Miten lasten gastroesofageaalista refluksitautia hoidetaan?

Gastroesofageaalisen refluksitaudin hoito koostuu kolmesta osasta:

1. monimutkainen ei-lääkkeellinen interventiokokonaisuus, ensisijaisesti elämäntavan, päivittäisen rutiinin ja ravitsemuksen normalisointi;
2. konservatiivinen hoito;
3. kirurginen korjaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gastroesofageaalisen refluksitaudin hoito pienillä lapsilla

ESPGHANin (2005) suositusten mukaan regurgitaation hoito koostuu useista peräkkäisistä vaiheista.

• Posturaaliterapia (asentohoito): vauvaa ruokitaan istuma-asennossa 45–60 asteen kulmassa. Syötön jälkeen asentoa pidetään vähintään 20–30 minuuttia, minkä jälkeen vauva voidaan laskea selälleen nostamalla päänpäätä 30 astetta.
• Ruokavalion korjaus: lisää ruokintakertojen määrää ja vähennä kerta-annosten määrää. Imetyksen aikana käytä rintamaidon sakeuttamisaineita (Bio-Rice Broth mixture, HIPP). Yli 2 kuukauden ikäisille lapsille voidaan antaa tiheämpää ruokaa ennen ruokintaa (1 tl maidotonta riisipuuroa). Keinotekoisesti ruokituille lapsille suositellaan seoksia, joissa on sakeuttamisaineita, jotka sisältävät kumia (johanneksenleipäpuun gluteenia), esimerkiksi Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR tai riisitärkkelystä (amylopektiini), esimerkiksi Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokineettiset aineet: domperidoni (motilium, motilak) 1-2 mg/kg päivässä 3 annoksena tai metoklopramidi (cerucal) 1 mg/kg päivässä 3 annoksena 30 minuuttia ennen aterioita 2-3 viikon ajan.
• Antasidit (vaiheen I ruokatorven tulehdukseen): fosfalugelia 1/4–1/2 pussia 4–6 kertaa päivässä ruokintojen välillä 3–4 viikon ajan.
• Eritystä estävät lääkkeet (II-III-asteen ruokatorven tulehdukseen): protonipumpun estäjät - omepratsoli (Losec) 1 mg/kg päivässä kerran päivässä 30–40 minuuttia ennen ruokintaa 3–4 viikon ajan. Ulkomaisten monikeskustutkimusten tiedot osoittavat protonipumpun estäjien turvallisuuden pienille lapsille määrättäessä; ESPGHANin mukaan omepratsolia voidaan suositella lapsille 6 kuukauden iästä alkaen.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin hoito vanhemmilla lapsilla

Lapsen elämäntavan korjaaminen on tärkeässä roolissa hoidossa.

• Sängynpäädyn nostaminen vähintään 15 cm. Tämä toimenpide lyhentää ruokatorven happamoitumisen kestoa.
• Ruokavaliorajoitusten käyttöönotto:
  • rasvapitoisuuden vähentäminen ruokavaliossa (kerma, voi, rasvainen kala, sianliha, hanhi, ankka, lammas, kakut), koska rasvat vähentävät alemman ruokatorven sulkijalihaksen sävyä;
  • ruokavalion proteiinipitoisuuden lisääminen, koska proteiinit lisäävät alemman ruokatorven sulkijalihaksen sävyä;
  • ruoan määrän väheneminen;
  • ärsyttävien ruokien (sitrusmehut, tomaatit, kahvi, tee, suklaa, minttu, sipuli, valkosipuli, alkoholi jne.) rajoittaminen ruokatorven limakalvolle aiheutuvien suorien vahingollisten vaikutusten estämiseksi ja alemman ruokatorven sulkijalihaksen sävyn vähentämiseksi.
• Painonpudotus (jos olet lihava) epäillyn refluksin syyn poistamiseksi.
• Kehittämällä tapaa olla syömättä ennen nukkumaanmenoa, olla makaamatta syömisen jälkeen mahalaukun sisällön määrän vähentämiseksi vaakasuorassa asennossa.
• Poista tiukat vaatteet ja vyöt välttääksesi lisääntynyttä vatsaontelon painetta, joka lisää refluksitautia.
• Vältä syviä kumarruksia, pitkäaikaista oleskelua kumarassa asennossa (”puutarhurin” asento), yli 8–10 kg:n painojen nostamista molemmilla käsillä ja vatsalihasten ylirasitusta aiheuttavia fyysisiä harjoituksia.
• Rajoita sellaisten lääkkeiden saantia, jotka vähentävät ruokatorven alemman sulkijalihaksen sävyä tai hidastavat ruokatorven peristaltiikkaa (rauhoittavat lääkkeet, unilääkkeet, trankvillisaattorit, kalsiumkanavasalpaajat, teofylliini, antikolinergit).
• Tupakoinnin lopettaminen, mikä vähentää merkittävästi ruokatorven alemman sulkijalihaksen painetta.

Lasten gastroesofageaalisen refluksitaudin lääkehoito

Gastroesofagiitti ilman esofagiittia, endoskooppisesti negatiivinen variantti, sekä gastroesofagiitti ja refluksiesofagiitti aste I:

• antasidilääkkeet, pääasiassa geelin tai suspension muodossa: alumiinifosfaatti (fosfalugeeli), maalox, almageeli - 1 annos 3-4 kertaa päivässä 1 tunti aterioiden jälkeen ja yöllä 2-3 viikon ajan. Gavisconia määrätään suun kautta 6-12-vuotiaille lapsille, 5-10 ml aterioiden jälkeen ja ennen nukkumaanmenoa;
• prokineettiset aineet: domperidoni (motilium, motilak) 10 mg 3 kertaa päivässä, metoklopramidi (cerucal) 10 mg 3 kertaa päivässä 30 minuuttia ennen aterioita 2-3 viikon ajan;
• oireenmukainen hoito (esimerkiksi gastroesofageaalisen refluksin yhteydessä esiintyvä hengitystiesairaus).

Gastroesofageaalinen refluksi ja refluksiesofagiitti II:ssa:

• protonipumpun estäjien ryhmän erityslääkkeet: omepratsoli (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop jne.), rabepratsoli (Pariet), esomepratsoli (Nexium) 20-40 mg päivässä 30 minuuttia ennen aterioita 3-4 viikon ajan;
• prokineettisiä aineita 2-3 viikon ajan.

Gastroesofageaalinen refluksi ja refluksiesofagiitti III-IV:

• protonipumpun estäjien ryhmän erityslääkkeitä 4-6 viikon ajan;
• prokineettiset aineet 3-4 viikon ajan;
• sytoprotektiivit: sukralfaatti (Venter) 0,5-1 g 3-4 kertaa päivässä 30 minuuttia ennen aterioita 3-4 viikon ajan.

Ottaen huomioon hermoston (erityisesti autonomisen hermoston) roolin gastroesofageaalisen refluksin patogeneesissä, autonomisen dystonian oireet tai keskushermoston patologian merkit, on osoitettu määrätä monimutkainen hoito, jossa otetaan huomioon kaikki gastroesofageaalisen refluksitaudin patogeneesiin liittyvät linkit:

• vasoaktiiviset lääkkeet (vinpocetiini, cinnarizine);
• nootrooppiset aineet (hopanteenihappo, pirasetaami);
• monimutkaiset lääkkeet (instenoni, fenibutti, glysiini jne.):
• kasviperäiset rauhoittavat lääkkeet (äitiyrtin, valerianan, humalan, mäkikuisman, mintun, orapihlajan valmisteet).

Esimerkki perushoito-ohjelmasta:

• fosfalugeeli - 3 viikkoa;
• motilium - 3-4 viikkoa.

Prokineettisten aineiden hoitojaksoa suositellaan toistettavaksi kuukauden kuluttua.

Kysymys antisekretoristen lääkkeiden (histamiini H2-reseptorin salpaajat _tai protonipumpun estäjät) määräämisen tarkoituksenmukaisuudesta päätetään yksilöllisesti ottaen huomioon vallitseva kliininen oirekompleksi, mahalaukun happoa muodostavan toiminnan tutkimuksen tulokset (hypersekretorinen tila), päivittäinen pH-seuranta (voimakas happaman gastroesofageaalisen refluksin aiheuttama oireyhtymä) sekä perushoidon riittämätön tehokkuus.

Fysioterapia

He käyttävät foreesia sinimuotoisilla moduloiduilla virroilla, joissa on cerucal epigastrisella alueella, desimetriaaltoja kaulusvyöhykkeellä ja Electroson-laitetta.

Remission aikana lapsille suositellaan kylpylähoitoa ruoansulatuslaitoksissa.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin kirurginen hoito

Fundoplikaatio tehdään yleensä Nissenin tai Thalin menetelmällä. Fundoplikaation indikaatiot:

• gastroesofageaalisen refluksitaudin voimakas kliininen kuva, joka heikentää merkittävästi potilaan elämänlaatua toistuvista lääkerefluksihoitojaksoista huolimatta;
• pitkäaikaiset pysyvät endoskooppiset refluksiesofagiitin oireet III-IV asteessa toistuvien hoitojaksojen taustalla;
• gastroesofageaalisen refluksitaudin komplikaatiot (verenvuoto, ahtaumat, Barrett'n ruokatorvi);
• gastroesofageaalisen refluksitaudin ja pallean ruokatorven aukon tyrän yhdistelmä.

Lasten gastroesofageaalisen refluksitaudin uusiutumisen estohoito

Antasidien ja prokineettisten aineiden, antisekretoristen lääkkeiden käyttöä vakaan kliinisen ja morfologisen remission aikana ei ole osoitettu, mutta potilaalle voidaan määrätä oireenmukaisia lääkkeitä käytettäväksi "tarpeen mukaan".

III-IV asteen ruokatorven tulehduksessa protonipumpun estäjien pitkäaikainen käyttö (1-3 kuukautta) ylläpitoannoksella (puolikas annos). Relapsien ehkäisemiseksi käytetään syksy-kevätkuureja fyto- ja vitamiinihoitoa sekä balneoterapiaa.

Epätäydellisen kliinisen ja endoskooppisen remission vaiheessa oleville lapsille, joilla on gastroesofageaalinen refluksitauti, suositellaan pääryhmän liikuntatuntien suorittamista ilman aikarajoituksia ja kilpailuihin osallistumatta; täydellisen kliinisen ja endoskooppisen remission vaiheessa pääryhmän tunnit ovat sallittuja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Avohoidon tarkkailu

Sairasta lasta seurataan, kunnes hänet siirretään aikuisten poliklinikalle, paikallisen lastenlääkärin ja piirin gastroenterologin toimesta. Tutkimusten tiheys riippuu kliinisistä ja endoskooppisista tiedoista ja on vähintään kaksi kertaa vuodessa.

Fibroesofagogastroduodenoskopian tiheys määritetään yksilöllisesti kliinisten ja anamnestisten tietojen, aiempien endoskooppisten tutkimusten tulosten ja kliinisen remission keston perusteella.

• Endoskooppisesti negatiivisen gastroesofageaalisen refluksitaudin ja I-asteen refluksiesofagiitin tapauksessa tutkimus on aiheellista vain taudin pahenemisvaiheessa tai siirryttäessä aikuisten verkkoon.
• Gastroesofageaalisen refluksitaudin ja/tai refluksiesofagiitin II-III asteen tapauksessa fibroesofagogastroduodenoskopia tehdään kerran vuodessa tai taudin pahenemisvaiheessa sekä siirryttäessä aikuisten verkkoon.
• Gastroesofageaalisen refluksitaudin yhteydessä, jossa on IV asteen refluksiesofagiitti (ruokatorven haavauma, Barrett'n ruokatorvi), tutkimus suoritetaan 6 kuukauden välein ensimmäisenä seurantavuotena ja sen jälkeen joka vuosi (taudin kliinisen remission mukaan).

Mahan eritystoiminnan tutkimus (pH-mittaus) suoritetaan enintään 2–3 vuoden välein. Toistuvan päivittäisen pH-seurannan tarve ja ajoitus määritetään yksilöllisesti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]