Miten kroonista gastriittia ja gastroduodeniittia hoidetaan?

Sairaalahoidon indikaatiot

Kroonista gastriittia akuutissa vaiheessa voidaan hoitaa avohoidossa tai päiväsairaalassa. Sairaalahoidon indikaatioita ovat vaikea kipuoireyhtymä, mahahaavauman kliininen kuva erosiivisessa gastroduodeniitissa, traumaattinen tilanne tai sosiaalisesti epäsuotuisat olosuhteet kotona.

Kroonisen gastriitin ja gastroduodeniitin hoidon tavoite lapsilla

Hoidon päätavoitteena on normalisoida mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvojen solujen toiminnallinen ja morfologinen tila taudin pitkäaikaisen ja vakaan remission saavuttamiseksi.

Ensimmäinen vaihe: hoitotoimenpiteillä pyritään vähentämään aggressiivisten tekijöiden vaikutuksia (happo-peptitekijän tukahduttaminen, H. pylorin hävittäminen, keskushermoston ja autonomisen hermoston hypermotiliteetin ja toimintahäiriöiden lievittäminen).

Toinen vaihe: hoidon tarkoituksena on palauttaa mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon vastustuskyky.

Kolmas vaihe: palauttava hoito (mieluiten ei-lääkkeellinen) mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvojen solujen toiminnallisen ja morfologisen tilan normalisoimiseksi.

Kroonisen gastriitin ja gastroduodeniitin hoidon yleiset periaatteet

Kroonisesta gastriitista ja kroonisesta gastroduodeniitista kärsivien lasten hoidon pakollinen osa on terapeuttisen ja suojaavan hoito-ohjelman ja ruokavalion noudattaminen, jonka valinta riippuu samanaikaisesta sairaudesta, taudin vaiheesta ja määrättyjen lääkkeiden luonteesta. Niinpä taudin pahenemisvaiheessa ruokavalion tulee olla hellävarainen (taulukko nro 1 Pevznerin mukaan), ja jos lapsi saa kolloidista vismuttitrikaliumdisitraattia (de-nol), on osoitettu maidoton ruokavalio (taulukko nro 4), kuten suolistosairauksien tapauksessa.

Kroonisen gastriitin ja gastroduodeniitin lääkehoito lapsilla

Lääkkeiden valinta riippuu taudin kliinisten oireiden vakavuudesta, muiden elinten ja järjestelmien, erityisesti ruoansulatuskanavan, osallistumisesta patologiseen prosessiin, H. pylori -infektion esiintymisestä, aiemman hoidon tulosten analyysistä, mahalaukun toiminnallisesta tilasta ja vegetatiivisesta tilasta.

Kroonisen gastriitin ja kroonisen gastroduodeniitin hoitoon nykyisin käytetyistä lääkkeistä tunnetuimpia ovat antasidit, jotka vähentävät mahan sisällön happamuutta olemalla kemiallisessa vuorovaikutuksessa mahalaukun suolahapon kanssa. Antasidien tehoa arvioidaan niiden happoa neutraloivan kyvyn perusteella, joka nykylääkkeillä vaihtelee 20–105 mEq/15 ml suspensiota. Antasidien päivittäinen happoa neutraloiva kyky riippuu lääketyypistä, annosmuodosta ja antotiheydestä.

On julkaistu tietoja, jotka osoittavat, että antasidit eivät ainoastaan vähennä mahalaukun sisällön happamuutta, vaan myös auttavat lisäämään limakalvon suojaavia ominaisuuksia stimuloimalla prostaglandiinien ja epidermaalisen kasvutekijän synteesiä. Etusijalla ovat imeytymättömät antasidit, jotka vaikuttavat puskurikapasiteetin mekanismin kautta. Nämä lääkkeet neutraloivat ja imevät suolahappoa hitaammin, mutta niillä ei ole systeemisiä sivuvaikutuksia.

Antasidit ovat turvallisia ja niitä pidetään käsikauppalääkkeinä, mutta niillä on sivuvaikutuksia ja lääkeyhteisvaikutuksia.

Antasidien joukossa suurin terapeuttinen vaikutus on alumiinia sisältävillä lääkkeillä (alumiinihydroksidi, magnesiumhydroksidi, simetikoni ja alumiinifosfaatti), joilla on nopea oireenmukainen vaikutus, kätevä vapautumismuoto (geelit, purutabletit) ja hyvät aistinvaraiset ominaisuudet, mutta jotka edistävät ummetuksen kehittymistä, joissakin tapauksissa häiritsevät entsyymien imeytymistä ja aiheuttavat hypofosfatemiaa. Alumiinia ja magnesiumhydroksidia sisältävät antasidit ovat erittäin kysyttyjä, tunnetuin on alumiinifosfaatti (Maalox). Tämä antasidi vaikuttaa alumiinin ja magnesiumin optimaalisen suhteen ansiosta suotuisasti suoliston motorisiin toimintoihin.

Alumiinihydroksidia ja magnesiumhydroksidia määrätään yksi annoslusikallinen 3 kertaa päivässä 2-3 viikon ajan, simetikonia - yksi annoslusikallinen 3 kertaa päivässä 2-3 viikon ajan, alumiinifosfaattia - suun kautta 1 annospussi 3 kertaa päivässä (alle 5-vuotiaille lapsille - 0,5 annospussia 3 kertaa päivässä) 2-3 viikon ajan.

Antasidit määrätään tunnin kuluttua aterian jälkeen, ajoittaen sen samaan aikaan ruoan puskuroivan vaikutuksen loppumisen kanssa mahalaukun maksimaalisen erityksen aikana, 3 tuntia aterian jälkeen antasidiekvivalentin täydentämiseksi, joka on vähentynyt mahalaukun sisällön tyhjenemisen vuoksi, yöllä ja heti nukkumisen jälkeen ennen aamiaista.

Erilaisissa kliinisissä tilanteissa on tarpeen valita yksilöllisesti riittävä antasidilääke ottaen huomioon suolahapon tuotannon rytmin ominaisuudet pH-metriatietojen mukaan.

Eritystä estävät lääkkeet ovat tärkeitä maha-pohjukaissuolen patologian hoidossa. Näitä ovat perifeeriset M-antikolinergit, H2-reseptorin salpaajat _ja protonipumpun estäjät.

Pediatrisessa käytännössä käytetään useammin selektiivisiä M-antikolinergejä, joiden eritystä estävä vaikutus on pieni, lyhytaikainen ja usein sivuvaikutusten (suun kuivuminen, takykardia, ummetus jne.) yhteydessä. Tehokkaamman eritystä estävän vaikutuksen tarjoavat histamiini H2 -reseptorin salpaajat _, toisen ja kolmannen sukupolven lääkkeet ovat parempia (ranitidiini, famotidiini).

Ranitidiinia määrätään lapsille suun kautta 300 mg päivässä kahdessa annoksessa 1,5-2 kuukauden ajan. Famotidiinia määrätään yli 12-vuotiaille lapsille suun kautta 20 mg kaksi kertaa päivässä.

Histamiini H2 -reseptorin salpaajien hoitoa _tulee jatkaa (>3-4 viikkoa) ja lääkeannosta tulee pienentää asteittain (saman ajanjakson aikana) vieroitusoireyhtymän poissulkemiseksi, jolle on ominaista hapon erityksen jyrkkä lisääntyminen ja taudin varhainen uusiutuminen. Uudet tutkimukset ovat osoittaneet, että histamiini H2 -reseptorin salpaajat _pitävät pH-tason yli 4,0:ssa enintään 65 %:n ajan havaintoajasta, ja niihin kehittyy nopeasti riippuvuus, mikä rajoittaa niiden tehokkuutta.

Protonipumpun estäjät, kuten omepratsoli, lansopratsoli, pantopratsoli, rabepratsoli ja esomepratsoli, estävät erittäin selektiivisesti mahalaukun happoa muodostavaa toimintaa. Protonipumpun estäjät eivät vaikuta parietaalisolun reseptorijärjestelmään, vaan solunsisäiseen H+ K+-ATPaasi-entsyymiin estäen protonipumpun toiminnan ja suolahapon tuotannon.

Kaikki protonipumpun estäjät ovat selektiivisesti vaikuttavia inaktiivisia aihiolääkkeitä. Suun kautta otettuna ne imeytyvät ohutsuoleen, pääsevät verenkiertoon ja kuljetetaan vaikutuskohtaan - mahalaukun limakalvon parietaalisoluihin. Diffuusion kautta protonipumpun estäjät kerääntyvät erityskanavien luumeniin. Siellä ne muuttuvat aktiiviseen muotoon - sulfenamidiksi, joka sitoutuu H+, K+-ATPaasin SH-ryhmiin muodostaen kovalenttisen sidoksen. Entsyymimolekyylit estyvät peruuttamattomasti, minkä seurauksena vetyionien eritys on mahdollista vain uusien H+, K+-ATPaasimolekyylien synteesin ansiosta.

Kroonisen gastriitti A:n ja kroonisen gastroduodeniitin hoitoon lapsille määrätään protonipumpun estäjiä annoksella 1 mg/kg ruumiinpainoa. Alle 5-vuotiaille lapsille käytetään omepratsolin tai esomepratsolin liukoisia muotoja (MAPS-tabletteja). Vanhemmilla lapsilla käytetään kaikkia annosmuotoja.

Ukrainassa yleisimmin käytetyt lääkkeet ovat omepratsoli, jota määrätään 20 mg kaksi kertaa päivässä tai 40 mg illalla. Kliinisessä käytännössä yli 12-vuotiaille lapsille määrätään uusia protonipumpun estäjiä, kuten rabepratsolia (Pariet) ja esomepratsolia.

Rabepratsoli konsentroituu aktiiviseen muotoon (sulfonamidi) nopeammin kuin muut protonipumpun estäjät, ja sillä on estävä vaikutus 5 minuutin kuluessa antamisesta. Esomepratsoli (Nexium) on omepratsolin S-isomeeri.

_{H2-histamiinireseptorin salpaajien ja} protonipumpun estäjien pääasiallinen käyttöaihe on mahalaukun korkea happoa muodostava toiminta.

Paikalliset suojaavat lääkkeet - sytoprotektorit, mukaan lukien sukralfaatti ja kolloidinen vismuttivalmisteet.

Sukralfaatti (sulfatoitu disakkaridi yhdistettynä alumiinihydroksidiin) reagoi limakalvovaurioon muodostaen kalvon, joka suojaa happo-peptitekijän vaikutukselta 6 tunnin ajan. Lääke sitoo isolesitiiniä, pepsiiniä ja sappihappoja, lisää prostaglandiinien pitoisuutta mahalaukun seinämässä ja lisää mahalaukun liman tuotantoa. Sukralfaattia määrätään 0,5-1 g:n annoksella 4 kertaa päivässä 30 minuuttia ennen aterioita ja yöllä.

Kolloidiset vismuttivalmisteet (de-nol) ovat vaikutusmekanismiltaan samanlaisia kuin sukralfaatti. Edellä mainittujen lisäksi kolloidiset vismuttivalmisteet estävät H. pylorin aktiivisuutta, minkä vuoksi näitä aineita käytetään laajalti helikobakteerien vastaisessa hoidossa.

Prokinetiikka säätelee motorista evakuointitoimintoa. Kouristus, gastroduodenaalinen ja duodenostaasi, duodenogastrinen ja gastroesofageaalinen refluksi sekä ärtyvän suolen oireyhtymä esiintyvät usein gastroduodenaalisessa patologiassa; nämä oireet vaativat asianmukaista lääkehoitoa.

Tehokkaimmat lastenlääketieteessä tällä hetkellä käytettävät refluksilääkkeet ovat dopamiinireseptorin salpaajat, joihin kuuluvat metoklopramidi (Cerucal) ja domperidoni (Motilium). Näiden lääkkeiden farmakologinen vaikutus on lisätä antropylorista motiliteettia, mikä johtaa mahalaukun sisällön nopeutuneeseen tyhjenemiseen ja alemman ruokatorven sulkijalihaksen lisääntyneeseen sävyyn. Kun metoklopramidia määrätään annoksella 0,1 mg lapsen painokiloa kohden 3-4 kertaa päivässä, esiintyy usein ekstrapyramidaalisia reaktioita, mikä rajoittaa lääkkeen käyttöä.

Domperidonilla on voimakas refluksilääkevaikutus, eikä se käytännössä aiheuta ekstrapyramidaalisia häiriöitä. Motiliumia määrätään 0,25 mg/kg annoksella suspensiona tai tabletteina 15-20 minuuttia ennen aterioita ja ennen nukkumaanmenoa (3-4 kertaa päivässä). Lääkettä ei voida yhdistää antasidien kanssa, koska sen imeytymiseen tarvitaan hapan ympäristö.

Lääkkeet H. pylori -infektion hoitoon lapsilla

• Vismuttitrikaliumdisitraatti (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoksisilliini (flemoxin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/vrk).
• Klaritromysiini (klasidi, fromilidi) - 7,5 mg/kg (<500 mg/vrk).
• Roksitromysiini (rulidi) - 5-8 mg/kg (S300 mg/vrk).
• Atsitromysiini (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/vrk).
• Nifurateli (makmiror) - 15 mg/kg.
• Furatsolidoni - 20 mg/kg.
• Metronidatsoli - 40 mg/kg.
• Omepratsoli (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidiini (Zantac) - 300 mg/vrk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nykyaikaiset hoito-ohjelmat H. pylori -infektioon lapsilla

Yhden viikon kolmoishoito-ohjelma vismuttitrikaliumditsitraatilla

Kaavio nro 1:

• vismuttitrikaliumdisitraatti;
• amoksisilliini (flemoxin solutab) / roksitromysiini / klaritromysiini / atsitromysiini;
• nifurateli (macmiror) / furatsolidoni / metronidatsoli.

Kaavio nro 2:

• vismuttitrikaliumdisitraatti;
• roksitromysiini / klaritromysiini / atsitromysiini;
• amoksisilliini (flemoxin solutab).

Yhden viikon kolmoishoito-ohjelma H+/K+-ATPaasi-inhibiittoreilla

Kaavio nro 1:

• omepratsoli (heloli);
• roksitromysiini / klaritromysiini / atsitromysiini;
• nifurateli (macmiror) / furatsolidoni / metronidatsoli.

Kaavio nro 2:

• omepratsoli (heloli);
• roksitromysiini / klaritromysiini / atsitromysiini;
• amoksisilliini (flemoxin solutab).

Yhden viikon neloisterapia

• vismuttitrikaliumdisitraatti.
• amoksisilliini (flemoxin solutab) / roksitromysiini / klaritromysiini / atsitromysiini.
• nifurateli (macmiror) / furatsolidoni.
• omepratsoli.

Nelinkertaista hoitoa suositellaan antibiooteille resistenttien kantojen aiheuttamien sairauksien hoitoon sekä silloin, kun aiempi hoito on ollut tehotonta ja kannan herkkyyden määrittäminen on vaikeaa.

Sädehoidon tehottomuuden syyt

Ei-muokattavat tekijät:

• H. pylorin primaarinen resistenssi;
• intoleranssi käytetyille lääkkeille.

Muokattavat tekijät:

• riittämätön hoito:
  • antibioottien poissulkeminen;
  • antibioottihoidon keston noudattamatta jättäminen;
  • pienet antibioottiannokset;
  • antibioottien väärä valinta.
• tehottomien hoito-ohjelmien käyttö;
• antibioottien järjetön käyttö muiden sairauksien hoitoon;
• H. pylorin perheensisäinen kierto.

Yleisimmät syyt reseptilääkkeiden tehottomuuteen ovat H. pylori -kantojen vaikea resistenssi käytetyille lääkkeille sekä potilaiden laiminlyönti noudattaa määrättyä hoito-ohjelmaa lääke-intoleranssin ja heikon hoitomyöntyvyyden vuoksi.

H. pylori -infektioon liittyvän kroonisen gastriitin ja kroonisen gastroduodeniitin häätöhoidon tehokkuus riippuu pitkälti hävittämisohjelman pätevästä valinnasta, jossa otetaan huomioon sekä lääkkeiden farmakokineettiset vaikutukset että hoidon sosioekonomiset näkökohdat.

Ottaen huomioon H. pylorin ekologisen lokeron, suoritettavan antibakteerisen hoidon on täytettävä seuraavat vaatimukset:

• H. pylorin vastaisten lääkkeiden tehokkuus;
• haponkestävän antibiootin käyttö;
• lääkkeiden kyky tunkeutua mahalaukun liman kerroksen alle;
• lääkkeiden paikallinen vaikutus (limakalvon alueella);
• lääkkeiden nopea poistuminen elimistöstä, ei kertymistä.

Amoksisilliini 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) on antibiootti, joka on erittäin tehokas Helicobacter pylori -infektion hoidossa lapsilla ainutlaatuisen annosmuotonsa ansiosta (tabletti, joka sopii otettavaksi kokonaisena, pureskeltavaksi, liuotettavaksi nesteeseen suspension muodostamiseksi). Käytön helppouden ja turvallisuuden lisäksi tämä antibiootti muodostaa suurimman kosketuspinnan mahalaukun limakalvon kanssa, mikä varmistaa taudin hävittämisen.

H. pylori ei kehitä vastustuskykyä vismuttivalmisteille, ei käytännössä muodosta vastustuskykyä amoksisilliinille, mutta metronidatsolille ja klaritromysiinille resistenttien kantojen määrä kasvaa jatkuvasti. Tällä hetkellä metronidatsoli on suljettu pois olemassa olevista helikobakterioosin hoito-ohjelmista, ja se korvataan nifuratelilla (makmiror) ja furatsolidonilla.

H. pylori -infektioon liittyvät krooniset tulehdussairaudet johtavat 85 %:ssa tapauksista paksusuolen mikroflooran laadullisen ja määrällisen koostumuksen muutoksiin, joita määrätyt lääkkeet pahentavat. Tässä suhteessa on suositeltavaa sisällyttää probiootteja H. pylori -infektioon liittyvien yläruoansulatuskanavan sairauksien hoitokompleksiin lapsille ensimmäisestä hoitopäivästä lähtien: Bifidumbacterin forte 10 annosta 2 kertaa päivässä, Bifiform 1 kapseli 2 kertaa päivässä tai Linex 1 kapseli 2 kertaa päivässä 20–30 minuuttia ennen aterioita 7–10 päivän ajan.

Kroonisen gastriitin ja kroonisen gastroduodenitiksen hoidon kesto riippuu useista tekijöistä (taudin vaikeusaste, tiettyjen mahalaukun ja pohjukaissuolen kliinisten oireiden vakavuus, muut ruoansulatuskanavan elimet, yhteys H. pylori -infektioon) ja on keskimäärin 3–4 viikkoa.

De-Nol-valmisteen kolmoishoidon 7 päivän kestäneen hoitojakson jälkeen on mahdollista käyttää kaksoistaktiikkaa: De-Nol-valmisteen pidennystä 3-4 viikkoon tai lääkkeen korvaamista antasideilla ikään sopivilla annoksilla saman ajanjakson ajan.

_{Protonipumpun estäjien tai histamiini H2} -reseptorin salpaajien käyttö Helicobacter-infektioiden vastaisessa hoidossa vaatii näiden lääkkeiden hoitojakson pidentämistä 3–4 viikkoon. Protonipumpun estäjien lopettaminen voi olla välitöntä; toisin kuin histamiini H2 -reseptorin salpaajilla, _rebound- oireyhtymää ei esiinny. Histamiini H2 -reseptorin salpaajat _vaativat asteittaista lopettamista, mikä pidentää hoitojaksoa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Avohoidon tarkkailu

Potilaat ovat olleet gastroenterologin vastaanotolla vähintään 3 vuotta. Remission aikana on välttämätöntä:

• lempeän ruokavalion noudattaminen;
• kasviperäinen lääke - mäkikuisman, siankärsämön, keltamolan, kamomillan keittämät - 2-3 viikon ajan (syksyllä ja keväällä);
• fysioterapia - kalsium- ja bromielektroforeesi, diadynaamiset virrat, vesiterapia, mutahoito;
• kivennäisvedet (Essentuki nro 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) toistuvina 2-3 viikon kuureina 3-4 kuukauden välein;
• vitamiinit (A, B-ryhmä, C) toistuvina kuureina.

Kylpylä- ja kylpylähoito on tarkoitettu remission aikana aikaisintaan 3 kuukautta pahenemisvaiheen jälkeen.

Kerran vuodessa suoritetaan EGDS:n ja HP:n häätöhoito. Potilaat poistetaan apteekkirekisteristä kolmen vuoden kestäneen täydellisen kliinisen remission jälkeen.