Mikroskooppinen polyangiitti

Mikroskooppinen polyangiitti on nekrotisoiva vaskuliitti, johon liittyy vain vähän tai ei lainkaan immuunikertymiä. Se vaikuttaa pieniin verisuoniin (arterioleihin, kapillaareihin, pikkulaskimoihin), harvemmin keskikokoisiin valtimoihin. Kliinisessä kuvassa vallitsevat nekrotisoiva glomerulonefriitti ja keuhkokapillaariitti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Tällä hetkellä mikroskooppista polyangiittia rekisteröidään lähes 10 kertaa useammin kuin nodulaarista polyarteriittia. Mikroskooppisen polyangiitin ilmaantuvuus on 0,36 tapausta 100 000 asukasta kohden. Mikroskooppinen polyangiitti kehittyy useimmiten 50–60 vuoden iässä, ja sitä esiintyy lähes yhtä usein miehillä ja naisilla.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt mikroskooppinen polyangiitti

Mikroskooppinen polyangiitti kuvattiin J. Davsonin ym. toimesta vuonna 1948 erillisenä nodulaarisen polyarteriitin varianttina, jossa valtimoverenpainetauti on harvinainen, mutta esiintyy fokaalista nekrotisoivaa glomerulonefriittiä, joka viittaa pienten verisuonten vaurioon. Munuaisvaurion muoto (segmenttinen nekrotisoiva pauci-immuuni glomerulonefriitti), jossa yhdistyvät mikroskooppinen polyangiitti, Wegenerin granulomatoosi ja nopeasti etenevä glomerulonefriitti ilman munuaisten ulkopuolisia vaskuliitin merkkejä, vahvistaa mikroskooppisen polyangiitin eristämisen oikeutuksen itsenäiseksi nosologiseksi muodoksi, joka eroaa nodulaarisesta polyarteriitista. ANCA:n havaitseminen mikroskooppista polyangiittia sairastavien potilaiden verestä mahdollisti tämän systeemisen vaskuliitin muodon luokittelun ANCA:han liittyvään vaskuliittiin, ja tässä vaskuliittimuodossa esiintyvän glomerulonefriitin luokittelun matalaimmuuniseksi nopeasti etenevään glomerulonefriittiin, joka liittyy ANCA:n läsnäoloon (tyyppi III, ei R. Glassock, 1997).

ANCA:n roolin peruskäsitteet systeemisen vaskuliitin patogeneesissä esitettiin Wegenerin granulomatoosin kuvauksessa. Toisin kuin jälkimmäisessä, myeloperoksidaasia vastaan kohdistettua pANCA:ta havaitaan useimpien mikroskooppista polyangiittia sairastavien potilaiden veressä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Synnyssä

Mikroskooppisen polyangiitin erityispiirre on pienten verisuonten segmentaalinen nekrotisoiva vaskuliitti ilman granulomatoottisen tulehduksen merkkejä. Mikroverenkierron vaskuliitin lisäksi voi kehittyä nekrotisoiva arteriitti, joka on histologisesti samanlainen kuin nodulaarisessa polyarteriitissa. Useimmiten tulehdus vaikuttaa munuaisten, keuhkojen ja ihon pieniin verisuoniin.

• Iholla on tyypillistä ihon leukosytoklastisen venuliitin kehittyminen.
• Keuhkoihin kehittyy nekrotisoiva alveoliitti, johon liittyy väliseinän kapillaareja ja massiivinen neutrofiilien infiltraatio. Jos potilas kuolee keuhkoverenvuotoon, ruumiinavauksessa havaitaan keuhkohemosideroosi.
• Munuaisissa näkyy fokaalinen segmentaalinen nekrotisoiva glomerulonefriitti puolikuumaisine alueineen, identtinen Wegenerin granulomatoosiin liittyvän glomerulonefriitin kanssa. Toisin kuin Wegenerin granulomatoosissa, mikroskooppisessa polyangiitissa munuaisvaurioille eivät ole ominaisia interstitiaaliset granulomat ja efferentin vasa rectan ja peritubulaaristen kapillaarien nekrotisoiva vaskuliitti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Oireet mikroskooppinen polyangiitti

Mikroskooppisen polyangiitin oireet alkavat kuumeella, migreeniä aiheuttavalla nivel- ja lihaskivulla, hemorragisella purppuralla ja painonpudotuksella. Noin kolmanneksella potilaista on taudin alussa haavainen nekroottinen nuha. Toisin kuin Wegenerin granulomatoosissa, ylähengitysteiden muutokset ovat palautuvia, niihin ei liity kudosvaurioita, eivätkä ne siksi johda nenän epämuodostumaan.

Nenän limakalvon biopsia ei paljasta granuloomia, vaan ainoastaan epäspesifisen tulehduksen. Sisäelinvaurioiden ilmenemismuodot mikroskooppisessa polyangiitissa ja Wegenerin granulomatoosissa ovat samankaltaisia.

Ennuste määräytyy keuhkojen ja munuaisten vaurioiden perusteella.

• Keuhkot ovat osallisina patologisessa prosessissa 50 %:lla potilaista. Kliinisesti havaitaan hemoptyysiä, hengenahdistusta, yskää ja rintakipua. Vaarallisin oire on keuhkoverenvuoto, josta tulee mikroskooppisen polyangiitin akuutissa vaiheessa olevien potilaiden tärkein kuolinsyy. Röntgenkuvat paljastavat massiivisia infiltraatteja molemmissa keuhkoissa, jotka ovat merkkejä hemorragisesta alveoliitista.
• Munuaisvaurioita esiintyy 90–100 %:lla mikroskooppista polyangiittia sairastavista potilaista. Se ilmenee useimmissa tapauksissa nopeasti etenevän glomerulonefriitin oireina, joihin liittyy paheneva munuaisten vajaatoiminta, jatkuva hematuria ja kohtalainen proteinuria, joka ei yleensä saavuta nefroottista tasoa. Valtimoverenpainetauti on kohtalainen eikä sitä esiinny usein, toisin kuin Wegenerin granulomatoosi.

Noin 20 %:lla potilaista, kuten Wegenerin granulomatoosissa, on diagnoosin tekohetkellä vaikea munuaisten vajaatoiminta ja he tarvitsevat hemodialyysiä, joka voidaan myöhemmin lopettaa useimmilla heistä.

Munuaisten ja keuhkojen ohella mikroskooppinen polyangiitti vaikuttaa ruoansulatuskanavaan ja ääreishermostoon. Niiden vaurioiden luonne on sama kuin Wegenerin granulomatoosissa.

Diagnostiikka mikroskooppinen polyangiitti

Mikroskooppista polyangiittia sairastavilla potilailla havaitaan lisääntynyt ESR, kohtalainen hypokrominen anemia, lisääntyminen keuhkoverenvuodon, neutrofiilisen leukosytoosin ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden nousun tapauksessa.

Toisin kuin polyarteriitti nodosassa, HBV-markkereita ei ole useimmilla potilailla. Lähes 80 prosentilla potilaista on veressään ANCA:ta, pääasiassa myeloperoksidaasia (p-ANCA), mutta 30 prosentilla on c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Mikroskooppinen polyangiitti diagnosoidaan kliinisen kuvan, morfologisten ja laboratoriotulosten perusteella. Lähes 20 prosentilla potilaista ei kuitenkaan ole ANCA:ta veressä, eikä munuaisbiopsia ole aina mahdollinen. Näissä tapauksissa nopeasti etenevän glomerulonefriitin ja muiden pienten verisuonten vaskuliitin oireiden yhdistelmä antaa aiheen epäillä nekrotisoivaa vaskuliittia.

Koska mikroskooppisen polyangiitin ja Wegenerin granulomatoosin hoito on sama vaikeassa viskeriittitapauksessa, joka määrää ennusteen, ei ole tarvetta tehdä selkeää eroa näiden systeemisen vaskuliitin muotojen välillä.

Mikroskooppisen polyangiitin erotusdiagnostiikka suoritetaan myös nodulaarisessa polyarteriitissa. Tässä tapauksessa lääkärin tulee ottaa huomioon molempien sairauksien kliiniset ja laboratoriolöydökset. Nodulaariselle polyarteriitille on ominaista vatsakipuoireyhtymä ja polyneuropatia, vaikea, joskus pahanlaatuinen valtimoverenpainetauti, jota ei juurikaan esiinny mikroskooppista polyangiittia sairastavilla potilailla, niukan virtsaamisen oireyhtymä, aneurysmat tai verisuonten ahtaumat angiografian aikana sekä usein esiintyvät HBV-infektiot. Mikroskooppisessa polyangiitissa, joka on hemorragisen alveoliitin ja nopeasti etenevän glomerulonefriitin yhdistelmä, havaitaan useimmiten ANCA-pitoisuus veressä seerumissa.

Mikroskooppista polyangiittia sairastavilla potilailla munuais-keuhko-oireyhtymä vaatii erotusdiagnoosin useiden sairauksien kanssa, joille on ominaista samanlaiset kliiniset oireet.

Hoito mikroskooppinen polyangiitti

Mikroskooppisen polyangiitin, joka on yksi ANCA-assosioituneen vaskuliitin muodoista, hoito koostuu glukokortikoidien ja sytostaattien yhdistelmähoidosta. Immunosuppressiivisen hoidon periaatteet ja hoito-ohjelmat ovat samanlaisia kuin Wegenerin granulomatoosin hoidossa käytetyt.

Mikroskooppisen polyangiitin yhteydessä esiintyvän pauci-immuuniperäisen nopeasti etenevän glomerulonefriitin hoidossa voidaan remission aikaansaamiseksi käyttää lyhyempää syklofosfamidikuuria, jonka jälkeen siirrytään atsatiopriinihoitoon ylläpitohoitona. Tätä hoito-ohjelmaa ei kuitenkaan käytetä, jos potilaalla on hemorraginen alveoliitti ja nopeasti etenevä glomerulonefriitti. Vaikea keuhkovaskuliitti mikroskooppisen polyangiitin yhteydessä on indikaatio toistuville plasmafereesi- ja laskimonsisäisen immunoglobuliinin hoitojaksoille. Toinen indikaatio immunoglobuliinin antamiselle on resistenssi aktiiviselle immunosuppressiiviselle hoidolle, jolla tarkoitetaan vaikutuksen puutetta (vaskuliitin jatkuvaa etenemistä) glukokortikoidien ja sytostaattien käytön jälkeen vähintään 6 viikon ajan.

Ennuste

Mikroskooppisen polyangiitin, kuten myös Wegenerin granulomatoosin, ennuste määräytyy keuhko- ja munuaisvaurioiden perusteella. Veriyskä on ennusteellisesti epäsuotuisa tekijä potilaan kokonaiselossaolon kannalta. Veren kreatiniinipitoisuus, joka ylittää 150 μmol/l ennen hoitoa, on kroonisen munuaisten vajaatoiminnan riskitekijä. Kun otetaan huomioon massiivisten keuhkoverenvuotojen esiintymistiheys, jotka ovat mikroskooppista polyangiittia sairastavien potilaiden tärkein kuolinsyy, 5 vuoden eloonjäämisaste on 65 %, jopa glukokortikoidien ja sytostaattien yhteiskäytössä. Akuutin vaiheen keuhkoverenvuotojen ohella kuolema johtuu usein infektiokomplikaatioista.

[ 25 ], [ 26 ]