Märkivien gynekologisten sairauksien patogeneesi

Tällä hetkellä lantion elinten tulehdussairauksilla on monimikrobinen alkuperä ja ne perustuvat synergististen tartuntatautien monimutkaiseen vuorovaikutukseen.

Naaraskeholla, toisin kuin miehellä, on avoin vatsaontelo, joka on yhteydessä ulkoiseen ympäristöön emättimen, kohdunkaulan kanavan, kohdunontelon ja munanjohtimien kautta, ja tietyissä olosuhteissa infektio voi tunkeutua vatsaonteloon.

Kaksi patogeneesimuunnosta on kuvattu: ensimmäinen on nouseva infektio kasvistolla sukupuolielinten alaosista, toinen on mikro-organismien leviäminen ekstragenitaalisista fokaaleista, myös suolistosta.

Tällä hetkellä vallitseva teoria koskee nousevaa (intrakanalikulaarista) infektioreittiä.

Vaurioituneet kudokset (mikro- ja makrovauriot invasiivisten toimenpiteiden, leikkausten, synnytyksen jne. aikana) ovat infektioiden sisäänkäyntikohtia. Anaerobit tunkeutuvat emättimen ja kohdunkaulan limakalvojen viereisistä ekologisista lokeroista ja osittain myös paksusuolesta, ulkoisista sukupuolielimistä ja ihosta; ne lisääntyvät, leviävät ja aiheuttavat patologisen prosessin. Nouseva infektioreitti on tyypillinen myös muille mikro-organismeille.

Kierukan läsnä ollessa mikro-organismit voivat levitä myös kapillaarivaikutuksen kautta emättimessä roikkuvia lankoja pitkin. On kuvattu tiukkojen anaerobien leviämistietä siittiöiden tai trikomonadien välityksellä, jolloin ne pääsevät suhteellisen helposti kohtuun, munanjohtimiin ja vatsaonteloon.

Tutkimustietojen mukaan klamydia tunkeutuu kohdunkaulan kanavasta kohdun limakalvolle ja kohdun limakalvosta munanjohtimiin. Kohdunkaulan tulehduksessa klamydiaa havaittiin kohdun limakalvolla 41 %:lla potilaista ja munanjohtimien tulehduksessa 21 %:lla tapauksista, kun taas naisilla endometriitin kliinisiä ilmenemismuotoja ei ollut lainkaan tai ne olivat lieviä.

Ultrastruktuuristen tutkimusten perusteella koe viittasi siihen, että voimakas liman kertyminen, johon liittyy turvotus ja sädekehän epiteelin menetys, on merkittävässä roolissa Chlamydia trachomatis -infektion aiheuttamissa munanjohtimien vaurioissa.

Monimutkaisissa tulehdusmuodoissa ja prosessin epäsuotuisassa kulussa tutkijat eristivät erityisen usein C. trachomatis -bakteeria munanjohtimista, josta se eristettiin yhdessä Escherichia colin ja Haemophilus influenzaen kanssa osana polymikrobiaalista infektiota. Tämän perusteella kirjoittajat päättelevät, että C. trachomatis -bakteeria voidaan pitää "etenemiskeinona" monimutkaisissa ja vakavissa infektioissa.

On osoitettu, että munanjohtimien ja munasarjojen paiseiden muodostuminen tapahtuu tällä hetkellä C. trachomatis -bakteerin toissijaisen tunkeutumisen seurauksena gonokokin aiheuttaman munanjohtimen ja munasarjan primaarisen vaurion jälkeen. Tällaisessa vauriossa erotetaan kaksi vaihetta: ensimmäinen on munanjohtimen vaurio ja sen tukkeutuminen, toinen on munanjohtimen toissijainen infektio olemassa olevien muutosten taustalla.

Spesifisiin taudinaiheuttajiin voi myöhemmin liittyä alemman sukupuolielinten endogeeninen kasvisto - grampositiiviset ja gramnegatiiviset aerobiset bakteerit sekä anaerobit, mikä johtaa taudin etenemiseen ja märkivän prosessin komplikaatioiden ilmaantumiseen.

Koe osoitti, että tuumorinekroositekijä (TNF), jota pääasiassa makrofagit vapauttavat altistuessaan Chlamydia trachomatis -bakteerille, on olennainen osa tulehduksen patogeneesiä.

FM Guerra-Infante ja S. Flores-Medina (1999) löysivät TNF:ää (sytokiineja) akuutista tulehduksesta kärsivien potilaiden vatsaontelonesteestä, ja useimmin eristetyt mikro-organismit olivat Chlamydia trachomatis.

Gonokokkien munanjohtimien endoteelin vauriomekanismissa PA Rice ym. (1996) pitävät lipooligosakkarideja ja pentidoglykaaneja osallisina. Nämä amiinit stimuloivat myös polymorfonukleaaristen leukosyyttien kemotaksiaa, joiden metaboliitit voivat vaurioittaa kudosta. Kirjoittajat korostavat, että tulehduksen kehittymisen immunologisten mekanismien tutkimukseen tulisi kiinnittää enemmän huomiota. LSvenson (1980) uskoo, että N. gonorrheae aiheuttaa vaurioita epiteelisoluille ja on virulenttimpi kuin C. trachomatis.

Immunopatologiset häiriöt tulehduksen kehittymisen aikana ovat erittäin monimutkainen ja dynaaminen prosessi. Häiriöt ilmenevät yleensä seuraavasti: akuutin bakteeri- tai virusperäisen tulehdusprosessin alussa pääroolissa ovat sytokiineilla (jotkut interleukiinit, interferonit, TNF - tuumorinekroositekijä ja muut) sekä bakteeriseinän polysakkarideilla ja muramyylipeptideillä, jotka ovat B-lymfosyyttien ja plasmasolujen epäspesifisiä aktivaattoreita. Siksi yleistyneen infektioprosessin alkamisesta seuraavien 1-2 viikon aikana B-solulinkin polyklonaalinen aktivaatio, johon liittyy eri luokkien ja hyvin erilaisen antigeenispesifisyyden omaavien vasta-aineiden seerumipitoisuuden lisääntyminen, mukaan lukien lukuisten autovasta-aineiden synteesin ja erityksen patologisen lisääntymisen vuoksi.

7–10 päivän tai pidemmän ajan kuluttua taudin puhkeamisesta spesifiset immuunireaktiot (vasta-aineiden tuotanto taudinaiheuttajaa ja sen kuona-aineita vastaan) ja antigeenispesifiset T-solut alkavat olla merkittävässä roolissa. Akuutin infektioprosessin laantuessa heteroklonaalisten vasta-aineiden tuotanto yleensä vähenee asteittain ja samanaikaisesti tartuntataudinaiheuttajan spesifisiä antigeenejä vastaan suunnattujen vasta-aineiden tuotanto (tiitterit) kasvaa. Aluksi havaitaan Ig M -luokan spesifisten vasta-aineiden synteesin lisääntymistä, joka kahden viikon kuluttua korvautuu saman antigeeniorientaation omaavien Ig G -luokan vasta-aineiden synteesillä. Spesifiset vasta-aineet edistävät taudinaiheuttajan poistumista elimistöstä pääasiassa opsonisaation, komplementtijärjestelmän aktivaation ja vasta-aineriippuvaisen lyysin mekanismien ansiosta. Samoissa vaiheissa tapahtuu antigeenispesifisten sytotoksisten T-lymfosyyttien aktivoitumista ja erilaistumista, mikä varmistaa elimistön omien taudinaiheuttajia sisältävien solujen selektiivisen tuhoutumisen. Jälkimmäinen saavutetaan joko käynnistämällä geneettisesti määritetty solukuolemaohjelma (apoptoosi) tai vapauttamalla sytolyyttisiä tekijöitä T-lymfosyyteillä ja luonnollisilla tappajilla, jotka vahingoittavat niiden solujen kalvoja kehossa, joilla patogeeniantigeenien fragmentteja esiintyy.

Akuutin vaiheen jälkeen tauti voi kroonistua, hidastua ja oireet hävitä kokonaan, tai kliininen toipuminen tapahtuu, ja tartunnanaiheuttaja poistuu kokonaan. Useimmiten taudinaiheuttaja kuitenkin säilyy isäntäorganismissa uusien, lähes neutraalien mikro- ja makro-organismien välisten suhteiden muodostuessa. Jälkimmäinen on tyypillistä lähes kaikille ihmisen viruksille (hyvin harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta), samoin kuin monille ei-viraalisille mikroflooran muodoille, kuten klamydialle, mykoplasmalle jne. Vastaavat ilmiöt ilmenevät pysyvänä tai piilevänä infektiona, ja niihin liittyy suhteellisen harvoin tartuntataudin uudelleenaktivoitumista.

Mikro-organismien selviytyminen jatkuvasti toimivan immunologisen valvontajärjestelmän olosuhteissa vaatii kehittyneitä taktiikoita isännän immuunijärjestelmän kontrollin välttämiseksi. Tämä taktiikka perustuu useiden adaptiivisten mekanismien käyttöön, jotka mahdollistavat ensinnäkin yleisen immuniteetin eston, jonka intensiteetti ei riitä patogeenin eliminoimiseen, toiseksi, joidenkin lisämekanismien sisällyttämisen, jotka mahdollistavat mikro-organismin pysymisen "näkymättömänä" immuniteetin efektorimekanismeille tai niiden toleranssin indusoinnin, ja kolmanneksi isäntäorganismin immuunireaktioiden vääristämisen vähentämällä niiden antimikrobista aktiivisuutta. Mikro-organismien säilymisen strategia sisältää välttämättä toisaalta yleisen immunosuppression (vaihtelevilla vaikeusasteilla), joka voi olla elinikäistä, ja toisaalta johtaa immuniteetin efektoriyhteyksien vääristymiseen.

Endosalpingiitille on morfologisesti ominaista tulehduksellisen infiltraatin läsnäolo, joka koostuu pääasiassa polymorfonukleaarisista leukosyyteistä, makrofageista, lymfosyyteistä, plasmasoluista ja paiseen muodostumisen tapauksessa märkivistä kappaleista.

Putken limakalvon tulehdusprosessi (endosalpingiitti) leviää lihaskalvoon, jossa esiintyy hyperemiaa, mikrokiertohäiriöitä, erittymistä, perivaskulaarisia infiltraatteja ja interstitiaalista turvotusta.

Seuraavaksi tulehdus vaikuttaa munanjohtimen seroosiin peitteeseen (perisalpingiitti) ja munasarjan peittävään epiteeliin (perioooforiitti), ja sitten tulehdus leviää pienen lantion vatsakalvoon.

Munasarja ei aina ole mukana tulehdusprosessissa, koska sitä peittävä germinaalinen epiteeli toimii melko voimakkaana esteenä infektion leviämiselle, mukaan lukien märkivä infektio.

Kuitenkin follikkelin repeämisen jälkeen sen rakeinen kalvo tulehtuu, ilmenee märkivä ooforiitti ja sitten pyovar. Fimbrioiden liimautumisen ja putken ampullaarisen osan kiinnikkeiden kehittymisen seurauksena syntyy sakkulaarisia "kasvaimia", joissa on seroosia (hydrosalpinx) tai märkäistä (pyosalpinx) sisältöä. Munasarjojen tulehdusmuodostumat (kystat, paiseet) ja niihin yhdistyvät hydrosalpinx ja pyosalpinx muodostavat ns. tubo-ovarian "kasvaimen" eli tulehduksellisen tubo-ovarian muodostuman.

Tulehdusprosessin kroonisuus, eteneminen ja säännöllinen paheneminen tapahtuvat munanjohtimien lihaskudoksen hajoamisen taustalla sekä syvien toiminnallisten ja rakenteellisten muutosten yhteydessä kohdun lisäkkeiden verisuonissa aina adenomatoottisen proliferaation kehittymiseen asti.

Kun hydrosalpinx muodostuu, putkessa havaitaan paitsi syviä morfologisia myös ei-vähemmän vakavia toiminnallisia muutoksia, joten kaikki rekonstruktiiviset toimenpiteet näissä tapauksissa ovat tuomittuja epäonnistumaan.

Useimmilla potilailla on munasarjoissa erilaisia kystisiä muutoksia – pienistä yksittäisistä kystoista suuriin useihin kystoihin. Joillakin potilailla kystojen sisävuori ei ole säilynyt tai sitä edustaa indiferentti epiteeli. Suurin osa näistä on follikkelikystoja sekä keltarauhaskystoja.

Krooniselle vaiheelle on ominaista infiltraattien - tubo-munasarjamuodostelmien - läsnäolo, jotka johtavat kudosten fibroosiin ja skleroosiin. Akuutissa vaiheessa tubo-munasarjamuodostelmien tilavuus kasvaa merkittävästi, mikä antaa oikeuden rinnastaa tämän prosessin käytännössä akuuttiin.

Kroonisen märkivän munanjohtimen tulehduksen usein uusiutuessa kystisten muodostumien infektioriski kasvaa merkittävästi. Tätä helpottaa yhden tubo-munasarjakonglomeraatin muodostuminen, jolla on usein yhteinen ontelo. Munasarjojen vaurio tapahtuu lähes aina paiseen muodossa, joka syntyy kystojen märkimisen seurauksena. Vain tällainen mekanismi antaa mahdollisuuden kuvitella suurten ja useiden munasarjapaiseiden kehittymisen.

Tutkimuksemme ovat osoittaneet, että nykyaikainen antibakteerinen hoito on johtanut merkittäviin muutoksiin märkivän tulehduksen kliinisessä kuvassa ja morfologiassa. Tulehduksen eksudatiiviset muodot ovat yleistymässä. Kroonista märkivää prosessia sairastavilla potilailla primaarisen patogeenin rooli ei ole merkittävä. Morfologiset muutokset koostuvat ensisijaisesti mikrobitekijän polyetiologiasta johtuvien erojen häviämisestä. Morfologista spesifisyyttä on vaikea määrittää munanjohtimien seinämien rakenteellisten muutosten ja tulehdusinfiltraatin solukoostumuksen perusteella. Poikkeuksena on tuberkuloottinen munanjohtimientulehdus, jossa spesifisiä granuloomia esiintyy aina munanjohtimien limakalvolla ja seinämissä.

Toinen polku - mikro-organismien leviäminen ekstragenitaalisista polttimista, myös suolistosta - on erittäin harvinaista, mutta tämä mahdollisuus on muistettava.

TN Hung up ym. raportoivat salmonellan aiheuttaman lantionpohjan paisetapauksen (molemminpuolinen märkäinen munanjohtimien tulehdus ja Douglas-pussin paise) virgossa. Tämä vahvistaa harvinaisen lantionpohjan infektion variantin, johon osallistuvat ruoansulatuskanavan mikro-organismit gastroenteriittipotilailla. E. Kemmann ja L. Cummins (1993) ovat kuvanneet samankaltaisen salmonellan aiheuttaman tubo-munasarjapaisetapauksen. Selvä infektio ilmeni yhdeksän kuukautta ennen paiseen leikkausta.

Nykyaikainen antibakteerinen hoito on rajoittanut märkivän infektion patogeenien hematogeenisten ja lymfogeenisten leviämisreittien mahdollisuuksia, jotka ovat tällä hetkellä merkittäviä vain tartuntaprosessin yleistymisessä.

WJHueston (1992) raportoi muidenkin infektioreittien kuin nousevan reitin esiintymisestä havainnut potilaan, jolle kehittyi tubo-munasarjapaise kuusi vuotta kohdunpoiston jälkeen. Tämä sulkee pois yleisimmän nousevan infektioreitin. Potilaalla ei ollut samanaikaista umpilisäkkeen tulehdusta tai divertikuliittia. Kirjoittaja ehdotti, että paiseen muodostumisen lähde oli leikkausta edeltänyt subakuutti tulehdus umpilisäkkeissä.

Samankaltaisen tapauksen kuvasivat N.Behrendt ym. (1994). Potilaalle kehittyi tuboovariaalinen paise 9 kuukautta kohdun myooman aiheuttaman kohdunpoiston jälkeen. Ennen leikkausta potilas oli käyttänyt kierukkaa 11 vuotta. Paiseen aiheuttaja oli Actinomyces Israilii.

Yhteenvetona voidaan siis todeta, että vahingollisten tekijöiden monimuotoisuus, tulehdusprosessien taudinaiheuttajien muutos, erilaisten terapeuttisten interventiomenetelmien käyttö, joista erityisesti antibioottihoito on huomioitava, ovat johtaneet muutokseen märkivän tulehduksen klassisessa kliinisessä ja patomorfologisessa kuvassa.

On korostettava, että märkivä tulehdus perustuu lähes aina prosessin peruuttamattomuuteen. Sen peruuttamattomuus johtuu paitsi edellä mainituista morfologisista muutoksista, niiden syvyydestä ja vakavuudesta, myös toiminnallisista häiriöistä, joiden ainoa järkevä hoitomuoto on kirurginen.

Märkivän prosessin kulku määräytyy suurelta osin immuunijärjestelmän tilan mukaan.

Immuunireaktiot ovat tärkein linkki märkivän prosessin patogeneesissä, mikä suurelta osin määrää taudin kulun ja lopputuloksen yksilölliset ominaisuudet.

Immunosytobiokemiallisten tutkimusten mukaan 80 %:lla naisista, joilla on krooninen kohdun lisäkkeiden tulehdus pahenemisvaiheen ulkopuolella, diagnosoidaan pysyvä, piilevä tulehdusprosessi, ja neljänneksellä potilaista on immuunipuutostilan riski tai läsnäolo, joka vaatii immunokorrektiivista hoitoa. Pitkäaikaisten toistuvien tulehdusprosessien seurauksena on kohdun lisäkkeiden märkiviä tulehdussairauksia.

Näin ollen, kun keskustellaan märkivien sairauksien etiologian ja patogeneesin käsitteestä gynekologiassa, voidaan tehdä tiettyjä johtopäätöksiä.

1. Tällä hetkellä minkä tahansa sukupuolielinten sijainnin märkäinen mikrofloora on luonteeltaan pääasiassa assosiatiivista, ja tärkeimmät tuhoisat tekijät ovat gramnegatiiviset ja anaerobiset mikro-organismit. Samaan aikaan gonokokki märkäisen prosessin aiheuttajana putkissa ja harvemmin kohdussa ja munasarjoissa ei ole ainoastaan menettänyt merkitystään, vaan on myös lisännyt aggressiivisuuttaan mukana olevan mikroflooran ja ennen kaikkea sukupuolitautien vuoksi.
2. Nykyaikaisissa olosuhteissa märkimisen ja sitä seuraavan kudostuhon eteneminen aktiivisen antibakteerisen hoidon taustalla on ominaista, joten yhden tai toisen lokalisoinnin sukupuolielinten tulehdusprosessissa myrkytyksen aste ja vakavuus sekä septisten komplikaatioiden kehittymisen mahdollisuus lisääntyvät merkittävästi mikroflooran virulenssin ja resistenssin lisääntymisen vuoksi.
3. Immuunijärjestelmän riittämättömyys potilailla, joilla on lantion elinten märkiviä sairauksia, ei ole vain seurausta vakavasta tulehdusprosessista ja pitkäaikaisesta hoidosta, vaan monissa tapauksissa myös uusien relapsien, pahenemisvaiheiden ja leikkauksen jälkeisen ajanjakson vakavamman kulun syy.
4. Lähitulevaisuudessa ei ole odotettavissa sukupuolielinten märkivien prosessien ja leikkauksen jälkeisten märkivien komplikaatioiden määrän vähenemistä. Tämä johtuu paitsi immunopatologiaa ja ekstragenitaalista patologiaa (lihavuus, anemia, diabetes mellitus) sairastavien potilaiden määrän kasvusta, myös kirurgisen aktiivisuuden merkittävästä lisääntymisestä synnytys- ja naistentaudeissa. Tämä koskee erityisesti vatsan alueen synnytysten, endoskooppisten ja yleisten kirurgisten leikkausten määrän merkittävää kasvua.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]