Myorelaksantit

Lihasrelaksantit (MR) ovat lääkkeitä, jotka rentouttavat juovaisia (tahdonalaisia) lihaksia ja joita käytetään keinotekoisen myoplegian luomiseen anestesiologiassa ja elvytyksessä. Käyttönsä alussa lihasrelaksantteja kutsuttiin kuraren kaltaisiksi lääkkeiksi. Tämä johtuu siitä, että ensimmäinen lihasrelaksantti, tubokurariinikloridi, on tubulaarikuraren pääalkaloidi. Ensimmäiset tiedot kuraresta levisivät Eurooppaan yli 400 vuotta sitten Kolumbuksen retkikunnan palattua Amerikasta, missä Amerikan intiaanit käyttivät kurarea nuolenkärkien voiteluun jousella ampuessaan. Vuonna 1935 King eristi kuraresta sen tärkeimmän luonnollisen alkaloidin, tubokurariinin. Tubokurariinikloridia käytettiin ensimmäisen kerran klinikalla 23. tammikuuta 1942 Montrealin homeopatiassa sairaalassa. Tohtori Harold Griffith ja hänen erikoislääkärinsä Enid Johnson käyttivät tubokurariinikloridia ensimmäisen kerran klinikalla 23. tammikuuta 1942 Montrealin homeopatiassa 20-vuotiaan putkimiehen umpilisäkkeen poiston yhteydessä. Tämä oli vallankumouksellinen hetki anestesiologiassa. Lihasrelaksanttien tultua osaksi lääketieteellisiä keinoja kirurgia kehittyi nopeasti, minkä ansiosta se saavutti nykyisen tason ja pystyi suorittamaan kirurgisia toimenpiteitä kaikissa elimissä kaikenikäisille potilaille vastasyntyneistä alkaen. Lihasrelaksanttien käyttö mahdollisti monikomponenttianestesian käsitteen luomisen, mikä mahdollisti korkeatasoisen potilasturvallisuuden ylläpitämisen leikkauksen ja anestesian aikana. Yleisesti hyväksytään, että juuri tästä hetkestä lähtien anestesiologia alkoi olla olemassa itsenäisenä erikoisalana.

Lihasrelaksanttien välillä on monia eroja, mutta periaatteessa ne voidaan ryhmitellä vaikutusmekanismin, vaikutuksen alkamisnopeuden ja vaikutuksen keston mukaan.

Useimmiten lihasrelaksantit jaetaan kahteen suureen ryhmään niiden vaikutusmekanismin mukaan: depolarisoivat ja ei-depolarisoivat tai kilpailevat.

Ei-depolarisoivat relaksantit voidaan alkuperänsä ja kemiallisen rakenteensa perusteella jakaa neljään luokkaan:

• luonnollinen alkuperä (tubokurariinikloridi, metokuriini, alkuronium - ei tällä hetkellä käytetä Venäjällä);
• steroidit (pankuroniumbromidi, vekuroniumbromidi, pipekuroniumbromidi, rokuroniumbromidi);
• bentsyyli-isokinoliinit (atrakuriumbesylaatti, cisatrakuriumbesylaatti, mivakuriumkloridi, doksakuriumkloridi);
• muut (gallamiini - ei tällä hetkellä käytössä).

Yli 20 vuotta sitten John Savarese jakoi lihasrelaksantit vaikutuksen keston mukaan pitkävaikutteisiin lääkkeisiin (vaikutuksen alku 4–6 minuuttia annon jälkeen, hermo-lihassalpauksen (NMB) palautuminen 40–60 minuutin kuluttua), keskivaikutteisiin (vaikutuksen alku 2–3 minuuttia, palautuminen 20–30 minuuttia), lyhytvaikutteisiin (vaikutuksen alku 1–2 minuuttia, palautuminen 8–10 minuutin kuluttua) ja erittäin lyhytvaikutteisiin (vaikutuksen alku 40–50 sekuntia, palautuminen 4–6 minuutin kuluttua).

Lihasrelaksanttien luokittelu mekanismin ja vaikutusajan mukaan:

• depolarisoivat relaksantit:
• erittäin lyhytvaikutteinen (suksametoniumkloridi);
• ei-depolarisoivat lihasrelaksantit:
• lyhytvaikutteinen (mivakuriumkloridi);
• keskipitkä vaikutusaika (atrakuriumbesylaatti, vekuroniumbromidi, rokuroniumbromidi, cisatrakuriumbesylaatti);
• pitkävaikutteiset (pipekuroniumbromidi, pankuroniumbromidi, tubokurariinikloridi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lihasrelaksantit: paikka hoidossa

Tällä hetkellä voidaan tunnistaa MP:n käytön tärkeimmät käyttöaiheet anestesiologiassa (emme puhu käyttöaiheista tehohoidossa):

• henkitorven intubaation helpottaminen;
• vapaaehtoisten lihasten refleksiaktiivisuuden estäminen leikkauksen ja anestesian aikana;
• keinotekoisen hengityksen toteuttamisen helpottaminen;
• kyky suorittaa riittävästi kirurgisia toimenpiteitä (ylävatsan ja rintakehän leikkaus), endoskooppisia toimenpiteitä (bronkoskopia, laparoskopia jne.), luiden ja nivelsiteiden manipulaatioita;
• täydellisen immobilisaation luominen mikrokirurgisten leikkausten aikana; vilunväristyksen estäminen keinotekoisen hypotermian aikana;
• vähentäen anestesia-aineiden tarvetta. MP:n valinta riippuu pitkälti yleisanestesian kestosta: induktiosta, ylläpidosta ja toipumisesta.

Induktio

Vaikutuksen alkamisnopeus ja siitä johtuvat intubaatio-olosuhteet määrittävät pääasiassa MP:n valinnan induktion aikana. On myös otettava huomioon toimenpiteen kesto ja tarvittava myoplegian syvyys sekä potilaan tila - anatomiset ominaisuudet ja verenkiertoelimistön tila.

Induktiossa käytettävien lihasrelaksanttien vaikutuksen on oltava nopea. Suksametoniumkloridi on tässä suhteessa vertaansa vailla, mutta sen käyttöä rajoittavat lukuisat sivuvaikutukset. Monella tapaa se on korvattu rokuroniumbromidilla – käytettäessä henkitorven intubaatio voidaan suorittaa ensimmäisen minuutin lopussa. Muut ei-depolarisoivat lihasrelaksantit (mivakuriumkloridi, vekuroniumbromidi, atrakuriumbesylaatti ja cisatrakuriumbesylaatti) mahdollistavat henkitorven intubaation 2–3 minuutissa, mikä asianmukaisella induktiotekniikalla tarjoaa myös optimaaliset olosuhteet turvalliselle intubaatiolle. Pitkävaikutteisia lihasrelaksantteja (pankuroniumbromidi ja pipekuroniumbromidi) ei käytetä rationaalisesti intubaatioon.

Anestesian ylläpito

Kun valitaan MP:tä blokin ylläpitoon, tärkeitä tekijöitä ovat esimerkiksi leikkauksen ja NMB:n odotettu kesto, sen ennustettavuus ja relaksaatiossa käytetty tekniikka.

Kaksi viimeistä tekijää määräävät pitkälti NMB:n hallittavuuden anestesian aikana. MP:n vaikutus ei riipu antotavasta (infuusio tai bolukset), mutta keskipitkän MP:n infuusiona antaminen varmistaa tasaisen myoplegian ja vaikutuksen ennustettavuuden.

Mivakuriumkloridin lyhytaikaista vaikutusta käytetään kirurgisissa toimenpiteissä, jotka vaativat spontaanin hengityksen pysäyttämistä lyhyeksi ajaksi (esim. endoskooppiset leikkaukset), erityisesti avohoidossa ja päiväsairaaloissa tai leikkauksissa, joissa leikkauksen päättymispäivää on vaikea ennustaa.

Keskipitkävaikutteisten MF-lääkkeiden (vekuroniumbromidi, rokuroniumbromidi, atrakuriumbesylaatti ja cisatrakuriumbesylaatti) käyttö mahdollistaa tehokkaan myoplegian, erityisesti jatkuvan infuusion yhteydessä eri kestoisten leikkausten aikana. Pitkävaikutteisten MF-lääkkeiden (tubokurariinikloridi, pankuroniumbromidi ja pipekuroniumbromidi) käyttö on perusteltua pitkien leikkausten aikana sekä tapauksissa, joissa tiedetään siirtyvän pitkittyneeseen mekaaniseen ventilaatioon varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa.

Maksan ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on järkevämpää käyttää lihasrelaksantteja, joilla on elintoimintojen riippumaton aineenvaihdunta (atrakuriumbesylaatti ja cisatrakuriumbesylaatti).

Toipuminen

Toipumisaika on vaarallisin MP:n käyttöönottoon liittyvien komplikaatioiden (jäännöskurarisaatio ja rekurarisaatio) vuoksi. Ne ovat yleisimpiä pitkävaikutteisen MP:n käytön jälkeen. Siten leikkauksen jälkeisten keuhkokomplikaatioiden esiintyvyys samoissa potilasryhmissä pitkävaikutteista MP:tä käytettäessä oli 16,9 % verrattuna MP:hen, jonka keskimääräinen vaikutusaika oli 5,4 %. Siksi jälkimmäisen käyttöön liittyy yleensä tasaisempi toipumisaika.

Neostigmiinilla tehtävän dekurarisaation yhteydessä tehtävä rekurarisaatio on myös useimmiten tarpeen pitkäaikaisen MP:n käytön yhteydessä. Lisäksi on huomattava, että jo neostigmiinin käyttö voi johtaa vakavien sivuvaikutusten kehittymiseen.

MP:tä käytettäessä on tällä hetkellä otettava huomioon myös lääkkeen kustannukset. Menemättä MP:n farmakoekonomisiin ominaisuuksiin yksityiskohtaisesti ja täysin ymmärtämättä, että hinta ei ainoastaan eikä edes niinkään määrää potilaiden hoidon todellisia kustannuksia, on huomattava, että erittäin lyhytvaikutteisen suksametoniumkloridin ja pitkävaikutteisen MP:n hinta on huomattavasti alhaisempi kuin lyhyt- ja keskivaikeiden lihasrelaksanttien.

Yhteenvetona esittelemme yhden MP-tutkimuksen johtavista asiantuntijoista, tohtori J. Viby-Mogensenin, suositukset MP:n valinnasta:

• henkitorven intubaatio:
  • suksametoniumkloridi;
  • rokuroniumbromidi;
• tuntemattoman keston menettelyt:
  • mivakuriumkloridi;
• erittäin lyhyet toimenpiteet (alle 30 min)
  • leikkaukset, joissa antikolinesteraasilääkkeiden käyttöä tulisi välttää:
  • mivakuriumkloridi;
• keskipitkän aikavälin operaatiot (30–60 min):
  • mikä tahansa keskipitkä kansanedustaja;
• pitkät toimenpiteet (yli 60 min):
  • cisatrakuriumbesilaatti;
  • yksi keskipitkän ajan toimineista kansanedustajista;
• sydän- ja verisuonitauteja sairastavat potilaat:
  • vekuroniumbromidi tai cisatrakuriumbesylaatti;
• potilaat, joilla on maksa- ja/tai munuaissairauksia:
  • cisatrakuriumbesilaatti;
  • atrakuriumbesilaatti;
• tapauksissa, joissa on tarpeen välttää histamiinin vapautumista (esimerkiksi allergioiden tai keuhkoastman yhteydessä):
  • cisatrakuriumbesilaatti;
  • vekuroniumbromidi;
  • rokuroniumbromidi.

Vaikutusmekanismi ja farmakologiset vaikutukset

Lihasrelaksanttien vaikutusmekanismin ymmärtämiseksi on tarpeen tarkastella neuromuskulaarisen johtumisen (NMC) mekanismia, jonka Bowman kuvasi yksityiskohtaisesti.

Tyypillinen motorinen neuroni sisältää solurungon, jossa on selvästi näkyvä tuma, useita dendriittejä ja yksi myeliinipäällysteinen aksoni. Jokainen aksonin haara päättyy yhteen lihassyyn muodostaen neuromuskulaarisen synapsin. Se koostuu hermopäätteen ja lihassyyn kalvoista (presynaptinen kalvo ja motorinen päätylevy, jossa on nikotiiniherkät kolinergiset reseptorit), joita erottaa synaptinen rako, joka on täytetty solujen välisellä nesteellä, jonka koostumus on lähellä veriplasmaa. Presynaptinen päätekalvo on neurosekretorinen laite, jonka päät sisältävät mediaattorina toimivaa asetyylikoliinia (ACh) noin 50 nm:n läpimittaisissa sarkoplasmisissa vakuoleissa. Postsynaptisen kalvon nikotiiniherkillä kolinergisillä reseptoreilla on puolestaan suuri affiniteetti ACh:lle.

Koliinia ja asetaattia tarvitaan ACh:n synteesiin. Ne vapautuvat vakuoleihin solunulkoisesta pesunesteestä ja varastoituvat sitten mitokondrioihin asetyyli-koentsyymi A:na. Muita ACh:n synteesiin ja varastointiin käytettyjä molekyylejä syntetisoidaan solussa ja kuljetetaan hermopäätteeseen. Tärkein ACh:n synteesiä hermopäätteessä katalysoiva entsyymi on koliini-O-asetyylitransferaasi. Vakuolit ovat järjestäytyneet kolmionmuotoisiksi ryhmiksi, joiden kärkeen kuuluu kalvon paksuuntunut osa, joka tunnetaan aktiivisena vyöhykkeenä. Vakuolien purkautumiskohdat ovat näiden aktiivisten vyöhykkeiden molemmin puolin, tarkasti linjassa postsynaptisen kalvon vastakkaisten haarojen, kaarevuuksien, kanssa. Postsynaptiset reseptorit ovat keskittyneet tarkasti näihin haaroihin.

Nykyinen ymmärrys NMP:n fysiologiasta tukee kvanttiteoriaa. Vastauksena tulevaan hermoimpulssiin jänniteherkät kalsiumkanavat avautuvat ja kalsiumionit pääsevät nopeasti hermopäätteeseen yhdistyen kalmoduliiniin. Kalsium-kalmoduliinikompleksi saa vesikkelit vuorovaikutukseen hermopäätteen kalvon kanssa, mikä puolestaan aiheuttaa ACh:n vapautumisen synapsirakoon.

Nopeat muutokset viritystilassa vaativat hermolta lisäämään ACh:n määrää (prosessi tunnetaan mobilisaationa). Mobilisaatioon liittyy koliinin kuljetus, asetyylikoentsyymi-A:n synteesi ja vakuolien siirtyminen vapautumiskohtaan. Normaaliolosuhteissa hermot pystyvät mobilisoimaan viestinviejän (tässä tapauksessa ACh:n) riittävän nopeasti korvaamaan edellisen lähetyksen aikana vapautuneen viestin.

Vapautunut ACh läpäisee synapsin ja sitoutuu postsynaptisen kalvon kolinergisiin reseptoreihin. Nämä reseptorit koostuvat viidestä alayksiköstä, joista kaksi (a-alayksiköt) kykenevät sitomaan ACh-molekyylejä ja sisältävät sitoutumiskohtia. ACh-reseptorikompleksin muodostuminen johtaa konformaatiomuutoksiin liittyvässä spesifisessä proteiinissa, mikä johtaa kationikanavien avautumiseen. Niiden kautta natrium- ja kalsiumionit siirtyvät soluun ja kaliumionit solusta ulos, jolloin syntyy sähköpotentiaali, joka välittyy viereiseen lihassoluun. Jos tämä potentiaali ylittää viereisen lihaksen vaatiman kynnysarvon, syntyy aktiopotentiaali, joka kulkee lihassyyn kalvon läpi ja käynnistää supistumisprosessin. Tässä tapauksessa tapahtuu synapsin depolarisaatio.

Moottorilevyn aktiopotentiaali leviää lihassolukalvoa ja niin kutsuttua T-tubulijärjestelmää pitkin, jolloin natriumkanavat avautuvat ja kalsium vapautuu sarkoplasmakalvostosta. Tämä vapautunut kalsium saa supistuvien proteiinien aktiinin ja myosiinin vuorovaikutuksen, mikä aiheuttaa lihaskuidun supistumisen.

Lihasten supistumisen voimakkuus ei riipu hermoärsykkeestä ja aktiopotentiaalin suuruudesta (kaikki tai ei mitään -prosessi), vaan supistukseen osallistuvien lihassyiden lukumäärästä. Normaaliolosuhteissa vapautuvan ACh:n ja postsynaptisten reseptorien määrä ylittää huomattavasti lihasten supistumiselle vaadittavan kynnyksen.

ACh lakkaa toimimasta muutamassa millisekunnissa, kun asetyylikoliesteraasi (jota kutsutaan spesifiseksi tai todelliseksi koliiniesteraasiksi) hajottaa sen koliiniksi ja etikkahapoksi. Asetyylikoliesteraasi sijaitsee synaptisessa rakossa postsynaptisen kalvon poimuissa ja on jatkuvasti läsnä synapsissa. Kun reseptorikompleksi ACh:n kanssa on tuhoutunut ja jälkimmäinen on biohajonnut asetyylikoliesteraasin vaikutuksesta, ionikanavat sulkeutuvat, postsynaptinen kalvo repolarisoituu ja sen kyky reagoida seuraavaan asetyylikoliinisulaan palautuu. Lihaskuidussa, kun aktiopotentiaalin eteneminen loppuu, lihaskuidun natriumkanavat sulkeutuvat, kalsium virtaa takaisin sarkoplasmiseen retikulumiin ja lihas rentoutuu.

Ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutusmekanismi on se, että niillä on affiniteetti asetyylikoliinireseptoreihin ja ne kilpailevat niistä ACh:n kanssa (siksi niitä kutsutaan myös kilpaileviksi), estäen sen pääsyn reseptoreihin. Tämän vaikutuksen seurauksena motorinen päätelevy menettää tilapäisesti kyvyn depolarisoitua ja lihaskuitu supistua (siksi näitä lihasrelaksantteja kutsutaan ei-depolarisoiviksi). Näin ollen tubokurariinikloridin läsnä ollessa lähettäjäaineen mobilisaatio hidastuu, ACh:n vapautuminen ei pysty varmistamaan tulevien komentojen (ärsykkeiden) nopeutta - seurauksena lihasvaste heikkenee tai pysähtyy.

Ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien aiheuttaman NMB:n loppumista voidaan nopeuttaa käyttämällä antikolinesteraasiaineita (neostigmiinimetyylisulfaatti), jotka estämällä kolinesteraasia johtavat ACh:n kertymiseen.

Depolarisoivien lihasrelaksanttien myoparalyyttinen vaikutus johtuu siitä, että ne vaikuttavat synapsiin kuten ACh rakenteellisen samankaltaisuutensa vuoksi, aiheuttaen synapsin depolarisaation. Siksi niitä kutsutaan depolarisoiviksi. Koska depolarisoivat lihasrelaksantit eivät kuitenkaan poistu reseptorista välittömästi eivätkä asetyylikoliiniesteraasi hydrolysoi niitä, ne estävät ACh:n pääsyn reseptoreihin ja vähentävät siten päätelevyn herkkyyttä ACh:lle. Tähän suhteellisen vakaaseen depolarisaatioon liittyy lihaskuidun relaksaatio. Tässä tapauksessa päätelevyn repolarisaatio on mahdotonta niin kauan kuin depolarisoiva lihasrelaksantti on sitoutunut synapsin kolinergisiin reseptoreihin. Antikolinesteraasien käyttö tällaiseen estoon on tehotonta, koska kertyvä ACh vain lisää depolarisaatiota. Seerumin pseudokoliiniesteraasi hajottaa depolarisoivat lihasrelaksantit melko nopeasti, joten niillä ei ole muita vastalääkkeitä kuin tuore veri tai tuore pakastettu plasma.

Tällaista synapsien depolarisaatioon perustuvaa NMB:tä kutsutaan depolarisoivan salpauksen ensimmäiseksi vaiheeksi. Kuitenkin kaikissa tapauksissa, joissa depolarisoivia lihasrelaksantteja annetaan jopa kerta-annoksena, puhumattakaan toistuvien annosten antamisesta, päätylevyllä havaitaan tällaisia muutoksia, jotka johtuvat alkuperäisestä depolarisoivasta salpauksesta ja jotka sitten johtavat ei-depolarisoivan salpauksen kehittymiseen. Tämä on depolarisoivien lihasrelaksanttien niin kutsuttu toinen vaikutusvaihe (vanhassa terminologiassa - "kaksoissalto"). Toisen vaikutusvaiheen mekanismi on edelleen yksi farmakologian mysteereistä. Antikolinesteraasilääkkeet voivat eliminoida toisen vaikutusvaiheen ja ei-depolarisoivat lihasrelaksantit pahentaa sitä.

Lihasrelaksanttien käytön yhteydessä NMB:n karakterisoimiseksi käytetään parametreja, kuten vaikutuksen alkamisaika (aika annon päättymisestä täydellisen salpauksen alkamiseen), vaikutuksen kesto (täydellisen salpauksen kesto) ja toipumisaika (aika 95 %:n neuromuskulaarisen johtavuuden palautumiseen). Edellä mainittujen ominaisuuksien tarkka arviointi suoritetaan sähköstimulaatiolla tehdyn myografisen tutkimuksen perusteella ja riippuu suurelta osin lihasrelaksantin annoksesta.

Kliinisesti vaikutuksen alkamisaika on aika, jolloin henkitorven intubaatio voidaan suorittaa mukavasti; salpauksen kesto on aika, jolloin seuraava lihasrelaksanttiannos tarvitaan tehokkaan myoplegian pidentämiseksi; ja toipumisaika on aika, jolloin henkitorven ekstubaatio voidaan suorittaa ja potilas pystyy riittävään spontaaniin ventilaatioon.

Lihasrelaksantin tehon arvioimiseksi otetaan käyttöön "tehokkaan annoksen" arvo - ED95 eli MP-annos, joka tarvitaan peukalon loitontajalihaksen supistuvan reaktion 95-prosenttiseen vaimenemiseen kyynärhermon ärsytyksen seurauksena. Trakeaalisen intubaation yhteydessä käytetään yleensä 2 tai jopa 3 ED95-annosta.

Depolarisoivien lihasrelaksanttien farmakologiset vaikutukset

Depolarisoivien lihasrelaksanttien ryhmän ainoa edustaja on suksametoniumkloridi. Se on myös ainoa erittäin lyhytvaikutteinen JIC.

Tehokkaat lihasrelaksanttien annokset

Lääke	EDg5, mg/kg (aikuiset)	Suositellut intubaatioannokset, mg/kg
Pankuroniumbromidi	0,067	0,06–0,08
Tubokurariinikloridi	0,48	0,5
Vekuroniumbromidi	0,043	0,1
Atrakuria besilaatti	0,21	0,4–0,6
Mivakuriumkloridi	0,05	0,07
Cisatracuriumbesilaatti	0,305	0,2
Rokuroniumbromidi	0,29	0,15
Suksametoniumkloridi	1-2	0,6

Tämän lääkkeen tärkein farmakologinen vaikutus on luustolihasten rentoutuminen. Suksametoniumkloridin aiheuttamalle lihasrelaksanttivaikutukselle on ominaista seuraava: täydellinen NMB tapahtuu 30–40 sekunnissa. Salpauksen kesto on melko lyhyt, yleensä 4–6 minuuttia;

• Depolarisoivan salpauksen ensimmäiseen vaiheeseen liittyy kouristuskohtauksia ja lihassupistuksia, jotka alkavat niiden antamishetkellä ja lakkaavat noin 40 sekunnin kuluttua. Tämä ilmiö liittyy todennäköisesti useimpien neuromuskulaaristen synapsien samanaikaiseen depolarisaatioon. Lihasvärinät voivat aiheuttaa potilaalle useita negatiivisia seurauksia, ja siksi niiden ehkäisemiseksi käytetään erilaisia ehkäisymenetelmiä (suuremmalla tai pienemmällä menestyksellä). Useimmiten tämä on pienten ei-depolarisoivien relaksanttien annosten aiempi käyttöönotto (ns. prekurarisaatio). Lihasvärinöiden tärkeimmät negatiiviset seuraukset ovat seuraavat kaksi tämän ryhmän lääkkeiden ominaisuutta:
  • leikkauksen jälkeisen lihaskivun esiintyminen potilailla;
  • depolarisoivien lihasrelaksanttien käyttöönoton jälkeen kaliumia vapautuu, mikä alkuvaiheen hyperkalemian tapauksessa voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, mukaan lukien sydänpysähdys;
  • Toisen toimintavaiheen kehittyminen (ei-depolarisoivan salpauksen kehittyminen) voi ilmetä salpauksen ennalta arvaamattomana pidentymisenä;
  • Liiallista salpauksen pidentymistä havaitaan myös pseudokoliiniesteraasin, entsyymin, joka hajottaa suksametoniumkloridia elimistössä, kvalitatiivisen tai kvantitatiivisen puutteen yhteydessä. Tämä sairaus esiintyy yhdellä 3 000 potilaasta. Pseudokolinesteraasin pitoisuus voi laskea raskauden, maksasairauden ja tiettyjen lääkkeiden (neostigmiinimetyylisulfaatti, syklofosfamidi, mekloretamiini, trimetafaani) vaikutuksen alaisena. Luustolihasten supistuvuuteen kohdistuvan vaikutuksen lisäksi suksametoniumkloridilla on myös muita farmakologisia vaikutuksia.

Depolarisoivat relaksantit voivat nostaa silmänpainetta. Siksi niitä tulee käyttää varoen glaukoomapotilailla ja mahdollisuuksien mukaan välttää potilailla, joilla on lävistäviä silmävammoja.

Suksametoniumkloridin antaminen voi laukaista pahanlaatuisen hypertermian - akuutin hypermetabolisen oireyhtymän, jota kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1960. Uskotaan, että se kehittyy kalsiumionien liiallisen vapautumisen seurauksena sarkoplasmisesta retikulumista, johon liittyy lihasjäykkyyttä ja lisääntynyttä lämmöntuotantoa. Pahanlaatuisen hypertermian kehittymisen perustana ovat kalsiumia vapauttavien kanavien geneettiset viat, joilla on autosomaalisesti dominantti luonne. Depolarisoivat lihasrelaksantit, kuten suksametoniumkloridi, ja jotkut inhalaatioanesteetit voivat toimia suorina ärsykkeinä, jotka provosoivat patologista prosessia.

Suksametoniumkloridi stimuloi paitsi hermo-lihassynapsin H-kolinergisiä reseptoreita myös muiden elinten ja kudosten kolinergisiä reseptoreita. Tämä näkyy erityisesti sen vaikutuksessa sydän- ja verisuonijärjestelmään verenpaineen ja sykkeen nousuna tai laskuna. Suksametoniumkloridin metaboliitti, suksinyylimonokoliini, stimuloi sinussolmukkeen M-kolinergisiä reseptoreita aiheuttaen bradykardiaa. Joskus suksametoniumkloridi aiheuttaa nodaalista bradykardiaa ja kammioperäisiä ekstrasystoleja.

Suksametoniumkloridia mainitaan kirjallisuudessa useammin kuin muita lihasrelaksantteja anafylaksian tapausten yhteydessä. Sen uskotaan toimivan todellisena allergeenina ja aiheuttavan antigeenien muodostumista ihmiskehossa. Erityisesti on jo todistettu IgE-vasta-aineiden (IgE - E-luokan immunoglobuliinit) esiintyminen suksametoniumkloridimolekyylin kvaternäärisiä ammoniumryhmiä vastaan.

Ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien farmakologiset vaikutukset

Ei-depolarisoiviin lihasrelaksantteihin kuuluvat lyhyt-, keskipitkä- ja pitkävaikutteiset lihasrelaksantit. Tällä hetkellä kliinisessä käytännössä yleisimmin käytetyt lääkkeet ovat steroidi- ja bentsyyli-isokinoliinisarja. Ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien lihasrelaksanttivaikutus on tunnettu seuraavista ominaisuuksista:

• hitaampi NMB:n vaikutusaika verrattuna suksametoniumkloridiin: 1–5 minuutissa lääketyypistä ja annoksesta riippuen;
• NMB:n merkittävä vaikutusaika, joka ylittää depolarisoivien lääkkeiden vaikutusajan. Vaikutuksen kesto on 12–60 minuuttia ja riippuu suuresti lääkkeen tyypistä;
• Toisin kuin depolarisoivat salpaajat, ei-depolarisoivien lääkkeiden antoon ei liity lihasvärinöitä ja sen seurauksena leikkauksen jälkeistä lihaskipua ja kaliumin vapautumista;
• NMB:n loppua ja sen täydellistä palautumista voidaan nopeuttaa ottamalla käyttöön antikolinesteraasilääkkeitä (neostigmiinimetyylisulfaatti). Tätä prosessia kutsutaan dekurarisaatioksi - neuromuskulaarisen toiminnan palauttamiseksi ottamalla käyttöön kolinesteraasin estäjiä;
• Yksi useimpien ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien haitoista on kaikkien tämän ryhmän lääkkeiden suurempi tai pienempi kumulaatio, mikä johtaa huonosti ennustettavaan salpauksen keston kasvuun;
• Näiden lääkkeiden toinen merkittävä haittapuoli on indusoidun NMB:n ominaisuuksien riippuvuus maksan ja/tai munuaisten toiminnasta niiden eliminaatiomekanismien vuoksi. Potilailla, joilla on näiden elinten toimintahäiriö, salpauksen kesto ja erityisesti NMB:n palautuminen voivat pidentyä merkittävästi;
• Ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien käyttöön voi liittyä residuaalikurarisaatioilmiöitä eli NMB:n pidentymistä NMP:n palautumisen jälkeen. Tämä ilmiö, joka merkittävästi vaikeuttaa anestesian kulkua, liittyy seuraavaan mekanismiin.

NMP:n palautumisen aikana postsynaptisten kolinergisten reseptorien määrä ylittää huomattavasti lihastoiminnan palautumiseen tarvittavan määrän. Näin ollen, vaikka hengitysvoiman, keuhkojen elintärkeän kapasiteetin, 5 sekunnin päännostotestin ja muiden klassisten testien indikaattorit olisivat normaaleja, jopa 70–80 % reseptoreista voi silti olla ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien käytössä, minkä seurauksena NMP:n uusiutumisen mahdollisuus on edelleen olemassa. Siten NMP:n kliininen ja molekyylitason palautuminen eivät ole samoja. Kliinisesti se voi olla 100 %, mutta jopa 70 % postsynaptisen kalvon reseptoreista on MP-molekyylien käytössä, ja vaikka kliinisesti palautuminen on täydellistä, se ei ole vielä tapahtunut molekyylitasolla. Samaan aikaan keskipitkävaikutteiset lihasrelaksantit vapauttavat reseptoreita molekyylitasolla paljon nopeammin verrattuna pitkävaikutteisiin lääkkeisiin. Toleranssin kehittyminen MP:n vaikutukselle havaitaan vain silloin, kun niitä käytetään tehohoito-olosuhteissa pitkäaikaisen (useiden päivien) jatkuvan annostelun yhteydessä.

Ei-depolarisoivilla lihasrelaksanteilla on myös muita farmakologisia vaikutuksia kehossa.

Kuten suksametoniumkloridi, ne kykenevät stimuloimaan histamiinin vapautumista. Tämä vaikutus voi liittyä kahteen päämekanismiin. Ensimmäinen, melko harvinainen, johtuu immunologisen reaktion (anafylaktinen) kehittymisestä. Tässä tapauksessa antigeeni - MP sitoutuu spesifisiin immunoglobuliineihin (Ig), yleensä IgE:hen, joka on kiinnittynyt mastosolujen pinnalle, ja stimuloi endogeenisten vasoaktiivisten aineiden vapautumista. Komplementtiketju ei ole mukana. Histamiinin lisäksi endogeenisiin vasoaktiivisiin aineisiin kuuluvat proteaasit, oksidatiiviset entsyymit, adenosiini, tryptaasi ja hepariini. Äärimmäisenä ilmentymänä tähän kehittyy anafylaktinen sokki. Tässä tapauksessa näiden aineiden aiheuttama sydänlihaksen lama, perifeerinen vasodilataatio, kapillaarien läpäisevyyden jyrkkä lisääntyminen ja sepelvaltimon kouristus aiheuttavat voimakasta hypotensiota ja jopa sydänpysähdyksen. Immunologinen reaktio havaitaan yleensä, jos lihasrelaksanttia on aiemmin annettu potilaalle ja siten vasta-aineiden tuotanto on jo stimuloitu.

Histamiinin vapautuminen ei-depolarisoivien MP:iden annon yhteydessä liittyy pääasiassa toiseen mekanismiin - lääkkeen suoraan kemialliseen vaikutukseen mastosoluihin ilman pinta-Ig:n osallistumista vuorovaikutukseen (anafylaktoidinen reaktio). Tämä ei vaadi alustavaa herkistymistä.

Kaikista yleisanestesian aikana esiintyvien allergisten reaktioiden syistä MP:t ovat ensimmäisellä sijalla: 70 % kaikista anestesiologian allergisista reaktioista liittyy MP:ihin. Laaja monikeskustutkimus anestesiologian vakavista allergisista reaktioista Ranskassa osoitti, että hengenvaarallisia reaktioita esiintyy noin 1:3500–1:10 000 anestesiakertojen välillä (useammin 1:3500), ja puolet niistä johtuu immunologisista reaktioista ja puolet kemiallisista reaktioista.

Tässä tapauksessa 72 % immunologisista reaktioista havaittiin naisilla ja 28 % miehillä, ja 70 % näistä reaktioista liittyi MP:n käyttöönottoon. Useimmiten (43 %:ssa tapauksista) immunologisten reaktioiden aiheuttaja oli suksametoniumkloridi, 37 % tapauksista liittyi vekuroniumbromidin käyttöönottoon, 6,8 % atrakuriumbesylaatin käyttöönottoon ja 0,13 % pankuroniumbromidiin.

Lähes kaikilla lihasrelaksanteilla voi olla suurempi tai pienempi vaikutus verenkiertoelimistöön. Hemodynaamiset häiriöt eri lihasrelaksanttien käytön yhteydessä voivat johtua seuraavista syistä:

• ganglioninen lohko - impulssien etenemisen lamautuminen sympaattisissa ganglioissa ja arteriolien laajeneminen verenpaineen ja sykkeen laskun myötä (tubokurariinikloridi);
• muskariinireseptorin salpaaja - vagolyyttinen vaikutus sykkeen laskulla (pankuroniumbromidi, rokuroniumbromidi);
• vagomimeettinen vaikutus - lisääntynyt syke ja rytmihäiriöt (suksametoniumkloridi);
• noradrenaliinin uudelleensynteesin esto sympaattisissa synapseissa ja sydänlihaksessa sykkeen nousun myötä (pankuroniumbromidi, vekuroniumbromidi);
• histamiinin vapautumista estävät lääkkeet (suksametoniumkloridi, tubokurariinikloridi, mivakuriumkloridi, atrakuriumbesylaatti).

Farmakokinetiikka

Kaikki kvaternääriset ammoniumjohdannaiset, mukaan lukien ei-depolarisoivat lihasrelaksantit, imeytyvät huonosti ruoansulatuskanavasta, mutta imeytyvät melko hyvin lihaskudoksesta. Nopea vaikutus saavutetaan laskimonsisäisellä antoreitillä, joka on anestesiologian käytännössä yleisin antoreitti. Hyvin harvoin suksametoniumkloridia annetaan lihaksensisäisesti tai kielen alle. Tässä tapauksessa sen vaikutuksen alkamisaika on 3-4 kertaa pidempi kuin laskimonsisäisen annon. Lihasrelaksanttien on kuljettava systeemisestä verenkierrosta solunulkoisten tilojen kautta vaikutuskohtaansa. Tähän liittyy tietty viivästys niiden myoparalyyttisen vaikutuksen kehittymisessä, mikä on kvaternääristen ammoniumjohdannaisten tietty rajoitus hätäintubaation yhteydessä.

Lihasrelaksantit jakautuvat nopeasti kehon elimiin ja kudoksiin. Koska lihasrelaksantit vaikuttavat pääasiassa hermo-lihassynapsien alueella, lihasmassalla, ei kokonaispainolla, on ensisijainen merkitys annosta laskettaessa. Siksi yliannostus on useammin vaarallinen lihavilla potilailla, kun taas aliannos on vaarallisempi hoikilla potilailla.

Suksametoniumkloridilla on nopein vaikutusaika (1–1,5 min), mikä selittyy sen alhaisella lipidiliukoisuudella. Ei-depolarisoivista MP:eista rokuroniumbromidilla on nopein vaikutusnopeus (1–2 min). Tämä johtuu lääkeaineen pitoisuuden nopeasta tasapainon saavuttamisesta plasmassa ja postsynaptisten reseptorien välillä, mikä varmistaa NMB:n nopean kehittymisen.

Kehossa suksametoniumkloridi hydrolysoituu nopeasti veriseerumin pseudokoliiniesteraasin vaikutuksesta koliiniksi ja meripihkahapoksi, mikä on vastuussa lääkkeen erittäin lyhyestä vaikutusajasta (6–8 min). Hypotermia ja pseudokoliiniesteraasin puutos heikentävät aineenvaihduntaa. Puutoksen syynä voivat olla perinnölliset tekijät: 2 %:lla potilaista toinen pseudokoliiniesteraasigeenin kahdesta alleelista voi olla patologinen, mikä pidentää vaikutuksen kestoa 20–30 minuuttiin, ja yhdellä 3000:sta molemmat alleelit ovat heikentyneet, minkä seurauksena NMB voi kestää jopa 6–8 tuntia. Lisäksi pseudokoliiniesteraasiaktiivisuuden vähenemistä voidaan havaita maksasairaudessa, raskaudessa, kilpirauhasen vajaatoiminnassa, munuaissairaudessa ja tekoverenkierrossa. Näissä tapauksissa lääkkeen vaikutuksen kesto myös pidentyy.

Mivakuriumkloridin, kuten suksametoniumkloridinkin, metabolianopeus riippuu pääasiassa plasman koliiniesteraasin aktiivisuudesta. Tämän perusteella voimme olettaa, että lihasrelaksantit eivät kerry elimistöön. Metabolisaation seurauksena muodostuu kvaternäärinen monoesteri, kvaternäärinen alkoholi ja dikarboksyylihappo. Vain pieni määrä vaikuttavaa lääkeainetta erittyy muuttumattomana virtsaan ja sappeen. Mivakuriumkloridi koostuu kolmesta stereoisomeeristä: trans-trans ja cis-trans, jotka muodostavat noin 94 % sen tehosta, sekä cis-cis-isomeeristä. Mivakuriumkloridin kahden pääisomeerin (trans-trans ja cis-trans) farmakokineettiset ominaisuudet ovat, että niillä on erittäin korkea puhdistuma (53 ja 92 ml/min/kg) ja pieni jakautumistilavuus (0,1 ja 0,3 l/kg), minkä vuoksi näiden kahden isomeerin puoliintumisaika on noin 2 minuuttia. Cis-cis-isomeerillä, jonka teho on alle 0,1 kertaa kahden muun isomeerin tehosta, on pieni jakautumistilavuus (0,3 l/kg) ja pieni puhdistuma (vain 4,2 ml/min/kg), joten sen puoliintumisaika (T1/2) on 55 min, mutta se ei yleensä häiritse salpausominaisuuksia.

Vekuroniumbromidi metaboloituu pääosin maksassa muodostaen aktiivisen metaboliitin, 5-hydroksivekuroniumin. Lääkeaineen kertymistä ei kuitenkaan havaittu edes toistuvassa antokerrassa. Vekuroniumbromidi on keskipitkävaikutteinen MP.

Atrakuriumbesylaatin farmakokinetiikka on ainutlaatuinen sen aineenvaihdunnan erityispiirteiden vuoksi: fysiologisissa olosuhteissa (normaalissa ruumiinlämmössä ja pH:ssa) elimistössä atrakuriumbesylaattimolekyyli hajoaa spontaanisti itsetuhomekanismilla ilman entsyymien osallistumista, joten T1/2 on noin 20 minuuttia. Tätä lääkkeen spontaanin hajoamisen mekanismia kutsutaan Hofmannin eliminaatioksi. Atrakuriumbesylaatin kemiallinen rakenne sisältää esteriryhmän, joten noin 6 % lääkkeestä hydrolyysityy estereinä. Koska atrakuriumbesylaatin eliminaatio on pääasiassa elinriippumaton prosessi, sen farmakokineettiset parametrit eroavat vain vähän terveillä potilailla ja maksan tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Siten T1/2 terveillä potilailla ja terminaalista maksan tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on vastaavasti 19,9, 22,3 ja 20,1 minuuttia.

On huomattava, että atrakuriumbesylaattia tulee säilyttää 2–8 °C:n lämpötilassa, koska huoneenlämmössä jokainen säilytyskuukausi vähentää lääkkeen tehoa Hofmannin eliminaation vuoksi 5–10 %.

Yhdelläkään syntyneistä metaboliiteista ei ole hermo-lihasliitosta salpaavaa vaikutusta. Yksi niistä, laudanosiini, aiheuttaa kuitenkin kouristuksia erittäin suurina annoksina rotille ja koirille. Ihmisillä laudanosiinin pitoisuus oli kuitenkin jopa useita kuukausia kestäneillä infuusioilla kolminkertainen kouristusten kehittymisen kynnysarvoon verrattuna. Laudanosiinin kouristusvaikutukset voivat olla kliinisesti merkittäviä käytettäessä liian suuria annoksia tai maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, koska se metaboloituu maksassa.

Sisatrakuuriumbesylaatti on yksi atrakuriumin 10 isomeeristä (11-cis-11'-cis-isomeeri). Siksi sisatrakuuriumbesylaatti eliminoituu elimistössä myös Hofmannin reaktion kautta erillisillä menetelmillä. Farmakokineettiset parametrit ovat pohjimmiltaan samanlaiset kuin atrakuriumbesylaatilla. Koska se on tehokkaampi lihasrelaksantti kuin atrakuriumbesylaatti, sitä annetaan pienempinä annoksina, ja siksi laudanosiinia tuotetaan pienempiä määriä.

Noin 10 % pankuroniumbromidista ja pipekuroniumbromidista metaboloituu maksassa. Yhdellä pankuroniumbromidin ja pipekuroniumbromidin metaboliiteista (3-hydroksipankuronium ja 3-hydroksipipekuronium) on noin puolet alkuperäisen lääkkeen aktiivisuudesta. Tämä voi olla yksi syy näiden lääkkeiden kumulatiiviseen vaikutukseen ja niiden pitkittyneeseen myoparalyyttiseen vaikutukseen.

Monien MP:iden eliminaatioprosessit (aineenvaihdunta ja erittyminen) liittyvät maksan ja munuaisten toimintatilaan. Vakava maksavaurio voi hidastaa sellaisten lääkkeiden kuin vekuroniumbromidin ja rokuroniumbromidin eliminaatiota, mikä lisää niiden puoliintumisaikaa (T1/2). Munuaiset ovat pankuroniumbromidin ja pipekuroniumbromidin tärkein erittymisreitti. Myös olemassa olevat maksa- ja munuaissairaudet on otettava huomioon suksametoniumkloridia käytettäessä. Näihin sairauksiin ensisijaisia lääkkeitä ovat atrakuriumbesylaatti ja cisatrakuriumbesylaatti, koska niille on ominaista elinriippumaton eliminaatio.

Vasta-aiheet ja varoitukset

MP:n käytölle keinotekoisessa ventilaatiossa anestesian aikana ei ole absoluuttisia vasta-aiheita, lukuun ottamatta tunnettua yliherkkyyttä lääkkeille. Suksametoniumkloridin käytölle on havaittu suhteellisia vasta-aiheita. Se on kielletty:

• silmävammoja saaneet potilaat;
• sairauksiin, jotka aiheuttavat lisääntynyttä kallonsisäistä painetta;
• plasman koliiniesteraasin puutteen tapauksessa;
• vakaviin palovammoihin;
• traumaattisen halvauksen tai selkäydinvamman tapauksessa;
• pahanlaatuisen hypertermian riskiin liittyvissä tiloissa (synnynnäinen ja dystrofinen myotonia, Duchennen lihasdystrofia);
• potilaat, joilla on korkea plasman kaliumpitoisuus ja sydämen rytmihäiriöiden ja sydänpysähdyksen riski;
• lapset.

Monet tekijät voivat vaikuttaa NMB:n ominaisuuksiin. Lisäksi monissa sairauksissa, erityisesti hermoston ja lihasten sairauksissa, vaste MP:n käyttöönottoon voi myös muuttua merkittävästi.

MP:n käytössä lapsilla on tiettyjä eroja, jotka liittyvät sekä lasten neuromuskulaarisen synapsin kehitysominaisuuksiin ensimmäisten elinkuukausien aikana että MP:n farmakokinetiikkaan (lisääntynyt jakautumistilavuus ja hitaampi lääkkeen eliminaatio).

Raskauden aikana suksametoniumkloridia tulee käyttää varoen, koska lääkkeen toistuva anto sekä mahdollinen epätyypillisen pseudokoliiniesteraasin esiintyminen sikiön plasmassa voivat aiheuttaa LUT:n vakavaa suppressiota.

Suksametoniumkloridin käyttö iäkkäillä potilailla ei eroa merkittävästi muista aikuisten ikäryhmistä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Siedettävyys ja sivuvaikutukset

Yleisesti ottaen MP:n siedettävyys riippuu lääkkeen ominaisuuksista, kuten sydän- ja verisuonivaikutuksista, kyvystä vapauttaa histamiinia tai aiheuttaa anafylaksiaa, kyvystä kertyä ja mahdollisuudesta keskeyttää salpaus.

Histamiinin vapautuminen ja anafylaksia. Keskimääräisen anestesialääkärin arvioidaan kohtaavan vakavan histamiinireaktion kerran vuodessa, mutta vähemmän vakavia kemiallisesti välittyviä histamiinin vapautumisreaktioita esiintyy hyvin usein.

Yleensä reaktio histamiinin vapautumiseen MP:n käyttöönoton jälkeen rajoittuu ihoreaktioon, vaikka nämä ilmenemismuodot voivat olla paljon vakavampia. Yleensä nämä reaktiot ilmenevät kasvojen ja rinnan ihon punoituksena, harvemmin urtikariana. Vakavia komplikaatioita, kuten vaikea valtimon hypotensio, kurkunpään ja keuhkoputkien supistuminen, esiintyy harvoin. Useimmiten niitä kuvataan suksametoniumkloridin ja tubokurariinikloridin käytön yhteydessä.

Histamiinivaikutuksen esiintymistiheyden mukaan hermo-lihassalpaajat voidaan järjestää seuraavaan järjestykseen: suksametoniumkloridi > tubokurariinikloridi > mivakuriumkloridi > atrakuriumbesylaatti. Seuraavaksi tulevat vekuroniumbromidi, pankuroniumbromidi, pipekuroniumbromidi, cisatrakuriumbesylaatti ja rokuroniumbromidi, joilla on suunnilleen yhtä suuri kyky vapauttaa histamiinia. On lisättävä, että tämä koskee pääasiassa anafylaktoidisia reaktioita. Todellisia anafylaktisia reaktioita esiintyy melko harvoin, ja vaarallisimpia ovat suksametoniumkloridi ja vekuroniumbromidi.

Ehkä tärkein kysymys anestesialääkärille on, miten histamiinivaikutusta voidaan välttää tai vähentää MP:tä käytettäessä. Allergioista kärsivillä potilailla tulisi käyttää lihasrelaksantteja, jotka eivät aiheuta merkittävää histamiinin vapautumista (vekuroniumbromidi, rokuroniumbromidi, cisatrakuriumbesylaatti, pankuroniumbromidi ja pipekuroniumbromidi). Seuraavia toimenpiteitä suositellaan histamiinivaikutuksen estämiseksi:

• H1- ja H2-antagonistien sisällyttäminen esilääkitykseen ja tarvittaessa kortikosteroidit;
• MP:n antaminen keskuslaskimoon, jos mahdollista;
• lääkkeiden hidas anto;
• lääkkeiden laimentaminen;
• huuhtele järjestelmä isotonisella liuoksella jokaisen MP-annon jälkeen;
• välttäen MP:n sekoittamista samassa ruiskussa muiden farmakologisten lääkkeiden kanssa.

Näiden yksinkertaisten tekniikoiden käyttö missä tahansa anestesiassa voi vähentää merkittävästi histamiinireaktioiden esiintyvyyttä klinikalla, jopa potilailla, joilla on ollut allergioita.

Hyvin harvinainen, arvaamaton ja hengenvaarallinen suksametoniumkloridin komplikaatio on pahanlaatuinen hypertermia. Se on lähes seitsemän kertaa yleisempi lapsilla kuin aikuisilla. Oireyhtymälle on ominaista nopea ruumiinlämmön nousu, merkittävä hapenkulutuksen ja hiilidioksidin tuotannon lisääntyminen. Pahanlaatuisen hypertermian kehittyessä on suositeltavaa jäähdyttää keho nopeasti, hengittää 100 % happea ja hallita asidoosia. Dantroleenin käyttö on ratkaisevan tärkeää pahanlaatuisen hypertermian oireyhtymän hoidossa. Lääke estää kalsiumionien vapautumisen sarkoplasmisesta retikulumista, vähentää lihastonusta ja lämmöntuotantoa. Ulkomailla on viimeisten kahden vuosikymmenen aikana havaittu merkittävää vähenemistä pahanlaatuisen hypertermian kehittymiseen liittyvien kuolemaan johtavien tulosten esiintyvyydessä, mikä liittyy dantroleenin käyttöön.

Allergisten ja hypertermisten reaktioiden lisäksi suksametoniumkloridilla on useita muita sivuvaikutuksia, jotka rajoittavat sen käyttöä. Näitä ovat lihaskipu, hyperkalemia, kohonnut silmänpaine, kohonnut kallonsisäinen paine ja sydän- ja verisuonivaikutukset. Tässä suhteessa sen käytön vasta-aiheet korostuvat.

MP:n käytön turvallisuus anestesian aikana voidaan pitkälti varmistaa seuraamalla NMP:tä.

Vuorovaikutus

MP:itä käytetään aina erilaisissa yhdistelmissä muiden farmakologisten aineiden kanssa, eikä niitä koskaan käytetä puhtaassa muodossa, koska ne tarjoavat yleisanestesian ainoan komponentin - myoplegian.

Suotuisat yhdistelmät

Kaikki inhalaatioanesteetit voimistavat jossain määrin sekä depolarisoivien että ei-depolarisoivien aineiden aiheuttamaa NMB:tä. Tämä vaikutus on vähiten ilmeinen dityppioksidissa. Halotaani pidentää salpausta 20 % ja enfluraani ja isofluraani 30 %. Tässä suhteessa, kun inhalaatioanesteetteja käytetään anestesian osana, on tarpeen pienentää MP-annosta vastaavasti sekä henkitorven intubaation aikana (jos inhalaatioanesteettia käytettiin induktioon) että ylläpitoannoksia annettaessa tai jatkuvan MP-infuusion nopeutta laskettaessa. Inhalaatioanesteetteja käytettäessä MP-annoksia pienennetään yleensä 20–40 %.

Ketamiinin käytön anestesiassa uskotaan myös voimistavan ei-depolarisoivien MP:ien vaikutusta.

Tällaisten yhdistelmien avulla voidaan siis vähentää käytettyjen MP-lääkkeiden annoksia ja siten vähentää mahdollisten sivuvaikutusten riskiä ja näiden lääkkeiden kulutusta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Yhdistelmät, jotka vaativat erityistä huomiota

Koliiniesteraasin estäjiä (neostigmiinimetyylisulfaatti) käytetään dekurarisaatioon käytettäessä ei-depolarisoivaa MP:tä, mutta ne pidentävät merkittävästi depolarisoivan salpauksen ensimmäistä vaihetta. Siksi niiden käyttö on perusteltua vain depolarisoivan salpauksen toisessa vaiheessa. On huomattava, että tätä suositellaan poikkeustapauksissa rekurarisaation riskin vuoksi. Rekurarisaatio on luustolihasten toistuva halvaus, MP:n jäännösvaikutuksen syveneminen epäsuotuisten tekijöiden vaikutuksesta riittävän spontaanin hengityksen ja luustolihasten sävyn palautumisen jälkeen. Yleisin rekurarisaation syy on antikolinesteraasi-aineiden käyttö.

On huomattava, että neostigmiinimetyylisulfaattia käytettäessä dekurarisaatioon voidaan rekurarisaation riskin lisäksi havaita useita vakavia sivuvaikutuksia, kuten:

• bradykardia;
• lisääntynyt eritys;
• Sileän lihaksen stimulaatio:
  • suoliston peristaltiikka;
  • keuhkoputkien supistuminen;
• pahoinvointi ja oksentelu;
• keskeiset vaikutukset.

Monet antibiootit voivat häiritä NMP:n mekanismia ja voimistaa NMB:tä MP:tä käytettäessä. Voimakkain vaikutus on polymyksiinillä, joka salpaa asetyylikolireseptorien ionikanavia. Aminoglykosidit vähentävät postsynaptisen kalvon herkkyyttä ACh:lle. Tobramysiinillä voi olla suora vaikutus lihaksiin. Myös antibiooteilla, kuten linkomysiinillä ja klindamysiinillä, on samanlainen vaikutus. Tässä suhteessa on vältettävä edellä mainittujen antibioottien määräämistä välittömästi ennen leikkausta tai sen aikana ja käytettävä niiden sijaan muita tämän ryhmän lääkkeitä.

On otettava huomioon, että seuraavat lääkkeet voimistavat NMB:n vaikutusta:

• rytmihäiriölääkkeet (kalsiumantagonistit, kinidiini, prokaiiniamidi, propranololi, lidokaiini);
• sydän- ja verisuonilääkkeet (nitroglyseriini - vaikuttaa vain pankuroniumbromidin vaikutuksiin);
• diureetit (furosemidi ja mahdollisesti tiatsididiureetit ja mannitoli);
• paikallispuudutteet;
• magnesiumsulfaatti ja litiumkarbonaatti.

Päinvastoin, jos kouristuksia estäviä lääkkeitä, kuten fenitionia tai karbamatsepiinia, on käytetty pitkään, ei-depolarisoivien MP:ien vaikutus heikkenee.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ei-toivotut yhdistelmät

Koska lihasrelaksantit ovat heikkoja happoja, niiden välillä voi esiintyä kemiallisia vuorovaikutuksia, kun niitä sekoitetaan emäksisten liuosten kanssa. Tällaisia vuorovaikutuksia esiintyy, kun lihasrelaksantti ja hypnootti natriumtiopentaali ruiskutetaan samaan ruiskuun, mikä usein aiheuttaa vakavaa verenkierron lamaantumista.

Siksi lihasrelaksantteja ei tule sekoittaa muiden lääkkeiden kanssa, lukuun ottamatta suositeltuja liuottimia. Lisäksi neula tai kanyyli on huuhdeltava neutraaleilla liuoksilla ennen lihasrelaksantin antoa ja sen jälkeen.