Lupus erythematosus ja lupus nefriitti - Diagnoosi

Lupus erythematosuksen ja lupusnefriitin laboratoriodiagnostiikka

Lupusnefriitin laboratoriotesteillä pyritään tunnistamaan systeemisen lupus erythematosuksen merkkejä ja oireita, jotka kuvaavat lupusnefriitin aktiivisuutta ja munuaisten toiminnan tilaa.

Tyypillisiä laboratoriopoikkeavuuksia ovat anemia, leukopenia lymfopenian kanssa, trombosytopenia, ESR:n jyrkkä nousu, hypergammaglobulinemia, LE-solujen läsnäolo, antinukleaarinen tekijä ja natiivin DNA:n vasta-aineet, hypokomplementemia (komplementin CH-50 kokonaishemolyyttisen aktiivisuuden sekä fraktioiden C3 ja C4 väheneminen).

Lupusnefriitin aktiivisuutta arvioidaan proteinurian vaikeusasteen, akuuttien nefriittisten ja/tai nefroottisten oireyhtymien esiintymisen, virtsasedimentin luonteen ja munuaisten toiminnan heikkenemisen (kohonnut kreatiniinipitoisuus veressä ja alentunut SCF) perusteella.

Lupus erythematosuksen ja lupusnefriitin erotusdiagnoosi

Systeemisen lupus erythematosuksen täydellisessä kliinisessä kuvassa lupusnefriitin diagnoosi ei ole käytännössä vaikea. Diagnoosi tehdään, kun American Society of Rheumatologyn (1997) 11 diagnostisesta kriteeristä täyttyy vähintään 4.

• Kasvojen eryteema ("perhonen").
• Diskoidinen ihottuma.
• Valoherkkyys.
• Huulitulehdus, suun haavaumat.
• Ei-eroottinen niveltulehdus.
• Serosiitti (pleuriitti, perikardiitti).
• Munuaisvaurio (proteinuria yli 0,5 g/vrk ja/tai hematuria).
• Neurologiset häiriöt (kohtaukset tai psykoosi).
• Hematologiset häiriöt (hemolyyttinen anemia, leukopenia ja/tai lymfopenia, trombosytopenia).
• Lisääntynyt DNA-vasta-aineiden tiitteri, Sm-Ar-vasta-aineiden esiintyminen, fosfolipidivasta-aineet (mukaan lukien kardiolipiinin tai lupusantikoagulantin IgG- ja IgM-vasta-aineet).
• Positiivinen antinukleaaritekijätesti.

Lupusnefriitin erotusdiagnoosi suoritetaan muiden munuaisvaurioon liittyvien systeemisten sairauksien, kuten nodulaarisen polyarteriitti, Henoch-Schönleinin purppura, lääkeainesairaus, autoimmuunihepatiitti, nivelreuma, myelooma, infektiot (subakuutti infektiivinen endokardiitti, tuberkuloosi), kanssa. Poistettujen systeemisten oireiden tapauksessa on tarpeen erottaa lupusnefriitti kroonisesta glomerulonefriitistä. Näissä tapauksissa munuaisbiopsia voi olla korvaamaton, koska saadun materiaalin histologinen tutkimus voi paljastaa lupusnefriitin spesifisiä morfologisia merkkejä.

• Toisin kuin systeeminen lupus erythematosus, polyarteriitti nodosa kehittyy pääasiassa 30–50-vuotiailla miehillä ja esiintyy yhdessä perifeerisen epäsymmetrisen polyneuriitin, vatsakivun, sepelvaltimotaudin ja leukosytoosin kanssa. Munuaisvaurio polyarteriitti nodosassa ilmenee munuaisten verisuonitulehduksena, johon liittyy jatkuva, usein pahanlaatuinen valtimoverenpainetauti ja kohtalainen virtsatieoireyhtymä (proteinuria, usein yhdistettynä mikrohematuriaan). Nefroottinen oireyhtymä on erittäin harvinainen.
• Henoch-Schönleinin purppuraan (verenvuotoinen vaskuliitti) liittyvä munuaisvaurio yhdistetään usein suurten nivelten ja ihon vaurioihin (joille on ominaista toistuvat symmetriset verenvuotoiset ihottumat säärissä, pakaroissa ja kyynärpäissä) sekä vatsakipuoireyhtymään. Lapset ja nuoret sairastuvat todennäköisemmin, usein hengitystieinfektion jälkeen. Nefriitti esiintyy yleensä makrohematurian, joka on epätavallinen systeemiselle lupus erythematosukselle, ja korkean veren IgA-pitoisuuden yhteydessä.
• Lupusnefriitin kaltainen kliininen kuva voi esiintyä munuaisvaurioon liittyvässä nivelreumassa, erityisesti muiden systeemisten oireiden (lymfadenopatia, anemia, keuhkovaurio) yhteydessä. Nivelreumalle on kuitenkin ominaista pitkä taudinkulku, johon liittyy pysyvien nivelten epämuodostumien, voimakkaiden röntgenkuvissa näkyvien muutosten (eroosiva niveltulehdus) ja korkeiden reumatekijäpitoisuuksien kehittyminen veressä (systeemisessä lupus erythematosuksessa reumatekijää havaitaan veressä harvoin ja matalina pitoisuuksina). Munuaisbiopsiassa amyloidia havaitaan yli 30 %:lla potilaista, mitä systeemisessä lupus erythematosuksessa ei käytännössä havaita.
• Lupusnefriittiä on joskus vaikea erottaa munuaisvaurioista lääkeaineiden aiheuttamassa sairaudessa sekä autoimmuunihepatiitissa, koska näille sairauksille ja systeemiselle lupus erythematosukselle on ominaista lukuisia systeemisiä ilmenemismuotoja.
  • Lääkkeiden aiheuttamassa sairaudessa munuaisvaurio ilmenee usein interstitiaalisena nefriitinä, jonka tyypillisenä piirteenä kohtalaisen virtsatieoireyhtymän ja vaihtelevan vaikeusasteen akuutin munuaisten vajaatoiminnan lisäksi pidetään tubulushäiriöitä, jotka ilmenevät pääasiassa virtsan suhteellisen tiheyden vähenemisenä. Morfologisessa tutkimuksessa havaitaan pääasiassa muutoksia tubuluksissa ja interstitiumissa.
  • Autoimmuunihepatiitissa nefriittiin liittyy harvoin massiivista proteinuriaa; tubulointerstitiaalinen komponentti on tyypillisin, usein merkittävien tubulushäiriöiden kanssa. Vakavan maksavaurion oireilla on ratkaiseva erotusdiagnostinen merkitys.
• Lupusnefriitin ja myelooman aiheuttaman nefropatian erotusdiagnostiikka suoritetaan yli 40-vuotiailla naisilla, joilla on jyrkästi kohonnut veren laskeutumisnopeus (ESR), anemia, luukipu yhdistettynä massiiviseen proteinuriaan ilman nefroottisen oireyhtymän tai etenevän munuaisten vajaatoiminnan muodostumista. Myeloomatauti vahvistetaan litteiden luiden röntgentutkimuksella, veren ja virtsan proteiinien immunoelektroforeesilla ja rintalastan punktiolla. Munuaisbiopsia ei ole toivottavaa, jos epäillään myeloomaa verenvuotoriskin vuoksi.
• Systeemistä lupus erythematosusta sairastavilla potilailla lupusnefriitin ja massiivista antibakteerista hoitoa vaativien infektioiden, ensisijaisesti subakuutin infektiivisen endokardiitin ja paraspesifillisten reaktioiden omaavan tuberkuloosin, erotusdiagnoosi on erittäin tärkeää.
  • Subakuuttiin infektiiviseen endokardiittiin liittyy kuumetta, leukosytoosia, harvemmin leukopeniaa, anemiaa, kohonnutta veren laskoa (ESR), sydänvaurioita ja joskus munuaisvaurioita. Nefriitti on usein luonteeltaan hematurinen, mutta nefroottinen oireyhtymä ja jopa nopeasti etenevä glomerulonefriitti voivat kehittyä. Tärkeä erotusdiagnostinen merkki on aortan vajaatoiminnan muodostuminen, jota esiintyy erittäin harvoin Libman-Sachsin endokardiitissa systeemistä lupus erythematosusta sairastavilla potilailla. Subakuutin infektiivisen endokardiitin "lievät" oireet ovat tärkeitä erotusdiagnostisesti: rumpukapuloiden ja kellonlasien oireet, Lukin-Libmanin merkki, positiivinen puristusoire. Epäselvissä tapauksissa veriviljely ja koehoito suurilla bakteerilääkeannoksilla ovat tarpeen.
  • Yhtä tärkeää on sulkea pois tuberkuloosi (joka voi liittyä lupusnefriittiin massiivisen immunosuppressiivisen hoidon jälkeen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]