Marshallin oireyhtymä

Näennäisesti provosoimattomien kuumekohtausten tyypillisiin sairauksiin kuuluu Marshallin oireyhtymä, joka ilmenee lapsilla useiden vuosien ajan (keskimäärin 4,5–8 vuotta).

Neljän amerikkalaisen lastenlääkärin lähes 30 vuotta sitten The Journal of Pediatrics -lehdessä julkaistussa artikkelissa kuvailema patologia nimettiin ensimmäisen kirjoittajansa, Philadelphian lastensairaalan lääkärin Gary Marshallin, mukaan.

Englanninkielisessä lääketieteellisessä terminologiassa Marshallin oireyhtymää kutsutaan PFAPA-oireyhtymäksi – ajoittaiseksi kuumeeksi, johon liittyy aftaista stomatiittia, nielutulehdusta ja kohdunkaulan imusolmukkeiden tulehdusta.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Tämän oireyhtymän tarkkaa esiintyvyyttä väestössä ei tiedetä; Marshallin oireyhtymää esiintyy hieman useammin pojilla kuin tytöillä (55–70 % tapauksista).

Ensimmäinen ilmentymä havaitaan yleensä kahden ja viiden vuoden iässä (noin kolmen ja puolen vuoden iässä), vaikka se voi ilmetä aiemminkin. Oireyhtymän ilmenemismuodot (kohtaukset) kestävät useimmilla potilailla viidestä seitsemään vuotta ja häviävät itsestään kymmenen vuoden ikään mennessä tai murrosiässä.

Tutkimukset eivät ole paljastaneet oireyhtymän rotuun tai etniseen taustaan liittyviä piirteitä; perinnöllisten tapausten määrä on merkityksetön.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt Marshallin oireyhtymä

Pitkään lapsilla ajoittain esiintyvää kuumetta, johon liittyy kurkun, suun ja kaulan tulehduksen oireita, pidettiin idiopaattisena tilana. Tuolloin Marshallin oireyhtymän syyt alettiin yhdistää perinnöllisiin geneettisiin mutaatioihin, mutta tiettyä geeniä ei ole vielä lopullisesti tunnistettu. Lastenlääkärit ottavat kuitenkin huomioon sukuhistorian ja verisukulaisten taipumuksen tämän lokalisoinnin tulehduksiin ja kuumeeseen: joidenkin tietojen mukaan positiivinen sukuhistoria havaitaan 45–62 %:lla potilaista. Ja tällaista alttiutta pidetään todellisena riskitekijänä PFAPA-oireyhtymän ilmenemiselle.

Nykyaikaisessa kliinisessä pediatriassa tunnetut Marshallin oireyhtymän geneettiset syyt juontavat juurensa molempien immuunivasteen muotojen – synnynnäisen ja adaptiivisen – epätyypillisestä aktivoitumisesta infektioiden aikana sekä immuunivasteen luonteen tai kinetiikan muutoksista. Marshallin oireyhtymän patogeneesiä ei kuitenkaan ole täysin selvitetty, koska tarkastellaan kahta versiota: immuniteetin aktivoitumista toistuvien infektioiden aikana ja itse immuunivastemekanismien häiriintymistä. Ensimmäinen versio on selvästi kestämätön, koska viimeaikaiset mikrobiologiset tutkimukset ovat osoittaneet ristiriitaisia serologisia tuloksia ja vasteen puutetta antibioottihoidolle.

Immuunivasteen mekanismin ongelmien osalta on yhteys synnynnäisten immuniteettiproteiinien häiriöihin. Tämän oireyhtymän jokaisen puhkeamisen aikana aktivoituneiden T-solujen tai vasta-aineiden (immunoglobuliinien) määrä veressä ei lisäänny, ja eosinofiilien ja lymfosyyttien taso usein laskee. Toisaalta näinä samoina ajanjaksoina interleukiini IL-1β:n (jolla on tärkeä rooli kuumeen ja tulehduksen käynnistymisessä) sekä tulehdussytokiinien (gammainterferoni, tuumorinekroositekijä TNF-α, interleukiinit IL-6 ja IL-18) tuotanto aktivoituu. Ja tämä voi olla seurausta CXCL9- ja CXCL10-geenien liiallisesta ilmentymisestä kromosomissa 4.

PFAPA-oireyhtymän suurin mysteeri on, että tulehdusreaktiolla ei ole tarttuvia laukaisevia tekijöitä, eikä geenien ilmentymisen syytä tiedetä. Virallisesti Marshallin oireyhtymä on etiologialtaan tuntematon ja patogeneesiltään epävarma sairaus (ICD-10-luokan 18 mukaan - oireet ja poikkeamat normista, joita ei luokitella muihin luokkiin; koodi - R50-R610). Ja jos aiemmin se luokiteltiin satunnaiseksi sairaudeksi, nyt tutkimuksissa on vahvistettuja perusteita pitää sitä toistuvana eli jaksottaisena.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet Marshallin oireyhtymä

Marshallin oireyhtymän kohtausten ensimmäiset merkit – joita kliinisten havaintojen mukaan esiintyy 3–8 viikon välein – ovat äkillinen kuume, jonka huiput ovat jopa +38,8–40,5 °C, sekä vilunväristykset.

Marshallin oireyhtymässä voi esiintyä myös ennakko-oireita, jotka ilmenevät noin päivää ennen lämpötilan nousua yleisenä huonovointisuuden ja päänsäryn muodossa. Tällöin ilmenee suun limakalvon tulehdus, johon liittyy pieniä, hieman kivuliaita aftoja (keskimäärin 55 %:lla potilaista). Kurkkukipu (joskus tulehdusta aiheuttaen) muistuttaa nielutulehdusta - nielun limakalvon tulehdusta. Kaulan imusolmukkeissa havaitaan kivuliasta turvotusta, kuten imusolmuketulehduksessa. On pidettävä mielessä, että koko oirekokonaisuus havaitaan 43–48 %:ssa tapauksista.

Marshallin oireyhtymässä ei ole muita oireita, kuten nuhaa, yskää, voimakasta vatsakipua tai ripulia. Kuume voi kestää kolmesta neljään päivään viikkoon, minkä jälkeen lämpötila palautuu normaaliksi ja kaikki oireet häviävät.

Samaan aikaan lapset ovat täysin terveitä kuumekohtausten välillä, eikä heillä ole yleisen kehityksen poikkeavuuksia. Kliinisten tutkimusten mukaan PFAPA-oireyhtymällä ei ole seurauksia tai komplikaatioita (tai niitä ei ole toistaiseksi tunnistettu).

Diagnostiikka Marshallin oireyhtymä

Nykyään Marshallin oireyhtymä diagnosoidaan tyypillisen kliinisen kuvan perusteella. Testit rajoittuvat yleiseen verikokeeseen.

Vanhempien huolen lievittämiseksi, tarpeettomien ja kalliiden testien välttämiseksi ja mahdollisesti vaarallisten hoitojen ehkäisemiseksi PFAPA-oireyhtymälle on olemassa diagnostisia kriteerejä:

• yli kolmen säännöllisesti raportoidun, enintään viiden päivän mittaisen kuumetapauksen esiintyminen tasaisin väliajoin;
• nielutulehduksen esiintyminen, johon liittyy lievää imusolmukkeiden punoitusta kaulan alueella ja/tai aftaattisia haavaumia suun limakalvolla;
• kehityshäiriöiden puuttuminen ja normaali terveydentila sairausjaksojen välillä;
• oireiden nopea häviäminen kerta-annoksen kortikosteroidien jälkeen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Tämän oireyhtymän erotusdiagnoosiin kuuluvat muut sairaudet, joihin liittyy ajoittaisia kuumeita: familiaalinen Välimeren kuume, autoimmuuni Behçetin tauti, syklinen neutropenia (kolmen viikon sykli ja laaja ienkudosvaurio), nuoruusiän nivelreuma (Stillin tauti). Ylähengitysteiden infektiot sekä bakteeriperäinen nielutulehdus, tonsilliitti, imusolmuketulehdus ja aftamainen stomatiitti on suljettava pois.

On tärkeää erottaa Marshallin oireyhtymä synnynnäisestä hyperimmunoglobuliini D -oireyhtymästä (mevalonaattikinaasipuutosoireyhtymä) ensimmäisen elinvuoden lapsilla, joissa säännöllisiin kuumekohtauksiin – PFAPA-oireyhtymälle ominaisten oireiden lisäksi – liittyy vatsakipu, suurentunut perna, oksentelu, ripuli, nivelten kipu ja turvotus; hyvin varhaisesta iästä lähtien tällaisilla lapsilla esiintyy kehitysviivettä ja näön heikkenemistä.

Hoito Marshallin oireyhtymä

Lastenlääkärit eivät ole vielä päässeet yksimielisyyteen siitä, millaista Marshallin oireyhtymän hoidon tulisi olla.

Pääasiallinen lääkehoito on oireenmukaista ja koostuu kerta-annoksista glukokortikoideja. Niinpä Marshallin oireyhtymässä kuumeen lievitykseen määrätään betametasonia tai prednisolonia. Prednisoloni tabletteina otetaan suun kautta heti kuumeen alkaessa - annoksella 1-2 mg lapsen painokiloa kohden (suurin annos on 60 mg); betametasoni - 0,1-0,2 mg/kg.

Immunosuppressiivisesti vaikuttavat kortikosteroidit ovat vasta-aiheisia vaikeassa diabeteksessa, hyperkorttismissa, gastriitissa, munuaistulehduksessa, rokotuksen jälkeisessä vaiheessa ja heikentyneillä lapsilla. Prednisolonihoidon yleisin sivuvaikutus on ahdistuneisuus ja unihäiriöt, joten se tulee ottaa useita tunteja ennen nukkumaanmenoa. Kohtauksen kolmantena tai neljäntenä päivänä annosta voidaan pienentää 0,3–0,5 mg:aan/kg (kerran päivässä).

Kliininen kokemus osoittaa, että kuumetta alentavat lääkkeet, erityisesti tulehduskipulääkkeet (NSAID), auttavat vain alentamaan kuumetta eivätkä ole tehokkaita muiden oireiden torjunnassa. Tämän oireenmukaisen hoidon yhteydessä on tärkeää arvioida mahdollisiin sivuvaikutuksiin liittyvät riskit. Joten ennen kuin käytät edes imeskelytabletteja kurkkukipuun, sinun on neuvoteltava lääkärin kanssa. Erityisesti on suositeltavaa valita sellaisia, jotka eivät sisällä antibiootteja, koska antibakteeriset aineet eivät anna mitään vaikutusta Marshallin oireyhtymässä.

Marshallin oireyhtymää sairastavat lapset tarvitsevat vitamiineja, erityisesti kalsiferolia (D-vitamiini), joka – kalsiumin homeostaasin ja luuston aineenvaihdunnan lisäksi – voi toimia immunosäätelytekijänä.

Ennaltaehkäisy

Marshallin oireyhtymän etiologian ja sen hoidon algoritmin puutteen vuoksi sen ehkäisyä ei käsitellä kotimaisessa ja ulkomaisessa lääketieteellisessä kirjallisuudessa.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ennuste

Tämän patologisen tilan ennustetta pidetään suotuisana, koska ajan myötä Marshallin oireyhtymä kulkee ilman seurauksia.

[ 24 ]