Masennus - Hoito

Masennuksen hoitoalgoritmit

Masennuspotilaan hoitoon on useita lähestymistapoja. Seuraavat tekijät on otettava huomioon: masennusjaksojen esiintyminen tai puuttuminen anamneesissa, nykyisen jakson vaikeusaste, potilaan saama tuki perheenjäseniltä ja ystäviltä, samanaikaiset mielenterveys- tai somaattiset häiriöt sekä itsemurha-aikeet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Masennuksen hoidon aloittaminen

Tehokkaan hoidon avain on vakavan masennusjakson tarkka diagnoosi, josta on suljettu pois muut samalla tavalla ilmenevät tilat, erityisesti kaksisuuntainen mielialahäiriö. On hyödyllistä mitata masennustilanne arviointiasteikoilla. Näitä ovat Beckin masennusinventaario, Carrollin masennusinventaario ja Zungin itsearviointiasteikko, jotka ovat potilaiden täyttämiä kyselylomakkeita, sekä kliiniset arviointiasteikot, joita lääkäri käyttää potilaan tilan arviointiin: Hamiltonin masennusinventaario ja Montgomery-Asbergin masennusinventaario. Näiden asteikkojen käyttö mahdollistaa hoidon tehokkuuden kvantitatiivisen arvioinnin ja auttaa määrittämään täydellisen euthymian tilan, joka on hoidon perimmäinen tavoite.

Lue myös: 8 asiaa, jotka sinun on tiedettävä masennuslääkkeistä

Lääkehoito on masennuksen ensisijainen hoitomuoto, mutta sitä voidaan yhdistää psykoterapiaan. Masennuslääkkeitä käytetään vaikeaan tai kohtalaiseen masennukseen. Tällä hetkellä on olemassa laaja valikoima lääkkeitä, jotka ovat melko turvallisia ja helppokäyttöisiä. Hoito suositellaan aloitettavaksi uuden sukupolven lääkkeillä, kun taas MAO-estäjät ja trisykliset masennuslääkkeet jätetään varolle - siltä varalta, että ensilinjan lääkkeet eivät tehoa.

Ennen tietyn lääkkeen määräämistä on tarpeen varmistaa diagnoosi, sulkea pois masennuksen mahdolliset somaattiset tai neurologiset syyt ja keskustella diagnoosista ja hoitovaihtoehdoista potilaan, hänen perheenjäsentensä tai läheisten kanssa. Jokainen mielialahäiriöstä kärsivä potilas tulisi tutkia itsemurha-ajatusten varalta. Tätä varten potilaalta voidaan esimerkiksi kysyä: "Meneekö sinulla koskaan niin huonosti, että sinulla on halu tehdä itsemurha tai vahingoittaa itseäsi?" Potilaan uusintatutkimusten tiheys riippuu masennusjakson vakavuudesta ja hoidon tehokkuudesta.

Seuraavat tekijät vaikuttavat masennuslääkkeen valintaan.

1. Aiempien hoitojen tehokkuuden historia potilaalla tai hänen sukulaisillaan. Jos jokin lääke tai lääkeryhmä on ollut tehokas, hoito tulee aloittaa sillä. Ylläpitohoidosta päätetään aiempien jaksojen lukumäärän ja vaikeusasteen perusteella.
2. Lääketurvallisuus. Vaikka nykyaikaiset masennuslääkkeet ovat paljon turvallisempia, myös yliannostuksen sattuessa, kuin trisykliset masennuslääkkeet ja MAO-estäjät, masennuslääkettä valittaessa on otettava huomioon lääkkeiden yhteisvaikutusten mahdollisuus sekä samanaikaisten sairauksien esiintyminen, jotka voivat lisätä sivuvaikutusten riskiä.
3. Haittavaikutusten kirjo. Useimmilla uuden sukupolven lääkkeillä on suotuisin riski/tehokkuussuhde. On tärkeää kertoa potilaalle mahdollisista sivuvaikutuksista ja käytettävissä olevista hoitovaihtoehdoista.
4. Lääkkeiden noudattaminen. Lähes kaikkia uuden sukupolven masennuslääkkeitä otetaan enintään kaksi kertaa päivässä, ja useimpia kerran päivässä. Helppokäyttöisyyden ja hyvän siedettävyyden ansiosta nykyaikaisilla masennuslääkkeillä hoitoa noudatetaan huomattavasti paremmin kuin perinteisillä lääkkeillä.
5. Lääkkeiden hinta. Vaikka hoidon hinta saattaa vaikuttaa korkealta (usein 60–90 Yhdysvaltain dollaria kuukaudessa annoksesta riippuen), se on kuitenkin pienempi kuin kustannukset, jotka ovat väistämättömiä ilman hoitoa tai potilaiden alhaisen hoitomyöntyvyyden tapauksessa käytettäessä geneerisiä trisyklisiä masennuslääkkeitä, jotka ovat halvempia, mutta aiheuttavat useammin sivuvaikutuksia.
6. Lääkepitoisuuden seurannan mahdollisuus ja tarpeellisuus veressä. Tämä koskee vain joitakin vanhemman sukupolven trisyklisiä masennuslääkkeitä, koska uuden sukupolven masennuslääkkeiden terapeuttista pitoisuutta plasmassa ei ole vielä vahvistettu.
7. Vaikutusmekanismi. Masennuslääkkeen farmakologinen vaikutus on tärkeää ottaa huomioon valittaessa paitsi alkuperäistä lääkettä myös seuraavaa lääkettä, jos ensimmäinen lääke on tehoton.

Monilla potilailla, erityisesti samanaikaisista ahdistuneisuushäiriöistä kärsivillä ja iäkkäillä, lääkkeen siedettävyyttä voidaan parantaa aloittamalla hoito pakkausselosteessa suositeltua pienemmällä annoksella. Serotoniinin takaisinoton estäjien siedettävyyttä hoidon alussa voidaan parantaa ottamalla lääke ruoan kanssa.

Hoidon aloittamiseksi on kätevää käyttää niin sanottuja aloituspaketteja, jotka ovat ilmaisia näytepakkauksia. Tämä säästää potilaita lääkkeen ostamiselta, joka ei ehkä sovi sietämättömien sivuvaikutusten vuoksi. Jos lääkkeellä on vain osittainen vaikutus, sen annosta voidaan nostaa terapeuttisen alueen ylärajalle, jos vakavia sivuvaikutuksia ei ole.

Yleensä avohoidossa 4–6 viikkoa hoitoa riittää useimmissa tapauksissa lääkkeen tehokkuuden arvioimiseksi. Yksilöllinen potilasvaste masennuslääkkeille vaihtelee suuresti, ja valitettavasti on mahdotonta etukäteen määrittää, onko vaikutus nopea vai hitaampi. Tutkijat tekivät meta-analyysin vakavan masennuksen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden rekisteröintitutkimusten tuloksista selvittääkseen: jos potilas ei reagoinut hoitoon ensimmäisen viikon aikana, niin mikä on paranemisen todennäköisyys kuudennella hoitoviikolla (6 viikkoa on hoidon vakiokesto masennuslääkkeiden kliinisissä tutkimuksissa). Tässä tutkimusryhmässä osoitettiin, että jos paranemista ei havaittu viidennellä viikolla, paranemisen todennäköisyys kuudennella viikolla ei ollut suurempi kuin lumelääkettä saaneilla kontrolliryhmillä.

Muut tutkijat ovat löytäneet samankaltaisia tuloksia. Avoimessa fluoksetiinin käytöstä vakavassa masennuksessa pyrittiin selvittämään, voiko hoitovaste viikoilla 2, 4 ja 6 ennustaa paranemisen astetta hoitoviikon 8 jälkeen.

Jos masennuslääke on tehoton 6-8 viikon kuluessa, seuraavat taktiikat ovat parempia.

1. Kokeile toista masennuslääkettä (ei MAO-estäjää), jolla on erilaiset farmakologiset ominaisuudet kuin edellisellä.
2. Lisää litiumia tai kilpirauhashormonia alkuperäiseen masennuslääkkeeseen.
3. Lisää toinen masennuslääke.

Muissa ohjeissa annetaan samankaltaisia suosituksia, joissakin oletetaan, että tehon puute vaatii hoidon muuttamista. APA:n suositusten mukaan, jos hoito ei tehoa, on vaihdettava toiseen masennuslääkkeeseen, jolla on erilaiset farmakologiset ominaisuudet, tai lisättävä toinen masennuslääke alkuperäisen masennuslääkkeen lisäksi. Päätös hoidon tehostamisesta tai lääkkeen vaihtamisesta riippuu potilaan ominaisuuksista, aiemman hoidon tehokkuudesta ja lääkärin kokemuksesta.

[ 8 ]

Masennuksen hoidon kesto

Ensimmäisen vakavan masennusjakson jälkeen masennuslääkitystä tulisi yleensä jatkaa 6–12 kuukautta, minkä jälkeen lääke lopetetaan hitaasti 4–12 viikon tai pidemmän ajan (riippuen lääketyypistä ja käytetystä annoksesta). Jatkovaiheessa käytetään samaa annosta, joka oli tehokas hoidon alussa. Kolmen tai useamman vakavan masennusjakson tai kahden vaikean jakson jälkeen pitkäaikainen ylläpitohoito on aiheellista, johon kuuluu myös tehokkaan masennuslääkeannoksen määrääminen.

Jos vaikutusta ei ole, ensimmäinen askel on varmistaa, että hoito on riittävä. Diagnoosi on tarkistettava kiinnittäen erityistä huomiota mahdollisiin samanaikaisiin sairauksiin (ahdistuneisuushäiriöt, päihteiden väärinkäyttö), diagnosoimattomaan kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön tai yleiseen (somaattiseen tai neurologiseen) sairauteen. Iäkkäillä potilailla, joilla on ensimmäinen vakava masennusjakso, on erityisen tärkeää sulkea huolellisesti pois somaattinen sairaus tai iatrogeeniset tilat (esim. lääkehoidon komplikaatio), jotka voivat olla affektiivisten oireiden taustalla. Hoidon tehottomuutta voi selittää myös potilaan huono hoitomyöntyvyys, määrätyn hoito-ohjelman noudattamatta jättäminen tai lääkkeen virheellinen käyttö (pieni annos tai liian lyhyt hoidon kesto).

Kuten edellä on suositeltu, jos alun perin valittu hoitomenetelmä on tehoton, se joko korvataan uudella hoitomenetelmällä tai tehostetaan lisäämällä muita lääkkeitä. Ensimmäisessä tapauksessa yhden masennuslääkkeen sijaan määrätään toinen, samaan tai toiseen luokkaan kuuluva lääke, tai suoritetaan sähköhoito. Alun perin määrätyn lääkkeen vaikutuksen vahvistamiseksi lisätään lääke, jolla on eri vaikutusmekanismi.

[ 9 ]

Masennushoidon muuttaminen

Masennuslääkettä vaihdettaessa ensimmäinen päätös on, valitaanko lääke samasta luokasta tai perheestä vai ei. Yhden trisyklisen masennuslääkkeen korvaaminen toisella onnistuu 10–30 %:ssa tapauksista. Vaihdettaessa trisyklisestä masennuslääkkeestä heterosykliseen masennuslääkkeeseen (yleensä suuria annoksia trazodonia tai buspironia) saavutetaan paranemista 20–50 %:ssa tapauksista. MAO-estäjien määrääminen epäonnistuneen trisyklisten masennuslääkkeiden hoidon jälkeen parantaa vointia 65 %:lla potilaista. Kun MAO-estäjä korvataan serotoniinin takaisinoton estäjällä (tai päinvastoin), tarvitaan riittävä puhdistumisjakso, jonka kesto riippuu lääkkeen puoliintumisajasta. Sähköhoito trisyklisille masennuslääkkeille resistenteillä potilailla tai trisyklisten masennuslääkkeiden korvaaminen SSRI-lääkkeillä johtaa paranemiseen 50–70 %:ssa tapauksista. Lumekontrolloituja tutkimuksia SSRI-lääkkeiden korvaamisen tehokkuudesta ei ole tehty, mutta avoimissa tutkimuksissa vaikutus saavutettiin 26–88 %:ssa tapauksista.

Serotoniinin takaisinoton estäjän käytön lopettamisen yhteydessä voi kehittyä tietty "serotoniinin vieroitusoireyhtymä". Se ilmenee huonovointisuuden, ruoansulatuskanavan häiriöinä, ahdistuneisuutena, ärtyneisyytenä ja joskus sähkövirran tunteena käsivarsissa ja jaloissa. Tämä oireyhtymä voi kehittyä, kun lääke otetaan äkillisesti tai kun yksi tai useampi annos jää ottamatta (tarkkaamattomuuden vuoksi). Oireyhtymän kehittymisen todennäköisyys on kääntäen verrannollinen puoliintumisaikaan. Siten sitä esiintyy useammin hoidettaessa lääkkeillä, joilla on lyhyt puoliintumisaika (esimerkiksi paroksetiini tai venlafaksiini), kuin lääkkeillä, joilla on pitkä puoliintumisaika (esimerkiksi fluoksetiini). Yhden SSRI:n korvaaminen toisella suoritetaan yleensä 3-4 päivän kuluessa, mutta jos "serotoniinin vieroitusoireyhtymän" merkkejä ilmenee, se tehdään hitaammin. Kun SSRI korvataan lääkkeellä, jolla on erilainen vaikutusmekanismi, siirtymisen tulisi aina olla asteittaista, koska uusi lääke ei estä "serotoniinin vieroitusoireyhtymän" kehittymistä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Masennuksen hoitoon tarkoitetut adjuvantit

Jos hoitoresistenssiä ilmenee tai teho on puutteellinen, hoitoa voidaan tehostaa erilaisilla keinoilla. Masennuslääkkeen tehon tehostamiseksi siihen voidaan lisätä litiumvalmisteita, kilpirauhashormonia (T3), buspironia, psykostimulantteja ja pindololia. Jos SSRI-lääkkeiden vaikutus on riittämätön, siihen lisätään trisyklisiä masennuslääkkeitä. Kaksi eniten tutkittua apulääkettä ovat litium- ja T3-valmisteet.

Litiumin lisääminen trisyklisiin masennuslääkkeisiin onnistuu 40–60 %:ssa tapauksista. Paranemista voi havaita 2–42 päivässä, mutta useimmilla potilailla teho havaitaan 3–4 viikossa. Äskettäin tehdyssä kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa arvioitiin litiumin lisäämisen tehoa 62 potilaalla, joiden Hamiltonin masennusasteikkopisteet olivat laskeneet alle 50 % 6 viikon fluoksetiini- (20 mg/vrk) tai lofepramiini- (70–210 mg/vrk) -hoidon jälkeen. Potilaille annettiin litiumia annoksella, joka piti plasman litiumpitoisuudet tasolla 0,6–1,0 mEq/l. 10 viikon kuluttua paranemista havaittiin 15:llä 29:stä (52 %) litiumia ja masennuslääkkeitä käyttäneistä potilaasta verrattuna 8:aan 32:sta (25 %) lumelääkettä ja masennuslääkkeitä käyttäneistä potilaasta.

Iäkkäillä potilailla litium näyttää olevan vähemmän tehokas lisähoito kuin nuoremmilla potilailla. Zimmer ym. (1991) arvioivat litiumin tehoa lisähoitona 15 potilaalla, jotka olivat 59–89-vuotiaita ja joilla neljän viikon nortriptyliinihoito oli joko epäonnistunut (n = 14) tai sillä oli vain osittainen vaikutus (n = 2). Tutkimuksessa euthymian palautuminen havaittiin 20 %:lla potilaista ja osittaista paranemista 47 %:lla.

Litium-adjuvanttihoidon tehokkuutta ennustavia tekijöitä ovat kaksisuuntainen mielialahäiriö, lievä masennus, potilaiden nuorempi ikä ja nopea paraneminen litiumin annon jälkeen. Litiumhoitoon reagoineet potilaat saivat vähemmän toistuvaa masennusjaksoa kuin litiumille resistentit potilaat.

Litiumhoito aloitetaan yleensä annoksella 300–600 mg/vrk, jota sitten titrataan plasman litiumpitoisuuden pitämiseksi tasolla 0,6–1,0 mEq/l. Hitaasti vapautuvat litiumvalmisteet aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia. Laboratoriokokeet ovat välttämättömiä ennen litiumin määräämistä, kuten myöhemmin kaksisuuntaisen mielialahäiriön yhteydessä käsitellään.

Kilpirauhashormonien potentiaalia on tutkittu erityisen hyvin trisyklisten masennuslääkkeiden (TCA) kanssa. On kuitenkin raportteja, joiden mukaan ne voivat myös tehostaa SSRI-lääkkeiden ja MAO-estäjien vaikutuksia. T3:n tehokkuus lisähoitona on osoitettu avoimissa ja kaksoissokkoutetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. T3:n lisääminen trisyklisiin masennuslääkkeisiin tuo parannusta 50–60 %:ssa tapauksista. On korostettava, että T3:a, ei T4:ää, käytetään lisähoitona vaikeassa masennuksessa, koska T3 on paljon tehokkaampi. T4:n käyttö kilpirauhasen vajaatoimintaan ei häiritse T3:n käyttöä masennuksen hoidossa. Eräässä tutkimuksessa viidellä seitsemästä masennuspotilaasta, jotka eivät reagoineet masennuslääkehoitoon viiden viikon ajan, Hamiltonin masennusasteikon pisteet laskivat yli 50 %, kun T3:a lisättiin annoksella 15–50 mikrog/vrk. Lisähoito T3:lla on yleensä hyvin siedetty. T3-hoito aloitetaan yleensä annoksella 12,5–25 mikrog/vrk, ja vaikeassa ahdistuneisuudessa aloitusannoksen tulisi olla pienempi. Terapeuttinen annos vaihtelee 25–50 mikrog/vrk välillä. Hoidon aikana on tarpeen seurata kilpirauhasen toimintaa, ja T3-annos tulee valita siten, ettei se estä kilpirauhasta stimuloivan hormonin eritystä.

Useita muita lääkkeitä käytetään myös adjuvanttihoitona hoitoresistenteillä potilailla. Useimpia näistä on testattu vain pienissä, avoimissa tutkimuksissa.

Buspironi, osittainen 5-HT1D-reseptorin agonisti, on tarkoitettu yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoitoon. Eräässä tutkimuksessa buspironia käytettiin lisälääkkeenä 25 potilaalla, joilla oli vaikea masennus ja jotka eivät olleet reagoineet viiden viikon SSRI-hoitoon (fluvoksamiini tai fluoksetiini) ja kahteen tai useampaan aiempaan masennuslääkehoitojaksoon. Buspironin lisääminen hoitoon annoksella 20–50 mg/vrk johti täydelliseen tai osittaiseen toipumiseen (Clinical Global Impression -asteikon mukaan) 32 %:lla ja 36 %:lla potilaista.

Pindololi on beeta-adrenergisten reseptorien antagonisti, jota käytetään verenpainetaudin hoitoon. Se estää myös tehokkaasti 5-HT1A-reseptoreita. Tutkijat antoivat pindololia 2,5 mg kolme kertaa päivässä kahdeksalle potilaalle, jotka eivät olleet reagoineet masennuslääkehoitoon kuuden viikon ajan. Viidellä kahdeksasta potilaasta havaittiin nopeaa paranemista viikon kuluessa, ja heidän Hamiltonin masennuspistemääränsä laskivat alle 7:n. On kuitenkin huomattava, että eri yritysten lääkkeillä voi olla eri vahvuisia aineita, koska ne eroavat toisistaan rasemaattien suhteessa seoksessa.

Muita lisähoitona käytettäviä lääkkeitä ovat psykostimulantit (kuten metyylifenidaatti, amfetamiinit, deksedriini), joita käytetään yhdessä SSRI-lääkkeiden, trisyklisten masennuslääkkeiden ja MAO-estäjien kanssa. Psykostimulantin lisäämisessä MAO-estäjään on kuitenkin noudatettava varovaisuutta verenpaineen nousun riskin vuoksi. Kun trisyklistä masennuslääkettä lisätään SSRI-lääkkeeseen, on otettava huomioon trisyklisen masennuslääkkeen ja paroksetiinin, sertraliinin tai fluoksetiinin yhteisvaikutuksen mahdollisuus. Tällaisella yhdistelmällä trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuus veressä voi nousta merkittävästi. On myös tietoa bupropionin käytöstä SSRI-lääkkeiden vaikutuksen tehostamiseksi. Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä tyypissä II (BAD II) normotymisten lääkkeiden lisääminen on tehokasta vakavan masennuksen aikana.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]