Mikä voi laukaista kroonisen haimatulehduksen?

Kroonisen haimatulehduksen johtava syy on alkoholin väärinkäyttö. Ulkomaisten kirjoittajien mukaan viime vuosina saatujen tietojen mukaan alkoholiperäisen haimatulehduksen esiintyvyys on 40–95 % kaikista taudin etiologisista muodoista.

100 g alkoholin tai 2 litran oluen päivittäinen nauttiminen 3–5 vuoden ajan johtaa haiman histologisiin muutoksiin. Kliinisesti ilmenevät kroonisen haimatulehduksen oireet kehittyvät naisilla 10–12 vuoden ja miehillä 17–18 vuoden kuluttua systemaattisen alkoholinkäytön alkamisesta. Haimatulehduksen kehittymisriskin ja päivittäin nautitun alkoholin määrän välillä on lineaarinen suhde, alkaen vähintään 20 g:n päivittäisestä annoksesta. Duibecun ym. (1986) mukaan monet kroonista haimatulehdusta sairastavat potilaat nauttivat päivittäin 20–80 g alkoholia, ja sen käytön kesto ennen taudin oireiden alkamista oli 5 vuotta tai enemmän.

Myös tietyllä geneettisellä alttiudella on merkitystä alkoholiperäisen haimatulehduksen kehittymisessä. Kroonisen alkoholiperäisen haimatulehduksen kehittymistä helpottaa myös alkoholin väärinkäyttö ja liiallinen rasva- ja proteiinipitoisten elintarvikkeiden saanti.

Sappiteiden ja maksan sairaudet

Sappiteiden sairaudet aiheuttavat kroonista haimatulehdusta 63 %:lla potilaista. Kroonisen haimatulehduksen tärkeimmät kehittymismekanismit sappiteiden sairauksissa ovat:

• infektion kulkeutuminen sappitiehyistä haimaan yhteisten imusuonten kautta;
• haiman eritteiden ulosvirtauksen vaikeus ja verenpainetaudin kehittyminen haiman tiehyissä, minkä jälkeen haiman turvotus kehittyy. Tämä tilanne ilmenee, kun sappitiehyessä on kiviä ja ahtauma;
• sappinesteen refluksi haiman tiehyisiin; tässä tapauksessa sappihapot ja muut sapen ainesosat vaikuttavat vahingollisesti tiehyiden epiteeliin ja haiman parenkyymiin ja edistävät tulehduksen kehittymistä siinä.

Krooniset maksasairaudet (krooninen hepatiitti, kirroosi) edistävät merkittävästi kroonisen haimatulehduksen kehittymistä sappiteiden sairauksissa. Näissä sairauksissa esiintyvä maksan toimintahäiriö aiheuttaa patologisesti muuttuneen sapen tuotantoa, joka sisältää suuren määrän peroksideja ja vapaita radikaaleja. Nämä sapen mukana haiman tiehyisiin joutuessaan käynnistävät proteiinien saostumisen, kivien muodostumisen ja tulehduksen haimassa.

Pohjukaissuolen ja suuren pohjukaissuolen nystyn sairaudet

Kroonisen haimatulehduksen kehittyminen on mahdollista vaikeassa ja pitkäaikaisessa kroonisessa pohjukaissuolentulehduksessa (erityisesti pohjukaissuolen limakalvon surkastumisen ja endogeenisen sekretiinin puutteen yhteydessä). Kroonisen haimatulehduksen kehittymismekanismi pohjukaissuolen tulehduksellis-dystrofisten leesioiden yhteydessä vastaa M. Bogerin patogeneesiteorian pääkohtia.

Pohjukaissuolen patologiassa kroonisen haimatulehduksen kehittymiseen liittyy usein pohjukaissuolen sisällön refluksi haiman tiehyisiin. Pohjukaissuolen refluksi tapahtuu, kun:

• suuren pohjukaissuolen papillan vajaatoiminta (Oddin sulkijalihaksen hypotensio);
• pohjukaissuolen staasin kehittyminen, mikä aiheuttaa pohjukaissuolen sisäisen paineen nousua (krooninen pohjukaissuolen tukkeuma);
• näiden kahden tilan yhdistelmät. Oddin sulkijalihaksen hypotensiolla sen lukitusmekanismi häiriintyy, sappitiehyiden ja haiman tiehyiden hypotensio kehittyy, niihin sinkoutuu pohjukaissuolen sisältö ja seurauksena kehittyy kolekystiitti, sappitiehyentulehdus ja haimatulehdus.

Suuren pohjukaissuolen papillan vajaatoimintaan johtavat pääasialliset syyt ovat kiven kulku sen läpi, papilliitin kehittyminen ja pohjukaissuolen liikkuvuuden heikkeneminen.

Krooninen pohjukaissuolitukos voi johtua mekaanisista ja toiminnallisista syistä. Mekaanisia tekijöitä ovat rengasmainen haima, arpikudoksen ahtauma ja pohjukaissuolen liitoskohdan puristus ylempien suoliliepeen verisuonten vaikutuksesta (valtimomesenteerinen puristus), arpikudoksen muutokset ja imusolmuketulehdus Treitzin nivelsiteen alueella, afferenttien silmukoiden oireyhtymä Bilroth II:n mukaisen mahalaukun resektion tai gastroenterostomian jälkeen jne.

Pohjukaissuolen motorinen toimintahäiriö on erittäin tärkeä kroonisen pohjukaissuolen tukkeuman kehittymisessä: alkuvaiheessa hyperkineettisen tyypin mukaan ja myöhemmin voimakkaan hypokineettisen tyypin mukaan.

Kroonista haimatulehdusta edistävät pohjukaissuolen divertikkelit, erityisesti papillaariset. Kun haima- ja sappitiehyet tulevat divertikkelin onteloon, Oddin sulkijalihas voi kouristua tai atoniaa ja sappinesteen ja haiman eritteen virtaus häiriintyä divertikkelin vuoksi. Kun tiehyet tulevat pohjukaissuoleen lähellä divertikkeliä, divertikkeli voi puristaa tiehyitä.

Kroonisen haimatulehduksen kehittyminen voi olla mahahaavan ja pohjukaissuolen haavauman komplikaatio - kun mahalaukun tai pohjukaissuolen takaseinällä sijaitseva haavauma tunkeutuu haimaan.

Ravintoaine

Tiedetään, että runsas ravinnonsaanti, erityisesti rasvainen, mausteinen ja paistettu ruoka, pahentaa kroonista haimatulehdusta. Tämän ohella ruokavalion proteiinipitoisuuden merkittävä väheneminen myötävaikuttaa haiman eritystoiminnan heikkenemiseen ja kroonisen haimatulehduksen kehittymiseen. Haiman fibroosi ja surkastuminen sekä sen huomattava eritysvajaus maksakirroosissa ja imeytymishäiriöissä vahvistavat proteiinin puutteen suuren roolin kroonisen haimatulehduksen kehittymisessä. Myös polyhypovitaminoosi edistää kroonisen haimatulehduksen kehittymistä. Erityisesti on todettu, että A-vitamiinin puutokseen liittyy haiman epiteelin metaplasiaa ja hilseilyä, tiehyiden tukkeutumista ja kroonisen tulehduksen kehittymistä.

Proteiinin ja vitamiinien puutteen vuoksi haima muuttuu huomattavasti herkemmäksi muiden etiologisten tekijöiden vaikutuksille.

Geneettisesti määräytyneet proteiiniaineenvaihdunnan häiriöt

Krooninen haimatulehdus, joka liittyy proteiinimetabolian geneettisiin häiriöihin, voi kehittyä johtuen yksittäisten aminohappojen liiallisesta erittymisestä virtsaan - kysteiini, lysiini, arginiini, ornitiini.

Huumeiden vaikutus

Joissakin tapauksissa krooninen haimatulehdus voi johtua tiettyjen lääkkeiden (erityisesti pitkäaikaisesta) käytöstä: sytostaatit, estrogeenit, glukokortikoidit jne. Yleisin yhteys toistuvan haimatulehduksen ja glukokortikoidihoidon välillä on kirjattu. Kroonisen haimatulehduksen kehittymismekanismia pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon aikana ei tunneta tarkasti. Oletetaan, että haiman eritteen viskositeetin merkittävä lisääntyminen, hyperlipidemia ja haiman verisuonten intravaskulaarinen veren hyytyminen vaikuttavat tähän. Kroonisen haimatulehduksen kehittymistä on kuvattu sulfonamidien, tulehduskipulääkkeiden, tiatsididiureettien ja koliiniesteraasin estäjien käytön aikana.

Virusinfektio

On todettu, että jotkut virukset voivat aiheuttaa sekä akuuttia että kroonista haimatulehdusta. Hepatiitti B -viruksen (se kykenee lisääntymään haimasoluissa) ja COXSACKIE-viruksen alaryhmän B rooli sallitaan.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että Coxsackie B -virusantigeenin vasta-aineita on 1/3:lla kroonista haimatulehdusta sairastavista potilaista, useammin henkilöillä, joilla on HLA CW2 -antigeenejä. Vakuuttava todiste virusten roolista kroonisen haimatulehduksen kehittymisessä on RNA-vasta-aineiden havaitseminen 20 %:lla potilaista, mikä liittyy RNA:ta sisältävien virusten replikaatioon.

Haiman verenkiertohäiriö

Haimaa verisuonissa tapahtuvat muutokset (voimakkaat ateroskleroottiset muutokset, tromboosi, embolia, tulehdukselliset muutokset systeemisessä vaskuliitissa) voivat aiheuttaa kroonisen haimatulehduksen. Niin sanotun iskeemisen haimatulehduksen patogeneesissä tärkeitä ovat haiman iskemia, asidoosi, lysosomaalisten entsyymien aktivoituminen, kalsiumionien liiallinen kertyminen soluihin, vapaiden radikaalien hapettumisprosessien lisääntynyt teho sekä peroksidiyhdisteiden ja vapaiden radikaalien kertyminen ja proteolyyttisten entsyymien aktivoituminen.

Hyperlipoproteinemia

Minkä tahansa synnyn hyperlipoproteinemia (sekä primaarinen että sekundaarinen) voi johtaa kroonisen haimatulehduksen kehittymiseen. Perinnöllisessä hyperlipidemiassa haimatulehduksen oireet ilmenevät lapsuudessa. Useimmiten krooninen haimatulehdus kehittyy potilailla, joilla on hyperkylomikronemia (Fredricksenin mukaan hyperlipoproteinemian tyypit I ja V). Hyperlipidemisen haimatulehduksen patogeneesissä tärkeitä ovat rasvahiukkasten aiheuttama rauhasten verisuonten tukkeutuminen, asinusolujen rasvainen infiltraatio ja suuren määrän sytotoksisten vapaiden rasvahappojen esiintyminen, jotka muodostuvat triglyseridien intensiivisen hydrolyysin seurauksena liiallisen erittyvän lipaasin vaikutuksesta.

Hyperparatyreoosi

Nykytietojen mukaan kroonista haimatulehdusta esiintyy 10–19 %:lla hyperparatyreoosin tapauksista, ja sen kehittymisen aiheuttaa lisäkilpirauhashormonin liikatuotanto ja hyperkalsemia. Vapaan Ca2 ⁺ -pitoisuuden lisääntyminen asinusoluissa stimuloi entsyymien eritystä; korkea kalsiumpitoisuus haiman eritteessä edistää trypsinogeenin ja haiman lipaasin aktivoitumista ja siten haiman autolyysiä. Tässä tapauksessa kalsium saostuu emäksisessä ympäristössä kalsiumfosfaatin muodossa, muodostuu tiehytkiviä ja rauhasen kalkkeutuminen kehittyy.

Viivästynyt akuutti haimatulehdus

Krooninen haimatulehdus ei usein ole itsenäinen sairaus, vaan vain vaihetila, akuutin haimatulehduksen jatko ja lopputulos. Siirtyminen akuutista haimatulehduksesta krooniseen havaitaan 10 %:lla potilaista.

Geneettinen alttius

On olemassa tietoja, jotka vahvistavat geneettisten tekijöiden osuuden kroonisen haimatulehduksen kehittymisessä. Näin ollen on todettu, että kroonista haimatulehdusta sairastavilla potilailla havaitaan HLAA1-, B8-, B27- ja CW1-järjestelmän antigeenejä useammin kuin terveillä yksilöillä ja CW4- ja A2-järjestelmän antigeenejä paljon harvemmin. Potilailla, joilla havaitaan haimavasta-aineita, HLAB15-antigeenia havaitaan useammin.

Idiopaattinen krooninen haimatulehdus

Kroonisen haimatulehduksen etiologiset tekijät voidaan määrittää vain 60–80 %:lla potilaista. Muissa tapauksissa taudin etiologiaa ei voida tunnistaa. Tässä tapauksessa puhutaan idiopaattisesta kroonisesta haimatulehduksesta.

Kroonisen haimatulehduksen diagnosointi Marseille-Rooma-luokituksen (1989) mukaan edellyttää haiman morfologista tutkimusta ja endoskooppista retrogradista kolangiopankreatografiaa, jota ei aina ole saatavilla. Diagnoosin tekemisessä on mahdollista osoittaa taudin etiologia.