Lääkkeiden aiheuttamien maksavaurioiden diagnosointi

Lääkkeiden aiheuttamia maksavaurioita aiheuttavat useimmiten antibiootit, tulehduskipulääkkeet (NSAID), sydän- ja verisuoni-, neuro- ja psykotrooppiset lääkkeet eli käytännössä kaikki nykyaikaiset lääkkeet. On oletettava, että mikä tahansa lääke voi aiheuttaa maksavaurioita, ja tarvittaessa on otettava yhteyttä lääkkeiden valmistajiin ja turvallisuudesta vastaaviin organisaatioihin.

Potilasta tai hänen sukulaisiaan haastateltaessa on selvitettävä lääkkeiden annos, antotapa ja kesto sekä niiden aiempi käyttö.

Lääkkeen aiheuttama maksavaurio ilmenee yleensä 5–90 päivää lääkkeen annon aloittamisen jälkeen. Lääkkeen lopettamisen positiivinen vaikutus on osoitettu, kun transaminaasien aktiivisuus laskee 50 % 8 päivän kuluessa lääkkeen lopettamisesta. Lääkkeen toistuva anto ei ole hyväksyttävää. Toistuva maksavaurio vahingossa tapahtuneen annon vuoksi on kuitenkin osoitus lääkkeen maksatoksisuudesta.

Muiden etiologioiden maksasairaudet suljetaan pois: hepatiitti (A, B, C) ja autoimmuunimaksasairaus sekä sappitiehyiden tukos.

Vaikeissa tapauksissa maksaan perustuva biopsia voi auttaa diagnoosin tekemisessä. Lääkkeiden aiheuttamalle maksavauriolle on ominaista rasvamaksa, granulomat, sappitiehyiden vauriot, vyöhykkeellinen nekroosi ja epäspesifiset muutokset maksasoluissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Maksasolujen nekroosivyöhyke 3

Maksasoluvaurioita aiheuttaa harvoin lääke itsessään; yleensä niiden aiheuttaa myrkyllinen metaboliitti. Lääkeaineita metaboloivat entsyymit aktivoivat lääkkeen kemiallisesti stabiilin muodon ja muuttavat sen polaarisiksi metaboliiteiksi. Nämä metaboliitit, jotka ovat voimakkaita alkyloivia, aryloivia tai asetyloivia aineita, sitoutuvat kovalenttisesti maksasolujen toiminnalle välttämättömiin maksasolmukkeisiin, mikä johtaa nekroosiin. Tätä seuraa solunsisäisten detoksifioivien aineiden, erityisesti glutationin, ehtyminen. Lisäksi sytokromi P450:n oksidatiiviset reaktiot tuottavat parittoman elektronin omaavia metaboliitteja, niin sanottuja vapaita radikaaleja. Ne voivat sitoutua kovalenttisesti proteiineihin ja tyydyttymättömiin rasvahappoihin solukalvoissa ja aiheuttamalla lipidiperoksidaatiota (LPO) johtaa niiden vaurioitumiseen. Sytosolin liiallisen kalsiumpitoisuuden ja mitokondrioiden toiminnan heikkenemisen seurauksena maksasolu kuolee. Nekroosi on voimakkainta vyöhykkeellä 3, jossa havaitaan korkein lääkeaineita metaboloivien entsyymien pitoisuus ja happipaine sinusoidiveressä on minimaalinen. Maksasoluista kehittyy rasvamaksa, mutta tulehdusreaktio on merkityksetön.

Lääkkeiden aiheuttaman maksavaurion taktiikat

	Muistiinpanoja
Epäilys mistä tahansa huumeesta	Lääkkeiden valmistajaan ja käytettyjen lääkkeiden turvallisuudesta vastaaviin organisaatioihin tulee ottaa yhteyttä.
Huumehistoria	Ota selvää kaikista käyttämistäsi lääkkeistä, niiden annostus, kesto ja aiempi käyttö
Vastaanoton lopettaminen	Transaminaasitasojen nopea lasku
Seurantakäynti	Yleensä vahingossa tapahtuva nieleminen; tahallinen nieleminen on harvinaista
Muiden maksasairauksien poissulkeminen	Hepatiitti A, B, C ja autoimmuunisairaus; sappitietukos
Maksabiopsia	Tarvittaessa; tyypillisiä ovat rasvamaksa, granulomat, vyöhykkeellinen maksatulehdus ja sappitiehyiden vauriot

Maksanekroosi on annoksesta riippuvainen. Tätä tilaa voidaan toistaa eläinkokeissa. Myös muut elimet vaurioituvat, ja munuaisvaurio on usein merkittävin. Lievissä tapauksissa havaitaan lievää, ohimenevää keltaisuutta. Biokemiallisessa tutkimuksessa havaitaan merkittävä transaminaasien aktiivisuuden lisääntyminen. Maksan fysiologia kasvaa nopeasti. Maksan valomikroskopiassa näkyy selvästi rajattu vyöhykkeen 3 nekroosi, diffuuseja rasvaisia muutoksia ja lievä tulehdusreaktio. Joskus havaitaan voimakasta periportaalista fibroosia. Tyypillinen esimerkki tällaisesta reaktiosta on parasetamolimyrkytys.

Vyöhykkeen 3 nekroosin vakavuus voi olla suhteeton otettuun lääkeannokseen nähden. Tällaisissa tapauksissa nekroosin mekanismia ei voida selittää lääkkeen suoralla sytotoksisella vaikutuksella; oletetaan idiosynkrasiaa sen metaboliitteihin. Halotaani aiheuttaa joskus fuusioituvia vyöhykkeisiä tai massiivisia nekroosia sekä tulehdusreaktion. Sekä lääkkeen hapettumisen että pelkistymisen yhteydessä esiintyvillä vähentyneen aineenvaihdunnan tuotteilla voi olla korkea reaktiivinen kapasiteetti. Muodostumistavasta riippumatta kaikki metaboliitit voivat sitoutua solumakromolekyyleihin ja aiheuttaa lipidiperoksidaatiota ja entsyymien inaktivaatiota, sekä lääkeaineenvaihduntaan osallistuvien että siihen osallistumattomien.