Lymfadenektomia

Imusolmukkeiden dissektio eli lymfadenektomia on kirurginen toimenpide, jossa poistetaan imusolmukkeita ja tutkitaan niiden epätyypillisten solujen varalta. Imusolmukkeiden dissektio voi olla rajoitettu tai täydellinen leikkauksen laajuudesta riippuen. Komplikaatioiden todennäköisyys tällaisen toimenpiteen jälkeen on melko suuri. Toimenpide kuitenkin usein auttaa pysäyttämään syöpärakenteiden leviämisen ja pelastaa siten potilaan hengen.

Menettelyn tiedot

Imunestejärjestelmän päätehtävänä on kuljettaa nestettä kudoksista verenkiertoelimistöön ja tarjota immuniteettia, johon kuuluu suoja bakteereja, viruksia ja epätyypillisiä soluja vastaan.

Imunestejärjestelmä koostuu solmuista, verisuonista ja pienistä kapillaareista. Imusuoni virtaa verisuonten läpi, ja solmut ovat pavunmuotoisia muodostelmia, jotka sijaitsevat koko järjestelmän laajuudella ja toimivat suodattimina, jotka vangitsevat kaikki vieraat esineet.

Suurimmat solmujen klusterit havaitaan kaulassa, kainaloissa, lantiossa ja nivusalueella.

Imunestejärjestelmä on ensimmäinen, joka hyväksyy kasvainsolujen leviämisen pesäkkeestä muihin kehon osiin: joskus tällaiset solut jäävät imusolmukkeisiin ja jatkavat siellä kasvuaan. Tätä prosessia kutsutaan metastaasiksi. Poistamalla useita imusolmukkeita lääkäri voi määrittää, onko potilaalla etäpesäkkeitä.

Imusolmukkeiden dissektiota käytetään paitsi diagnoosin tekemiseen myös syöpärakenteiden leviämisen estämiseen koko kehossa.

Lisäksi käyttöaiheisiin kuuluvat voimakas kipu imusolmukkeissa sekä konservatiivisen hoidon tehottomuus.

Imusolmukkeiden poisto syövässä on olennainen osa pätevää ja kokonaisvaltaista lähestymistapaa onkopatologian hoitoon. Jo ennen leikkausta kirurgi selvittää "vartijaimusolmukkeiden" ja niiden ryhmien vaurioitumisen todennäköisyyden, jotka ovat suoraan mukana imunesteen ulosvirtauksessa kasvainprosessin vaikutusalueelta. Epäilys etäpesäkkeiden esiintymisestä tietyssä imusolmukkeiden kerääjässä on suora osoitus imusolmukkeiden poistosta. Yleensä poistetaan imusuonet, lähtevät suonet, imunesteen virtaussuunnat, mukaan lukien alueelliset ja kaukaiset imusolmukkeet, sekä ympäröivä kudos. Tällainen leikkaus voi parantaa merkittävästi leikkauksen jälkeisten potilaiden elämänlaatua ja nopeuttaa heidän toipumistaan.

Valmistautuminen

Valmisteluvaihe on yksinkertainen, mutta pakollinen. Se sisältää seuraavat peräkkäiset toimet:

1. Konsultaatio onkokirurgin kanssa, joka suorittaa imusolmukkeiden poiston, sekä anestesialääkärin kanssa.
2. Intervention pääkohdista ja päivämäärästä sopiminen.
3. Preoperatiivinen diagnostiikka, mukaan lukien yleinen virtsa-analyysi, yleinen ja biokemiallinen verikoe, ultraäänitutkimus ja joskus imusolmukkeiden ohutneulabiopsia.
4. Terapeuttin suorittama tutkimus, jossa arvioidaan leikkauksen vasta-aiheiden todennäköisyyttä.
5. Lääkkeiden lopettaminen, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti leikkauksen kulkuun ja leikkauksen jälkeiseen aikaan (esimerkiksi ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, barbituraatit, hepariini jne.).
6. Lymfadenektomiaa edeltävänä päivänä potilaan tulee rajoittaa ruokavaliotaan, välttää ylensyöntiä ja välttää raskaita, rasvaisia ja makeita ruokia. Leikkauspäivänä potilaan ei tule juoda eikä syödä.

Tekniikka lymfadenektomia

Useimmiten onkologian yhteydessä kirurgit turvautuvat sellaisiin kirurgisiin imusolmukkeiden poistoihin kuin kainaloiden imusolmukkeiden dissektio (rintasyövän yhteydessä), kohdunkaulan dissektio (kilpirauhassyövän tai kaulan ja pään elinten syövän yhteydessä) ja D2-imusolmukkeiden poisto, jossa poistetaan mahalaukun, maksan ja pernan alueella sijaitsevat imusolmukkeet (mahalaukun syövän yhteydessä). [ 1 ]

Pätevä kirurgi pystyy useimmissa tapauksissa ennustamaan, mihin imusolmukkeisiin epätyypilliset solut siirtyvät etäpesäkkeiden leviämisen myötä. Ensin vaurioituneita imusolmukkeita kutsutaan vartijasolmukkeiksi. Siksi lääkäri poistaa ensin juuri nämä imusolmukkeet, jotka lähetetään välittömästi tutkimukseen – vartijasolmukkeiden biopsiaan.

Lymfadenektomian prioriteettisolmujen määrittämiseksi suoritetaan kartoitusmenettely: radioisotooppiaine (indikaattori) tuodaan vaurioituneelle alueelle, mikä osoittaa imusolmukkeiden virtauksen suunnan.

Lymfadenektomialeikkauksen keskimääräinen kesto on yksi tunti. Kesto voi kuitenkin vaihdella kirurgisen toimenpiteen yksityiskohdista riippuen.

• Lantioimusolmukkeiden poisto voidaan suorittaa laparoskooppisesti ja laparotomisesti. Laparoskopian aikana ylläpidetään pneumoperitoneumia (10–15 mmHg) ja käytetään laparoskooppeja ja trokaareja. Päälaen vatsakalvo dissektioidaan suoliluun verisuonialueen yläpuolelta, ulkoisten suoliluun verisuonten suuntaisesti. Virtsanjohtimet tutkitaan välttämättä. Puristimilla tartutaan viillon proksimaalialueella sijaitsevaan periadventiaaliseen kudokseen imusolmukkeineen ja verisuonine. Suljetulla puristimella kudos irrotetaan ulkoisten suoliluun verisuonten etuosasta. Tämän jälkeen sulkuhermo eristetään ja kaikki sisäisten suoliluun verisuonten ympärillä oleva kudos poistetaan imusolmukkeineen. Ulkoisen suoliluun laskimon lähellä sijaitsevat imusolmukkeet poistetaan erityisen varovasti. On suositeltavaa poistaa koko ketju. Lopuksi rasvakudos solmukkeineen poistetaan ulkoisen suoliluun valtimon ja laskimoiden välisestä tilasta. Biomateriaali lähetetään histologiseen analyysiin, vaurioituneet suonet koaguloidaan verenvuodon estämiseksi – tähän käytetään sähkökirurgiaa. [ 2 ]
• Klassisessa versiossaan nivusalueen imusolmukkeiden poisto suoritetaan ranskalaisen onkologin Duquesnen kuvauksen mukaan. Leikkauksen ydin on reisiluun ja nivusalueen imusolmukkeiden poisto yhdessä kudoksen, faskian ja reisiluun suuren jalkavarsilaskimon osan kanssa. Ensin kirurgi tekee pystysuoran viillon nivussiteen keskikohdan yläpuolelle ja alapuolelle, leikkaamalla ihonalaiseen rasvakerrokseen asti. Ihokudos erotetaan pinnallisen ihonalaisen faskian tasolla. Ihonalainen rasva poistetaan, jolloin vatsanpeitteiden suoliluun osa ja koko reisiluun kolmio tulevat näkyviin. Seuraavaksi viiltoa laajennetaan alla oleviin lihaksiin, minkä jälkeen suuri jalkavarsilaskimo eristetään, sidotaan ja risteytetään reisiluun kolmion kärjessä. Imusolmukkeiden sisältävää kudosta siirretään sisäänpäin, ja sartorius-lihas viedään koukkujen avulla ulospäin: tämä auttaa tutkimaan reisiluun verisuonipohjaa. Poistettava kudosalue ja verisuonitupen ulkoseinä erotetaan reisiluun verisuonista ja nostetaan ylöspäin alueelle, jossa suuri jalkavarren laskimo liittyy suoraan reisiluun laskimoon. Biomateriaali poistetaan ja lähetetään jatkotutkimuksiin. [ 3 ]
• Kainaloiden imusolmukkeiden poisto kestää harvoin yli 60 minuuttia. Yleensä kirurgi tekee kainaloalueelle noin 50–60 mm:n viillon. Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa, joskus yhdistettynä radikaaliin mastektomiaan. Lumpektomian aikana imusolmukkeet voidaan poistaa myöhemmin tai leikkauksen aikana. Klassisessa versiossa poistetaan pääasiassa ensimmäisen rivin ja toisen rivin alaosan imusolmukkeet, minkä jälkeen ne lähetetään histologiseen tutkimukseen. Yleensä noin kymmenen imusolmuketta poistetaan (täydellinen imusolmukkeiden poisto sisältää noin kahdenkymmenen imusolmukkeen poiston). Täydellisessä versiossa poistetaan kaikkiin kainaloketjun riveihin kuuluvat imusolmukkeet, mutta tällaisia leikkauksia ei tällä hetkellä tehdä kovin usein. Säilyttävässä interventiossa kudoksia dissektoidaan viiden ja seitsemän senttimetrin verran kainalokuopasta. Poistetut kudokset lähetetään tutkimukseen, jonka tulokset voidaan saada muutamassa päivässä. Tällainen diagnostiikka on välttämätöntä jatkohoidon määräämiseksi, johon voi kuulua kemoterapiaa, sädehoitoa jne. [ 4 ]
• Kohdunkaulan imusolmukkeiden poisto johtuu siitä, että niskan ja pään alueen syöpäpesäkkeiden etäpesäkkeet päätyvät usein alueellisiin kohdunkaulan imusolmukkeisiin. Tässä tapauksessa klassisena vaihtoehtona pidetään amerikkalaisen kirurgin mukaan nimettyä Crailin mukaista toimenpidettä. Leikkauksessa poistetaan monimutkaisesti toiselta puolelta kielioidiset, kaulan ja solisluun yläpuoliset imusolmukkeet samanaikaisesti leuanalussylkirauhasen, sisäisen kaulalaskimon, kielioidisen lihaksen ja sternocleidomastoideuslihaksen kanssa. Kohdunkaulan imusolmukkeiden poisto on tarkoitettu kurkunpään ja nielun alueen, kilpirauhasen, sylkirauhasten, kielen, suuontelon tai nenänielun syöpäleesioihin. Yleisimmät kirurgiset vaihtoehdot ovat kaikkien kohdunkaulan imusolmukkeiden radikaali poisto (tasot 1-5), modifioitu tai selektiivinen poisto tai laajennettu radikaali menetelmä. Toinen yleinen menetelmä on säästävä toimenpide, jossa poistetaan imusolmukkeita ja kudosta. Tätä menetelmää kutsutaan toiminnalliseksi kohdunkaulan dissektioksi: leikkauksen aikana säilytetään sternocleidomastoideuslihas, sisempi kaulalaskimo ja lisähermo. [ 5 ]
• Inguinfemoraalisella imusolmukkeella poistetaan syöpämetastaaseja nivus- ja reisiluun imusolmukkeista. Kirurgi tekee kaksi puolisoikeaa viiltoa nivuspoimun suuntaisesti. Ihon ja ihonalaisen rasvakerroksen dissektion jälkeen kudosläpät erotetaan ylöspäin ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosiin ja alaspäin reisiluun kolmion keskelle. Nivusside katkaistaan, jolloin ulomman vinon lihaksen faskian poistetaan. Häpyluun ulkopuolinen kudos siirretään taaksepäin, jolloin reisiluun kolmion tyvi paljastuu. Sitten kudos leikataan alkaen etummaisen ylemmän suoliluun piikin kärjestä reisiluun kolmion keskelle ja myös häpykyhmystä kärkeen. Kudos- ja imusolmukelohko poistetaan, minkä jälkeen siirrytään suoliluun imusolmukkeiden poistoon. Tämä kirurginen tekniikka auttaa lyhentämään arpeutumisen kestoa, vähentämään haavan infektion todennäköisyyttä ja optimoimaan leikkauksen jälkeisen alueen esteettisen ulkonäön. [ 6 ]
• Retroperitoneaalisessa lymfadenektomiassa poistetaan retroperitoneaaliset imusolmukkeet. Vatsan alueen leikkaukseen kuuluu retroperitoneaalisen tilan rasvakudoksen ja imusolmukkeiden radikaali poisto. Mahdollisia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita voivat olla hedelmättömyys ja retrogradinen siemensyöksy virtsarakkoon. Tämä johtuu siitä, että toimenpiteen aikana ylitetään siemensyöksystä vastaavat postganglionaariset efferentit sympaattiset kuidut, jotka sijaitsevat para-aortan tasolla alemman suoliliepeen valtimon tasolla. Minimaalisia metastaattisia pesäkkeitä ovat ne, joiden koko ei ylitä 20 mm: tällaisten metastaasien poistamisen jälkeen leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden todennäköisyys vähenee minimiin. [ 7 ]
• Suoliluun imusolmukkeiden poisto suoritetaan osana suoliluun ja reisiluun välistä leikkausta, jos nivusimusolmukkeissa on todettuja etäpesäkkeitä. Kahdenvälinen imusolmukkeiden poisto soveltuu peniksen tai ulkosynnyttimien syöpään. Käytetään viime vuosisadalla kuvattua klassista Duquesne-tekniikkaa. Nivussidettä pitkittäissuuntainen pitkä viilto tehdään keskelle (sen leikkauspisteeseen). Viillon yläpiste sijoittuu 7 cm nivussidettä korkeammalle ja alapiste reisiluun kolmion kärkeen. Kudosläpät erotetaan toisistaan pinnallisen ihonalaisen faskian tasolla, ihonalainen rasvakerros poistetaan, jolloin vatsanpeitteiden suoliluun osa reisiluun kolmioineen paljastuu. Seuraavaksi eristetään suuri ihonalainen laskimoveri, joka sidotaan ja ristitään haavan alanurkassa, imusolmukkeiden lohko kudoksineen vedetään sisäänpäin ja sartorius-lihakset vedetään ulospäin. Poistettavat kudokset erotetaan vähitellen reisiluun verisuonista nostamalla ne reiteen jalkavarren suuren laskimoiden ja reisiluun laskimon yhtymäkohtaan. Hermosto- ja ulommat vinot lihakset dissektoidaan, vatsakalvo siirretään mediaalisesti ja solukudos ja imusolmukkeet erotetaan suoliluun verisuonia pitkin. Suoliluun solukudos poistetaan yhdessä reisiluun ja nivusalueen solukudoksen kanssa. Kudokset ommellaan kerros kerrokselta. Tarvittaessa suoritetaan nivusalueen plastiikkakirurgia. Suoliluun ja nivusalueen imusolmukkeiden poistossa poistetaan yleensä keskimäärin kahdeksasta yhteentoista imusolmuketta. [ 8 ]
• Para-aortaalinen imusolmukkeiden poisto tarkoittaa periaorttisten imusolmukkeiden radikaalia poistoa. Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa endovideosurgisilla menetelmillä. Leikkaukseen kuuluu imusolmukkeita sisältävien kudosten poistaminen alemman suolilievevaltimon ylä- ja alapuolelta, vasemman munuaislaskimon yläreunan alueelle, yläviivaan asti. Para-aortaalista imusolmukkeiden poistoa käytetään onnistuneesti kohdun limakalvon syövän hoidossa. Keskiviivan laparotomia suoritetaan navan aukon yläpuolella ja häpyluun alla. Voidaan käyttää ekstraperitoneaalista pääsyä. Kohdun pyöreä nivelside ristitään välttäen alempien epigastristen verisuonten vaurioitumista. Parietaalinen vatsakalvo dissektoidaan ja virtsanjohdinalue visualisoidaan. Infundibulopelvinen nivelside ristitään ja ligoidaan. Vatsakalvo dissektoidaan alaspäin kohdun pyöreään nivelsideeseen ulompaa suoliluun valtimoa pitkin. Ligamentti puristetaan, katkaistaan ja ligoidaan. Imusolmukkeiden dissektio suoritetaan läheltä sisäisen suoliluun valtimon haaraa. Verisuoniverkoston sivusuunnassa sijaitseva erotettu kudoslohko puristetaan ja katkaistaan, ja proksimaalinen pää ligoidaan imunesteen virtauksen estämiseksi. Seuraavaksi perivaskulaarinen kudos ja imusolmukkeet poistetaan verisuonten sivuseiniä pitkin sulkuhermon tasolle. Myös ulomman suoliluunvaltimon mediaalipuolella ja reisiluun kanavan suulla sijaitsevat solmukkeet poistetaan. Myös rasvakerros imusolmukkeineen ulomman suoliluun laskimon ja sulkukuopan välillä erotetaan. Kun sulkuhermo on havaittu, sulkukuoppa visualisoidaan ja sulkuhermon ja ylemmän rakon valtimon välinen kudos vedetään taaksepäin. Kudos puristetaan, katkaistaan ja ligoidaan. Manipulaatiot tehdään erittäin varovasti välttäen laskimoiden vaurioitumista. Sitten kohdun valtimo poikkileikataan ja ligoidaan, ja sisäisten suoliluun verisuonten imusolmukkeet poistetaan. Poistetut solmukkeet lähetetään histologiseen tutkimukseen. [ 9 ], [ 10 ]
• Rintasyövän imusolmukkeiden poisto suoritetaan sairastuneen puolen kainalon alueella sijaitsevien imusolmukkeiden osalta. Poisleikkaus voi ulottua myös kaulan, solisluun ja solisluun imusolmukkeisiin. Leikkaus suoritetaan yhdessä rintarauhasen poistamisen kanssa, joko kokonaan tai osittain. Kirurgi tekee kainaloalueelle viillon, joka on enintään 6 cm pitkä. Imusolmukkeiden poisto suoritetaan useilla tasoilla imusolmukkeiden suhteellisen sijainnin mukaan pieneen rintalihakseen nähden. Ensimmäinen taso sisältää tämän lihaksen alapuolella sijaitsevat imusolmukkeet, toinen taso sisältää välittömästi lihaksen alla sijaitsevat imusolmukkeet ja kolmas taso sisältää pienen rintalihaksen yläpuolella sijaitsevat imusolmukkeet. Lumpektomia-alueella poistetaan ensimmäisen ja toisen tason imusolmukkeet. Jos suoritetaan mastektomia - rintarauhasen radikaali resektio alueellisella imusolmukedissektiolla, ensimmäiseen, toiseen ja kolmanteen tasoon kuuluvat imusolmukkeet poistetaan, minkä jälkeen rinnalle tehdään plastinen rekonstruktio. Tällainen leikkaus kestää keskimäärin noin puolitoista tuntia. [ 11 ]

Tähän mennessä asiantuntijat eivät ole päässeet yksimielisyyteen kaikkien alueellisten imusolmukkeiden poistamisen tarkoituksenmukaisuudesta rintarauhasten onkologisissa prosesseissa. Useimmat kirurgit ja mammologit uskovat, että tällainen radikaali toimenpide on tarpeen vain äärimmäisissä tapauksissa, joissa on selvä etäpesäkkeiden riski. Tällaisen indikaation olemassaolo varmistetaan tekemällä vartijasolmukebiopsia. Vartijasolmukkeet ovat niitä, jotka ovat lähimpänä kasvainpesää – juuri niihin epätyypilliset solut pääsevät ensin ja muodostuvat etäpesäkkeet. Siksi toimenpide, johon liittyy vartijasolmukkeen poistaminen, on aina varma tapa määrittää kasvaimen etäpesäkkeiden todennäköisyys. Jos biopsia osoittaa negatiivisen tuloksen (epätyypillisiä soluja ei havaita), ei ole tarvetta laajamittaiselle imusolmukenpoistoleikkaukselle, jossa poistetaan kaikki imusolmukkeiden kerrokset. [ 12 ], [ 13 ]

• Tyreoidektomia imusolmukkeiden kanssa on kilpirauhassyövän standardileikkaustyyppi. Useimmiten tämä syöpä etäpesäkkeistyy kuudenteen (keski) kaulan imusolmukkeiden ryhmään. Asiantuntijat suosittelevat ja harjoittavat tyreoidektomiaa, jossa imusolmukkeet poistetaan yhdessä vaiheessa keskitetysti, jos onkologisten muodostumien mitat ovat yli 10 mm. Tämä lähestymistapa vähentää uusiutumisen todennäköisyyttä ja poistaa toistuvien kirurgisten toimenpiteiden tarpeen tällä alueella. Keskeinen imusolmukkeiden poisto tarkoittaa tässä tapauksessa kurkunpään etu-, para- ja pretrakeaalisten imusolmukkeiden sekä kaulavaltimon ja sisemmän kaulalaskimon sisäpinnalla sijaitsevien imusolmukkeiden poistoa. [ 14 ]
• Peräsuolen resektio laajennetulla imusolmukkeiden poistolla voidaan suorittaa eri tekniikoilla, jotka riippuvat pääasiassa siitä suoliston osasta, johon kasvain kehittyy. Jos peräsuolen yläkolmannes on vaurioitunut, suoritetaan leikkaus, jota kutsutaan anterioriseksi resektioksi. Jos keskimmäinen kolmannes on vaurioitunut, suoritetaan matala anteriorinen leikkaus. Sekä ensimmäinen että toinen toimenpide suoritetaan vatsaontelon kautta. Lääkäri tekee viillon vatsanpeitteisiin navan vasemmalle puolelle. Kasvaimen havaitsemisen ja poistamisen jälkeen hän yhdistää jäljellä olevat suolen osat, poistaa lähellä olevat imusolmukkeet, tutkii huolellisesti kaikki kudokset ja ompelee. Tarvittaessa asennetaan drenaaatio (useiden päivien ajan). Potilaalle vaikein ja traumaattisin on peräsuolen alemman kolmanneksen kirurginen poisto. Tätä toimenpidettä kutsutaan vatsan välilihan resektioksi eli Milesin leikkaukseksi: siinä kasvain poistetaan yhdessä peräaukon kanssa. Jotta potilaalla olisi kyky poistaa ulostetta, kirurgi muodostaa pysyvän kolostomian. Toimenpide etenee yleensä seuraavasti: lääkäri tekee viillon alavatsan onteloon ja välilihaan, poistaa sigmasuolen ja peräsuolen sekä peräaukon ja lähellä olevat imusolmukkeet. Useimmissa tapauksissa potilaan on lisäksi saatava kemoterapiaa. Tällainen interventio voi kestää useita tunteja (keskimäärin 2,5 tuntia). [ 15 ],
• Haima-pohjukaissuoli-imusolmukkeiden poisto on yleinen leikkaustyyppi haiman pään adenokarsinoomassa, jossa on kaksi riviä alueellisia imusolmukkeita. Nämä solmukkeet ympäröivät elintä tai sijaitsevat lähellä olevien suurten verisuonten (vatsa-aortta haaroineen, mukaan lukien keliakiarunko, ylempi munuaisvaltimo ja suoliliepeen valtimo) ympärillä. Haimasyövän onkologisen vaiheen selvittämiseksi on suositeltavaa poistaa ja histologisesti diagnosoida vähintään kymmenen imusolmuketta. Gastrokolisen nivelsiteen ylittämisen jälkeen kirurgi suorittaa adhesioviscerolyysin vatsapakkauksessa, mobilisoi rauhasen alareunan paljastaen ylemmän suoliliepeen laskimon. Sitten hän ylittää oikeanpuoleiset gastroepiploiset suonet. Pohjukaissuoli mobilisoidaan Kocherin menetelmällä ja ylitetään proksimaalisessa segmentissä. Seuraavaksi mobilisoidaan osia maksa-pohjukaissuolisiteestä, gastroduodenaalinen valtimo ja ohutsuoli poikkileikataan. Haimahaaran mobilisoinnin jälkeen suoritetaan imusolmukkeiden poisto ylemmän suoliliepeen valtimon varrella. [ 16 ]
• Imusolmukkeiden dissektio mahalaukun syövässä voidaan suorittaa kolmella tavalla. Ensimmäinen vaihtoehto on klassinen gastrektomia, jossa suoritetaan D1-imusolmukkeiden dissektio, johon kuuluu paragastristen imusolmukkeiden poisto - 1-6 riviä alueellisia imusolmukkeita japanilaisen luokituksen mukaan. Toinen vaihtoehto on radikaali gastrektomia, johon liittyy D2-imusolmukkeiden dissektio, johon kuuluu keliakian rungon haarojen suuntaan sijaitsevien imusolmukkeiden altaiden poisto - 7-11 riviä imusolmukkeita. Kolmas vaihtoehto on laajennettu radikaali gastrektomia, johon liittyy retroperitoneaalisten imusolmukkeiden poisto (12-16 riviä). Yhden tai toisen tyyppisen imusolmukkeiden dissektioleikkaustyypin valinta liittyy suoraan mahalaukun syövän vaiheeseen. Esimerkiksi ensimmäisessä "A"-vaiheessa radikaali kirurginen toimenpide voi sisältää mahalaukun limakalvon endoskooppisen resektion tai muiden tekniikoiden käytön aina klassiseen gastrektomiaan asti. [ 17 ]

Imusolmukkeiden dissektio paksusuolen resektion aikana

Paksusuolen leikkaus voidaan suorittaa useilla tekniikoilla riippuen siitä, missä suolen osassa kasvain sijaitsee. Yleensä poistetaan kyseinen suolen osa sekä imusolmukkeet, joihin imusolmuke virtaa kasvaimesta. Tämä johtuu siitä, että imusolmukkeiden poisto voi vähentää syövän uusiutumisriskiä. Lisäksi asiantuntijat pystyvät tutkimaan poistetut rakenteet huolellisesti, mikä vaikuttaa suoraan myöhemmän hoidon luonteeseen. [ 18 ]

Suolisto-osan kirurgista poistoa kutsutaan kolektomiaksi. Jos syöpäleesio poistetaan ja se sijaitsee paksusuolen oikeassa puoliskossa, puhutaan oikeanpuoleisesta hemikolektomiasta ja vasemmassa puoliskossa vasemmanpuoleisesta hemikolektomiasta. Tavallisessa resektiossa poistetaan jopa 40 cm paksusuolta, vaikka tämä luku riippuukin suuresti potilaan painosta ja pituudesta.

Distaalinen resektio tarkoittaa sigmasuolen distaalisten kahden kolmasosan ja peräsuolen ylemmän kolmanneksen poistamista ja peräsuolen ylemmän ja sigmasuolen ligaatiota. Peräsuolen toiminta palautetaan anastomoosiin.

Vasemman peräsuolen hemilektomia laajennetulla imusolmukkeiden poistolla poistetaan vasen paksusuoli, joka sisältää poikittaisen paksusuolen sigmasuolen, laskevan suolen ja distaalisen puoliskon. Alemmat suoliliepeen suoliaukot ligoidaan ja katkaistaan, ja muodostetaan poikittainen peräsuolen anastomoosi.

Oikeanpuoleinen hemilektomia laajennetulla imusuolen poistolla poistetaan umpisuoli ja sykkyräsuolen distaalinen osa – noin 100–150 mm. Myös nouseva paksusuoli ja poikittaisen paksusuolen proksimaalinen kolmannes poistetaan, ileokoliverisuonet, oikea koliikkivaltimo ja keskimmäisen koliikkivaltimon oikea haara ligoidaan ja katkaistaan. Lisäksi muodostetaan ileotransversaali anastomoosi.

Leikkauksesta on toinenkin muunnelma: koko paksusuolen subtotaalinen poisto resektiolla ilman sigmasuolen distaalista osaa. Tässä tapauksessa kaikki paksusuolen ravintoa toimittavat perussuonet erotetaan toisistaan.

Lymfadenektomian luokittelu

Eri syöpätyypit vaativat eri määriä imusolmukkeiden poistoa. Täydellisempää resektiota kutsutaan laajennetuksi imusolmukkeiden poistoksi, joka puolestaan jaetaan edelleen useisiin alatyyppeihin poistettavien imusolmukkeiden sijainnin mukaan, kuten:

• aortan ja iliakan imusolmukkeiden poisto;
• haima-pohjukaissuoli;
• iliopelvic jne.

Toisin kuin laajennettu imusolmukkeiden poisto, alueellinen imusolmukkeiden poisto sisältää vain tiettyjen imusolmukkeiden poiston, jotka ovat lähellä kasvainkohtaa.

Aputermi on radikaali imusolmukkeiden poisto, johon liittyy kaikkien tai hallitsevan määrän imusolmukkeiden poistaminen neoplasman lähellä (imusolmukkeiden virtausta pitkin).

Toimenpiteestä riippuen imusolmukkeiden poisto voi olla avoin tai laparoskooppinen.

Laparoskooppinen imusolmukkeiden poisto tehdään ihon pistojen kautta, joiden kautta kirurgi asettaa erityisen laparoskooppisen laitteen ja instrumentit. Tämä menetelmä on vähemmän traumaattinen eikä aiheuta todennäköisesti komplikaatioita. Onteloimusolmukkeiden poistoja tehdään nykyään harvemmin: puhumme klassisesta menetelmästä, jossa kudokset dissektoidaan viillolla ja tehdään suora pääsy haavaan. Laparoskooppisen leikkauksen jälkeen paraneminen tapahtuu paljon nopeammin, verenvuodon ja haavainfektion riski pienenee.

Imusolmukkeiden dissektio ja imusolmukkeiden poisto

Klassisia radikaaleja toimenpiteitä onkologisten sairauksien hoidossa olivat alueellisten imusolmukkeiden monoblokkipoisto. Ennaltaehkäisevä laaja imusolmukedissektio tarkoittaa kirurgisia toimenpiteitä, joissa poistetaan sairastunut elin ja alueellisia etäpesäkkeitä. Nimi imusolmukedissektio viittaa laajempaan toimenpiteeseen toisin kuin termi imusolmukkeiden poisto, koska siinä poistetaan paitsi imusolmukkeet myös koko imusolmukkeiden virtausalue sekä niitä ympäröivä ihonalainen rasvakerros faskian sisällä. Siksi on tarkoituksenmukaista puhua imusolmukkeiden poistosta, jos poistetaan imusolmukkeita alueellisesti, ja imusolmukedissektiosta, jos poistetaan imusolmukkeita, verisuonia ja rasvakudosta.

Vastaukset menettelyyn

Imusolmukkeiden poistoa ei määrätä, jos primaarikasvaimen täydellinen poisto ei ole mahdollista. Näin tapahtuu, jos kasvainprosessi havaitaan kehityksen myöhäisessä vaiheessa. Tässä tapauksessa ei puhuta niinkään vasta-aiheesta kuin imusolmukkeiden poiston sopimattomuudesta, koska kasvainpesäke on jo ehtinyt levittää solujaan paitsi lähimpiin imusolmukkeisiin, myös kaukaisiin kudoksiin ja elimiin. Jopa imusolmukkeiden poiston jälkeen kehoon jää epätyypillisiä rakenteita, jotka provosoivat uusien syöpäkasvainten (sekundaaristen) pesäkkeiden kehittymistä.

Imusolmukedissektiota ei tehdä, jos potilaan tila on vakava, esimerkiksi jos hänellä on vakavia sydän- ja verisuonisairauksia, maksa- tai munuaissairauksia tai jos hänelle kehittyy akuutti aivoverisuonitapahtuma. Tällaiset sairaudet voivat estää sekä koko leikkauksen että anestesian.

Seuraukset menettelyn jälkeen

Yleisin imusolmukkeiden poiston jälkeinen haittavaikutus on lymfedeema, komplikaatio, joka ilmenee imunesteen poistumisvaikeuksina leikkausalueelta. Tämä sairaus kehittyy noin joka kymmenennellä potilaalla. Tärkein oire on voimakas kudosturvotus. Taudilla on useita kehitysvaiheita:

1. Turvotusta esiintyy pitkin päivää, mutta se häviää, kun vaurioitunut alue on pystyasennossa. Jos painat sormella, muodostuu eräänlainen "kuoppa", joka häviää hitaasti.
2. Turvotusta esiintyy vaurioituneen alueen sijainnista riippumatta. Iho tihenee, eikä painettaessa näy "kuoppaa".
3. Turvotus on voimakasta, kuten norsunluun kaltainen.

Kun lymfedeeman ensimmäinen vaihe havaitaan, on kiireellisesti hakeuduttava lääkäriin. Tämä pysäyttää patologian kehittymisen ja joissakin tapauksissa vähentää sen ilmenemismuotoa.

Turvotuksen lisäksi verenvuoto, joka havaitaan varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, voi olla vaarallinen tila.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Yleisesti ottaen lääkärit kohtaavat joskus seuraavat mahdolliset imusolmukkeiden poistoon liittyvät komplikaatiot:

• Hermosäikeiden vaurioituminen (leikkautuminen) leikkausalueella aiheuttaa herkkyyden heikkenemistä tai menetystä. Useimmilla potilailla herkkyys palautuu tietyn ajan kuluttua.
• Heikkouden tunne, tunnottomuus, "ryömimisen tunteet", supistumat, jotka vaativat erityisten terapeuttisten harjoitusten määräämistä epämukavuuden tunteen vähentämiseksi.
• Lymfedeema on imusuonten turvotusta.
• Laskimotulehdus leikkausalueella, mahdollisesti muuttuen tromboflebiitiksi. Verenohennuslääkkeiden ja tulehduskipulääkkeiden oikea-aikaisella antamisella tällaiset ilmiöt häviävät nopeasti.
• Infektion lisääminen, johon liittyy kipua, punoitusta ja turvotusta toimenpidealueella. Tämä tila vaatii antibioottihoitoa.

Useimmiten imusolmukkeiden poistoon liittyviä komplikaatioita kehittyy iäkkäillä potilailla ja diabeteksesta ja liikalihavuudesta kärsivillä henkilöillä.

Hoito menettelyn jälkeen

Heti imusolmukkeiden poiston jälkeen potilas siirretään leikkauksen jälkeiselle vuodeosastolle: siellä häntä tarkkaillaan, kunnes puudutuksen vaikutus loppuu. Jos kaikki on kunnossa, potilas kuljetetaan tavalliselle vuodeosastolle.

Tarvittaessa hoidettava alue nostetaan. Esimerkiksi kainalon imusolmukkeiden poiston jälkeen toimenpiteen puolella olevaa käsivartta nostetaan ylöspäin, ja nivusimusolmukkeiden poiston jälkeen potilaan jalkoja nostetaan.

Joskus leikkauksen jälkeisenä päivänä potilaalle asetetaan katetri virtsan keräämiseksi, ja joissakin tapauksissa väliaikainen tai pysyvä avannepussi (riippuen siitä, missä tarkalleen ja missä laajuudessa imusolmukenpoisto tehtiin).

Jos leikkauksen aikana asennettiin salaojitus, se poistetaan tilan parantuessa (yleensä muutaman päivän kuluttua).

Jos potilas ei pysty syömään itsenäisesti, hänelle annetaan ravintoaineita suonensisäisesti. Jos kirurginen toimenpide vaikutti ruoansulatusjärjestelmään, potilaalle kerrotaan ruokavalion muutoksista.

Sairaalahoidon kesto neuvotellaan yksilöllisesti.

Kotiutuksen jälkeen potilasta kehotetaan olemaan nostamatta tai kantamatta raskaita esineitä ja välttämään tiukkojen tai puristavien vaatteiden tai asusteiden käyttöä.

Kuntoutustoimenpiteet on tarkoitettu kaikille potilaille, joille on tehty imusolmukkeiden poisto. Tällaiset toimenpiteet mahdollistavat:

• estää psykologisten ongelmien syntymistä;
• poistaa kipua;
• estää komplikaatioiden kehittymistä;
• palata nopeammin normaaliin elämäntyyliin.

Tavanomaisia kuntoutusmenetelmiä ovat liikuntaterapia (erityinen harjoitussarja), fysioterapia, vitamiinihoito ja lisäksi konservatiivinen hoito. Pääasialliset toimenpiteet on tarkoitettu kudosten ravinnon ja imusolmukkeiden virtauksen palauttamiseen, verenkierron nopeuttamiseen ja paranemisen tehostamiseen.

Jos lymfadenektomian jälkeen potilaan lämpötila nousee tai epäilyttäviä oireita ilmenee yhtäkkiä vilunväristysten, pahoinvoinnin, paroksysmaalisen oksentelun, virtsaamis- ja ulostevaikeuksien, verenvuodon tai voimakkaan kivun muodossa, on välittömästi ilmoitettava leikkauksen suorittaneelle kirurgille.

Lymfaattinen hieronta kainaloiden imusolmukkeiden poistoleikkauksen jälkeen

Imunestehieronta on fysioterapeuttinen toimenpide, jonka päätarkoituksena on kiihdyttää imunesteen virtausta. Imunestehieronnan suorittajan tulisi tietää imunestejärjestelmän sijainti ja virtauksen suunta. Toimenpiteen ei tulisi aiheuttaa kipua, joten perusvaikutuksina suositellaan silittelyä ja kevyttä painelua. On parempi tehdä hoitoja 1–2 kertaa viikossa. [ 19 ]

Tällaisen hieronnan vaikutuksesta imusolmukkeiden virtaus stimuloituu, mikä edistää:

• kudosten turvotuksen vähentäminen;
• ihon turgorin lisääntyminen;
• aineenvaihduntaprosessien optimointi;
• paikallisen immuniteetin parantaminen;
• verenkierron aktivoituminen.

Imusolmukkeiden hieronnan vasta-aiheita imusolmukkeiden poiston jälkeen voivat olla:

• akuutti tromboflebiitti;
• ihosairaudet;
• sydän- ja verisuonitaudit;
• tarttuvat patologiat.

Hoidon jälkeen potilaan tulee maata hiljaa kymmenen minuuttia. Voit juoda lasillisen lämmintä vettä. Tulos on havaittavissa yleensä ensimmäisen tai toisen toimenpiteen jälkeen.

Arvostelut

Imusolmukkeiden poisto on usein pakollinen toimenpide, joka määrittää hoidon tehokkuuden. Toimenpiteessä poistetaan sairaat tai epäilyttävät imusolmukkeet ja lähetetään ne laboratorioon histologista tutkimusta varten. Leikkauksesta saadut arviot ovat enimmäkseen myönteisiä, koska se auttaa estämään patologian leviämistä, vähentämään tai poistamaan taudin ilmenemismuodot kokonaan. Toimenpiteen jälkeiset komplikaatiot ovat harvinaisia, jos noudatat lääkärin tiukkoja suosituksia:

• rajoita aktiivisuutta äläkä painosta leikattua kehon osaa;
• älä purista tai kiristä vaurioitunutta puolta vaatteilla tai asusteilla;
• Vältä jalkojen ristimistä (potilailla, joille on tehty nivustaipeen imusolmukkeiden poisto).

Komplikaatioiden esiintymistiheys riippuu myös siitä, mille imusolmukeleikkaus tehdään. Esimerkiksi kainaloiden imusolmukkeiden poisto noin 10 %:ssa tapauksista johtaa lymfedeeman ja iho-oireiden kehittymiseen. Lantion imusolmukkeiden poistoon liittyy lymfedeemaa vain 6 %:ssa tapauksista ja nivusimusolmukkeiden poistoon 15 %:ssa tapauksista. Paljon riippuu kuitenkin myös potilaan yleisestä terveydentilasta ja leikkaavan lääkärin pätevyydestä.