Mikä aiheuttaa refluksinefropatiaa?

Tällä hetkellä erotetaan neljä mahdollista mekanismia fokaalisen nefroskleroosin kehittymiselle: parenkyymin romahdusmainen vaurio (iskemia); munuaiskudoksen autoimmuunivaurio; refluksinefropatian humoraalinen teoria; munuaisten immuunivaurio.

Virtsatieinfektion (UTI) roolista refluksinefropatian kehittymisessä keskustellaan edelleen. Refluksinefropatian diagnosointi ennen virtsatieinfektion puhkeamista kuitenkin viittaa siihen, että refluksinefropatia voi kehittyä steriilin vesikoureteraalisen refluksin vaikutuksesta jo synnytystä edeltävällä ja vastasyntyneenä aikana. Tärkein syy olettaa infektioprosessin johtavan roolin munuaiskudoksen skleroosin kehittymisessä on se, että potilaiden nefro-urologisen tutkimuksen syynä on hyvin usein virtsatieinfektio ja pyelonefriittikohtaus.

On nyt todettu, että soluenergian muutoksilla on merkittävä rooli munuaispatologiassa, erityisesti tubulopatioissa, munuaisten vajaatoiminnassa ja tubulointerstitiaalisessa komponentissa. Soluenergian häiriintymiset voidaan määrittää mitokondrioiden aktiivisuuden muutosten perusteella. Refluksinefropatiassa munuaiskudos on hypoksian tilassa, jonka voivat aiheuttaa sekä munuaisten verenkierron häiriöt että mitokondrioiden epävakaus.

Refluksinefropatian muodostuminen perustuu virtsan retrogradiseen virtaukseen munuaisaltaan kautta munuaisten keräysjärjestelmään, jolloin lantion sisäinen paine nousee. Munuaisten sisäinen refluksi (pyelotubulaarinen, pyelointerstitiaalinen, pyelosubkapsulaarinen, pyelovenoosi, pyeloparavasaalinen, pyelosinus), jota kutsutaan myös pyelotubulaariseksi vastavirtaukseksi, on yksi tärkeimmistä nefroskleroosin kehittymiseen vaikuttavista tekijöistä. Kaksisuuntaisen skleroosin esiintyminen refluksinefropatiaa sairastavilla lapsilla selittyy myös nystyjen anatomisilla ominaisuuksilla. Monimutkaiset eli yhdistetyt nystyt sijaitsevat munuaisten napojen alueella. Niillä on useita kanavia nystyn keskikoverassa osassa, joiden kautta sekä fysiologinen että vastakkainen virtsan virtaus ovat mahdollisia. Nämä kanavat (Bellini-tiehyet) ovat laajalti avonaisia monimutkaisen nystyn keskiosassa. Lantion keskiosassa sijaitsevat yksinkertaiset nystyt ovat kartiomaisen muotonsa ja rakomaisten Bellinin tiehyidensä ansiosta este retrogradiselle virtsan virtaukselle. Myös munuaisaltaan seinämän vaurioilla on merkitystä, mikä johtaa sen "imu"toiminnan häiriintymiseen. Munuaisten sisäisten refluksien vaikutuksesta lähes kaikissa munuaisparenkyymin rakenteellisissa ja toiminnallisissa osissa esiintyy morfologisia muutoksia: munuaisten interstitiaalikudoksen lymfoplasmosyyttinen tai makrofagien infiltraatio, johon liittyy sidekudoksen lisääntymistä; muutoksia proksimaalisissa ja distaalisissa tubuluksissa (fokaalinen atrofia ja dystrofia, joihin liittyy niiden tyvikalvojen repeämiä); verisuonten seinämien paksuuntuminen, niiden ontelon kaventuminen, obliteroiva endarteriitti ja laskimotukos; muutoksia glomeruluksissa periglomerulaarisen skleroosin, segmentaalisen hyalinosiksen ja glomerulusten romahtamisen muodossa glomerulusten kypsymättömyyden taustalla. Munuaisten peruuttamattomien muutosten eteneminen johtuu munuaisparenkyymin sidekudoksen rappeutumisvyöhykkeiden lisääntymisestä, jotka sijaitsevat "primaaristen" arpien ympärillä.

Refluksinefropatian histologisia merkkejä on kolme: dysplastiset elementit, joiden katsotaan johtuvan munuaisen alkionkehityksen poikkeavuuksista; runsaat tulehdusinfiltraatit, jotka heijastavat aiempaa munuaiskudoksen tulehdusta eli ovat merkki kroonisesta pyelonefriitistä; Tamm-Horsfall-proteiinin havaitseminen, jonka esiintyminen viittaa munuaisen sisäiseen refluksiin.

Valo-optisten ja elektronimikroskooppisten munuaistutkimusten tulokset vesikoureteraalista refluksitautia sairastavilla potilailla osoittavat, että refluksinefropatialle on ominaista munuaisten kasvun hidastuminen ja nefronien erilaistuminen, joihin liittyy ultrastruktuurisia dysplasian merkkejä, merkittäviä nefroskleroosin merkkejä, joihin liittyy parenkyymisuonten sekä glomerulaaristen kapillaarien ja strooman osallistuminen skleroottiseen prosessiin. Myös nefrohidroosin kuva on tyypillinen.

Refluksinefropatian patogeneesin erityispiirteet pienillä lapsilla. Vakavimmat parenkyymivauriot havaittiin ensimmäisen elinvuoden lapsilla, joilla oli 3. ja erityisesti 4. asteen vesikoureteraalinen refluksi.

Munuaisten parenkyymin skleroottisia muutoksia esiintyy 60–70 %:lla vesikoureteraalista refluksitautia sairastavista potilaista. Suurin nefroskleroosin kehittymisen riski havaitaan ensimmäisenä elinvuotena ja on 40 % vanhempiin ikäryhmiin verrattuna (25 %). Tämä ominaisuus johtuu munuaisen sisäisen refluksin (VR) suuresta esiintyvyydestä nuorella iällä, joka johtuu papillarilaitteiston kypsymättömyydestä ja korkeasta lantion sisäisestä paineesta. Vastasyntyneillä refluksinefropatiaa diagnosoidaan 20–40 %:lla vesikoureteraalisen refluksin tapauksista, ja erilaisia munuaisdysplasiatyyppejä (hypoplasia, segmentaalinen hypoplasia, kystinen dysplasia) havaitaan 30–40 %:lla. Iän myötä, papillarilaitteiston kypsyessä, munuaisen sisäisen refluksin esiintymistiheys vähenee ja refluksinefropatian muodostuminen alkaa. Refluksinefropatian kehittymistä ennen kahden vuoden ikää havaitaan useammin, erityisesti kahdenvälisen refluksin ja korkea-asteisen vesikoureteraalisen refluksin yhteydessä. Edellä mainittu kaava selittyy refluksinefropatian ja asteen 3-4 vesikoureteraalisen refluksin korkealla esiintyvyydellä, joka korreloi lantion sisäisen paineen tason ja urodynaamisten häiriöiden vaikeusasteen sekä munuaiskudoksen alkionkehityksen häiriöiden suuren todennäköisyyden kanssa.

Näin ollen on mahdollista tunnistaa refluksinefropatian kehittymisen riskitekijät: korkea-asteinen molemminpuolinen vesikoureteraalinen refluksi, munuaisten epämuodostumat ja dysplasia, toistuvat virtsatieinfektiot, matalan virtsatieinfektion, erityisesti hyporefleksiivisen tyyppiset.

Vesikoureteraalisen refluksin ja refluksinefropatian kehittymisen riskitekijät: munuaissairauksien runsas esiintyvyys suvussa, alhainen syntymäpaino, suuri määrä dysembryogeneesin stigmoja, virtsarakon neurogeeninen toimintahäiriö, leukosyturia ilman kliinisiä oireita, kohtuuton toistuva lämpötilan nousu, vatsakipu, erityisesti virtsaamiseen liittyvä, sikiön ja vastasyntyneen verisuonijärjestelmän laajeneminen munuaisten ultraäänitutkimuksen mukaan.