Meningiitin hoito

Ennen aivokalvontulehduksen hoidon aloittamista potilaille, joilla epäillään diagnoosia, tulee tehdä lannepunktio (tärkein menetelmä diagnoosin vahvistamiseksi).

Viruksen aiheuttaman aivokalvontulehduksen hoito

Koska virusmeningiittiä pidetään ei-hengenvaarallisena sairautena, antiviraalista hoitoa käytetään hyvin säästeliäästi. Antiviraalisten lääkkeiden käyttöaiheet ovat aivokalvontulehduksen vakavat komplikaatiot tai uusiutuminen. Herpes simplex -viruksen aiheuttaman aivokalvontulehduksen hoitoon käytetään asykloviiria annoksella 10 mg/kg 8 tunnin välein aikuisille ja 20 mg/kg 8 tunnin välein lapsille. Enterovirusten aiheuttaman aivokalvontulehduksen hoitoon käytetään plekonariilia, joka on pienimolekyylinen pikonavirusten inhibiittori. On huomattava, että sen kliiniset tutkimukset ovat käynnissä, koska pienissä kliinisissä tutkimuksissa on havaittu sen positiivinen vaikutus päänsäryn kestoon lumelääkkeeseen verrattuna.

Viruksen aiheuttaman meningoenkefaliitin hoito

Tällä hetkellä on olemassa viruslääkkeitä, jotka tehoavat herpesviruksiin tyyppeihin 1 ja 2, herpes zoster -virukseen, sytomegalovirukseen ja HIV:hen. Asykloviirin käyttö (10 mg/kg aikuisille ja 20 mg/kg lapsille 8 tunnin välein laskimonsisäisesti) 21 päivän ajan vähensi merkittävästi yleistyneen herpesinfektion ja herpesenkefaliitin kuolleisuutta 70 prosentista 40 prosenttiin. Eloonjääneiden potilaiden neurologisten häiriöiden aste laski 90 prosentista 50 prosenttiin. Asykloviirin tehottomuutta ei voitu arvioida tarkasti, mutta sen uskotaan olevan noin 5 prosenttia.

Asykloviirin (10 mg/kg aikuisille ja 20 mg/kg lapsille 8 tunnin välein laskimoon) ja spesifisen vyöruusua vastaan suunnatun immunoglobuliinin yhdistelmäkäyttö 21 päivän ajan vähensi jyrkästi komplikaatioiden esiintyvyyttä vastasyntyneillä lapsilla ja immuunipuutteisilla potilailla. Vaikka asykloviirin korkeasta tehosta enkefaliitin hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä, sitä käytetään yleensä jokapäiväisessä käytännössä.

Gansikloviiria (5 mg/kg laskimoon 12 tunnin välein 14 päivän ajan, sitten 5 mg/kg laskimoon 24 tunnin välein) ja foskarnettinatriumia (90 mg/kg laskimoon 12 tunnin välein 14 päivän ajan, sitten 90 mg/kg laskimoon 24 tunnin välein) käytetään sytomegalovirusenkefaliitin hoitoon HIV-tartunnan saaneilla potilailla, vaikka luotettavaa näyttöä tehosta ei ole tähän mennessä. Lisäksi on epäselvää, liittyykö hoidon mahdollinen positiivinen vaikutus viruksen vaikutuksen heikkenemiseen keskushermostoon, positiiviseen vaikutukseen immuunijärjestelmän toimintaan (viruskuorman väheneminen) vai opportunististen infektioiden negatiivisen vaikutuksen vähenemiseen.

Luotettavaa tietoa immunomodulatorisen hoidon tehokkuudesta virusenkefaliittia sairastavilla potilailla ei ole. Käytännössä jotkut lääkärit yrittävät käyttää immunomodulaattoreita rajoittaakseen sytotoksisen aktiivisuuden omaavien T-solujen aiheuttamaa keskushermoston tuhoutumista. Kirjoittajat viittaavat yleensä kehittämänsä menetelmän tehokkuuteen eivätkä valitettavasti ilmoita tehottoman käytön ja hoidon aikana ilmenevien iatrogeenisten komplikaatioiden määrää, jotka voivat myös johtaa infektion epäsuotuisaan lopputulokseen.

Bakteeriperäisen meningiitin ja meningoenkefaliitin hoito

Keskushermoston bakteeri-infektioiden hoitosuosituksia on tarkistettu toistuvasti, mikä liittyy muuttuvaan epidemiologiseen tilanteeseen, taudinaiheuttajien etiologisen rakenteen muutoksiin ja niiden antibioottiherkkyyteen. Nykyiset keskushermoston bakteeri-infektioiden hoitosuositukset on esitetty taulukoissa. Antimikrobisten hoitojen näyttötasot on esitetty suluissa.

Märkivän aivokalvontulehduksen mikrobilääkehoidon suositukset potilaan iän ja samanaikaisten sairauksien perusteella

Altistava tekijä	Todennäköisin aiheuttaja	Antimikrobinen hoito
Ikä
<1 kuukausi	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampisilliini + kefotaksiimi, ampisilliini + aminoglykosidit
1–23 kuukautta	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	3. sukupolven kefalosporiinit ab
2–50 vuotta	N. meningitidis, S. pneumoniae	Kefalosporiinit 3. sukupolvi ab
>50 vuotta	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobiset gramnegatiiviset sauvat	3. sukupolven kefalosporiinit + ampisilliini ab
Patologian tyyppi
Pohjan murtuma	S. pneumoniae H. influenzae, A-ryhmän ß-hemolyyttiset streptokokit	3. sukupolven kefalosporiinit
Läpäisevä traumaattinen aivovamma	Staphylococcus aureus, koagulaasinegatiiviset stafylokokit (erityisesti Staphylococcus epidermidis), aerobiset gramnegatiiviset bakteerit (mukaan lukien Pseudomonas aeruginosa)	Kefepiimi, keftatsidiimi, meropeneemi
Neurokirurgisten leikkausten jälkeen	Aerobiset gramnegatiiviset bakteerit (mukaan lukien P. aeruginosa), S. aureus, koagulaasinegatiiviset stafylokokit (erityisesti S. epidermidis)	Kefepiimi + vankomysiini/linetsolidi, keftatsidiimi + vankomysiini/linetsolidi meropeneem + vankomysiini/linetsolidi
Keskushermoston shuntit	Koagulaasinegatiiviset stafylokokit (erityisesti S. epidermidis), S. aureus, aerobiset gramnegatiiviset bakteerit (mukaan lukien Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Kefepiimi + vankomysiini/linetsolidi B, keftatsidiimi + vankomysiini/linetsolidi B meropeneem + vankomysiini/linetsolidi B

• a - keftriaksoni tai kefotaksiimi,
• b - jotkut asiantuntijat suosittelevat rifampisiinin lisäkäyttöä,
• c - vankomysiinimonoterapiaa voidaan määrätä vastasyntyneille ja lapsille, jos gramvärjäys ei paljasta gramnegatiivisia mikrobeja

Vankomysiinin/linetsolidin rooli

Primaarisen yhteisössä hankitun bakteeriperäisen meningiitin hoito-ohjelmissa käytetään lääkkeitä moniresistentin Streptococcus pneumoniaen tukahduttamiseen, koska S. pneumoniaen bentsyylipenisilliiniresistenssin läsnä ollessa kolmannen sukupolven kefalosporiinit ovat riittävin hoito-ohjelma. Ottaen huomioon, että epidemiologista tietoa moniresistentin S. pneumoniaen merkityksestä bakteeriperäisen meningiitin etiologisessa rakenteessa ei ole tutkittu riittävästi, vankomysiinin sisällyttämisen tarkoituksenmukaisuutta tämän potilasryhmän alkuvaiheen hoitoon perustellaan riittävän alkuvaiheen hoidon poikkeuksellisella merkityksellä. Joidenkin kotimaisten kirjoittajien mukaan moniresistentin S. pneumoniaen esiintymistiheys bakteeriperäisen meningiitin etiologisessa rakenteessa on kuitenkin alle 1 %, mikä herättää epäilyksiä vankomysiinin käytön tarkoituksenmukaisuudesta alueilla, joilla on tietoa tällaisten pneumokokkikantojen alhaisesta esiintyvyydestä.

TBI:hin tai neurokirurgisiin toimenpiteisiin liittyvän sekundaarisen meningiitin hoidossa vankomysiini/linetsolidia käytetään oksasilliinille resistenttejä stafylokokkeja vastaan. Tämän tyyppisen resistenssin voittaminen ß-laktaamiantibiooteilla (penisilliinit, kefalosporiinit, karbapeneemit) on mahdotonta, ja vankomysiinin käyttöä tulisi pitää pakotettuna toimenpiteenä. Metisilliinille herkkien stafylokokkikantojen osalta ß-laktaamiantibioottien kliininen teho on merkittävästi suurempi, joten on suositeltavaa käyttää tätä ryhmää, ensisijaisesti oksasilliinia, ja vankomysiinihoito tulee lopettaa.

Bakteeriperäisen meningiitin mikrobilääkehoidon suositukset mikrobiologisten tietojen ja antibioottiherkkyysmääritysten perusteella

Herätys, herkkyys

Standardihoito

Vaihtoehtoinen hoito

Streptococcus pneumoniae

Bentsyylipenisilliinin MIC-arvo <0,1 μg/ml	Bentsyylipenisilliini tai ampisilliini	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit ja kloramfenikoli
Bentsyylipenisilliinin MIC-arvo 0,1–1,0 μg/ml	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit A	Kefepiimi, meropenem
Bentsyylipenisilliinin MIC-arvo >2,0 μg/ml	Vankomysiini + 3. sukupolven kefalosporiinit av	Fluorokinolonit g
Kefotaksiimin tai keftriaksonin MIC-arvo >1 mikrog/ml	Vankomysiini + 3. sukupolven kefalosporiinit	Fluorokinolonit g

Neisseria meningitidis

Bentsyylipenisilliinin MIC-arvo <0,1 μg/ml	Bentsyylipenisilliini tai ampisilliini	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit ja kloramfenikoli
Bentsyylipenisilliinin MIC 0,1–1,0 mikrog/ml	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit A	Kloramfenikoli, fluorokinolonit, meropeneem
Listeria monocytogenes	Bentsyylipenisilliini tai ampisilliini D	Ko-trimoksatsoli meropenem
Streptococcus agalactiae	Bentsyylipenisilliini tai ampisilliini D	3. sukupolven kefalosporiinit
Escherichia coh ja muut Enterobacteriaceae -siilit	3. sukupolven kefalosporiinit (AP)	Fluorokinolonit meropeneem, ko-trimoksatsoli, ampisilliini
Pseudomonas aeruginosa f	Kefepimd tai keftatsidiimi (AP)	Siprofloksasiini d meropeneem d

Haemophilus influenzae -bakteeri

Ilman ß-laktamaasin tuotantoa	Ampisilliini	3. sukupolven kefalosporiinit, kefepiimi, kloramfenikoli, fluorokinolonit
ß-laktamaasin tuotannolla	3. sukupolven kefalosporiinit (AI)	Kefepiimi, kloramfenikoli, fluorokinolonit

Staphylococcus aureus

Oksasilliinille herkkä	Oksasilliini	Meropenem
Resistentti oksasilliinille tai metisilliinille	Vankomysiini e	Linetsolidi, rifampisiini, ko-trimoksatsoli
Staphylococcus epidermidis	Vankomysiini e	Linetsolidi

Enterococcus-lajit

Ampisilliiniherkkä	Ampisilliini + gentamisiini
Ampisilliiniresistentti	Vankomysiini + gentamisiini
Resistentti ampisilliinille ja vankomysiinille	Linetsolidi

• a - keftriaksoni tai kefotaksiimi,
• b - keftriaksonille ja kefotaksiimille herkät kannat,
• c - jos keftriaksonin MIC-arvo on >2 mikrog/ml, voidaan määrätä lisäksi rifampisiinia,
• g - moksifloksasiini,
• d - aminoglykosideja voidaan määrätä lisäksi,
• e-rifampisiinia voidaan määrätä lisäksi,
• f - lääkkeen valinta ainoastaan in vitro -kantaherkkyystestauksen perusteella

Antibioottiannokset bakteeriperäiseen aivokalvontulehdukseen

Mikrobilääke	Päivittäinen annos, annosväli
	Vastasyntyneet, ikä, päivät		Lapset	Aikuiset
	0–7	8-28
Amikasiini b	15–20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20–30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampisilliini	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6–8)	300 mg/kg (6)	12 grammaa (4)
Vankomysiini w	20–30 mg/kg (8–12)	30–45 mg/kg (6–8)	60 mg/kg (6)	30–45 mg/kg (8–12)
Gatifloksasiini				400 mg (24 g)
Gentamisiini B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kloramfenikoli	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12–24)	75–100 mg/kg (6)	4–6 g (6)“
Linetsolidi	Ei tietoja	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 grammaa (8)
Moksifloksasiini				400 mg (24 g)
Oksasilliini	75 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	200 mg/kg (6)	9–12 grammaa (4)
Bentsyylipenisilliini	0,15 miljoonaa yksikköä/kg (8–12)	0,2 miljoonaa yksikköä/kg (6–8)	0,3 miljoonaa yksikköä/kg (4–6)	24 miljoonaa yksikköä (4)
Pefloksasiini				400–800 mg (12)
Rifampisiini		10–20 mg/kg (12)	10–20 mg/kg (12–24) vrk	600 mg (24)
Tobramysiini b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoksatsoli e			10–20 mg/kg (6–12)	10–20 mg/kg (6–12)
Kefepimi			150 mg/kg (8)	6 grammaa (8)
Kefotaksiimi	100–150 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	225–300 mg/kg (6–8)	B-12 g (4-6)
Keftatsidiimi	100–150 mg/kg (8–12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Keftriaksoni			80–100 mg/kg (12–24)	4 g (12–24)
Siprofloksasiini				800–1200 mg (8–12)

• a - pienipainoisilla (<2000 g) imeväisillä voidaan käyttää pienempiä annoksia tai pidempiä antovälejä,
• b - on tarpeen seurata plasman huippu- ja jäännöspitoisuuksia,
• - pneumokokkimeningiittiä sairastaville potilaille suositellaan enimmäisannosta,
• g - bakteeriperäistä aivokalvontulehdusta sairastavien potilaiden optimaalisista annostuksista ei ole tietoa,
• d - suurin vuorokausiannos 600 mg,
• e - annos perustuu trimetopriimin määrään,
• g - ylläpidä jäännöspitoisuus 15–20 mikrog/ml:ssa 

Meningiitin antibakteerisen hoidon kesto

Optimaalinen kesto on tuntematon ja liittyy todennäköisesti mikro- ja makroorganismin ominaisuuksiin. Yleensä meningokokkimeningiitin hoidon kesto on 5–7 päivää, H. influenzaen aiheuttaman meningiitin hoidon kesto 7–10 päivää ja pneumokokkimeningiitin hoidon kesto 10 päivää. Potilailla, joilla ei ole immuunijärjestelmän häiriöitä ja joilla on listerioosi-etiologia meningiitissä, hoito kesto on 14 päivää ja immunosuppressiossa 21 päivää. Samaa hoitoaikaa suositellaan gramnegatiivisen flooran aiheuttaman meningiitin hoidossa. Yleisenä sääntönä antibakteerisen hoidon perustellulle lopettamiselle pidetään aivo-selkäydinnesteen puhdistusta, sytoosipitoisuuden laskua alle 100 soluun per 1 μl ja sen lymfosyyttistä luonnetta. Yllä olevat antibakteerisen hoidon kestoa koskevat suositukset ovat järkeviä käyttää vain tapauksissa, joissa myöhemmin eristettyä taudinaiheuttajaa vastaan vaikuttava antibiootti on määrätty välittömästi infektion diagnosoinnin jälkeen ja taudin kliininen dynamiikka on vakaa ja positiivinen. Aivojen turvotuksen ja sijoiltaanmenon, kammiotulehduksen, aivojen sisäisten verenvuotojen ja iskeemisten vaurioiden komplikaatioissa, jotka rajoittavat antibioottien annostelun tehokkuutta tarttuvan tulehduksen kohtaan, antibakteerisen hoidon kesto määräytyy kliinisten ja laboratoriotietojen yhdistelmän perusteella asiantuntijoiden neuvoston toimesta, jolla on riittävästi kokemusta vastuullisen päätöksen tekemiseksi.

Antibakteeristen lääkkeiden määräämisen viivästyminen

Eettisistä syistä erityistutkimuksia ei tehty. Bakteeriperäisen meningiitin epätyypillisten kliinisten oireiden hoitotuloksia tutkittaessa kuitenkin osoitettiin, että viivästynyt diagnoosi ja hoito johtivat tilan pahenemiseen ja kuolleisuuden lisääntymiseen. Komplikaatioiden esiintyvyys ja kuolleisuus liittyivät myös ikään, immunologisten häiriöiden esiintymiseen ja tajunnantason heikkenemiseen diagnoosin tekohetkellä. On erikseen huomattava, että tartuntatauteja aiheuttavaa ainetta vastaan tehoamattomien lääkkeiden määräämistä empiirisen hoidon yhteydessä tulisi harkita yhtenä vaihtoehtona bakteerilääkkeiden määräämisen viivästyttämiseksi.

Alkuperäisten ja geneeristen bakteerilääkkeiden käyttö bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen hoidossa. Aivokalvontulehdus on hengenvaarallinen sairaus, ja bakteerilääkitystä pidetään tehokkaan hoidon perustana. Kaikkia edellä mainittuja bakteerilääkkeitä on tutkittu alkuperäislääkkeillä. Geneeristen lääkkeiden käyttömahdollisuuden ilmaantuminen voi vähentää merkittävästi antibioottien käyttöön liittyviä kustannuksia. Kasviston herkkyyden määrittäminen bakteerilääkkeiden vaikuttavalle aineelle in vitro luo illuusion kaikkien sitä sisältävien lääkkeiden yhtäläisestä tehokkuudesta. Alkuperäisten ja geneeristen lääkkeiden vertailukelpoisesta tehokkuudesta ei kuitenkaan ole tehty tutkimuksia. Siksi lääkkeitä, joilla on ei-kauppanimi, voidaan käyttää vain silloin, kun markkinoilla ei ole alkuperäislääkkeitä useista syistä.

Kauppanimitysten (kauppanimien) ja vastaavien kansainvälisten yleisnimien luettelo

Kansainvälinen yleisnimi	Alkuperäinen kauppanimi	Vaihtoehto, koska alkuperäistä lääkettä ei ole markkinoilla
Amikasiini	Amikin
Vankomysiini	Vancocin	Muokkaus
Gentamisiini		Kotimainen analogi
Linetsolidi	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moksifloksasiini	Avelox
Kefepimi	Maxipim
Kefotaksiimi	Claforan
Keftatsidiimi	Fortum
Keftriaksoni	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Deksametasoni bakteeriperäisen meningiitin hoidossa

Glukokortikoidien on osoitettu olevan tehokkaita neurologisten komplikaatioiden (kuulon heikkenemisen) vähentämisessä H. influenzaen aiheuttamaa aivokalvontulehdusta sairastavilla lapsilla ja kuolleisuuden vähentämisessä S. pneumoniaen aiheuttamaa aivokalvontulehdusta sairastavilla aikuisilla. Deksametasonia suositellaan käytettäväksi annoksella 0,15 mg/kg 6 tunnin välein 4 päivän ajan. On muistettava, että deksametasoni auttaa vähentämään antibioottien lisääntynyttä tunkeutumista lukinkalvon alatilaan tulehduksen seurauksena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]