Emättimen ja kohdun epämuodostumien hoito

Emättimen ja kohdun epämuodostumien hoidon tavoitteena on luoda keinotekoinen emätin potilaille, joilla on emättimen ja kohdun aplasia tai kuukautisveren virtaus potilailla, joilla on sen viivästyminen.

Sairaalahoidon indikaatio on potilaan suostumus kohdun ja emättimen kehityshäiriön konservatiiviseen tai kirurgiseen korjaamiseen.

Lääkehoitoa kohdun ja emättimen epämuodostumiin ei käytetä.

Emättimen ja kohdun epämuodostumien lääkkeetön hoito

Niin kutsuttua veretöntä kolpoelongaatiota käytetään vain potilailla, joilla on emättimen ja kohdun aplasia, käyttämällä kolpoelongaattoreita. Sherstnevin mukaan suoritettavassa kolpoelongaatiossa keinotekoinen emätin muodostetaan venyttämällä emättimen eteisen limakalvoa ja syventämällä olemassa olevaa tai toimenpiteen aikana muodostunutta "kuoppaa" vulvan alueella suojuksen (kolpoelongaattorin) avulla. Potilas säätelee laitteen painetta kudokseen erityisellä ruuvilla ottaen huomioon omat tuntemuksensa. Potilas suorittaa toimenpiteen itsenäisesti lääkintähenkilökunnan valvonnassa.

Emättimen eteisen kudosten elastisuuden parantamiseksi suoritetaan colpoelongaatio käyttämällä samanaikaisesti Ovestin-voidetta ja Contractubex-geeliä. Menetelmän kiistattomat edut ovat sen konservatiivisuus ja se, ettei seksuaalista toimintaa tarvitse aloittaa välittömästi sen päättymisen jälkeen.

Ensimmäisen toimenpiteen kesto on keskimäärin 20 minuuttia, myöhemmin se pidentyy 30–40 minuuttiin. Yksi colpoelongaatiokuuri on noin 15–20 toimenpidettä, alkaen yhdestä toimenpiteestä päivässä ja siirtyen 1–2 päivän kuluttua kahteen toimenpiteeseen. Yleensä colpoelongaatiokuuria suoritetaan 1–3 noin kahden kuukauden välein.

Valtaosalla emättimen ja kohdun aplasiaa sairastavista potilaista colpoelongaatio voi saavuttaa hyvin venytetyn neovaginan muodostumisen, joka voi kulkea kahden poikittaisen sormen läpi vähintään 10 cm syvyyteen. Jos konservatiivinen hoito on tehotonta, leikkaus on aiheellista.

Emättimen ja kohdun epämuodostumien kirurginen hoito

Potilailla, joilla on emättimen ja kohdun aplasia, käytetään kirurgista kolpopoeesia.

Ensimmäiset raportit tämän leikkauksen suorittamisyrityksistä ovat peräisin 1800-luvun alkupuolelta, jolloin G. Dupuitren yritti luoda kanavan peräsuolen virtsaputken kudokseen terävällä ja tylpällä menetelmällä vuonna 1817. Ennen endoskooppisten tekniikoiden käyttöönottoa kolpopoeesiin liittyi poikkeuksellisen suuri intra- ja postoperatiivisten komplikaatioiden riski.

Estääkseen luodun rektouretraaliaukon liikakasvun, yritettiin käyttää sen pitkäaikaista tamponaatiota ja laajennusta sekä proteesien asettamista virtsarakon ja peräsuolen väliseen luotuun tunneliin (hopeasta ja ruostumattomasta teräksestä valmistetut Gagar-dilaattorit, kombutek-2:lla ja kolasiinilla varustettu fantomi jne.). Nämä toimenpiteet ovat kuitenkin potilaille erittäin kivuliaita eivätkä riittävän tehokkaita. Myöhemmin tehtiin lukuisia colpopoiesis-versioita, joissa iholäpät siirrettiin luotuun tunneliin. Tällaisten leikkausten jälkeen muodostui usein neovaginan arpikudosta ja istutettujen iholäppien nekroosia.

Vuonna 1892 V. F. Snegirev suoritti peräsuolesta tapahtuvan kolpopoeesin, jota ei käytetty laajalti sen korkean teknisen monimutkaisuuden ja leikkauksen jälkeisten ja sen jälkeisten komplikaatioiden (rektovaginaalisten ja pararektaalisten fistelien muodostuminen, peräsuolen ahtaumat) suuren esiintymistiheyden vuoksi. Myöhemmin ehdotettiin menetelmiä kolpopoeesin tekemiseksi ohutsuolesta ja paksusuolesta.

Tähän asti jotkut kirurgit ovat käyttäneet sigmasuolen colpopoieesia, jonka etuihin kuuluu mahdollisuus suorittaa tämä leikkaus kauan ennen seksuaalisen aktiivisuuden alkua, kun tämäntyyppinen vika havaitaan lapsuudessa. Tämän tyyppisen colpopoieesin kielteisiin piirteisiin kuuluvat sen äärimmäinen trauma (tarve suorittaa laparotomia, eristää ja laskea osa sigmasuolesta), neovaginan seinämien laskeutuminen suurella määrällä leikattuja potilaita, tulehdukselliset komplikaatiot, jopa peritoniitti, paiseet ja suolitukos, emättimen sisäänkäynnin arpikudoksen ahtauma, jonka seurauksena pidättäydytään seksuaalisesta toiminnasta. Psykotraumaattinen tilanne potilaille on sukupuolielinten vuoto, jolla on tyypillinen suoliston haju, ja emättimen usein toistuva laskeuma yhdynnän aikana. Ulkoisia sukupuolielimiä tutkittaessa emättimen sisäänkäynnin tasolla näkyy selvästi punainen raja. On pakko olla yhtymättä L. V. Adamyanin ym. mielipiteeseen. (1998), että tämä korjausmenetelmä, jota ei suoriteta elintärkeisiin tarkoituksiin, on traumaattinen, siihen liittyy suuri komplikaatioiden riski sekä leikkauksen aikana että leikkauksen jälkeisenä aikana, ja sillä on tällä hetkellä vain historiallista merkitystä.

Nykyoloissa kirurgisen kolpopoeesin "kultastandardi" emättimen ja kohdun aplasiaa sairastavilla potilailla on lantion vatsakalvosta tehtävä kolpopoeesi laparoskooppisesti. Vuonna 1984 N. D. Selezneva ym. ehdottivat ensimmäisenä kolpopoeesia lantion vatsakalvosta laparoskooppisesti "loistavan ikkunan" periaatetta käyttäen, ja L. V. Adamyan ym. paransivat tekniikkaa vuonna 1992.

Tämän kirurgisen toimenpiteen suorittaa kaksi kirurgiryhmää: yksi suorittaa endoskooppiset vaiheet, toinen - perineaalivaihe.

Endotrakeaalisessa anestesiassa tehdään diagnostinen laparoskopia, jonka aikana arvioidaan lantion elinten kunto, vesikorektaalisen ontelon vatsakalvon liikkuvuus sekä tunnistetaan lihasharjanteiden lukumäärä ja sijainti. Manipulaattori merkitsee tämän vatsakalvon osan ja siirtää sitä alaspäin pitäen sitä jatkuvasti paikallaan.

Toinen kirurgitiimi aloittaa leikkauksen välilihan vaiheen. Välilihan iho dissektioidaan pienten häpyhuulten alareunaa pitkin 3–3,5 cm:n etäisyydeltä poikittaissuunnassa peräsuolen ja virtsarakon välillä, takakoukun kohdalla. Kanava luodaan terävällä ja pääasiassa tylpällä menetelmällä täysin vaakasuoraan suuntaan, kulmaa muuttamatta. Tämä on leikkauksen tärkein vaihe virtsarakon ja peräsuolen vaurioitumisriskin vuoksi. Kanava luodaan lantion vatsakalvolle.

Leikkauksen seuraava tärkeä vaihe on vatsakalvon tunnistaminen, joka suoritetaan laparoskoopilla valaisemalla (diafanoskopia) päälaen vatsakalvo vatsaontelosta ja tuomalla se sisään pehmeillä pinseteillä tai manipulaattorilla. Vatsakalvo tartutaan tunneliin puristimilla ja dissektoidaan saksilla. Vatsakalvon viillon reunat lasketaan alas ja ommellaan erillisillä vikryl-ompeleilla ihoviillon reunoihin muodostaen emättimen sisäänkäynnin.

Leikkauksen viimeinen vaihe on neovaginan kupolin muodostaminen, joka tehdään laparoskoopilla. Virtsarakon vatsakalvolle, kohdun lihasrakenteille (rudimenteille) sekä pienen lantion ja sigmasuolen sivuseinien vatsakalvolle asetetaan ompeleita. Neovaginan kupoli muodostetaan 10–12 cm:n etäisyydelle välilihan ihoviillosta.

1-2 päivänä neovaginaan asetetaan vaseliiniöljyllä tai Levomekolilla täytetty sideharsotamponi. Seksuaalinen kanssakäyminen voi alkaa 3-4 viikkoa leikkauksen jälkeen, ja säännöllinen yhdyntä tai keinotekoinen venyttäminen neovaginan luumenin ylläpitämiseksi on välttämätön edellytys sen seinämien kiinnittymisen estämiseksi.

Kaukotutkimukset ovat osoittaneet, että lähes kaikki potilaat ovat tyytyväisiä seksuaalielämäänsä. Gynekologisessa tutkimuksessa ei ole näkyvää rajaa emättimen eteisen ja muodostuneen neovaginan välillä, pituus on 11-12 cm, emättimen elastisuus ja kapasiteetti ovat varsin riittävät. Emättimen poimuttuminen on kohtalaista ja limaista eritettä esiintyy vähän.

Jos kohtu on epätäydellisesti alkeellinen mutta toimiva ja kipuoireyhtymä on yleensä endometrioosin aiheuttama (magneettikuvauksen ja sitä seuraavan histologisen tutkimuksen mukaan), ne poistetaan lantion vatsakalvosta samanaikaisesti colpopoieesin kanssa. Toimivien lihasjuosteiden/jänteiden poisto on mahdollista vaikean kipuoireyhtymän sattuessa nuorilla potilailla, joilla ei ole colpopoieesia. Colpopoieesi suoritetaan hoidon toisessa vaiheessa: kirurgisesti (lantion vatsakalvosta ennen seksuaalisen aktiivisuuden alkua) tai konservatiivisesti (colpopoieesi Sherstnevin mukaan).

Samankaltaiset hoitotaktiikat ovat ainoa perusteltu menetelmä emättimen aplasian korjaamiseksi potilailla, joilla on alkeellinen toimiva kohtu. Kirurgisen korjausmenetelmän valitsemiseksi on välttämätöntä olla selkeä käsitys kohdun anatomisesta ja toiminnallisesta riittävyydestä. Toimiva kohtu, jossa on kohdunkaulan tai kohdunkaulan kanavan aplasia, on alkeellinen, alikehittynyt elin, joka ei kykene täysin suorittamaan lisääntymistoimintojaan, eikä viallista kohtua ole tarpeen säilyttää hinnalla millä hyvänsä. Kaikki yritykset säilyttää elin ja luoda anastomoosi kohdun ja emättimen eteisen välille sigmasuolen tai vatsakalvon kolpopoeesin avulla epäonnistuivat vakavien leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden kehittymisen vuoksi, jotka vaativat toistuvia leikkauksia. Nykyolosuhteissa toimivan alkeellisen kohdun poisto emättimen aplasiassa voidaan suorittaa laparoskooppisesti.

Toimivan alkeellisen kohdun poiston vaiheet laparoskooppisella menetelmällä:

• diagnostinen laparoskopia (lantion revisio, hysterotomia, hematometran avaaminen ja tyhjentäminen, retrogradinen hysteroskopia, joka vahvistaa kohdunontelon jatkumisen puuttumisen kohdunkaulan kanavan luumeniin);
• kanavan luominen toimivaan alkeelliseen kohtuun ja lantion vatsakalvoon välilihan kautta:
• toimivan alkeellisen kohdun poisto laparoskooppisella menetelmällä (kohdun nivelsiteiden, munanjohtimien ja munasarjojen nivelsiteiden leikkauspiste, kohdun vesikkelin poimun avaaminen, kohdun verisuonten leikkauspiste, kohdun poisto);
• Lantionpohjan vatsakalvon imukudosnäyte potilaille, jotka ovat valmiita aloittamaan seksuaalisen kanssakäymisen; potilaille, jotka eivät suunnittele yhdyntää, voidaan leikkauksen ja ompeleiden paranemisen jälkeen tehdä imukudoksen pidennys.

Tietyllä määrällä leikattuja potilaita, joilla on emättimen aplasia ja alkeellinen kohtu, poistetun näytteen histologisessa tutkimuksessa havaitaan toimimaton kohdun limakalvo, ja alkeellisen kohdun paksuudessa havaitaan adenomyoosia ja lukuisia endometrioidiheterotopioita, jotka ilmeisesti ovat voimakkaan kivun oireyhtymän syy.

Valitettavasti tytöillä, joilla on osittainen tai täydellinen emättimen aplasia ja toimiva kohtu, joilla on "akuutin vatsan" oireita, annetaan usein virheellinen diagnoosi (akuutti umpilisäkkeen tulehdus jne.). Tämän seurauksena suoritetaan umpilisäkkeen poisto, diagnostinen laparotomia tai laparoskopia, kohdun ulokkeiden poisto tai resektio, virheellinen ja haitallinen näennäisen atreettisen immenkalvon dissektio jne. Kirurgisten toimenpiteiden suorittaminen hematokolposin punktion ja drenaoinnin laajuudessa, mukaan lukien emättimen aplastisen osan myöhempi bougienage, on mahdotonta hyväksyä. Tämä ei ainoastaan poista taudin syytä, vaan myös vaikeuttaa riittävän korjauksen jatkotoimenpidettä vatsaonteloon kehittyvän infektioprosessin (piocolpos, pyometra jne.) ja emättimen arpikudoksen vuoksi.

Tällä hetkellä optimaalinen menetelmä epätäydellisen emättimen aplasian korjaamiseksi toimivalla kohdulla on vaginoplastia liukuvalla läppämenetelmällä. Leikkauksen riskin vähentämiseksi, kohdun ja ulokkeiden tilan objektiiviseksi arvioimiseksi ja tarvittaessa samanaikaisten gynekologisten sairauksien korjaamiseksi vaginoplastia tulisi mieluiten suorittaa laparoskooppisesti. Lisäksi pneumoperitoneumin luominen auttaa siirtämään hematokolpoksen alareunaa alaspäin, mikä helpottaa leikkausta merkittävästi, vaikka se ei olisi riittävästi täytetty.

Vaginoplastian vaiheet liukuvan läpän menetelmällä.

• Ulkosynnyttimien ristileikkaus ja läppien mobilisointi 2–3 cm:n pituudelta.
• Tunnelin luominen retrovaginaaliseen kudokseen hematokolpoksen alempaan napaan. Tämä leikkauksen vaihe on monimutkaisin ja vastuullisin virtsarakon ja peräsuolen vaurioitumisriskin vuoksi, jotka ovat läheisesti yhteydessä emättimen aplastiseen osaan.
• Hematokolposin alemman navan mobilisointi 2-3 cm:n pituudelta alla olevista kudoksista.
• Hematokolpoksen alapään X-muotoinen viilto (45 tuuman kulmassa suoraan ristimäiseen viiltoon nähden).
• Hematokolposin punktio ja tyhjennys, emättimen pesu antiseptisellä liuoksella, kohdunkaulan visualisointi.
• Ulkosynnyttimien reunat ja tyhjennetyn hematocolposin alareuna on yhdistetty kiila-uraan-periaatteella (hammaspyörän periaate).

Leikkauksen jälkeen asetetaan vaseliiniöljyyn kastettu irtotamponi, minkä jälkeen emätin desinfioidaan päivittäin ja tamponia toistetaan 2–3 päivän ajan.

Jos kohdun sarvi on toiminnassa, alkeellinen kohtu ja hematosalpinx poistetaan laparoskoopilla. Kohdun pääosan trauman vähentämiseksi tilanteissa, joissa alkeellinen kohtu on tiiviisti yhteydessä kohdun pääosaan, LV Adamyan ja MA Strizhakova (2003) kehittivät menetelmän kohdun pääosan paksusuunnassa sijaitsevan suljetun, toimivan sarven kirurgiseen korjaamiseen. Leikkaustoimenpiteisiin kuuluu laparoskopia, retrogradinen hysteroresektoosi ja suljetun, toimivan kohdun sarven endometriumin resektio.

Kaksoiskohdun ja emättimen kirurginen hoito, jossa toinen niistä on osittainen aplasia, koostuu suljetun emättimen seinämän dissektiosta ja sen ja toimivan emättimen välille 2x2,5 cm:n kokoisen yhteyden luomisesta laparoskooppisesti.

• Emättimen vaihe:
  • hematokolposin avautuminen;
  • hematokolposin tyhjentäminen;
  • emättimen pesu antiseptisellä liuoksella;
  • suljetun emättimen seinämän poisto ("soikean ikkunan" luominen).
• Laparoskooppinen vaihe:
  • kohtujen suhteellisen sijainnin, munasarjojen ja munanjohtimien tilan selventäminen;
  • hematokolposin tyhjenemisen hallinta;
  • hematosalpinxin tyhjennys;
  • endometrioosin fokusten havaitseminen ja koagulaatio;
  • vatsaontelon desinfiointi.

Tytöillä, joilla on immenkalvon atresia, tehdään X-muotoinen viilto paikallispuudutuksessa ja hematocolpos tyhjennetään.

Arvioidut työkyvyttömyysajat

Tauti ei aiheuta pysyvää vammautumista. Mahdolliset työkyvyttömyysjaksot - 10–30 päivää - määräytyvät leikkausten jälkeisen toipumisen nopeuden mukaan.

Lisähallinta

Potilailla, joilla on emättimen ja kohdun aplasia, on suositeltavaa toistaa emättimen ja kohdun kudosten pidennyksen hoitojaksoja 2–3 kertaa vuodessa ilman pysyvää seksikumppania neovaginaalisen ahtauman ehkäisemiseksi kirurgisen emättimen poiston jälkeen.

Emättimen ja kohdun kirurgisen korjauksen jälkeen emättimen arpimuutosten oikea-aikaiseksi diagnosoimiseksi on osoitettu, että apteekki tarkkailee ja tutkii kerran kuudessa kuukaudessa 18 vuoteen asti.

Tietoa potilaille

Itsenäisten kuukautisten puuttuminen 15-vuotiaana ja sitä vanhemmilla, syklinen alavatsakipu, joka voimistuu ja alkaa kuukautisten alkamisen yhteydessä, ovat osoitus lapsuuden ja nuoruuden gynekologin konsultaatiosta kohdun ja emättimen epämuodostumien ajoissa havaitsemiseksi. Jos ensimmäisen yhdynnän aikana ilmenee voimakasta kipua tai yhdyntä on mahdotonta, yhdyntäyritykset on lopetettava, jotta vältetään tunkeutuvat, ruhoavat välilihan ja virtsaputken repeämät potilailla, joilla on emättimen aplasia.

Ennuste

Kun gynekologi pääsee ajoissa vastaanotolle pätevällä gynekologisella osastolla, jossa on nykyaikaiset diagnostiset ja kirurgiset laitteet, taudin ennuste on suotuisa. Potilailla, joilla on emättimen ja kohdun aplasia avustettujen lisääntymismenetelmien kehittämisen yhteydessä, on mahdollisuus käyttää sijaissynnyttäjän palveluita koeputkihedelmöityksen ja alkionsiirron ohjelman puitteissa.