Mikä aiheuttaa vesikoureteraalisen refluksin?

Vesikoureteraalisen refluksin syitä ja patogeneesiä on tutkittu yli 100 vuotta, mutta tähän päivään mennessä ne eivät ole selventyneet merkittävälle määrälle lääkäreitä ja morfologeja. Nykyiset näkökulmat vesikoureteraalisen refluksin syihin ja kehitysmekanismiin ovat joskus niin ristiriitaisia, että tätä kysymystä ei voida vieläkään pitää täysin ratkaistuna.

Vesikoureteraalista refluksitautia esiintyy yhtä paljon sekä pojilla että tytöillä. Ennen vuoden ikää tauti diagnosoidaan kuitenkin pääasiassa pojilla suhteessa 6:1, kun taas kolmen vuoden iän jälkeen se diagnosoidaan useimmin tytöillä.

Seuraavia vesikoureteraalisen refluksin kehitysmuunnelmia pidetään:

• refluksin esiintyminen virtsateiden synnynnäisen alikehittyneen taustalla ilman virtsatieinfektiota;
• refluksin esiintyminen virtsateiden synnynnäisen alikehittyneen taustalla virtsatieinfektion kehittymisen aikana;
• refluksin esiintyminen virtsateiden rakenteen geneettisesti määritettyjen virheiden vuoksi.

Vesikoureteraalisen refluksin kehittyminen perustuu metanefrogeenisen kudoksen ja metanefrogeenisen blasteeman sekä metanefrogeenisen divertikkelin ja virtsarakon seinämän välisten yhteysprosessien häiriintymiseen. Vesikoureteraalisen refluksin asteen ja virtsanjohtimien aukkojen ektopian välillä on havaittu suora korrelaatio. Refluksiestävän mekanismin toimintahäiriöitä selitetään useilla teorioilla. Vesikoureteraalisen refluksin pääasiallisena syynä pidetään kuitenkin tällä hetkellä virtsanjohtimen ja virtsarakon segmentin dysplasiaa.

Virtsanjohtimen vesikkelien rakenteen synnynnäiset poikkeavuudet ovat pääasiassa lihasten hypoplasiaa, jossa ne ovat korvautuneet distaalisen virtsanjohtimen seinämän karkeilla kollageenikuiduilla. Vaikeusaste ja esiintyvyys vaihtelevat. Virtsanjohtimen seinämän neuromuskulaarisen laitteiston ja elastisen rungon alikehittynyt kehitys, heikko supistuvuus sekä virtsanjohtimen peristaltiikan ja virtsarakon supistusten välisen vuorovaikutuksen häiriintyminen voivat edistää vesikoureteraalisen refluksin esiintymistä ja etenemistä.

Kirjallisuudessa kuvataan perheitä, joissa useiden sukupolvien ajan on esiintynyt vaihtelevan vaikeusasteen refluksitautia. On esitetty hypoteesi autosomaalisesti dominantin periytymistyypin olemassaolosta, jossa geenin penetraatio on epätäydellinen, tai monitekijäisestä perintötyypistä.

Vesikoureteraalista refluksiä pidetään primaarisena, jos se johtuu synnynnäisestä vesikoureteraalisen segmentin vajaatoiminnasta tai kypsymättömyydestä. Tämän vahvistaa vesikoureteraalisen refluksin korkea esiintyvyys lapsilla verrattuna aikuispotilaisiin. Mitä nuorempi lapsi, sitä useammin vesikoureteraalista refluksia esiintyy. Iän myötä vesikoureteraalisen refluksin esiintymistiheydellä on taipumus vähentyä. Samalla regressiotaajuus on kääntäen verrannollinen vesikoureteraalisen refluksin asteeseen. 1–2 asteen vesikoureteraalisen refluksin asteessa regressiota havaitaan 80 %:ssa tapauksista ja 3–4 asteen asteessa vain 40 %:ssa.

Tapauksissa, joissa refluksi on seurausta muista virtsarakon sairauksista (neurogeeniset virtsarakon toimintahäiriöt, kystiitti jne.), sitä pidetään torisena. Viime aikoihin asti monet urologit pitivät vesikoureteraalisen refluksin kehittymisen pääasiallisena syynä infravesikaalista tukkeumaa, jota esiintyy 90–92 %:ssa tämän sairauden tapauksista.

Tytöillä yksi yleisimmistä sekundaarisen vesikoureteraalisen refluksin syistä on krooninen kystiitti. Palautuvat muutokset tulehduksellisessa virtsanjohtimen segmentissä aiheuttavat yleensä refluksin ohimenevän luonteen. Taudin keston kasvaessa tulehdusprosessi kuitenkin vaikeutuu. Se leviää laajemmalle alueelle ja vaikuttaa virtsarakon syvempiin rakenteisiin, mikä johtaa antirefluksimekanismin häiriintymiseen. Kroonisen tulehdusprosessin myöhempi eteneminen johtaa kovettuneisiin muutoksiin virtsanjohtimen sisäisessä osassa ja lihaskalvon surkastumiseen, mikä aiheuttaa jäykkyyttä ja joissakin tapauksissa virtsanjohtimen aukkojen sulkuepiteelilevyn vetäytymistä. Tämän seurauksena virtsanjohtimien aukot alkavat ammottaa ja niiden reunat lakkaavat sulkeutumasta.

Ummetus edistää virtsanjohtimen ja virtsarakon alemman kolmanneksen puristumista, verisuonituksen häiriintymistä, lantion alueen ruuhkautumista, virtsarakon lymfogeenistä infektiota, kystiitin kehittymistä, ja lisäksi usein esiintyvät väärät ulostamistarveet johtavat vatsanpaineen nousuun, mikä aiheuttaa estotonta paineenvaihtelua virtsarakossa, provosoi ja pahentaa pyelonefriittiä.

Vesikoureteraalisen refluksin patogeneesin erityispiirteet pienillä lapsilla. Vesikoureteraalisen refluksin ongelman merkitys pienillä lapsilla määräytyy sen korkeimman esiintyvyyden mukaan tässä potilasryhmässä vesikoureteraalisen segmentin suhteellisen morfofunktionaalisen kypsymättömyyden tai epämuodostuman vuoksi. Varhaisessa iässä ilmennyt refluksi edistää ureterohydronefroosin, arpikudoksen muutosten ja munuaisten kasvun hidastumisen kehittymistä, refluksinefropatian, kroonisen pyelonefriitin ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan esiintymistä, mikä johtaa potilaiden vammautumiseen sekä lapsuudessa että vanhemmalla iällä.

Vesikoureteraalisen refluksin syyn selvittäminen pienillä lapsilla on usein hyvin vaikeaa; edes patomorfologinen tutkimus ei voi vastata kysymykseen "synnynnäisestä vai hankitusta sairaudesta". Kaikki tämä voi liittyä tulehduksen vaikutukseen lapsen vesikoureteraalisen segmentin suhteellisen kehittymättömiin morfofunktionaalisiin rakenteisiin.

Useimmiten vesikoureteraalisen refluksin kehittymiseen johtavat syyt ovat synnynnäisiä. Siksi refluksi on yleisempi nuorella iässä. Yleisin vesikoureteraalisen refluksin syy pienillä lapsilla voi olla vesikoureteraalisen segmentin ylempien ja alempien virtsateiden, lantion elinten morfo-toiminnallinen kypsymättömyys, joka monien patologisten tekijöiden yhteisvaikutuksena myötävaikuttaa vesikoureteraalisen segmentin dekompensaatioon, vesikoureteraalisen refluksin esiintymiseen ja sen komplikaatioihin.

Ikä ja läppätoiminta ovat tärkeimmät tekijät refluksin patogeneesissä. Tämän vahvistaa "refluksiyllätyksen" esiintyminen vastasyntyneillä ja imeväisillä. Tällä hetkellä refluksiä pidetään sairautena missä tahansa iässä. Joskus kuitenkin jo nuorella iällä, kun vesikoureteraalinen refluksi on 1 ja 2 astetta, se voi hävitä itsestään. Uusimpien tutkimusten tiedot kuitenkin osoittavat, että jopa lievällä refluksiasteella, jopa ilman infektiota, voi kehittyä nefroskokleroosi. Siksi vesikoureteraalisen refluksin ongelmaan tulisi suhtautua erittäin vakavasti, ja pitkäaikainen seuranta on aiheellista lapsille.

Vesikoureteraalisen refluksin luokittelu

Vesikoureteraalisen refluksin luokitusta on muutettu ja täydennetty toistuvasti. Tällä hetkellä suositellaan käytettäväksi lasten vesikoureteraalisen refluksin tutkimusta käsittelevän kansainvälisen komitean ehdottamaa luokitusta.

Tämän luokituksen mukaan erotetaan primaarinen ja sekundaarinen vesikoureteraalinen refluksi. Primaarisella vesikoureteraalisella refluksilla tarkoitetaan erillistä kehityshäiriötä, jolle on ominaista erilaisten vesikoureteraalisen liitoskohdan dysplasioiden esiintyminen. Kun vesikoureteraalinen refluksi yhdistetään muihin virtsateiden kehityksen poikkeavuuksiin, jotka aiheuttavat vesikoureteraalisen liitoskohdan toimintahäiriön kehittymisen, on tapana puhua sekundaarisesta vesikoureteraalisesta refluksista.

Vesikoureteraalisen refluksin aste vaihtelee myös radiokontrastiaineen refluksiasteen ja ontelojärjestelmän laajenemisen mukaan virtsaamiskystografian aikana:

• 1 aste - virtsan takaisinvirtaus virtsarakosta vain virtsanjohtimen distaaliseen osaan ilman sen laajenemista;
• 2. asteen - refluksi virtsanjohtimeen, lantioon ja verisuoniin ilman laajentumista ja muutoksia fornixissa;
• Aste 3 - virtsanjohtimen ja munuaisaltaan lievä tai kohtalainen laajentuma ilman tai taipumuksena muodostaa suora kulma forniksien kanssa;
• 4. aste - virtsanjohtimen voimakas laajentuminen, sen mutkikkuus, munuaisaltaan ja -kuorien laajentuminen, forniisien terävän kulman karheneminen säilyttäen samalla papillaarisen rakenteen useimmissa kupeissa;
• Aste 5 - virtsanjohtimen laajentuma ja mutkikkuus, munuaisaltaan ja -verhiöiden huomattava laajentuma, useimmissa verhiöissä ei näy papillaarisia piirteitä.

Tässä tapauksessa vesikoureteraalisen refluksin asteet 4 ja 5 ovat hydronefroottista transformaatiota.

Vesikoureteraalisen refluksin luokittelu

Tyyppi	Aiheuttaa
Ensisijainen	Virtsanjohtimen liitoskohdan läppämekanismin synnynnäinen vajaatoiminta
Primaarinen, liittyy muihin virtsanjohtimen ja virtsarakon liitoksen poikkeavuuksiin	Virtsajohtimen päällekkäisyys. Ureterosele ja sen duplikaatio. Virtsanjohtimen ektopia Periuretraalinen divertikulaari
Toissijainen, liittyy lisääntyneeseen paineeseen virtsarakossa	Neurogeeninen virtsarakko Virtsarakon ulostuloaukon tukos
Toissijainen tulehduksellisten muutosten vuoksi	Kliinisesti ilmaistu kystiitti. Vaikea bakteeriperäinen kystiitti. Vierasesineet. Virtsarakon kivet.
Toissijainen johtuen kirurgisista toimenpiteistä virtsanjohtimen ja virtsarakon liitoskohdan alueella

Tämä luokittelu on erittäin tärkeä potilaan jatkohoidon taktiikoiden määrittämiseksi ja kirurgisen hoidon päättämiseksi.