vasta-aiheita ovat yliherkkyys, lääkeriippuvuus tai MAO-estäjien tarve. Suun kautta tai nenään otettavia opioideja tulisi välttää kroonisen jännityspäänsäryn hoidossa, kunnes kaikki muut vaihtoehdot on käytetty. Tietyissä tilanteissa, kuten raskauden tai vaikean verisuonisairauden yhteydessä, opioidikipulääkkeet voivat kuitenkin olla ainoa käytettävissä oleva hoito. Opioidikipulääkkeiden ryhmään kuuluvat kodeiini (15–60 mg), hydrokodoni (2,5–10 mg), oksikodoni (5–10 mg), propoksifeeni (65–200 mg) ja meperidiini (50–100 mg). Vaikka aiemmin on esitetty mielipide butorfanolin intranasaalisen käytön alhaisesta väärinkäyttöriskistä, migreenipotilailla on hyvin usein taipumus suurentaa lääkkeen annosta itsenäisesti.

Ennen opioidien määräämistä krooniseen päänsärkyyn on määriteltävä selkeästi hoidon tarkoitus, annostus ja kesto. Potilaan kanssa on keskusteltava yksityiskohtaisesti päänsäryn ja riippuvuuden mahdollisuudesta.

Meperidiiniä käytetään laajalti pahoinvointilääkkeen kanssa päivystyspoliklinikoilla vakavien migreenikohtausten hoitoon, vaikka sen tehoa tukevia kaksoissokkoutettuja, lumekontrolloituja kliinisiä tutkimuksia ei olekaan. Yhdessä vertailevassa tutkimuksessa havaittiin, että se on vähemmän tehokas kuin DHE. Meperidiiniä tulisi käyttää ensisijaisesti potilailla, joilla on harvoin vakavia kohtauksia, ja potilailla, joilla on vasta-aiheita muille lääkkeille (esim. potilaat, joilla on vaikea perifeerinen sairaus, aivo- tai sepelvaltimotauti tai raskaus).

Sumatriptaani on serotoniinireseptorin agonisti, joka aiheuttaa aivokalvojen verisuonten supistumista ja vähentää niissä neurogeenista tulehdusta. Laajoissa kaksoissokkoutetuissa kliinisissä tutkimuksissa 6 mg:n sumatriptaanin ihonalainen anto vähensi merkittävästi päänsärkyä 1 tunnin kuluessa 80 %:lla potilaista, kun taas lumelääke lievitti päänsärkyä vain 22 %:lla tapauksista (Moskowitz, Cutrer, 1993). Sumatriptaanin annon jälkeen havaittiin myös pahoinvoinnin, oksentelun, valonarkuuden ja fonofobian vähenemistä. Lääke oli yhtä tehokas, jos se annettiin 4 tunnin kuluessa kohtauksen alkamisesta. Tablettimuodossa (25 ja 50 mg) otettuna lääke vaikutti paljon hitaammin. Tällä hetkellä sumatriptaania valmistetaan myös intranasaalisesti annettavaksi. Lääke annetaan intranasaalisesti 20 mg:n annoksena, ja vaikutus tässä tapauksessa ilmenee 15–20 minuutin kuluessa.

Sumatriptaanin ihonalainen anto mahdollistaa klusteripäänsärkykohtausten nopean lievityksen. Kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa sumatriptaani vähensi kipua ja kovakalvon pistoksen vaikutusta kolmella neljäsosalla potilaista 15 minuutin kuluessa. Koska merkittävä osa klusteripäänsärystä kärsivistä potilaista on keski-ikäisiä miehiä, joilla on suuri sepelvaltimotaudin riski, sumatriptaania ja muita vasokonstriktoreja tulee käyttää varoen tässä potilasryhmässä.

Sumatriptaanin sivuvaikutukset ovat yleensä ohimeneviä ja niihin kuuluvat paineen tunne päässä, niskassa ja rinnassa, pistelyn tunne niskassa ja päänahassa sekä joskus huimaus. Vasta-aiheet: diagnosoitu tai epäilty iskeeminen sydänsairaus, raskaus, vasospastinen angina pectoris, hoitamaton verenpainetauti.

Feneltsiini on MAO-estäjä, jota käytetään joskus 15–60 mg/vrk annoksina migreenikohtausten ehkäisemiseksi potilailla, jotka eivät reagoi muihin hoitoihin. Ainoa näyttö sen tehokkuudesta tuli avoimesta tutkimuksesta, johon osallistui 25 potilasta, joilla oli vaikea migreeni, joka ei reagoinut muihin hoitoihin. Näille potilaille annettiin feneltsiiniä 45 mg/vrk annoksella jopa kahden vuoden ajan. Kahdellakymmenellä heistä päänsäryn esiintymistiheys väheni yli 50 %. Feneltsiinin ja sumatriptaanin yhdistelmä näyttää olevan turvallinen (Diamond, 1995). Hypertensiivisten kriisien mahdollisuus tyramiinia sisältävien tuotteiden nauttimisen tai sympatomimeettisten aineiden annon jälkeen rajoittaa feneltsiinin käyttöä; se on tarkoitettu pääasiassa vaikeaan migreeniin, joka on resistentti muille hoidoille. Muita mahdollisia sivuvaikutuksia ovat: ortostaattinen hypotensio, virtsaumpi, ruoansulatuskanavan häiriöt, maksatoksisuus ja siemensyöksyhäiriöt. Feneltsiiniä ei tule yhdistää sympatomimeettien, kuten nenän tukkoisuutta lievittävien lääkkeiden, astmalääkkeiden, ruokahaluttomien lääkkeiden, muiden MAO-estäjien ja dibentsapiinijohdannaisten masennuslääkkeiden, kanssa. Fenelsiinia käyttävien potilaiden tulisi rajoittaa tyramiinia sisältävien elintarvikkeiden, kuten fermentoitujen juustojen, alkoholijuomien, hapankaalin, makkaroiden, maksan, papujen jne., saantia. Lääkkeen käytön vasta-aiheita ovat feokromosytooma, sydämen vajaatoiminta ja maksan toimintahäiriö.

Furosemidi on loop-diureetti, jota käytetään joskus 40–160 mg/vrk annoksella hyvänlaatuisen kallonsisäisen paineen hoitoon keinona vähentää aivo-selkäydinnesteen tuotantoa. Furosemidia käyttävien potilaiden tulisi lisätä kaliumin saantia. Haittavaikutukset: pahoinvointi, oksentelu, ruokahaluttomuus, keltaisuus, vaskuliitti, tinnitus, huimaus, akkommodaatiohäiriöt, anemia, trombosytopenia, dermatiitti, ortostaattinen hypotensio, hypokalemia. Vasta-aiheet: yliherkkyys ja raskaus.

Syproheptadiinia käytetään erityisen laajalti antihistamiinina. Lisäksi sitä käytetään 4–24 mg/vrk annoksina migreenikohtausten ehkäisyyn lapsilla ja aikuisilla, joskus myös klusteripäänsäryn yhteydessä. Avoimessa tutkimuksessa syproheptadiini annoksella 12–24 mg/vrk poisti päänsärkykohtaukset kokonaan 15 potilaalla 100:sta ja aiheutti merkittävää paranemista vielä 31 %:lla potilaista. Toisessa avoimessa tutkimuksessa se oli tehokas 65 %:ssa tapauksista. Haittavaikutukset: uneliaisuus, suun kuivuminen, virtsaumpi, painonnousu. Vasta-aiheet: glaukooma, yliherkkyys lääkkeelle, MAO-estäjien tarve, peptinen haava, eturauhasen liikakasvu, pyloroduodenaalinen tukos.

Serotonergiset aineet

Serotoniini (5-HT) on yleisimmin mainittu välittäjäaine migreenin patogeneesiä tarkasteltaessa. Useimmat todisteet sen osallisuudesta migreenin kehittymisessä ovat kuitenkin epäsuoria. Esimerkiksi kohtauksen aikana 5-HT:n pitoisuus verihiutaleissa laskee 30 % ja plasmassa 60 %. Reserpiini, joka kuluttaa biogeenisten amiinien varastoja, aiheuttaa migreenipotilaille epätyypillistä päänsärkyä, luultavasti lisäämällä 5-HT:n vapautumista solunsisäisistä varastoista. Samoin kloorifenyylipiperatsiini (CPP), masennuslääke trazodonin päämetaboliitti, voi aiheuttaa migreenin kaltaista kipua ihmisillä aktivoimalla 5-HT2B- _ja 5-HT2C reseptoreita. Ehkä vakuuttavin todiste 5-HT:n osallisuudesta migreenin patogeneesissä on 5-HT-reseptorien kanssa vuorovaikutuksessa olevien lääkkeiden kyky lievittää migreenikohtauksia (ergotalkaloidit ja sumatriptaani) tai estää niitä (metysergidi, pitsotifeeni, syproheptadiini).

Farmakologisilla menetelmillä ja molekyylikloonauksella on tunnistettu tällä hetkellä 15 erilaista 5-HT-reseptoria. Koska migreeniä pysäyttävillä ja ehkäisevillä lääkkeillä on todennäköisesti erilaiset vaikutusmekanismit, niitä tarkastellaan erikseen.

Migreenin vastaiset lääkkeet. Ergotamiinin teho migreenissä osoitettiin jo 1920-luvulla, mutta niiden kyky olla vuorovaikutuksessa 5-HT1A-reseptorien kanssa tunnettiin vasta 1950-luvulla. Farmakologisesti nämä lääkkeet ovat erittäin epäselektiivisiä ja vaikuttavat käytännössä kaikkiin monoamiinireseptoreihin. Niiden vaikutuksen migreeniin ajateltiin alun perin johtuvan lisääntyneestä sympaattisesta aktiivisuudesta. Graham ja Wolff (1938) ehdottivat, että ergotamiinin teho johtui sen vasokonstriktorivaikutuksesta kallon ulkopuolisiin verisuoniin. Sumatriptaani kehitettiin suhteellisen äskettäin systemaattisen tutkimuksen tuloksena lääkkeestä, joka kykenisi aktivoimaan vasokonstriktori-5-HT1A-reseptoreita. Vasokonstriktion rooli sumatriptaanin ja ergotalkaloidien migreenin vastaisessa vaikutuksessa on kuitenkin edelleen epäselvä. On mahdollista, että kolmoishermoganglion tai kolmoishermohermon aivorungon tumakkeen hermosolujen reseptorien aktivaatio on yhtä tärkeää, ja ehkä jopa tärkeämpää.

Neurogeenisen tulehduksen uskotaan olevan tärkeässä roolissa verisuoniperäisen päänsäryn patogeneesissä ja migreenilääkkeiden vaikutusmekanismissa. Tähän prosessiin liittyy vasodilataatio ja plasman proteiinien ekstravasaatio, ja sitä välittää vasoaktiivisten peptidien, kuten substanssi P:n, neurokiniini A:n ja CGRP:n, vapautuminen kolmoishermohermon sensorisista kuiduista. Takykiniinit indusoivat sekä endoteelista riippuvaa vasodilataatiota että lisääntynyttä verisuonten läpäisevyyttä vaikuttamalla endoteelireseptoreihin. CGRP indusoi vasodilataatiota aktivoimalla verisuonten sileiden lihassolujen reseptoreita. On jonkin verran näyttöä siitä, että neurogeeninen tulehdus on tärkeä migreenikohtauksen patogeneesissä. Erityisesti on osoitettu, että ergotamiini ja sumatriptaani annoksina, jotka ovat verrattavissa migreenikohtausten lopettamiseen käytettäviin annoksiin, estävät rottien kovakalvon tulehdusprosessin, jonka aiheuttaa kolmoishermosolujen sähköinen stimulaatio. Nämä lääkkeet estävät tulehdusreaktion jopa silloin, kun ne annetaan 45 minuuttia sähköisen stimulaation jälkeen. Lisäksi muut migreenikohtauksissa tehokkaat lääkkeet, kuten opioidit, valproiinihappo ja aspiriini, mutta eivät vaikuta 5-HT-reseptoreihin, estävät myös plasman proteiinien ekstravasaation.