Mekoniumin aspiraatio-oireyhtymän hoito ja ehkäisy

Synnytyksen aikainen lapsivesiliuos mekoniumin läsnä ollessa nesteessä

Tämä toimenpide on erityisen aiheellinen, jos lapsivesi on voimakkaasti mekoniumin värjäämää. Hofmeyr käsitteli neljän viime vuosien satunnaistetun tutkimuksen tuloksia meta-analyysillä. Tuloksena havaittiin sikiöindikaatioihin (sikiön ahdinko) liittyvien keisarileikkausten esiintyvyyden väheneminen, niiden vastasyntyneiden määrän merkittävä väheneminen, joilla mekoniumia sijaitsi hengitysteissä eikä äänihuulten alapuolella, ja mekoniumin aspiraatio-oireyhtymä oli merkittävästi harvinaisempi. Perinataalikuolemia ei havaittu lapsivesifuusioryhmässä eikä kontrolliryhmässä.

Lapsivesifuusion komplikaatioihin kuuluvat kohdun hypertonisuuden kehittyminen ja mahdollisesti vastasyntyneen hengitysvajaus.

Kuten tiedetään, hengitysvaikeudet voivat kehittyä heti syntymän jälkeen. Useimmiten oireet ilmenevät kuitenkin 12–24 tunnin kuluttua syanoosina, takykardiana, hengityksen vinkumisena, kylkiluiden välisten tilojen laajenemisena tai vetäytymisenä tai rintakehän ylivenytyksenä. Auskultaatiossa havaitaan karkeaa hengityksen vinkumista, lievää krepitaatiota ja pitkittynyttä uloshengitystä. Röntgenkuvissa näkyy suuria, epäsäännöllisen muotoisia tummumisalueita, jotka vuorottelevat lisääntyneen läpinäkyvyyden alueiden kanssa. Usein keuhkot näyttävät keuhkolaajentuman aiheuttamilta, pallea on litistynyt, keuhkojen pohjat ovat erittäin läpinäkyvät ja rintakehän anteroposteriorinen koko on suurentunut. Puolessa tapauksista nestettä ja ilmaa havaitaan keuhkopussissa ja lohkovälitiloissa. Ilmarinta kehittyy yleensä ensimmäisten 24 tunnin aikana, usein spontaanisti vastasyntyneillä, jotka eivät ole saaneet keinotekoista hengitystä. Runsaalle aspiraatiolle ovat tyypillisiä röntgenkuvissa näkyvä "lumimyrskyn" ja kardiomegalian oire. On huomattava, että mekoniumin aspiraatiolla ei ole patognomonisia röntgenkuvia, ja sitä on joskus vaikea erottaa keuhkokuumeesta ja keuhkoverenvuodosta. Radiologinen kuva normalisoituu yleensä kahden viikon kuluttua, mutta keuhkojen lisääntynyttä pneumatisaatiota ja pneumatokseleen muodostumista voi havaita useiden kuukausien ajan.

Metabolinen asidoosi ensimmäisten syntymän jälkeisten tuntien aikana osoittaa, että vastasyntynyt on jo tukehtunut. Aluksi minuuttiventilaatio on normaali tai jopa hieman lisääntynyt, mutta vakavammissa tapauksissa hyperkapnian kehittyminen vaatii tekohengitystä. Hypoksemian vakavuus riippuu suurelta osin keuhkovaurion asteesta sekä jatkuvasta keuhkoverenpainetuksesta. Lieviä tapauksia voidaan hoitaa happihoidolla useiden tuntien tai päivien ajan, kun taas vakavissa tapauksissa voi kehittyä hengitysvaikeuksia tai ne voivat vaatia pitkittynyttä (päiviä, viikkoja) tekohengitystä. Hengitysteiden komplikaatiot, kuten ilmavuoto, sekundaarinen infektio ja keuhkoputkien dysplasia, pidentävät toipumista. Yhdistetyt komplikaatiot, kuten hypoksis-iskeeminen enkefalopatia, munuaisten vajaatoiminta, koagulopatia ja nekrotisoiva enterokoliitti, johtuvat perinataalisesta asfyksiasta, eivät mekoniumin aspiraatiosta.

Mekoniumin aspiraatio-oireyhtymän hoito synnytyssalissa

• suunielun sisällön imeminen heti pään syntymän jälkeen, kunnes vauva ottaa ensimmäisen hengityksensä;
• lisälämmitys lapselle;
• mekoniumin poistaminen suusta, kurkusta, nenäkäytävistä ja mahasta lapsen syntymän jälkeen;
• henkitorven intubaatio, jota seuraa henkitorven ja keuhkoputkien puhdistus;
• Manuaalinen ventilaatio Ambu-pussilla maskin tai intubaatioputken kautta.

Seuraavaksi määritetään happihoidon menetelmä: maskin kautta tai happiteltan avulla lievään imuhengitykseen; keinotekoinen ventilaatio massiiviseen imuhengitykseen mekoniumin poistamisen jälkeen henkitorvesta infusoimalla siihen 1-2 ml steriiliä isotonista natriumkloridiliuosta. Kahden ensimmäisen elintunnin aikana tehtävä sanitaatio toistetaan 30 minuutin välein käyttämällä posturaalista drenaasia ja selkähierontaa.

Mekoniumin imeytymisen ehkäisy

Vastasyntyneen aspiraatio-oireyhtymän ehkäisymahdollisuuksien parantamiseksi on kehitetty ja tutkittu uutta menetelmää lapsiveden perfuusioon synnytyksen aikana mikrosuodatuksella.

On korostettava, että nykykirjallisuudessa kiinnitetään paljon huomiota lapsiveden mekoniumin pitoisuuden määrittämiseen. Lapsivesi jaetaan äskettäin erittyneeseen mekoniumiin ("tuoreeseen"), jonka pitoisuuden nousu vaatii nopeaa annostelua, ja "vanhaan". Niinpä tutkijat ovat kehittäneet menetelmän vesien mekoniumin pitoisuuden spektrofotometriseen määrittämiseen käyttäen periaatetta bilirubiinin määrittämisestä sikiön ja vastasyntyneen hemolyyttisessä sairaudessa. Mekonium määritetään 410 nm:n (405-415 nm) spektrissä, ja sen määrä voi vaihdella luottamusväleillä 370-525 nm. Weitzner ym. kehittivät myös objektiivisen menetelmän vesien mekoniumin pitoisuuden määrittämiseksi, koska mekoniumin määrä määritetään yleensä subjektiivisesti, visuaalisesti, ja se jaetaan kahteen tyyppiin: vähäinen ja merkittävä mekoniumin pitoisuus vesissä. Kirjoittajat ovat kehittäneet yksinkertaisen, nopean ja edullisen menetelmän mekoniumin ("Mekoniumin kritiitti") ja sen pitoisuuden määrittämiseksi vesissä. Menetelmä oli seuraava: 15 g tuoretta vastasyntyneen mekoniumia (enintään 3 tuntia vanhaa) otettiin, laitettiin kirkkaaseen lapsiveteen ja tarkkailtiin 15 minuuttia. Sitten 15 g mekoniumia laimennettiin 100 ml:aan lapsivettä ja laimennettiin edelleen pitoisuuksiin 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g ja 1,5 g per 100 ml lapsivettä. Sitten 1 ml kutakin näytettä laimennettiin lisäksi puhtaalla vedellä 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml ja 9 ml. 10 ml mekoniumin ja veden seosta laitettiin hematokriitin määritysstandardiputkeen, sentrifugoitiin ja sitten mekoniumin määrä määritettiin hematokriitin määrityksen yhteydessä. Nämä menetelmät ovat tärkeitä, koska aspiraatio-oireyhtymän (noin 2 %) kehittyminen voi johtaa vastasyntyneiden kuolleisuuteen yli 40 %:lla vastasyntyneistä. Niin sanotun "paksun" mekoniumin läsnä ollessa vastasyntyneiden komplikaatioiden esiintyvyys lisääntyy. Siksi useat kirjoittajat suorittavat lapsivesiliuosta "paksun" mekoniumin läsnä ollessa. Toisin kuin Molchon ym. menetelmä, joka vaatii mekoniumin erittäin voimakkaan laimennuksen kliinisesti merkittävän alapuolelle (1 g / 100 ml oli suurin pitoisuus), Weitznerin ym. menetelmä käyttää yleensä niitä mekoniumpitoisuuksia, joita havaitaan kliinisessä käytännössä, ja vaatii vain sentrifugin läsnäolon synnytyssalissa. Ydinmagneettista resonanssia käytetään myös mekoniumin määrittämiseen lapsivedestä. Kahdessa riippumattomassa tutkimuksessa lääkärit määrittivät "paksun" mekoniumin esiintymisen lapsivedessä ultraäänikuvauksella. Ohi, Kobayashi, Sugimura ja Tegao kehittivät uuden menetelmän mekoniumin määrittämiseksi lapsivedestä käyttämällä monoklonaalisia vasta-aineita, joissa määritetään mekoniumin komponentti - musiinityyppinen glykoproteiini. Horiuchi ym. eristivät ja tunnistivat myös sinkkikoproporfyriinin mekoniumin tärkeimmäksi fluoresoivaksi komponentiksi.

Daveyn, Beckerin ja Davisin työ kuvaa uutta tietoa mekoniumin aspiraatio-oireyhtymästä: fysiologisista ja tulehduksellisista muutoksista vastasyntyneiden porsaiden mallissa. Työssä osoitetaan, että mekoniumin aspiraatio-oireyhtymä aiheuttaa akuutin kaasunvaihdon ja keuhkojen dynaamisen plastisuuden vähenemisen, jotka palautuvat alkuperäiselle tasolle 48 tunnin kuluttua. Mekonium estää myös merkittävästi endogeenisen surfaktantin toimintaa. Kaikki keuhkovaurion merkit olivat merkittävästi selvempiä eläinryhmässä, jolla oli mekoniumia vedessä. Kariniemen ja Harrelan mukaan jälkimmäinen liittyy enemmän istukan vajaatoimintaan kuin napanuoraverenkierron vajaatoimintaan. Näiden tietojen perusteella lapsivesihoito tulisi suorittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa synnytyksen aikana, koska se samanaikaisesti parantaa sikiön tilaa ja ehkäisee sikiövaikeuksia.

On korostettava, että Parsonsin mukaan mekoniumin aspiraatio-oireyhtymä pysyy vakiona 6,8–7 %:n välillä. Muut kirjoittajat määrittävät esiintymistiheydeksi noin 2 %, vaikka mekoniumia imetään aktiivisesti ylähengitysteistä. Samaan aikaan Carsonin ym. työssä, jossa liman imua ei suoritettu, aspiraatio-oireyhtymän esiintymistiheys pysyi alhaisena. Siksi Goodlin uskoo, että tehokkaampi menetelmä mekoniumin aspiraatio-oireyhtymän hoitamiseksi on aiheuttaa sikiölle uniapneaa lääkkeillä, erityisesti sikiöillä, joilla on lisääntynyt motorinen aktiivisuus mekoniumin läsnä ollessa vedessä. Tämän asianmukaisuuden vahvistaa Goodlinin varhainen työ, jossa havaittiin, että aspiraatio-oireyhtymää ei esiinny vastasyntyneillä, joiden äidit saivat rauhoittavia ja narkoottisia lääkkeitä. Tämä asia vaatii kuitenkin lisätutkimuksia, koska mekoniumin aspiraatio-oireyhtymän esiintymistiheys on edelleen korkea – jopa 7 %.

Lääkärit ovat kehittäneet seuraavan mikrosuodatusmenetelmän lapsiveden perfuusioon. Lapsivesiontelo katetroidaan kaksiluumenisella katetrilla, minkä jälkeen vauvan omalla lapsivedellä aloitetaan perfuusio ulkoisen järjestelmän kautta, joka sisältää 4 μm:n reiän halkaisijan omaavia mikrosuodattimia, nopeudella 10–50 ml/min, kunnes vauva syntyy. Sikiön esiin tulevaan osaan asetetaan sulkeva mansetti, joka mahdollistaa pitkäaikaisen perfuusion ilman merkittävää lapsiveden menetystä.

Synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa 29 tapauksessa, joissa lapsiveteen sekoittui merkittävästi mekoniumia, sen täydellinen puhdistuminen tapahtui 60–80 minuuttia perfuusion aloittamisen jälkeen ilman toistuvaa mekoniumin sisäänvirtausta. Toistuvaa mekoniumin sisäänvirtausta havaittiin 14 synnyttävällä naisella (49 %). Näissä tapauksissa perfuusiojärjestelmän täydellinen puhdistuminen tapahtui myös 60–80 minuutin kuluessa. Veden mikrosuodatuksen rinnalla, koska mekoniumin läsnäolo voi olla merkki mahdollisesta sikiön tukehtumisvaarasta, sikiön tilaa seurattiin säännöllisesti Zaling-testillä. Sikiön hypoksian merkkejä havaittiin 24 synnyttävällä naisella sikiön veren pH:n, pO2 _:n ja pCO2 _:n perusteella. Näissä tapauksissa yhtenä sikiön hypoksian hoitomenetelmistä käytettiin antihypoksantteja, antioksidantteja ja muita aineita. Perfuusiota jatkettiin tapauksissa, joissa antihypoksinen hoito oli riittävän tehokasta. 22 synnyttävällä naisella (76 %), joilla sikiön tila oli tyydyttävä synnytyksen aikana, käytettiin lapsiveden sisäistä perfuusiomenetelmää mekoniumin havaitsemishetkestä lapsen syntymään asti, ja perfuusion keskimääräinen kesto oli 167 minuuttia.

Vastasyntyneiden tila Apgarin asteikolla vastasi 8–10 pistettä 18 tapauksessa (82 %), neljässä havainnossa (18 %) 6–7 pistettä. Perinataalikuolleisuutta ei ollut. Seuraavien 10 päivän aikana tehdyssä kattavassa tutkimuksessa lapsilla ei havaittu hengitysvaikeusoireyhtymää tai ulkoisen hengityksen häiriöitä.

Ottaen huomioon vastasyntyneiden hengityselinsairauksien suuren esiintyvyyden, kun lapsivesi sisältää mekoniumia, lapsivesien intraamnioottisen perfuusion menetelmä mikrosuodatuksella voi olla tehokas ennaltaehkäisevä menetelmä, kun havaitaan mekoniumin sekoittumista vesiin synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa ja kun sikiön hypoksiatiloihin on riittävästi hoitoa, joita usein esiintyy näissä tapauksissa.