Märkivien gynekologisten sairauksien hoito

Lantion elinten märkivien tulehdussairauksien potilaiden hoitotaktiikka määräytyy suurelta osin prosessin luonteen diagnoosin ajantasaisuuden ja tarkkuuden, sen leviämisen laajuuden ja märkivien komplikaatioiden kehittymisen todellisen riskin arvioinnin perusteella, kun taas kliininen lähestymistapa ja lopullinen tavoite ovat perustavanlaatuisen tärkeitä - tämän prosessin oikea-aikainen ja täydellinen poistaminen sekä komplikaatioiden ja relapsien ehkäisy.

Siksi oikean ja ennen kaikkea oikea-aikaisen diagnoosin merkitystä näillä potilailla on vaikea yliarvioida. Märkivien leesioiden diagnosoinnin käsitteen (kliinisesti selkeästi harkittu ja instrumentaalisesti todistettu prosessin lokalisoinnin vaiheiden ja märkimisen vaiheen määrittely) tulisi olla onnistuneen hoidon perusta.

Tämän konseptin pääasia on seuraava:

1. Vaurion tarkan lokalisoinnin määrittäminen, samalla kun on tärkeää tunnistaa paitsi tärkeimmät "sukupuolielinten" myös ekstragenitaalit. On tarpeen selventää, onko solutilojen, viereisten ja kaukaisten elinten märkivän tuhoutumisen pesäkkeitä ja mikä on niiden syvyys ja esiintyvyysaste.
2. Elimen tai elinten vaurioiden laajuuden määrittäminen (esimerkiksi märkivä munanjohtimien tulehdus tai pyosalpinx; märkivä endometriitti, märkivä endomyometriitti tai panmetriitti) eli prosessin palautuvuutta koskevan tärkeimmän kysymyksen ratkaiseminen ja vastaavasti riittävän yksilöllisen kirurgisen toimenpiteen määrän ja optimaalisen menetelmän (drenaaointi, laparoskopia tai laparotomia) määrittäminen sekä kunkin potilaan lähi- ja kaukaisten tulevaisuudennäkymien (elämä, terveys, lisääntyminen) ennustaminen.
3. Märkivän tulehduksen muodon (akuutti, subakuutti, krooninen) ja kroonisen märkivän prosessin vaiheen (pahenemisvaihe, remissio) määrittäminen optimaalisen kirurgisen toimenpiteen ajankohdan valitsemiseksi ja konservatiivisen hoidon määrän ja luonteen määrittämiseksi preoperatiivisen valmistelun aikana (antibakteerisen hoidon sisällyttäminen valmistekompleksiin tai sen käytön hylkääminen esimerkiksi potilailla, joilla on krooninen märkivä tulehdus prosessin remissiovaiheessa).
4. Myrkytyksen ja yleisten häiriöiden vakavuuden määrittäminen, koska potilailla, joilla on sukupuolielinten märkiviä sairauksia, kuten minkä tahansa muun lokalisaation märkivän prosessin tapauksessa, myrkytyksen aste korreloi suoraan vaurion luonteen ja vakavuuden kanssa. Siksi vain arvioimalla aineenvaihduntahäiriöiden ja myrkytyksen astetta on mahdollista suorittaa tarvittava korjaus (jopa kehonulkoisiin vieroitusmenetelmiin asti) ja valmistaa potilas myöhempiä manipulaatioita ja toimenpiteitä varten.

Näin ollen hoitavan lääkärin on vastattava peruskysymyksiin: missä leesio sijaitsee, mitkä elimet ja kudokset ja missä määrin ne ovat siihen osallisina, mikä on tulehdusprosessin vaihe ja mikä on myrkytyksen aste.

Instrumentaalisten, laboratoriokokeiden ja muiden diagnostisten tutkimusmenetelmien valinta riippuu tietenkin lääkäristä itsestään - hänen kokemuksestaan, pätevyydestään ja tietämyksestään. Mutta hänen on tehtävä kaikkensa, jotta vastaukset edellä mainittuihin kysymyksiin tällaisille potilaille ovat tyhjentäviä, koska taudin lopputulos riippuu lopulta tästä.

Hoidon onnistuminen perustuu kirurgisiin ja lääkkeisiin, ja niitä tulee aina tarkastella yhtenä kokonaisuutena. Lääkehoito on kirurgisen hoidon johdanto (myös päivystystoimenpiteissä märkäisen tulehduksen omaavilla potilailla tarvitaan lyhytaikaista mutta tehokasta voleemisten ja aineenvaihduntahäiriöiden korjausta), ja lisäksi se seuraa aina kirurgista hoitoa varmistaen välittömän ja viivästyneen kuntoutuksen.

Seuraava on perustavanlaatuisen tärkeää hoidon kirurgisessa osassa:

1. Märkivän tuhoutumisen fokuksen täydellinen poistaminen. Tämä voi olla elinten "lohko", elin, sen osa, kudos jne. Tärkein edellytys kirurgisten rekonstruktiivisten elintärkeiden leikkausten suorittamiselle on märän, tuhoavien nekroottisten kudosten, märkäisen kalvon jne. täydellinen poistaminen. Väite "lisääntymistoiminnan säilyttäminen hinnalla millä hyvänsä" useilla märkäisistä sukupuolielinten vaurioista kärsivillä potilailla on mahdotonta hyväksyä, ja se on lisäksi vaarallista heidän hengellään. On kuitenkin ja tulee aina olemaan tilanteita ja leikkauksia, joita kutsumme "tietoisen riskin tilanteiksi ja leikkauksiksi". Nämä ovat pääasiassa kirurgisia toimenpiteitä nuorilla potilailla, joilla on monimutkaisia ja joskus septisiä märkäisen infektion muotoja, kun kaikkien kirurgisten kaanonien mukaan on tarpeen suorittaa radikaali leikkaus, jolla epäilemättä on haitallisin vaikutus tämän tytön tulevaan kohtaloon. Toisaalta rajoittamalla tietoisesti leikkauksen laajuutta ja antamalla tällaiselle potilaalle mahdollisuus toteuttaa kuukautis- ja mahdollisesti lisääntymistoimintonsa tulevaisuudessa, lääkäri vaarantaa märkivän prosessin etenemisen tai jopa yleistymisen, eli vakavia ja joskus kuolemaan johtavia komplikaatioita. Kirurgin on otettava täysi vastuu potilaan kohtalosta ja päätettävä kussakin yksittäistapauksessa, onko riski perusteltu. Vain erittäin pätevä asiantuntija, joka käyttää optimaalista kirurgista tekniikkaa, drenaamista, dynaamista leikkauksen jälkeistä seurantaa (heikkenemisen sattuessa - oikea-aikainen relaparotomia ja radikaali leikkaus) ja intensiivistä hoitoa (mukaan lukien viimeisen keinon antibiootit), voi suorittaa "tietoisen riskin" mukaisia leikkauksia. On korostettava, että missä tahansa tilanteessa, jopa radikaaleja toimenpiteitä suoritettaessa, on taisteltava potilaan hormonaalisen toiminnan säilyttämisen puolesta pienimmälläkin tilaisuudella, eli jätettävä ainakin osa munasarjakudoksesta (missä tahansa iässä paitsi vaihdevuosien aikana), koska kirurginen kastraatio, jopa nykyaikaisten korvaushoitomenetelmien ollessa saatavilla, on ruhjimmiltaan ruhjimmainen toimenpide.
2. Kaikkien kirurgisten vaurioalueiden riittävä drenaaatio. On muistettava, että termi "riittävä" tarkoittaa imudrenaaatiota, joka varmistaa haavaeritteiden lisäksi myös kirurgisen substraatin - nestemäisen veren ja hyytymien, mätäjäämien ja nekroottisten massojen - jatkuvan poiston. Siksi evakuoinnin on oltava jatkuvaa ja tehostettua.
3. Paikallisen (leikkauksen aikaisen) käytön kieltäytyminen potilailla, joilla on märkiviä lantion elinten leesioita, erilaisia paikallisia sorbentteja, hemostaattisia sieniä ja erityisesti tamponeja jne., koska näissä tapauksissa onnistuneen lopputuloksen tärkein edellytys - haavaeritteen vapaa tyhjennys - rikkoutuu ja luodaan edellytykset mikrobien ja toksiinien kertymiselle, eli todellinen perusta leikkauksen jälkeisille komplikaatioille ja erityisesti paiseen muodostumiselle.
4. Tällaisilla potilailla on ehdottomasti kieltäydytty leikkauksen aikaisesta elektrokoagulaattoreiden, koagulaatioskalpellien ja muiden kirurgisen koagulaation laitteiden käytöstä. Mikä tahansa, jopa vähäinen, koagulaationekroosi märkivän tulehduksen olosuhteissa johtaa sen pahenemiseen (ihanteellinen ympäristö anaerobisille mikro-organismeille, vakavan koagulaatiokudosvaurion mahdollisuus jopa laitteiden oikean käytön yhteydessä kudostrofismin häiriintymisen ja johtavuuden muutosten - lisääntyneen hydrofiilisyyden, kudosinfiltraation, spatiaalisten suhteiden muutosten - vuoksi) ja vaikeuttaa jo ennestään vaikeaa leikkauksen jälkeistä kulkua.

Nämä käsitteelliset periaatteet eivät tarkoita lainkaan tiukasti yksilöllisen kirurgisen lähestymistavan poissulkemista kussakin yksittäistapauksessa: tuhoutumispaikan lähestymis- ja eristystekniikassa, sen poistamis- ja hemostaasin tekniikassa, vedenpoiston ominaisuuksissa ja kestossa jne.

Lääkekomponentti on pohjimmiltaan tehohoitoa märkivästä sukupuolielinten vauriosta kärsivälle potilaalle. Sen määrän ja ominaisuuksien tulee tietenkin aina olla yksilöllisiä, mutta on noudatettava seuraavia periaatteita:

1. Riittävä kivunlievitys leikkauksen jälkeisenä aikana (ei-narkoottisista kipulääkkeistä pitkäaikaiseen epiduraalipuudutukseen). Tämä komponentti on erittäin tärkeä, koska vain kivunlievitysolosuhteissa korjaavien prosessien kulku ei häiriinny.
2. Mikrobilääkehoito, jonka merkitystä, välttämättömyyttä ja tärkeyttä ei tarvitse selittää.
3. Vieroitushoito. Lähestymistapa tällaiseen hoitoon on tietenkin täysin yksilöllinen, mutta on tärkeää muistaa, että märkää prosessia ei ole ilman myrkytystä, jälkimmäinen jatkuu pitkään mädän ja märkivän pesäkkeen poistamisen jälkeen, usein sen aste riippuu samanaikaisten ekstragenitaalisten sairauksien vakavuudesta.

Näiden potilaiden lääkehoito on tietenkin paljon laajempaa, jokaisessa yksittäistapauksessa se on luonteeltaan yksilöllistä ja sisältää usein immunomodulaattoreiden, adaptogeenien, steroidihormonien, hepariinin, oireenmukaisten aineiden jne. käytön.

Näin ollen sukupuolielinten märkiviä sairauksia sairastavien potilaiden kohdalla aktiivinen lähestymistapa yleensä ja erityisesti perusperiaatteiden noudattaminen ovat tärkeitä, ilman joita prosessin lopputulos voidaan kyseenalaistaa.

Nykyiset erilaiset näkökulmat hoitomenetelmiin liittyvät lantion elinten märkivien sairauksien yhtenäisen luokittelun ja yhden terminologian puuttumiseen märkivän tulehduksen muotojen tulkinnassa.

Olemassa olevien luokitusten osalta on sanottava, että ulkomailla käytetään pääasiassa G. Monifin luokitusta, joka jakaa sisäisten sukupuolielinten akuutit tulehdusprosessit seuraaviin:

1. akuutti endometriitti ja salpingiitti ilman lantion vatsakalvon tulehduksen merkkejä;
2. akuutti endometriitti ja munanjohtimien tulehdus, johon liittyy vatsakalvon tulehduksen merkkejä;
3. akuutti munanjohtimien tukkeutuminen ja tubo-munasarjojen muodostumien kehittyminen;
4. tuboovarian muodostuman repeämä.

Taudin kliinisen kulun ja patomorfologisten tutkimusten perusteella klinikkamme pitää tarkoituksenmukaisena erottaa kaksi kliinistä muotoa märkivistä sukupuolielinten tulehdussairauksista: mutkaton ja monimutkainen, mikä lopulta määrää hoitotaktiikan valinnan. Yksinkertaisiin muotoihin kuuluu käytännössä vain akuutti märkivä munanjohtimentulehdus, monimutkaisiin muotoihin kuuluvat kaikki kapseloidut tulehdukselliset lisäkekasvaimet - märkivät tubo-munasarjamuodostumat.

Akuutti märkivä munanjohtimentulehdus kehittyy yleensä tietyn infektion - tippurin - seurauksena. Oikea-aikaisella diagnoosilla ja kohdennetulla hoidolla prosessi voidaan rajoittaa endosalpinxin vaurioitumiseen, minkä jälkeen tulehdukselliset muutokset taantuvat ja toipuvat.

Myöhästyneenä tai riittämättömänä hoitona akuuttia märkivää munanjohtimentulehdusta vaikeuttaa pelvioperitoniitti, johon liittyy märkivän eritteen osittainen rajautuminen kohdun ja peräsuolen pussiin (Douglasin pussin paise), tai se muuttuu krooniseksi – pyosalpinx tai märkäinen tuboovarian muodostuma. Näissä tapauksissa muutokset kaikissa munanjohtimen kerroksissa ja munasarjojen stroomassa ovat peruuttamattomia, mikä on vahvistettu morfologisilla tutkimuksilla.

Jos märkivän munanjohtimentulehduksen varhainen ja riittävä monimutkainen hoito mahdollistaa potilaiden täydellisen toipumisen ja lisääntymistoiminnan toteutumisen, niin märkivien tubo-munasarjamuodostelmien yhteydessä myöhemmän synnytyksen mahdollisuudet ovat jyrkästi heikentyneet tai ongelmalliset, ja potilas voi toipua vasta kirurgisen hoidon jälkeen. Viivästyneen leikkauksen ja prosessin etenemisen myötä kehittyy vakavia märkiviä komplikaatioita, jotka uhkaavat potilaan elämää.

Märkivän prosessin jatkokehitys seuraa komplikaatioiden polkua: yksinkertaisia ja monimutkaisia sukupuolielinten fisteleitä, paiseen mikroperforaatiota vatsaonteloon, jolloin muodostuu suolistonvälisiä ja pallean alapuolisia paiseita, märkivä-infiltratiivinen omentiitti. Kuolleisuus tällaisissa tapauksissa kirjallisten tietojen mukaan on 15%. Märkivän prosessin vakavien komplikaatioiden lopputulos on peritoniitti ja sepsis.

Kohdun lisäkkeiden märkivän tulehdusprosessin kliiniset ilmentymät ovat moninaiset. Ne johtuvat useista tekijöistä: mikrobipatogeenien luonteesta, taudin kestosta, tulehduksen vaiheesta, tuhoisan prosessin syvyydestä ja elinten ja järjestelmien vaurioiden luonteesta sekä aiemman konservatiivisen hoidon piirteistä, käytettyjen bakteerilääkkeiden annostuksesta ja luonteesta.

Vaikka nykyaikaisimpia tutkimusmenetelmiä voitaisiin käyttää, tärkein diagnostinen menetelmä, joka osoittaa ammatillisen pätevyyden ja kliinisen ajattelun tason, on kliininen. Tietojemme mukaan kliinisen (anamneesi sekä yleiset ja gynekologiset tutkimustiedot) ja leikkauksen aikaisen diagnoosin yhtäläisyys oli 87,2 %. Kaikilla märkivillä sairauksilla on erityisiä oireita, jotka heijastuvat subjektiivisissa valituksissa tai objektiivisissa tutkimustiedoissa. Komplikaatioiden kehittyminen käy myös läpi peräkkäisiä vaiheita ja on selvästi jäljitettävissä kaikilla potilailla kerättäessä tietoa taudin historiasta (jos lääkäri on tietoinen taudin kulun erityispiirteistä ja esittää kohdennettuja kysymyksiä). Esimerkiksi anamneesissa oleva jakso, jossa ulostamistarve on tiheää ja limaa tai mätää erittyy peräsuolen kautta, ja sitä seuraava potilaan tilan paraneminen pitkäaikaisessa märkivässä prosessissa, voi epäsuorasti viitata paiseen puhkeamiseen peräsuoleen. Tällaisten oireiden säännöllinen toistuminen viittaa todennäköisimmin mahdolliseen toimivaan märkäiseen appendikointestinaaliseen fistulaan, jonka luonne voidaan selvittää ultraäänellä ja peräsuolen lisäkontrastilla sekä invasiivisilla tutkimusmenetelmillä, erityisesti kolonoskopialla tai tietokonetomografialla ja fistulografialla.

Vaikka sairauksilla olisi jossain määrin samanlainen kliininen kuva (esimerkiksi märkivä munanjohtimien tulehdus, märkivät tubo-munasarjamuodostumat akuutissa vaiheessa), on aina kliinisiä oireita (taudin alkaminen, sen kesto, myrkytysaste jne. sekä mikrooireet), jotka mahdollistavat tarkemman ensisijaisen kliinisen diagnoosin.

Kaikkien seuraavien diagnostisten toimenpiteiden tulisi pyrkiä määrittämään kohdun ja lisäkkeiden, lantion kudoksen ja viereisten lantion elinten (suoliston, virtsanjohtimien, virtsarakon) märkivien ja tuhoavien vaurioiden syvyys.

Leikkausta edeltävän valmistelun kesto ja suunnitellun kirurgisen toimenpiteen laajuus on selvitettävä ennen leikkausta.

Riittävät tiedot voidaan saada käyttämällä ei-invasiivisia ja invasiivisia diagnostisia menetelmiä.

Yksinkertaisissa muodoissa:

• Vaihe 1 - kliininen tutkimus, mukaan lukien bimanuaalinen, sekä bakteriologiset ja laboratoriotestit;
• Vaihe 2 – lantion elinten transvaginaalinen ultraäänitutkimus;
• Vaihe 3 - laparoskopia.

Monimutkaisissa muodoissa:

• Vaihe 1 - kliininen tutkimus, mukaan lukien bimanuaalinen ja rektovaginaalinen tutkimus, bakteriologinen ja laboratoriodiagnostiikka;
• Vaihe 2 - lantion elinten, vatsaontelon, munuaisten, maksan ja pernan transabdominaalinen ja transvaginaalinen ultraäänitutkimus; peräsuolen ultraäänitutkimus lisäkontrastilla, jos on osoitettu - tietokonetomografia (olemme viime aikoina käyttäneet sitä erittäin harvoin rajoitetulla määrällä potilaita nykyaikaisen ultraäänen korkean informaatiosisällön vuoksi);
• Vaihe 3 - lisäinvasiiviset tutkimusmenetelmät: kystoskopia ja kolonoskopia, fistulografia, suoliston ja virtsateiden röntgentutkimus.

Hoidon periaatteet

Kohdun ulokkeiden märkiviä muodostumia sairastavien potilaiden yleisten ja paikallisten muutosten vakavuus, tuhoisien muutosten morfologisesti todistettu peruuttamattomuus ja lopulta äärimmäinen luonteeltaan ja vaikeusasteeltaan vaihtelevan komplikaatioiden vaara antavat aiheen uskoa, että vain kirurginen hoito on paras ja ennen kaikkea ainoa tie näiden potilaiden toipumiseen. Tämän totuuden ilmeisyydestä huolimatta jotkut gynekologit kannattavat edelleen tällaisten potilaiden konservatiivista hoitoa, joka koostuu kahdesta toimenpiteestä:

1. pussin puhkaisu ja tyhjennys;
2. antibioottien ja muiden lääkeaineiden antaminen leesioon.

Viime aikoina kotimaisessa ja ulkomaisessa lehdistössä on ilmestynyt raportteja kohdun lisäkkeiden ja lantion paiseiden märkivien tulehdusmuodostelmien terapeuttisen drenaation onnistuneista tuloksista transvaginaalisen ultraäänen tai tietokonetomografian valvonnassa.

Kotimaisessa tai ulkomaisessa kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä käyttöaiheista, vasta-aiheista ja komplikaatioiden esiintymistiheydestä verrattuna avoimiin tai laparoskooppisiin kirurgisiin toimenpiteisiin, eikä myöskään terminologiasta ole yksimielisyyttä.

Kuten AN Strizhakov (1996) on raportoinut, ”tämän menetelmän kannattajat huomauttavat sen turvallisuudesta ja uskovat, että mädän poisto ja antibioottien antaminen suoraan tulehduskohtaan parantavat hoitotuloksia ja monissa tapauksissa välttävät traumaattisen kirurgisen toimenpiteen.”

Vaikka kirjoittajat uskovat, ettei heidän ehdottamansa menetelmän käytölle ole ehdottomia vasta-aiheita, he uskovat kuitenkin, että sen käyttö on sopimatonta "märkien muodostumien, joissa on lukuisia sisäisiä onteloita (kystisen kiinteän rakenteen omaava tubo-munasarjapaise), läsnä ollessa sekä silloin, kun suoliston silmukoiden ja pääsuonten vaurioitumisriski on suuri".

Ulkomaisten kirjoittajien teokset sisältävät ristiriitaista tietoa. Esimerkiksi V. Caspi ym. (1996) suorittivat tubo-munasarjapaiseiden drenaation ultraääniohjauksessa yhdistettynä antibiootin antamiseen paiseen onteloon 10 potilaalla. Taudin keskimääräinen kesto ennen drenaaatiota oli 9,5 viikkoa. Välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa ei havaittu vakavia komplikaatioita. Märkivän prosessin uusiutuminen havaittiin kuitenkin myöhemmin kolmella kymmenestä potilaasta (30 %).

Uskotaan, että jopa useita paiseita voidaan tyhjentää ultraääniohjauksessa. Kirjoittajat pitävät ultraääniohjauksessa tapahtuvaa tyhjennysmenetelmää ensisijaisena hoitomuotona tubo-munasarjapaiseissa, jotka joillakin potilailla tulisi olla vain palliatiivista hoitoa ennen laparotomiaa.

Tämän menetelmän komplikaatioista ja taudin uusiutumisesta on raportteja: esimerkiksi T. Perez-Medina ym. (1996) havaitsivat märkivän prosessin uusiutumisen 5 %:lla potilaista 4 viikkoa kotiutuksen jälkeen. G. Casolan ym. (1992) mukaan tubo-munasarjapaiseiden drenaamisen jälkeen komplikaatioita havaittiin 6:lla 16 potilaasta (38 %) (kolmella heistä kehittyi sepsis, ja yksi potilas tarvitsi radikaalin leikkauksen riittämättömän drenaamisen ja laajan flegmonin kehittymisen vuoksi). Kahdella potilaalla oli uusiutumisia 3 ja 4 kuukautta drenaamisen jälkeen. Sonnenberg ym. (1991) suorittivat tubo-munasarjapaiseiden transvaginaalisen drenaamisen 14 potilaalle (puolet neulalla, toiset katetrilla). Katetri poistettiin keskimäärin 6-7 päivän kuluttua. Kahdelle potilaalle (14 %) tehtiin myöhemmin leikkaus laajan flegmonin kehittymisen vuoksi.

Vatsaontelonsisäisten paiseiden perkutaanisen drenaaation onnistumisprosentti oli 95 %, kun taas 5 % kuoli septiseen sokkiin.

FWShuler ja CNNewman (1996) arvioivat paisean perkutaanisen drenaation tehokkuuden 67 %:ssa tapauksista. Kolmasosa potilaista (33 %) tarvitsi kirurgista hoitoa riittämättömän drenaation vuoksi (22 % drenauksen jälkeisen kliinisen heikkenemisen ja 11 % komplikaatioiden - paiseen puhkeamisen ja märkäisen suolifistelin muodostumisen - vuoksi). Myös teknisiä ongelmia esiintyi, mukaan lukien drenaation siirtyminen tai menetys 16,6 %:ssa tapauksista ja sen tukkeutuminen 11,1 %:ssa potilaista. Tämän seurauksena kirjoittajat totesivat, että drenaaatiomenetelmä ei sovellu kolmasosassa tapauksista, ja ehdottivat, että välittömästi tunnistetaan potilasryhmä, jolla drenaaatio ei todennäköisesti onnistu.

O. Goletti ja PVLippolis (1993) käyttivät perkutaanista drenaaatiota 200 potilaalla, joilla oli yksi tai useampi vatsaontelon sisäinen paise. Onnistuneiden yritysten prosenttiosuus oli 88,5 % (94,7 % "yksinkertaisissa" paiseissa ja 69 % "monimutkaisissa" paiseissa). Samanaikaisesti kuolemaan johtanut tulos havaittiin 5 %:ssa tapauksista (1,3 % yksinkertaisissa ja 16 % monimutkaisissa paiseissa). Kirjoittajien mukaan drenaaatio voi siis olla ensimmäinen toimenpide potilailla, joilla on "yksinkertaisia" vatsaontelon paiseita, kun taas useiden paiseiden tapauksessa drenaaatio on riskialtis toimenpide.

TRMcLean ja K. Simmons (1993) käyttivät leikkauksen jälkeisten vatsaontelon paiseiden perkutaanista drenaaatiota vaihtoehtona kirurgiselle menetelmälle. Vain 33 % yrityksistä onnistui. Kirjoittajat totesivat, että menetelmä on hyödyllinen vain tietyissä harvinaisissa tilanteissa, kun taas laparotomia on aiheellista useimmissa tapauksissa.

Näin ollen keskimäärin joka kolmas potilas kehittää uusiutumisia tai vakavia komplikaatioita paiseiden tyhjennyksen jälkeen, ja 5 prosentissa tapauksista potilaat kuolevat märkivän prosessin yleistymisestä.

Punktiomenetelmä on mahdollinen joillakin potilailla tietyin perustein preoperatiivisena valmisteluna. Tämä hoitomenetelmä on vasta-aiheinen potilailla, joilla on monimutkaisia tulehdusmuotoja, koska kohdun ulokkeiden märkäisille muodostumille on ominaista yleensä lukuisten märkivien onteloiden läsnäolo - mikroskooppisista erittäin suuriin. Tässä suhteessa näissä tapauksissa ei voida puhua märän täydellisestä tyhjenemisestä. Lisäksi, kun märkäinen sisältö poistuu pääontelosta, se pienenee ja muodostuu useita muita kammioita, joista mätää ei voida poistaa kokonaan. Lopuksi peruuttamattomat tuhoisat prosessit paitsi paiseen ontelossa, myös ympäröivissä kudoksissa luovat edellytykset uuden uusiutumisen kehittymiselle. Punktiomenetelmän toistuva käyttö voi edistää appendvaginaalisten fistelien muodostumista. Samankaltaisia tietoja antaa R. Feld (1994), joka kuvasi drenaažikomplikaatioita 22 %:lla potilaista, joista yleisin oli appendvaginaalisten fistelien muodostuminen.

Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä useiden kotimaisten ja ulkomaisten kirjoittajien suosituksiin erilaisten antibioottien lisäämiseksi märkivään onteloon.

On tarpeen sulkea pois antibioottien paikallinen käyttö märkivissä prosesseissa (bakteerilääkkeiden antaminen märkäisen muodostuman punkturoimalla, vatsaonteloon valumalla jne.) ottaen huomioon, että lääkkeiden paikallisella käytöllä resistenssi niille kehittyy nopeammin kuin millään muulla antoreitillä. Tällainen resistenssi säilyy myös solun geneettisessä laitteessa. Resistenssitekijän siirtymisen seurauksena antibakteerisille lääkkeille resistentit solut lisääntyvät nopeasti mikrobipopulaatiossa ja muodostavat sen enemmistön, mikä johtaa myöhemmän hoidon tehottomuuteen.

Antibioottien paikallinen käyttö lisää jyrkästi kantojen polyresistenssiä. Viidenteen hoitopäivään mennessä tälle lääkkeelle herkät taudinaiheuttajat käytännössä katoavat ja jäljelle jäävät vain resistentit muodot, mikä on seurausta antibioottien suorasta jatkuvasta vaikutuksesta mikrobiflooraan.

Ottaen huomioon yleisten ja paikallisten muutosten vakavuuden potilailla, joilla on lantion elinten märkiviä sairauksia, ja prosessin yleistymisen äärimmäisen riskin, seuraavat perussäännökset ovat mielestämme tärkeitä: minkä tahansa märkivän tulehduksen muodossa hoito voi olla vain monimutkaista, konservatiivista ja kirurgista, joka koostuu:

• patogeneettisesti ohjattu preoperatiivinen valmistelu;
• oikea-aikainen ja riittävä määrä kirurgista toimenpidettä, jolla pyritään poistamaan tuhoamisen lähde;
• leikkauksen jälkeisen ajanjakson järkevä hoito, mukaan lukien tehohoito (mitä aikaisemmin leesion kirurginen puhdistus suoritetaan, sitä parempi on taudin lopputulos).

Potilaiden hoidon taktiikat, joilla on mutkaton märkivä tulehdus

Potilaiden hoitoa on lähestyttävä eri tavoin ottaen huomioon märkivän tulehduksen muoto. Kuten edellä todettiin, luokittelemme märkivän munanjohtimien tulehduksen komplisoitumattomaksi muodoksi.

Märkivää salpingiittia sairastavien potilaiden preoperatiivisen valmistelun tulisi pyrkiä lievittämään akuutteja tulehduksen ilmenemismuotoja ja tukahduttamaan mikrobipatogeenin aggressiota, joten lääkehoito märkivän salpingiitin hoidossa on perushoitotoimenpide, jonka "kultastandardi" on oikea antibioottivalinta.

Konservatiivisen hoidon taustalla on välttämätöntä tyhjentää märkivä erite ensimmäisten 2-3 päivän aikana (hoidon kirurginen osa).

"Pienen" kirurgisen toimenpiteen menetelmä voi vaihdella, ja sen valinta riippuu useista tekijöistä: potilaan tilan vakavuudesta, märkivän prosessin komplikaatioiden esiintymisestä ja sairaalan teknisistä laitteista. Helpoin ja yksinkertaisin tapa poistaa märkäinen erite on kohdun ja peräsuolen ontelon punktio takimmaisen emättimen fornixin kautta, jonka tarkoituksena on vähentää märkivien hajoamistuotteiden aiheuttamaa elimistön myrkytyksen astetta ja estää prosessin yleistyminen (peritoniitti ja muut lantion paiseen komplikaatiot). Punktiolla on suurempi vaikutus, jos se tehdään kolmen ensimmäisen päivän aikana.

Aspiraatiodrenaation käyttö lisää hoidon tehokkuutta. NJ Worthen ym. raportoivat 35 lantionpohjan paiseen perkutaanisesta drenauksesta märkivässä munanjohtimentulehduksessa. Perinteisellä drenaaatiolla onnistuneiden yritysten osuus oli 77 %, kun taas imudrenaation avulla se nousi 94 prosenttiin.

Tehokkaimpana märkäisen munanjohtimentulehduksen kirurgisen hoidon menetelmänä nykyvaiheessa tulisi kuitenkin pitää laparoskopiaa, joka on tarkoitettu kaikille märkivää munanjohtimentulehdusta ja tiettyjä monimutkaisia tulehduksen muotoja (pyosalpinx, pyovar ja märkivä tubo-munasarjamuodostuma) sairastaville potilaille, kun tauti on kestänyt enintään 2-3 viikkoa, kun pienessä lantiossa ei ole karkeaa adhesiivista infiltraatiota.

Jos märkivä munanjohtimien tulehdus diagnosoidaan ajoissa ja potilas otetaan sairaalaan ajoissa, laparoskopia tulee suorittaa seuraavien 3–7 päivän kuluessa, kun akuutit tulehduksen oireet lievittyvät. Laparoskopian aikana lantio desinfioidaan, hoidettavat kudokset poistetaan säästeliäästi (jos on muodostunut tubo-munasarjamuodostuma) ja lantio drenataan transvaginaalisesti kolpotomihaavaan kautta. Dreenien asettaminen vatsan etuseinämän vasta-aukkojen kautta on vähemmän tehokasta. Parhaat tulokset saavutetaan märkäisen eritteen aktiivisella aspiraatiolla. Laparoskopia on pakollinen nuorille, erityisesti synnyttämättömille potilaille.

Märkivän munanjohtimentulehduksen yhteydessä riittävä toimenpidevolyymi on adhesiolyysi, saneeraus ja transvaginaalinen (kolpotomi-aukon kautta) pienen lantion drenaaatio. Märkivän munanjohtimen-ooforiitin ja lantion peritoniitin tapauksissa, joissa kohdun limakalvon pussiin muodostuu kapseloitu paise, riittäväksi avuksi katsotaan kohdun ulokkeiden mobilisointi, tarvittaessa munanjohtimen poisto, paiseen tyhjennys, saneeraus ja aktiivinen imudrenaaatio kolpotomi-aukon kautta. Jos pyosalpinx on muodostunut, munanjohin tai -putket on poistettava. Pienten pyovariumien (halkaisija enintään 6–8 cm) yhteydessä ja ehjän munasarjakudoksen säilyttämisen yhteydessä on suositeltavaa poistaa märkäinen muodostuma. Jos munasarjapaise on olemassa, se poistetaan. Kohdun ulokkeiden poiston indikaatio on niissä tapahtuvat peruuttamattomat märkä-nekroottiset muutokset. Leikkauksen jälkeisenä aikana 2–3 päivän ajan leikkauksen jälkeen on suositeltavaa suorittaa imu-pesudrenaaatio OP-1-laitteella.

Leikkauksen jälkeisenä aikana (enintään 7 päivää) jatketaan antibakteerista, infuusiohoitoa ja imeytymishoitoa, minkä jälkeen kuntoutusta jatketaan 6 kuukauden ajan.

Lisääntymistoiminnan kuntoutusta helpotetaan suorittamalla kontrollilaparoskopia adhesiolyysin suorittamiseksi 3-6 kuukauden kuluttua.

Potilaiden, joilla on monimutkaisia märkiviä sairauksia, hoidon taktiikat

Se koostuu myös kolmesta pääkomponentista, mutta kohdun lisäkkeiden kapseloidun märkivän muodostumisen läsnä ollessa taudin lopputulosta määräävä peruskomponentti on kirurginen hoito.

Useimmiten kaikki kapseloidut lantion paiseet ovat akuutin märkivän prosessin komplikaatioita ja itse asiassa edustavat kroonisen märkivän-tuottavan tulehduksen muotoa.

Toisin kuin potilailla, joilla on akuutti märkivä tulehdus (märkivä munanjohtimien tulehdus, lantion peritoniitti), antibioottien käyttö potilailla, joilla on kapseloituneita paiseita preoperatiivisena aikana ilman akuuttia tulehdusreaktiota, on sopimatonta seuraavista syistä:

• verenkierron voimakkaan häiriön tai puuttumisen vuoksi märkivässä nekroottisessa kudoksessa lääkeainepitoisuus on riittämätön;
• potilailla, joilla on monimutkaisia tulehdusmuotoja, joiden prosessi kestää useita kuukausia, saadaan vastustuskyky monille lääkkeille, koska hoitoprosessin eri vaiheissa he saavat vähintään 2-3 antibioottihoitojaksoa;
• Useimmat tartuntataudit ovat resistenttejä antibakteerisille lääkkeille pahenemisvaiheen ulkopuolella, ja "provokaatioiden" suorittaminen tällaisilla potilailla on ehdottomasti vasta-aiheista;
• Beetalaktamaasikantoihin vaikuttavien vara-antibioottien käyttö "kylmänä" aikana sulkee pois niiden käytön mahdollisuuden leikkauksen jälkeisinä ja sen jälkeisinä aikoina, kun se on todella elintärkeää.

Näin ollen useimmissa tapauksissa antibakteerista hoitoa ei ole tarkoitettu potilaille, joilla on monimutkaisia märkivän tulehduksen muotoja (krooninen märkivä-tuottava prosessi). On kuitenkin olemassa kliinisiä tilanteita, jotka ovat poikkeus tästä säännöstä, nimittäin:

• ilmeisten kliinisten ja laboratoriokokeiden infektioaktivaation oireiden esiintyminen, mukaan lukien kliinisten, laboratoriokokeiden ja instrumentaalisten oireiden esiintyminen paiseen esirei'ityksessä tai infektion yleistymisessä;
• kaikki yleistyneet infektiomuodot (peritoniitti, sepsis).

Näissä tapauksissa empiirinen antibakteerinen hoito määrätään välittömästi, ja sitä jatketaan leikkauksen aikana (bakteeri-shokin ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisy) ja leikkauksen jälkeisenä aikana.

Siten vieroitus ja vieroitushoito ovat ensiarvoisen tärkeitä leikkausta edeltävässä valmistelussa (yksityiskohtia tämän monografian luvussa 4).

Märkivän eritteen poistuminen tehostaa merkittävästi potilaiden vieroitushoitoa ja leikkaukseen valmistautumista.

Drenaaatio, mukaan lukien laparoskooppinen, itsenäisenä hoitomenetelmänä voi olla turvallinen ja onnistunut vain märkivän munanjohtimentulehduksen ja lantion peritoniitin tapauksissa, joihin liittyy suorasuolen ja kohdun väliseinän paise, koska näissä tapauksissa muodostumista ei ole kapselina ja märkivän eritteen poisto suoritetaan vatsaontelosta, joka anatomisten edellytysten vuoksi on hyvin kuivattu missä tahansa potilaan asennossa.

Muissa tapauksissa vedenpoistoa tulisi pitää osana monimutkaista leikkausta edeltävää valmistelua, jonka ansiosta leikkaus voidaan suorittaa tulehdusprosessin remission olosuhteissa.

Indikaatiot palliatiivisten leikkausten (punktio tai kolpotomia) tyhjentämiseen potilailla, joilla on monimutkaisia märkivän tulehduksen muotoja, ovat:

• paiseen lävistymisen uhka vatsaonteloon tai onttoon elimeen (peritoniitin tai fisteleiden muodostumisen estämiseksi);
• akuutin lantion peritoniitin esiintyminen, jota vasten kirurginen hoito on vähiten suotuisa;
• vakava päihtymysaste. Pistoksen suorittamisen edellytykset ovat:
• paiseen alemman navan saavutettavuus emättimen takaosan fornixin kautta (alempi napa on pehmennyt, pullistunut tai helposti tunnistettavissa tutkimuksessa);
• Tutkimuksen ja lisätutkimusten aikana havaittiin paise, mutta ei useita paiseita (lisäkkeissä ja ekstragenitalisissa polttopisteissä).

Kolpotomia on suositeltavaa suorittaa vain tapauksissa, joissa oletetaan sen jälkeen tehtävä imu-pesudrenaation. Passiivisessa drenaaatiossa märkäisen sisällön ulosvirtaus häiriintyy nopeasti, kun taas aseptisen nesteen lisääminen paiseen pesuun ei takaa sen täydellistä poistumista ja edistää mikrobiflooran leviämistä. Emättimen sivu- ja etummaisten forniksin sekä etummaisen vatsaontelon seinämän kautta tehtävä punktio ja drenaaatio ei ole hyväksyttävää. Myöskään toistuvat takimmaisen forniksin ja kolpotomian punktiot samalla potilaalla eivät ole suositeltavia, koska ne edistävät vakavan patologian - appendevaginaalisten fistelien - muodostumista.

Leikkausta edeltävän valmistelun kesto määritetään yksilöllisesti. Leikkauksen optimaalinen vaihe katsotaan märkivän prosessin remissiovaiheeksi.

Pienen lantion paiseen läsnä ollessa intensiivisen konservatiivisen hoidon tulisi kestää enintään 10 päivää, ja jos puhkeamisuhan kuva kehittyy, enintään 12–24 tuntia (jos palliatiivista interventiota ei voida suorittaa sen poistamiseksi).

Hätätilanteissa leikkaukseen valmistautuminen tapahtuu 1,5–2 tunnin kuluessa. Se sisältää solislaskimon katetroinnin ja verensiirtohoidon keskuslaskimopaineen säätelemällä vähintään 1200 ml:n nestetilavuudessa (kolloidit, proteiinit ja kristalloidit suhteessa 1:1:1).

Hätätoimenpiteiden indikaatiot ovat:

• paiseen lävistys vatsaonteloon diffuusisen märkivän peritoniitin kehittyessä;
• paiseen lävistys virtsarakkoon tai sen uhka;
• septinen sokki.

Septisen sokin kehittyessä antibakteerinen hoito tulee aloittaa vasta hemodynaamisten parametrien vakiintumisen jälkeen; muissa tapauksissa heti diagnoosin toteamisen jälkeen.

Yksinkertaisissa muodoissa myös kirurgisen osan luonne vaihtelee. Näissä tapauksissa on aiheellista vain laparotomia.

Kirurgisen toimenpiteen laajuus potilailla, joilla on lantion elinten märkiviä sairauksia, on yksilöllinen ja riippuu seuraavista pääkohdista: prosessin luonne, sukupuolielinten samanaikainen patologia ja potilaiden ikä.

Käsitys leikkauksen laajuudesta tulisi muodostaa ennen sitä, kun tutkimustiedot on saatu ja kohdun, lisäkkeiden vaurioitumisaste on määritetty, komplikaatiot ja ekstragenitaaliset fokukset on tunnistettu.

Kohdun säilyttävän rekonstruktiivisen leikkauksen indikaatioita ovat ensisijaisesti: märkäisen endomyometriitin tai panmetriitin puuttuminen, useita ekstragenitalisia märkäpesäkkeitä pienessä lantiossa ja vatsaontelossa sekä muut samanaikaiset vakavat sukupuolielinten sairaudet (adenomyoosi, myooma). Jos läsnä on kahdenvälisiä märkäisiä tubo-munasarjapaiseita, joihin liittyy sukupuolielinten fisteleitä, huomattava laaja märkä-tuhoava prosessi pienessä lantiossa, jossa on useita paiseita ja lantio- ja parametrikudoksen infiltraatteja, ja märkäisen endomyometriitin tai panmetriitin vahvistus, on tarpeen suorittaa kohdun poisto säilyttäen mahdollisuuksien mukaan ainakin osa muuttumattomasta munasarjasta.

Laajojen märkivien prosessien yhteydessä pienessä lantiossa, sekä niihin liittyen että ilman fisteleiden muodostumista, kohdun supravaginaalinen amputointi ei ole tarkoituksenmukaista, koska tulehduksen eteneminen kohdunkaulan tyngessä luo todellisen uhan märkivän prosessin uusiutumiselle leikkauksen jälkeen ja paiseen muodostumiselle siihen, jolloin se pettää ja fisteleitä muodostuu, erityisesti reaktiivisten ommelmateriaalien, kuten silkin ja nailonin, käytön yhteydessä. Lisäksi kohdun supravaginaalista amputointia suoritettaessa on vaikea luoda edellytyksiä transvaginaaliselle drenaaatiolle.

Bakteeriperäisen toksisen shokin ehkäisemiseksi kaikille potilaille annetaan antibiootteja samanaikaisesti leikkauksen aikana, ja antibakteerista hoitoa jatketaan leikkauksen jälkeisenä aikana.

Dreenin pääperiaatteena on asentaa dreenit nesteen tärkeimpiin kulkeutumiskohtiin vatsaontelossa ja pienessä lantiossa, eli suurin osa dreeneista tulee lateraalisissa kanavissa ja retrouteriinisessa tilassa, mikä varmistaa patologisen substraatin täydellisen poistumisen. Käytämme seuraavia dreeniputkien asennusmenetelmiä:

• transvaginaalinen avoimen emättimen kupolin läpi kohdun poiston jälkeen (viemärit, joiden halkaisija on 11 mm);
• kohdun säilyttämisen avulla posteriorisella kolpotomialla (on suositeltavaa käyttää yhtä 11 mm halkaisijaltaan olevaa viemäriä tai kahta 8 mm halkaisijaltaan olevaa viemäriä);
• Transvaginaalisen ja transabdominaalisen drenaation lisäksi drenaasia voidaan antaa vasta-aukkojen kautta meso- tai epigastrisella alueella, jos on subhepaattisia tai suolistonvälisiä paiseita (drenaarit, joiden halkaisija on 8 mm). Optimaalinen alipainetila laitteessa vatsaontelon drenaamisen aikana on 30–40 cm H2O. Drenaamisen keskimääräinen kesto peritoniittipotilailla on 3 päivää. Drenaamisen lopettamisen kriteerejä ovat potilaan tilan paraneminen, suolen toiminnan palautuminen, vatsaontelon tulehdusprosessin lievitys sekä taipumus kliinisten verikokeiden ja ruumiinlämmön normalisoitumiseen. Drenaaminen voidaan lopettaa, kun huuhteluvedet muuttuvat täysin kirkkaiksi, kevyiksi ja niissä ei ole sakkaa.

Usean elimen toimintahäiriön korjaamiseen tähtäävän tehohoidon periaatteet (antibioottihoito, riittävä kivunlievitys, infuusiohoito, suoliston stimulaatio, proteaasinestäjien käyttö, hepariinihoito, glukokortikoidihoito, tulehduskipulääkkeiden (NSAID) anto, korjausprosesseja kiihdyttävät lääkkeet, kehonulkoisten vieroitusmenetelmien käyttö) on kuvattu yksityiskohtaisesti tämän monografian luvussa 4.

Tämän luvun lopuksi haluamme korostaa, että märkäinen gynekologia on erityinen tieteenala, joka eroaa merkittävästi märkäisestä kirurgiasta sekä etiologian, patogeneesin ja prosessien kulun että niiden tulosten osalta. Kirurgialle ja gynekologialle yhteisten tulosten, kuten peritoniitin, sepsiksen, monielinvaurion ja kuoleman, lisäksi jälkimmäiselle on ominaista naisen kehon erityiset toimintahäiriöt, erityisesti lisääntymistoiminnoissa. Mitä pidempi märkäisen prosessin kulku on, sitä pienemmät ovat mahdollisuudet säilyttää lisääntymismahdollisuus. Siksi vastustamme pitkäaikaista konservatiivista hoitoa sekä mutkattomissa että monimutkaisissa märkäisen tulehduksen muodoissa ja uskomme, että hoito voi olla vain konservatiivista ja kirurgista, mikä mahdollistaa rohkaisevampia tuloksia.

Kirurgisen toimenpiteen menetelmän, saatavuuden ja määrän valinta on aina yksilöllistä, mutta joka tapauksessa sen pääperiaate on tuhoutumispaikan radikaali poistaminen, mahdollisuuksien mukaan atraumaattinen interventio, vatsaontelon ja lantionontelon riittävä sanitaatio ja tyhjennys, oikein valittu tehohoito ja sitä seuraava kuntoutus.