Multippeliskleroosin oireenmukainen hoito

Tässä artikkelissa tarkastellaan lyhyesti yleisimpiä multippeliskleroosin oireita ja niiden farmakologista hoitoa. Multippeliskleroosipotilailla voi esiintyä pseudopahenemisvaiheita mistä tahansa syystä johtuvan kuumeen taustalla, jotka selittyvät palautuvilla lämpötilasta riippuvilla muutoksilla demyelinoituneiden aksonien johtavuudessa. Metyyliprednisolonia ei tule määrätä hoitamattomaan infektioon, koska se voi olla oireiden lisääntymisen syy. Taudin pitkälle edenneessä vaiheessa monet potilaat ottavat useiden lääkkeiden yhdistelmää oireiden lievittämiseksi. On tärkeää muistaa, että sivuvaikutusten (esimerkiksi kognitiivisten toimintahäiriöiden antikolinergisten lääkkeiden kanssa) todennäköisyys kasvaa useiden lääkkeiden samanaikaisen käytön yhteydessä, esimerkiksi virtsaamisen toimintaa normalisoivien lääkkeiden, GABAergisten kouristuslääkkeiden, kouristuslääkkeiden ja trisyklisten masennuslääkkeiden kivun ja masennuksen hoitoon. Usein on vaikea päättää, johtuvatko uudet oireet, kuten väsymys tai lihasheikkous, lääkkeistä vai itse sairaudesta.

Multippeliskleroosipotilaat saattavat tarvita yleislääkinnällistä hoitoa, mutta he saattavat tarvita myös erityislaitteita motoristen rajoitteidensa vuoksi (kuten erityisen tutkimuspöydän). Multippeliskleroosipotilailla on kuitenkin harvoin vasta-aiheita muihin sairauksiin tarvittaville toimenpiteille tai lääkkeille. Heillä ei myöskään ole vasta-aiheita yleis- tai alueelliselle anestesialle, raskaudelle, synnytykselle tai rokotuksille. Huolellisissa tutkimuksissa ei ole havaittu influenssarokotteen haittavaikutuksia pahenemisvaiheiden esiintymistiheyteen tai taudin etenemisnopeuteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spastisuus

Spastisuus syntyy seurauksena keskushermoston motoristen hermosolujen vaurioitumisesta ja niiden estävän vaikutuksen poistumisesta selkäytimen segmentaaliseen laitteeseen, jonka kautta refleksikaaret sulkeutuvat. Se johtuu yleensä laskevien pyramidiratojen vaurioitumisesta. Pyramidiratojen vaurio on yleisin liikehäiriöiden syy multippeliskleroosissa. Se ilmenee raajojen heikkoutena, lisääntyneenä lihasjänteytenä ja lihaskouristustena ylä- ja erityisesti alaraajoissa. Kohtalaisen spastisuuden yhteydessä nivelten liikkeet ovat vaikeita. Useimmiten havaitaan ojennuskouristuksia, joihin liittyy reisilihaksen supistuminen ja säären ojennus. Polvinivelen koukistuksen yhteydessä esiintyvät fleksioskouristukset ovat yleensä kivuliaita ja erityisen vaikeasti hoidettavia. Raajojen liikehäiriöiden ollessa vaikeita, voi kehittyä nivelkontraktuuroja. Spastisuus voi lisääntyä kuumeen, virtsatieinfektion ja joissakin tapauksissa INFbeta-hoidon yhteydessä.

Baklofeeni. Baklofeeni on gamma-aminovoihapon (GABA) analogi, joka on selkäytimen ja aivojen tärkein estävä välittäjäaine. Baklofeeni estää sekä monosynaptisia että polysynaptisia selkäydinrefleksejä ja sillä voi olla myös jonkin verran vaikutusta supraspinaalisiin rakenteisiin. Sen annosta rajoittaa pääasiassa sen keskushermostoa lamaava vaikutus, joka voi ilmetä uneliaisuutena tai sekavuutena. Lääkkeen annosta rajoittavat myös muut sivuvaikutukset, kuten ummetus ja virtsaumpi. Suun kautta otetun lääkkeen pitoisuus veressä saavuttaa huippunsa 2–3 tunnissa, puoliintumisaika on 2,5–4 tuntia. 70–80 % lääkkeestä erittyy virtsaan muuttumattomana. Hoito aloitetaan 5–10 mg:n annoksella yöllä, ja sitten annosta suurennetaan vähitellen siirtyen 3–4-kertaiseen antoon. Joissakin tapauksissa tehokas annos on 100–120 mg tai enemmän. Vaikeissa tapauksissa, kun suurimmat suun kautta otettavat annokset eivät tuota riittävää vaikutusta, baklofeenin intratekaalinen (endolumbaarinen) anto on mahdollista implantoidun pumpun avulla, mikä mahdollistaa lääkkeen annostelunopeuden hallinnan.

Muut GABA-agonistit. Diatsepaamia tai klonatsepaamia voidaan käyttää baklofeenin vaikutusten tehostamiseen, erityisesti öisten lihaskouristusten vähentämiseen, vaikka niillä on voimakkaampi keskushermostoa lamaava vaikutus kuin baklofeenilla. Klonatsepaamilla on pisin vaikutusaika (jopa 12 tuntia) ja sitä voidaan käyttää 0,5–1,0 mg:n annoksella 1–2 kertaa päivässä. Diatsepaamia määrätään 2 ja 10 mg:n annoksina enintään 3 kertaa päivässä.

Titsanidiini. Titsanidiini on alfa2-adrenergisten reseptorien agonisti, joka vaikuttaa pääasiassa polysynaptisiin (mutta ei monosynaptisiin) selkäydinreflekseihin. Suun kautta otettuna lääkkeen seerumipitoisuus saavuttaa huippunsa 1,5 tunnin kuluttua ja puoliintumisaika on 2,5 tuntia. Suun kautta otettuna biologinen hyötyosuus on 40 % (maksan kautta tapahtuvan ensikierron metabolian vuoksi). Vaikka titsanidiinin verenpainetta alentava vaikutus on 10–15 kertaa pienempi kuin klonipiinin, se voi ilmetä 8 mg:n lääkkeen ottamisen jälkeen. Mahdollisen maksatoksisuuden vuoksi on suositeltavaa tutkia aminotransferaasitaso 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta ja sen jälkeen säännöllisin väliajoin. Titsanidiinia tulee käyttää varoen iäkkäillä potilailla ja potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta lääkkeen heikentyneen puhdistuman vuoksi. Hoito aloitetaan 4 mg:lla, ja annosta suurennetaan myöhemmin 24 mg:aan päivässä.

Muita spastisuuden hoitoon käytettyjä lääkkeitä. Dantroleenia käytetään potilaille, joilla on vaikea spastisuus, kun muut lääkkeet eivät ole tehonneet. Vakavan maksavaurion ja muiden sivuvaikutusten mahdollisuus rajoittaa sen käyttöä multippeliskleroosissa. Ylä- ja alaraajojen paroksysmaalisia kouristuksia voidaan lievittää kouristuslääkkeillä, kuten karbamatsepiinilla, fenytoiinilla tai valproiinihapolla. Nämä lääkkeet voivat olla tehokkaita myös muuntyyppisissä paroksysmaalisissa oireissa, kuten kivussa (esim. kolmoishermosärky), myoklonuksessa tai dysfoniassa. Myös botuliinitoksiinin paikallista lihaksensisäistä injektiota käytetään spastisuuden hoitoon multippeliskleroosissa.

Lantionpohjan elinten toimintahäiriö

Virtsaamishäiriöt ovat yksi yleisimmistä oireista multippeliskleroosissa. Joskus vakavia virtsaamishäiriöitä havaitaan tapauksissa, joissa taudin muut ilmenemismuodot ovat lieviä. Hyperrefleksiiviselle virtsarakolle on ominaista toimintakyvyn heikkeneminen virtsarakon estämättömien supistusten vuoksi. Tässä tapauksessa tehokkaita ovat antikolinergiset aineet, jotka rentouttavat virtsarakon lihasta, esimerkiksi oksibutyniini, tolteradiini tai trisykliset masennuslääkkeet, kuten imipramiini tai amitriptyliini. Oksibutyniinihydrokloridia määrätään annoksella 5-10 mg 2-4 kertaa päivässä, tolteradiinia annoksella 1-2 mg 2 kertaa päivässä. Trisyklisiä masennuslääkkeitä käytetään aluksi annoksella 25-50 mg yöllä, minkä jälkeen annosta suurennetaan vähitellen, kunnes haluttu vaikutus saavutetaan.

Hyoskyamiinisulfaatti on kolinolyyttisesti vaikuttava belladonna-alkaloidi. Sitä määrätään annoksella 0,125 mg 4 tunnin välein. Hyoskyamiinia on saatavana myös hitaasti vapautuvassa annosmuodossa, jota määrätään annoksella 0,375 mg kaksi kertaa päivässä.

Vaihtoehto tai lisä antikolinergisille lääkkeille voi olla vasopressiini, joka auttaa myös tiheään virtsaamistarveen. Sitä käytetään nenäsumutteen muodossa, jota määrätään kerran päivässä - illalla tai aamulla. Käytetään myös propanteliinibromidia tai disyklomiinihydrokloridia.

Virtsarakon tyhjenemisen heikkeneminen voi johtua heikoista detrusorlihaksen supistuksista tai detrusorlihaksen supistuksista, joita tapahtuu suljetun ulkoisen sulkijalihaksen taustalla (detrusor-ulkoisen sulkijalihaksen dyssynergia). Detrusorlihaksen heikkoudessa jaksoittainen katetrointi on tehokkain tapa estää suuren jäännösvirtsamäärän kertyminen, mutta myös kolinergiset lääkkeet, kuten betanekoli, voivat olla hyödyllisiä. Dyssynergian hoitoon voidaan käyttää sulkijalihasta rentouttavia alfa2-adrenergisten reseptorien antagonisteja (esim. teratsosiini ja fenoksibentsamiini). Myös klonidiinia, alfa2-adrenergistä agonistia, voidaan käyttää.

Suolen toimintahäiriö voi ilmetä ummetuksena, ripulina tai virtsankarkailuna. Spastisuuden, virtsaamishäiriöiden tai masennuksen hoitoon käytettävät antikolinergiset lääkkeet voivat pahentaa olemassa olevaa ummetustaipumusta. Ummetukseen suositellaan runsaskuituista ruokavaliota ja ulostuslääkkeitä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Väsymys

Multippeliskleroosiin liittyvän lisääntyneen väsymyksen fysiologisia mekanismeja ei ole tutkittu riittävästi. Joissakin tapauksissa väsymys liittyy todennäköisesti suureen energiankulutukseen spastisuuden voittamiseen jokapäiväisissä toiminnoissa. Multippeliskleroosiin liittyvä väsymys voi kuitenkin olla huomattavaa ja jopa olla johtava oire potilailla, joilla on lievää motorista heikentymistä, ja jopa niillä, joilla ei ole lainkaan motorista heikentymistä. Masennus tulisi sulkea pois MS-potilailla, joilla on voimanmenetystä. Kaksi lääkettä käytetään useimmiten patologisen väsymyksen hoitoon multippeliskleroosissa: amantadiini, joka on epäsuora dopamiinireseptorin agonisti, ja pemoliini, amfetamiinin kaltainen lääke. Amantadiini, jota määrätään 100 mg:n annoksella kaksi kertaa vuorokaudessa, on yleensä hyvin siedetty, mutta sillä on vain kohtalainen vaikutus väsymykseen. Joskus se aiheuttaa livedo reticularis -värinää iholla. Pemoliinia määrätään 18,75–37,5 mg:n annoksella kerran vuorokaudessa. Koska pemoliinin antiasteeniseen vaikutukseen liittyy takyfylaksian mahdollisuus, on suositeltavaa pitää taukoja lääkkeen ottamisessa 1–2 päivää viikossa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kipu

Kipua esiintyy joskus selkäydinvauriopotilailla. Se lokalisoituu yleensä samalla tavalla kuin aistihäiriöt, ja potilaat kuvailevat sitä polttavaksi, parestesiaa muistuttavaksi tai päinvastoin syväksi. Kivun lievitykseen käytetään trisyklisiä masennuslääkkeitä ja kouristuslääkkeitä, mukaan lukien GABA-ergisiä lääkkeitä - gabapentiinia, diatsepaamia tai klonatsepaamia. Myös baklofeeni voi olla hyödyllinen näissä tapauksissa.